Sunteți pe pagina 1din 42

Caz clinic

EFECTUAT DE STUDENTA POSTU NICOLETA


 Pacienta , 70 ani  se prezinta pentru: Examenul clinic
—    Icter sclero-tegumentar
—    Durere in hipocondrul drept Inspectie:
—    normoponderala
 Istoricul bolii —    icter sclero-tegumentar intens
 Debut cu o saptamana anterior prezentarii Ap. digestiv:
—    icter sclero-tegumentar —    abdomen
—    debut brusc —    suplu, mobil cu miscarile respiratorii,
—    apiretic sensibil la palpare hipocondrul drept si
—    lipsit de prurit epigastru
—    concomitent, durere la nivelul —    ficat limita inferioara 2 cm sub RC
hipocondrului drept, ulterior epigastrica, —    Marginea inferioara rotunjita
calmata de ingestia de alimente ,2 zile —    Consistenta normala
anterior prezentarii scaune acolice. —    Colecist nepalpabil
—TA max : 200/80 mmHg
—hepatita cu virus B (1971) (?)
Numiți elementele evocatoare pentru diagnostic și gravitatea
procesului patologic?

Istoricul bolii :Debut cu o saptamana anterior prezentarii


—    icter sclero-tegumentar
—    debut brusc
—    apiretic
—    lipsit de prurit
—    concomitent, durere la nivelul hipocondrului drept, ulterior epigastrica calmata de ingestia de
alimente
—    2 zile anterior prezentarii scaune acolice
Examenul clinic 
Inspectie:
—    normoponderala
—    icter sclero-tegumentar intens
Ap. digestiv:
—    abdomen
—    suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare HD si epigastru
—    ficat : limita inferioara 2 cm sub RC
—    Marginea inferioara rotunjita,consistenta normala
—    colecist nepalpabil
Diagnostic clinic prezumptiv :
Din elementele de anamneza, din examenul local si examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am
orientat catre o patologie bilio-hepato-pancreatica.

 Patologie bilio-hepato-pancreatica
Examene paraclinice
 Hemoleucograma – In limite normale
 
Bilirubina.Totala. : 6.12 mg/dL↑                
Bilirubina.Directa. : 5.38 mg/dL↑
Fosfataza: 254 U/L↑
Gama Glutamiltranspeptidaza: 744 U/L↑

ALT : 166 U/L ↑                      AST:  145 U/L ↑

Amilaza: 811 U/L ↑                Lipaza :7638 U/L ↑

 
Probele inflamatorii - negative
Probele de coagulare - APTT 16.6 sec  ↓

Markeri virali
Ag HBs (-)
Ac anti HCV (+)
Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă
diagnosticul?

 Investigatii imagistice

Ecografia abdominala
Pentru o „fereastră” ecografică bună
este necesar de obicei ca pacientul să
efectueze un inspir profund, pe care să
îl menţină câteva secunde, timp în care
examinatorul baleiază structura
hepatică.
Vor fi urmărite omogenitatea şi textura
structurii hepatice, prezenţa sau nu de
formaţiuni circumscrise, suprafaţa
hepatică, patenţa vaselor ce sunt
examinate odată cu ficatul, respectiv
vena portă şi venele suprahepatice.
 Caile biliare intrahepatice: dilatate  in ambii lobi
(3mm)
 Calea biliara principala: 10mm,fara imagini de
calculi migrate
 Colecist:
-dimensiunile 113/37 mm (hidrops)
-peretele 3mm hiperecogen

Pancreas:  capul pancreasului mărit in volum


cuprinde o formaţiune neomogenă cu conţinut
neomogen.
Ecografia doppler: In cazurile de cancer pancreatic
in interiorul tumorii circulatia sangvina lipseste sau
se vizualizeaza artere cu tip collateral de circulatie
sangvina.
CT abdominal

