Patologia

APARATULUI RESPIRATOR
 INFECŢII ALE CĂILOR RESP. SUP.
 IACRS - problemă majoră de sănătate
publică
 40-60% din totalul morbidităţii copilului
 3-12% din mortalitatea infantilă
 tabloul clinic depinde de interacţiunea a 3
factori => localizarea şi severitatea infecţiei

1) agentul infecţios
2) organismul infectat
3) factorii de mediu
 INFECŢII ALE CĂILOR RESP. SUP.
1. Agentul patogen
- pătrunde în CR
- depăşeşte mec. locale de apărare
 epiteliul ciliat al muc. nazale şi sinusurilor
 lizozimele din secreţia nazală şi salivară
 IgA secretorii şi interferonul de la niv.
mucoasei
 echilibrul florei saprofite
- multiplicarea ag. patogen la niv. epiteliului =>
disfuncţie ciliară => extinderea inf. şi
suprainfecţie
 INFECŢII ALE CĂILOR RESP. SUP.
 Etiologia
- predominant virală (80-90%)
- spectru foarte larg  virusuri
» rinovirusuri » coronavirusuri
» v. gripale, paragripale » herpes virusuri
» adenovirusuri » enterovirusuri
» reovirusuri » VSR, ş.a.

- predomină un tip sau altul în f. de anotimp

sau zonă geografică
 INFECŢII ALE CĂILOR RESP. SUP.
 IACRS la copil - frecvenţă ↑ (5-12 episoade/an)
- Atc neutralizanţi (sânge, secreţii) sunt strict
specifici
- conferă imunitate doar f. de serotipul respectiv
 frecv. este şi în f. de “expunerea” copilului:
- sugar, copil mic - 7-8 episoade/an
- 90% de origine virală
 bacteriile - uneori cauză primară, dar în general
se supraadaugă inf. virale, o complică
- mai frecv.: str.gr.A, pn-coc, H. infl., M. catarrhalis
(rar alţi strept.,stafil.,anaerobi,fusospirili,mycopl.)
2. Organismul afectat reacţionează diferit
– în f. de vârstă - mai frecvent sub 5 ani
– sex - mai frecv. implicat ♂
– deficite imune - locale sau generale
– teren atopic
– st. de nutriţie
– focare cronice (vegetaţii adenoide)

3. Fact. de mediu
 climă
 starea socio-economică şi cond. de îngrijire
 fumatul
 poluarea atmosf.
 RINOFARINGITA ACUTĂ
(CORIZA; GUTURAIUL; RINITA)
- inflamaţia mucoasei nazale şi faringiene
- specifică, sugarului şi copilului mic
- < 2 ani - mucoasa CAS este nediferenţiată
- proc. infl. cuprind muc. nazală, faringiană, a
sinusurilor paranazale şi a urechii medii
- implicarea acestora durează cât persistă proc .
infl. şi "se retrage" odată cu vindecarea
- persistenţa după vindecare presupune
preexistenţa unei sinuzite sau otite
 Etiologia

 virală
mixovirusurile (VSR, gripale,
paragripale)
adenovirusurile
rinovirusurile
enterovirusurile (Coxsakie A şi B)

 micoplasme
 Factori predispozanţi
 frigul prelungit
 umezeala

Factori favorizanţi
 aerul uscat, poluat
 vârsta mică (sub 2 ani)
 terenul
◊ rahitism ◊ diateza alergică
◊ anemie ◊ diateza limfatică
◊ malnutriţie ◊ handicapuri
 Simptomatologie şi diagnostic
Debut brusc, incub. scurtă (48-72 h): febră
(moderată sau >38°C), indispoziţie, apetit
capricios, somn modificat - ore → 3 zile
Perioada de stare - obstrucţia nazală
- dificultăţi resp., alimentare
 după circa o zi: coriza apoasă
 în 2-3 zile opalescentă, vâscoasă, aderentă
 purulentă/ striuri sg.vinolente = suprainf. bact.
 erodarea tegumentelor, tuse, vărsături
 deshidratare
Examen obiectiv
- hiperemia pilierilor, amigdalelor palatine şi
orofaringelui
- + secreţii pe peretele posterior
- ! sugarii mici, handicapuri - poate Ø febra
- copii mici - ~ epistaxis
- evoluţie bună

(dacă nu se suprainfectează)

Laborator: nu aduce elem. pt. dg.

