Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologie bilio-hepato-pancreatica
Examene paraclinice
Hemoleucograma – In limite normale
Bilirubina.Totala. : 6.12 mg/dL↑
Bilirubina.Directa. : 5.38 mg/dL↑
Fosfataza: 254 U/L↑
Gama Glutamiltranspeptidaza: 744 U/L↑
Probele inflamatorii - negative
Probele de coagulare - APTT 16.6 sec ↓
Markeri virali
Ag HBs (-)
Ac anti HCV (+)
Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă
diagnosticul?
Investigatii imagistice
Ecografia abdominala
Pentru o „fereastră” ecografică bună
este necesar de obicei ca pacientul să
efectueze un inspir profund, pe care să
îl menţină câteva secunde, timp în care
examinatorul baleiază structura
hepatică.
Vor fi urmărite omogenitatea şi textura
structurii hepatice, prezenţa sau nu de
formaţiuni circumscrise, suprafaţa
hepatică, patenţa vaselor ce sunt
examinate odată cu ficatul, respectiv
vena portă şi venele suprahepatice.
Caile biliare intrahepatice: dilatate in ambii lobi
(3mm)
Calea biliara principala: 10mm,fara imagini de
calculi migrate
Colecist:
-dimensiunile 113/37 mm (hidrops)
-peretele 3mm hiperecogen
Tumora capului de pancreas poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea
Tumora capului de pancreas poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea
va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei – ocluzie înaltă. Afecţiunea este
va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei – ocluzie înaltă. Afecţiunea este
deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire preoperatorie
deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire preoperatorie
câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort,
câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort,
multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de
multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de
ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi
ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi
vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice
vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice
Numiți actiunile care vizează tratamentul
Calea de abord este o laparotomie mediană xifosubombilicală.Se secţionează pielea, ţesutul celular
Calea de abord
subcutanat, este oselaparotomie
linia albă, pătrunde înmediană
cavitateaxifosubombilicală.Se
peritoneală. Se începe secţionează
intervenţiapielea, ţesutul celular
prin explorarea
subcutanat,
minuţioasă linia albă,urmărind
a acesteia, se pătrunde în cavitatea
: invazia locală, peritoneală. Se începe
mărimea tumorii, intervenţia
limitele, prin explorarea
mobilitatea faţă de
minuţioasă
planurile a acesteia,
profunde, urmărind
invazia : invazia
duodenului, locală, mărimea
stomacului, tumorii,
colonului, limitele,
vaselor, mobilitatea
adenopatia faţă de
locoregională,
planurile
prezenţa profunde, invazia
metastazelor hepaticeduodenului, stomacului,
sau peritoneale. colonului,este
Inoperabilitatea vaselor,
dată adenopatia locoregională,
de fixarea tumorii la
planurile profunde : retroperitoneu, aortă, plex şi trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezenţa la
prezenţa metastazelor hepatice sau peritoneale. Inoperabilitatea este dată de fixarea tumorii
planurile profunde
metastazelor hepatice: (retroperitoneu,
peste 3 într-unaortă,
singurplex
lob şisau
trunchi celiac,înporte,
diseminate ambiisau a VCI,
lobi) de prezenţa
şi a carcinomatozei
metastazelor
peritoneale. hepaticeintraoperatorie
Ecografia ( peste 3 într-un singuraprecierea
permite lob sau diseminate în ambiirespectiv
limitelor tumorii lobi) şi ainvazia
carcinomatozei
peritoneale.
vasculară Ecografia. intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia
(ecodoppler)
vasculară (ecodoppler) .
Duodenopancreatectomia cefalica
( Whipple )
Scop: Indepartarea formatiunii tumorale de la
nivelul capului pancreasului si refacerea
continuitatii tubului digestiv.
Durata medie 5-7 ore
Important : risc hemoragic (vascularizatia
locala)
Tehnica
Incizie ransversal arcuata supraombilicala
mediana supra si sub ombilicala larga
Timpi operatori
• duodenopancreatectomia cefalica
• indepartarea ganglionilor peripancreatici
• antrectomia
• anastomoza termino –terminala
gastrojejunala
• coledocojejuno anastomoza
• pancreasojejuno anastomoza
Biopsia intraoperatorie va confirma diagnosticul de malignitate şi invazia nodulior limfatici locoregionali.
Se verifică apoi permeablitatea cisticului şi starea duodenului (acestea să nu fie comprimate de tumoare)
Într-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (dacă tumoarea este operabilă) se va puncţiona vezica
biliară şi se va evacua conţinutul acesteia (de obicei gros, bila concentrată, viscoasă) .
Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenoanastomoza, colecistojejunoanastomoza.
Incidente şi accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor învecinate - ficat, stomac,
duoden, colon, necesită repararea prin sutură.
Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)
Pregatirea pretinterventionala :
repaus digestiv 6 ore
antibiotic
Tratamentul postinterventional:
antibiotic
monitorizare
Complicatiile posibile:
pancreatita
angiocolita
colecistita
lezarea intestinala
migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.
Cum se realizaeaza ERCP?
Procedura presupune introducerea unui endoscop special, cu vedere laterala, la
nivelul duodenului.Astfel, medicul are posibilitatea de a realiza abordul direct al
cailor biliare. Aparatul este introdus prin cavitatea bucala, coborand in esofag si
stomac, pana la nivelul papilei duodenale. Cu ajutorul unor instrumente speciale,
este introdus, sub control radiologic, substanta de contrast, care permite vizualizarea
cailor biliare si identificarea patologiei.
In cazul tumorilor, tratamentul endoscopic este unul preponderent paleativ, prin
faptul ca asigura permeabilitatea cailor biliare pana la momentul interventiei
chirurgicale. In acest scop, se monteaza la nivelul obstructiei o proteza din plastic
sau metal, care poate fi îndepartata ulterior. In ceea ce priveste tumorile inoperabile,
mentinerea permeabilitatii cailor biliare este importanta, atat pentru asigurarea
digestiei fiziologice, cat si pentru a permite administrarea chimioterapiei.
Interventii cu viza paleativa
Operaţiile paliative ameliorează viaţa bolnavului, dar tumora îşi continuă evoluţia, supravieţuirile
postoperatorii variind între 6 şi 18 luni.
Dupa locul
introducerii drenului
in coledoc,felul lui,
orientarea capatului
intern si alte
particularitati
deosebim diverse
tipuri de drenaj
extern
Ingrijire postoperatorie
1.asigurarea necesarului energetic si proteic prin nutritive ixta
2.refacerea echilibrului hidroelectrolitic
3.monitorizarea functiilor vitale
4.repaus digestiv total 5-7 zile.
5.antibiotic(cefort), antiemetic(metoclopramid) si antispastice
(scobutil,nospa),anticoagulant,antisecretant.
Complicatii postoperatorii :
Imediate si precoce generale
• Decompensari cardiovasculare si
hepatice
• Infectii urinare si respiratorii
• Trombembolism
• Hemoragii digestive de stress
Complicatii postransfuzionale
• Ischemii acute periferice
Complicatii locale-viscerale
• Hemoragie
• Coleperitoneu
• Fistula pancreatica
• Gastropareza
• Peritonita
• Ocluzie