Ductul Wirsung- dilatat


Starea cailor biliare intrahepatice moderat dilatate.
Aspectul colecistului – destins, alungit, cu aspect de
hidrops
Vena porta, vasele mezenterice cu calibru normal
Imaginea pancreasului –dimensiunile normale
Lichid pleural – nu este present
Colangiopancreatografia endoscopica
retrograde (ERCP)
 Utilizată atât pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap
de pancreas când arată aspectul tipic de obstrucţie a canalului
pancreatic, stenoza directă, formarea de cavităţi necrotice la
nivelul pancreasului sau poate fi folosită pentru diagnosticului
diferenţial cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor
hepatice, tumori primare de căi biliare, coledociene sau
hepatice, cu ampulomul vaterian.
 În plus, oferă posibilitatea recoltării de celule pentru examenul
citologic al secreţiei pancreatice.
ColangioRMN + RMN abdominal cu
substanta de contrast
-Ficat cu dimensiuni crescute
-CBP si coledoc sunt dilatate cu mult (17-
12mm)
 -Ductul Wirsung dilatat
 Colecist fara calculi radiodensi
 Corp si coada pancreasului are aspect
hipotrofic/atrofic
  Splina este fara leziuni
  Fara adenopatii abdominale

Proces expansiv localizat cefalic pancreatic


Formulați diagnosticul definitiv

 Tumora de cap de pancreas.Icter mecanic.


Am determinat aceasta diagnoza in urma anamnezei si examenului clinic
-icter sclero-tegumentar brusc, apiretic
-durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica
-scaune acolice

Deasemenea in urma examenelor paraclinice care in urma colangioRMN,


ecografieERCP si CT abdominal am depistat un proces expansiv localizat in
pancreas ce invadeaza sfincterul Oddi, inglobeaza coledocul din care cauza
urmeaza dilatatie cailor biliare .
Dilatatie de Wirsung.
Fara adenopatii abdominale.
 Cancerul de cap de pancreas se diagnostica de obicei cand isi face aparitia
icterul. Tumora din capul pancreasului creste si comprima caile de evacuare a
bilei, secretia biliara se acumuleaza in sange si apare icterul cu piele galbena si
scaun decolorate. In 90% din cazuri, cancerele de pancreas se descopera tarziu,
cand au produs metastaze. Citostaticele si radioterapia au efecte scazute.
 Fără tratament, afecţiunea va evolua spre insuficienţa hepatica datorită
 Fără tratament, afecţiunea va evolua spre insuficienţa hepatica datorită
imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală.
imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală.
În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac,
În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac,
splină), vena portă, VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate
splină), vena portă, VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate
disemina în cavitatea peritoneală cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe
disemina în cavitatea peritoneală cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe
căile limfatice poate invada ganglionii mezenterici superioare, cei retropancreatici,
căile limfatice poate invada ganglionii mezenterici superioare, cei retropancreatici,
retropilorici, splenici. Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare,
retropilorici, splenici. Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare,
osoase, creier
osoase, creier

Tumora capului de pancreas poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea
Tumora capului de pancreas poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea
va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei – ocluzie înaltă. Afecţiunea este
va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei – ocluzie înaltă. Afecţiunea este
deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire preoperatorie
deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire preoperatorie
câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort,
câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort,
multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de
multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de
ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi
ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi
vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice
vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice
Numiți actiunile care vizează tratamentul

 Pregatirea preoperatorie generală presupune: Pacientul corijat metabolic,volemic,


infuzie Na/Cl, plasma congelata.
 Pregatirea preoperatorie generală presupune o pregătire psihică : explicarea
timpilor operatori şi a necesităţilor intervenţiei şi corectarea factorilor biologici
menţionaţi anterior
 Suportiv: antispastice (Nospa,scobutil), antiemetice (metoclopramid), antialgice
(piafen), sandostatin(octeocrid), inhibitor al receptorilor H2 – arnetin, Clexan,
Antibiotice – cefort, Ca gluconic, perfuzii : SF,Ringer,glucoza 10%.
 Sonda naso-gastrica
 Repaus alimentar inaintea interventiei chirurgicale.
Tratamentul
 Propun în primul timp o intervenţie paliativă - o derivaţie biliodigestivă de tipul
 Propun în primul timp o intervenţie paliativă - o derivaţie biliodigestivă de tipul
colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter şi a indepărta riscul
colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter şi a indepărta riscul
insuficienţei hepatice. Interventia poate fi evitată în cazul în care putem asigura un
insuficienţei hepatice. Interventia poate fi evitată în cazul în care putem asigura un
drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin puncţionarea şi drenajul transhepatic
drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin puncţionarea şi drenajul transhepatic
percutanat. In funcţie de condiţiile de operabiliitate constatate intraoperator, aceasta va
percutanat. In funcţie de condiţiile de operabiliitate constatate intraoperator, aceasta va
fi urmată sau nu de intervenţia radicală - duodenopancreatectomie cefalică - procedeul
fi urmată sau nu de intervenţia radicală - duodenopancreatectomie cefalică - procedeul
Whipple .
Whipple .