(nu se practică culturi de virusuri)
 Diagnostic diferenţial

- la debut cu meningita
 dacă febra se asociază cu convulsii
 meningism

- în perioada de stare:
 rinoreea "a frigore"
 rinofaringitele "secundare" de la debutul
unor boli infecţioase
 Complicaţii
 adenoidită  diaree parent.
 etmoidită
 otomastoidită  SDA
- febră
 laringotraheobronşitã - lipsă de aport
 bronşiolită - vărsături
 pneumonie
 convulsii febrile
 albuminurie  meningo-encefalită
 hematurie
 Vindecare
- în 3 - 4 zile - dacă nu apare suprainfecţia
Tratament
1. Tratamentul profilactic
- factori de călire a organismului
- evitarea aglomerărilor şi a contactului cu
persoane bolnave
- triajul corect al copiilor (şi personalului de
îngrijire) la nivelul colectivităţilor (creşă,
grădiniţă)
- izolarea bolnavului
2. Tratamentul curativ
● Măsuri generale
a) camera (salon) bine aerisite, temp.
constantă (18-20°C), uşor umedă
b) se va evita supraîncălzirea şi NU se va
renunţa la cura de aer şi baia zilnică
c) alim. obişnuită plus lichide (apă, supă, ceai)
- în dificultăţi alim. - mese fragmentate, adm.
încet (excepţional gavaj - secreţii vâscoase,
aerofagie - pt. evitarea distensiei gastrice)
- anorexie - dietă hidrică scurtă, ~ 6 ore
Febra - antitermice - paracetamol 50 mg/kg/zi
(acetaminofen) po la 4 ore - supp 0,125 g
 1/2 supp sub 6 luni
 1 supozitor la sugar
 1-3 supp/zi la copilul mic
 sol. Aspirină (acid acetilsalicilic) 2% 3-4 lg/zi;
 0,04-0,05 g/kg/zi - diz. în lapte sau adm. în tp.
meselor pt. a nu irita gastric (sugari - pp. solubil)
 !! NU se adm. comprimate întregi < 5 ani!
- temperatură înaltă (> 38,5°C) - prisnitz
(împachetări cu apă sau alcool)
Obstrucţia nazală
■ Dezobstrurare
 copilul plasat ventral 15-20 min - drenarea
secreţiilor apoase, înaintea meselor
 spălături nazale cu SF, aspirare cu o pompiţă
 Vasoconstrictoare
 sol. efedrină 0,5% sau adrenalină 1:20.000

Rp./ Efedrină (sau adrenalină) I fiolă (1 ml)

SF (sol. cloruro-sodică izotonă, 0,9%) II f. (20ml)
D.S. instilaţii nazale 6 x 2-3 pic/zi în fiecare narină
(înaintea meselor şi la culcare)
- în edem intens al mucoasei - se poate adăuga I f. (25
mg) hidrocortizon
• Nafazolina (Rinofug) prod. uleioase/ mentolate
NU se prescriu la sugar, copil mic
■ Dezinfectante argentice (colargol 0,5%, argirol
0,5%) - de 2-3 x /zi 2-3 pic - în coriza seroasă
- maxim 5 zile (=> rinită chimică)
- la instil. nazale - gâtul bine extins - pic. să se
scurgă spre cavum (~ repetare la 5-10 min.)
Eroziunile tegumentare - protecţie - ungvente
(Cutaden, vaselină)
- trat.: unguent cu tetraciclină 2-3x/zi, cremă
Fluocinolon-N etc)
- Vit. C 50mg 1-3x/zi, Vit. A 3-5.000U/zi (5 pic. sol.
orală) sau pp. cu vitt. asociate
● Tratament antiviral
- preparate de tipul Ribavirin, Oseltamivir,
Zanarnivir au avut efecte modeste în
tratament