Calea de abord este o laparotomie mediană xifosubombilicală.Se secţionează pielea, ţesutul celular
Calea de abord
subcutanat, este oselaparotomie
linia albă, pătrunde înmediană
cavitateaxifosubombilicală.Se
peritoneală. Se începe secţionează
intervenţiapielea, ţesutul celular
prin explorarea
subcutanat,
minuţioasă linia albă,urmărind
a acesteia, se pătrunde în cavitatea
: invazia locală, peritoneală. Se începe
mărimea tumorii, intervenţia
limitele, prin explorarea
mobilitatea faţă de
minuţioasă
planurile a acesteia,
profunde, urmărind
invazia : invazia
duodenului, locală, mărimea
stomacului, tumorii,
colonului, limitele,
vaselor, mobilitatea
adenopatia faţă de
locoregională,
planurile
prezenţa profunde, invazia
metastazelor hepaticeduodenului, stomacului,
sau peritoneale. colonului,este
Inoperabilitatea vaselor,
dată adenopatia locoregională,
de fixarea tumorii la
planurile profunde : retroperitoneu, aortă, plex şi trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezenţa la
prezenţa metastazelor hepatice sau peritoneale. Inoperabilitatea este dată de fixarea tumorii
planurile profunde
metastazelor hepatice: (retroperitoneu,
peste 3 într-unaortă,
singurplex
lob şisau
trunchi celiac,înporte,
diseminate ambiisau a VCI,
lobi) de prezenţa
şi a carcinomatozei
metastazelor
peritoneale. hepaticeintraoperatorie
Ecografia ( peste 3 într-un singuraprecierea
permite lob sau diseminate în ambiirespectiv
limitelor tumorii lobi) şi ainvazia
carcinomatozei
peritoneale.
vasculară Ecografia. intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia
(ecodoppler)
vasculară (ecodoppler) .
Duodenopancreatectomia cefalica
( Whipple )
Scop: Indepartarea formatiunii tumorale de la
nivelul capului pancreasului si refacerea
continuitatii tubului digestiv.
Durata medie 5-7 ore
Important : risc hemoragic (vascularizatia
locala)

Tehnica
Incizie ransversal arcuata supraombilicala
mediana supra si sub ombilicala larga

Timpi operatori
•    duodenopancreatectomia cefalica  
•    indepartarea ganglionilor peripancreatici
•    antrectomia
•    anastomoza termino –terminala 
gastrojejunala
•    coledocojejuno anastomoza
•    pancreasojejuno anastomoza
 Biopsia intraoperatorie va confirma diagnosticul de malignitate şi invazia nodulior limfatici locoregionali.
Se verifică apoi permeablitatea cisticului şi starea duodenului (acestea să nu fie comprimate de tumoare)
Într-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (dacă tumoarea este operabilă) se va puncţiona vezica
biliară şi se va evacua conţinutul acesteia (de obicei gros, bila concentrată, viscoasă) .
 Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenoanastomoza, colecistojejunoanastomoza.
 Incidente şi accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor învecinate - ficat, stomac,
duoden, colon, necesită repararea prin sutură.
 Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)

Pregatirea pretinterventionala :
repaus digestiv 6 ore
antibiotic

Tratamentul postinterventional:
antibiotic
monitorizare

Complicatiile posibile:
pancreatita
angiocolita
colecistita
lezarea intestinala
migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.
Cum se realizaeaza ERCP?
 Procedura presupune introducerea unui endoscop special, cu vedere laterala, la
nivelul duodenului.Astfel, medicul are posibilitatea de a realiza abordul direct al
cailor biliare. Aparatul este introdus prin cavitatea bucala, coborand in esofag si
stomac, pana la nivelul papilei duodenale. Cu ajutorul unor instrumente speciale,
este introdus, sub control radiologic, substanta de contrast, care permite vizualizarea
cailor biliare si identificarea patologiei.
 In cazul tumorilor, tratamentul endoscopic este unul preponderent paleativ, prin
faptul ca asigura permeabilitatea cailor biliare pana la momentul interventiei
chirurgicale. In acest scop, se monteaza la nivelul obstructiei o proteza din plastic
sau metal, care poate fi îndepartata ulterior. In ceea ce priveste tumorile inoperabile,
mentinerea permeabilitatii cailor biliare este importanta, atat pentru asigurarea
digestiei fiziologice, cat si pentru a permite administrarea chimioterapiei.
 Interventii cu viza paleativa