- totuşi Oseltamivir se pare că reduce incidenţa

otitei asociate rinofaringitei acute
●Trat. cu antibiotice - dacă nu s-a prod. vindecare
după 3-4 zile (febră, stare generală modificată)
- la prematuri, malnutriţi, handicapaţi (ex.
keilognatopalatoschizis) - de la începutul bolii,
suprainfecţia fiind regulă!
- Ampicilinã 100-200 mg/kg/zi p.o.sau i.m./4 prize,
3-5 zile, Amoxicilină 40 mg/kg/zi p.o./4 prize
- Biseptol (Cotrimoxazol) (1 tb. - 80mg trimetoprim
+ 400mg sulfametoxazol) 5 mg/kg/zi - 2 prize
- PenicilinăG 4 x 200.000 U/kg/zi i.m.; sau (la copil
mare) PenicilinăV p.o.
- !! NU se adm. comprimate, drageuri, capsule
întregi sub 5 ani
 în caz de evoluţie nefavorabilă
- după 3-5 zile de tratament corect
- se efectuează obligatoriu:

 control otologic
 radiografie pulmonară
 ex. sumar de urină
 ANGINA ACUTĂ (AMIGDALITA AC.;
TONSILITA; FARINGITA ACUTĂ)
 Definiţii
- proces infl. la niv. mucoasei faringoamigdaliene
- terminologia şi formularea dg. - extrem de variate
 unii autori descriu forma anatomică a leziunii -
amigdalită eritematoasă, foliculară, criptică,
pultacee
 alţii doar angină ac., fără a menţiona alte
elemente: afte, eroziuni, false membrane ş.a.
 pt. alţii este mai imp. menţiunea dacă angina este
banală sau specifică (difterică, gripală,
mononucleoza infecţioasă ş.a)
 ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ
 Etiologie: Strept. beta-hemolitici grup A
 Manif. clinice şi dg.

- “dureri în gât” (disfagie) şi febră

- ex. obiectiv - intensă hiperemie faringiană
(palat moale, pilieri, amigdale palatine, perete
post. al faringelui) - “angină roşie strept.”
- în f. de forma clincă mai pot exista cefalee,
mialgii, curbatură ...
- la sugari, dg. mai dificil - trebuie suspectat în
caz de coriză persistentă, febrilă, asoc. cu
excoriaţii tegumentare perinazale
 dg. de purtător de germeni (streptococi) -
culturi pozitive din exudatul faringian
- pt. acurateţe este necesar “să se frece”
puternic, cu tamponul de recoltare, ambele
amigdale şi peretele post. al faringelui (până
=> greaţă)
 dovada infecţiei streptococice - titru ASLO ↑
- 500 U Todd într-o probă
- sau 250 U Todd şi apoi titru în ↑ la repetare
 infecţie autentică proteina C-reactivă pozitivă
- PCR (+)
 se ţine cont în elaborarea dg. de caract.
epidemic (uneori în internate, şcoli, colectivităţi),
alături de antecedente familiale recente de
angină, scarlatină, RAA, alergie la penicilină
 când putem face dovada inf. streptococice prin
ex. faringian pozitiv însoţit de PCR + sau titru
ASLO ↑ - dg. diferenţial cu alte angine
 virale
 cu alte tipuri de streptococi
 difterică
 cu anaerobi
- simpla H-leucocitoză nu poate tranşa dg. !
 Tratament
a) repaus la pat nu este necesar; copilul mare
poate frecventa şcoala după amendarea
spt. ac. şi sterilizarea bacteriologică a
faringelui; > 24h de atb NU mai e contagios
b) în per. febrilă - regulile de igienă obişnuite
c) adm. de penicilină - baza trat.; nu atât pt.
vindecarea b. acute, cât pt. prevenirea RAA
 indiferent de tipul de penicilină (sau alte
atb.) trat. va fi continuu şi de 10 zile, chiar
dacă t0C a ↓ şi st. gen. este bună, trat. nu
trebuie intrerupt!
• copil mic - 30-50.000 u.i/kg Penicilină G, în 4
prize, i.m.
• 3-7 ani - benzatin-penicilină 600.000 u.i.
(Moldamin, Extencilline etc.) adm. unică, i.m.
• > 7 ani - Moldamin 1.200.000 u.i., i.m., în
administrare unică

 se poate utiliza Penicilina V 25-50.000 u/kg/zi,

în 4 prize, oral, 10 zile, în f. de cooperarea
bolnavului
 unii pediatri administrează 1-2 tb. a 200.000
u.i. de 3-5 x/zi
 la pacienţii alergici la penicilină

 Eritromicină propionil
- 40 mg/kg/zi, în 4 prize, oral, 10 zile
 Azitromycină (Sumamed)
- 10 mg/kg/zi, 3 zile, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zile
- sau 10 mg/kg/zi - 1 zi, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zile
în priză unică
 Clindamicină
- 10-20 mg/kg/zi, în 4 prize, 10 zile
 sau cefalosporine
 Depistare
 recoltarea şi efectuarea de culturi din
exudatul faringian - necesară pt.
» membrii familiei (care pot fi bolnavi sau
purtători)
» dacă există faringite streptococice
recurente în familie
 eventualitate în care se recomandă
întregii familii tratamentul cu penicilină!
 ANGINA PLAUT-VINCENT
 Etiologie - bacterii mixte anaerobe orale
(angină fuzospirilară)
- se dezv. mai ales pe un teren debilitat, la un
copil de obicei > 7 ani, cu carii dentare,
gingivită, amigdalită cronică criptică
 Manifestări clinice şi diagnostic
- debut insidios - disfagie şi subfebrilifate
- apoi halenă fetidă
- ex. obiectiv - iniţial, ap. unei false membrane
cenuşii pe o amigdală, slab aderentă,
mirositoare
 ANGINA PLAUT-VINCENT
- detaşarea falsei membrane - ulceraţie
- se vindecă în 5-7 zile
- procesul eritematos, edematos şi cu false
membrane se poate extinde la lojile
amigdaliene, palat moale şi faringe
- uneori - limfadenită subangulomandibulară
 Diagnosticul etiologic
- culturi din ulceraţia de după detaşarea mb.
 Dg. diferenţial cu - angina difterică

- cu cea streptococică
 Tratament
- antibiotic: PenicilinaG 30-50.000 u.i./kg/zi i.m./4
prize, 10 zile
- PenicilinaV 50 mg/kg/zi, 4 prize, 10 zile (1 tb. a
200.000 u.i. = 125 mg) - ½ -1 tb./kg/zi
 analgezice - pensulaţii - sol. cu codeină,
anestezină sau cu xilină 1%
 gargară cu apă oxigenată 3% la 2 ore (sau sol.
slab bicarbonatată), dezinfectante orale tip
Faringosept, pensulaţii cu Penicilină (50.000 u.i.
la 1 ml sol. SF)
 vitamine C şi A
 tratarea, “terenului” (handicapurilor), şi a cariilor
 ANGINA AFTOASĂ (“HERPANGINA”)
 Etiologia - virală, virusul Coxsackie B
 mai frecvent la sugar şi copilul mic
 denumită şi herpangină (etiologia şi
localizarea este însă diferită)
» angina herpetică reală este localizată în p.
ant. a cavităţii bucale
 angina aftoasă poate implica întreaga
mucoasă buco-faringiană
 în principal este situată în p. post. a cavităţii
bucale, chiar cu tendinţa de a “descinde” spre
hipofaringe şi faringe
 Diagnostic
- simptomatologie cu febră, disfagie, sialoree,
refuzul alimentaţiei, tulb. digestive
- dar mai ales pe ex. local al cavităţii bucale -
afte sub f. de microvezicule
- se pot rupe => ulceraţii - vindecare ~ 2 săpt.

 Tratament
a) Calmarea durerii - badijonare cu sol. de
anestezină 1%, “atingeri” care tb. efectuate
cu 10-15 min. înaintea meselor
- alimentaţie semilichidă, nici prea rece, nici
prea caldă (durere la variaţii termice)

b) Tratamentul local - pensulaţii cu sol. de

AgNO3 1% - favorizează cicatrizarea
- inflamaţie puternică - cloramfenicol
(pulverizaţii) şi corticosteroizi, topic

c) Vitamine A (3-5.000 u/zi) şi C (50 mg/zi) pt.