Operaţiile paliative ameliorează viaţa bolnavului, dar tumora îşi continuă evoluţia, supravieţuirile
postoperatorii variind între 6 şi 18 luni.

Drenaje biliare: Intern (cateter in CBIH dilatate),Extern (anastomoze bilio-digestive derivative)


Endoscopia interventionala
Endoprotezare (stent-uri)
Ecoendoscopie – neuroliza de plex celiac – combaterea durerilor
Imagistica interventionala
Chimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia (Ac monoclonali)
Terapia medicamentoasa tintita (erlotinib)
Hormonoterapia
Diagnostic diferential
 Litiaza biliara
De obicei durerea cu caracter colicativ, în hipocondrul drept, însoţită de febră
Ecografia arată calculi în VB şi CBP.
 Ampulomul Vaterian
+  Icterul sclero-tegumentar
    Dilatatie CBP, CBIH canalului Wirsung,
    Bdir, GGT, crescute (Sdr de colestaza)
Diagnosticul se poate face prin endoscopie, ERCP, eventual pentru tumori mari, ECO şi CT.
 Colangiocarcinom
 +  icterul sclero-tegumentar, durere HD
    Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
    Dilatatie de CBIH
 Pancreatita focala cefalica:
+ amilaze, lipaze crescute
 Tumori benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice
percutanate şi a ERCP.
Drenarea  arboreli biliar

 Dupa locul
introducerii drenului
in coledoc,felul lui,
orientarea capatului
intern si alte
particularitati
deosebim diverse
tipuri de drenaj
extern
Ingrijire postoperatorie
1.asigurarea necesarului energetic si proteic prin nutritive ixta
2.refacerea echilibrului hidroelectrolitic
3.monitorizarea functiilor vitale
4.repaus digestiv total 5-7 zile.
5.antibiotic(cefort), antiemetic(metoclopramid) si antispastice
(scobutil,nospa),anticoagulant,antisecretant.
 Complicatii postoperatorii :
Imediate si precoce generale
•    Decompensari  cardiovasculare si
hepatice
•    Infectii urinare si respiratorii
•    Trombembolism
•    Hemoragii digestive de stress

Complicatii postransfuzionale
•    Ischemii acute periferice

Complicatii locale-viscerale
•    Hemoragie
•    Coleperitoneu
•    Fistula pancreatica
•    Gastropareza
•    Peritonita
•    Ocluzie

Complicatii locale parietale


Tetse
 СМ Pancreasul produce următorii fermenţi:    Avantajele diagnostice ale ecografiei abdominale în
a) Alfa-amilaza   pancreatita acută sunt:  
b) Lipaza, fosfolipaza A şi B a) Accesibilitatea în urgenţă  
c) Pepsina  
b) Confirmarea suspiciuniii clinice în toate cazurile  
d) Tripsina, chimotripsina  
e) Elastaza, colagenaza
c) Monitorizarea evoluţiei procesului din pancreas  
d) Diagnosticul rapid al litiazei veziculare  
Semnul Courvoisier-Terrier poate apare în:   e) Caraterul non-invaziv
a) Litiaza coledocului  
b) Cancerul corpului pancreasului  
c) Colangiocarcinomul de hil hepatic  
d) Cancerul de pancreas cefalic  
e) Neoplasmul vezicular

 CS Un pancreas sănătos secretă suc pancreatic în 24 ore în mediu


(ml):  
a) 1500 - 2500  
b) 600 - 700  
c) 300 - 400  
d) 1000 - 1500  
e) 400 – 500

 Pancreasul produce următorii hormoni:  


Multumesc pentru atentie !!!

S-ar putea să vă placă și