2 săptămâni pare a fi utilă.
 OTITELE MEDII
- proces infl. al mucoasei care căptuşeşte
urechea medie (casa timpanului, sist. celuar al
apofizei mastoide şi trompa lui Eustache)
- de cele mai multe ori consecinţă a inf . CRS
 Etiologie
- una din cele mai frecv. afecţiuni în practica
pediatrică
- în medie - fiecare copil a suferit cel puţin o dată
de otită
- frecvenţa la sugar este mai mare
- predispoziţie deosebită pt. dezv. otitei
- predispoz. pt. dezv. otitei la această
vârstă:
 trompa lui Eustache este scurtă,
largă, cu poziţie orizontală
 comunică larg cu epitimpanul
(cavitatea timpanică), aditusul şi
antrul
 drenajul urechii medii este îngreunat
de poziţia pe spate a sugarului
(supinaţie)
 calea principală de inf. - trompa Eustache

 rar inf. hematogenă sau prin CAE -

transtimpanal

- în timpul suptului, lichidele din rinofarige pot

reflua prin trompă spre urechea medie
- otita e mai frecv. la sugarii alim. artificial
decât la cei alim. la sân - stau un timp mai
îndelungat în supinaţie
 Factori favorizanţi
 proc. inflamatorii  handicapuri
 tumori
» prematuri
» dismaturi
 malf. congenitale ale
» malnutriţi
rinofaringelui (otita » rahitici
este aproape regulă » anemici
în despicătura  frigul
palatină)
 umezeala
 malocluzii
 anotimpul
 anomalii faciale
 inf. resp. virale
 deficienţe imune
 alergia
 Factorul determinant
 de natură microbiană
 spectrul microbian diferă cu vârsta
 la nou-născut mai frecvent Escherichia coli,
Klebsiella, stafilococul
 la sugar, pneumococul, Haemophilus
influenzae, streptococul
 H. influenzae > 5 ani este netipabil
(neîncapsulat) şi nu se insoţeşte de formele
invazive ale infecţiei, dând otite izolate
 rolul virusurilor şi mycoplasmelor - incert
Manif. clinice şi dg. diverselor f. clinice
1. Otita medie catarală (seroasă; congestivă)
- consec. unui proc. fizic secundar blocajului
trompei Eustache şi a pres. negative din
urechea medie → transudat seros şi steril
- de regulă, catarul obstructiv este consecinţa
inftamaţiilor rinofaringelui
- => senzaţie de tensiune, hipoacuzie şi zgomote
(pocnituri) în timpul înghiţirii (deglutiţiei) sau a
mişcărilor mandibulei
- otalgie => agitaţie, senz. de plenitudine,
presiune în ureche
- sensibilitatea otică este greu de evidenţiat
- compresiunea dureroasă a tragusului (semnul
lui Vacher) are valoare orientativă, nefiind
concludent
- ex. ORL - membrana timpanică Ø luciu,
timpanul retractat, nivel de lichid şi/sau bule
de aer
- simptomele clinice cedează la înlăturarea
cauzelor declanşatoare
- transsudatul seros se resoarbe mai lent (8-10
săpt.)
- 3 recurenţe în 6 luni definesc otita recurentă
2. Otita medie supurată (abces cald al căsuţei
timpanului)
- spt. principal - otalgia violentă, pulsatilă şi
exagerată de deglutiţie
- copilul duce mâna spre ureche (ţipă, căutând ca
urechea afectată să fie spre pernă; căldura
calmează durerea)
- hipoacuzie, zg. auriculare şi manif. generale -
febră înaltă, st. gen. alterată, vărsături, diaree,
uneori meningism, convulsii
- odatã cu perforarea timpanului, durerea
cedează şi febra scade apărând otoreea (iniţial
sangvinolentă, apoi purulentă)
- adeseori aceasta se confundă cu lichidul
rezultat după spălarea urechii
- ex. otoscopic - timpan edemaţiat sau
perforare
- timpanometria - imobilitatea timpanului
- timpanocenteza la nou-născut în forme
grave, care nu răspund la trat. antibiotic şi
în cele complicate confirmă dg.
- însămânţarea aspiratului din urechea medie
poate preciza etiologia
- de regulă, există hiperleucocitoză
3. Otomastoidita sugarului
- conformaţia anatomică a urechii sugarului
şi reactivitatea specială => la această
vârstă afectare simultană a întregului
aparat otomastoidian
- repercursiunile asupra organismului sunt
mai grave
- otomastoidita sugarului are două forme:
 Forma manifestă
 Otomastoidita latentă
 Forma manifestă
- la sugarii eutrofici
- care nu au fost în prealabil trataţi cu
antibiotice
- debutul brusc, cu febră mare, spt. auriculare
şi manif. generale intense (agitaţie, uneori
convulsii), meningism, diaree, vărsături
- după perforarea timp. spt. cedează - de
multe ori - vindecare spontană
- alteori, spt. nu cedează - există antrită - în
evoluţie
 Otomastoidita latentă
(otita/ antrita latentă)

- mai ales la malnutriţi, prematuri, copii cu

deficite imune şi la alţi handicapaţi
- eutroficii supuşi unei atb-terapii necoresp.,
care nu a putut rezolva focarul, mascându-i
doar simptomele
- debutul insidios, la cca 2-3 săpt. de la o inf.
rinofaringiană
 Otomastoidita latentă

- spt unei b. generale: febră (unii afebrili),

facies toxic, paloare, st. gen. alterată, fie
agitaţie, fie somnolenţă, torpoare, diaree,
vărsături şi semne de deshidratare
- sindromul neuro-toxic, cu simptomatologie
nervoasă, digestivă şi deshidratare
contrastează cu sărăcia simptomelor
obiective otice
- simptomele otice trebuie “căutate” cu atenţie
şi în repetate rânduri
4. Otita medie subacută şi cronică

- persistenţa pres. negative şi transsudatului

steril după o otită medie acută pt. o per. de
4-8 săpt. defineşte otita medie subacută
- persistenţa acestora peste 8 săpt. definesc
otita cronică
 otita medie supurată recurentă poate fi asoc.
cu inf. HIV (şi hipo-γ-globulinemie), fiind
prezentă la 45% din copiii cu inf. HIV
(Falcoon şi colab.)
 dg. este pus de ex. ORL
 ex. otoscopic - membrana timpanală
îngroşată, imobilă, prezenţa de lichid în
urechea medie
 timpanometria arată întotdeauna implicarea
mobilităţii timpanului
 > 3 ani se poate încerca audiometria -
hipoacuzie
» prelungirea disfuncţiei trompei lui Eustache
poate duce la formarea unui colesteatom
» difuncţia poate fi intreţinută de anomalii
anatomice
 Diagnosticul diferenţial al otitelor
 rinofaringita acută
 adenoidita acută
 meningo-encefalita

 când există otoree

 prez. de lichid după o spălătură a urechii
 otită externă
 otită cronică acutizată (reîncălzită)
 Complicaţii

 mastoidita
 meningita otogenă
 convulsiile febrile
 tromboflebita sinusurilor venoase
 diareea parenterală (extradigestivă)
 septicemia
 hipoacuzia (“la distanţă” şi pe termen
lung)
 Tratamentul otitelor
 Otita medie catarală
- tratarea disfuncţiei tubare (mai frecv. prod. de
rinofaringite şi adenoidite)
- se pot recomanda analgezice, nu antibiotice
sau chimioterapice (Ø efect dovedit)
 Aspirină/ alt derivat salicilic 50-100
mg/kg/zi în 4-6 prize
 Paracetamol 50-100 mg/kg/zi în 4-6 prize
 Otita medie supurată
- se preferă, dacă există complianţă, adm. orală
a unui antibiotic:
» Ampicilină, 100-200 mg/kg/zi, la 6 ore, timp
de 10 zile, i.m.
» Amoxicilină, 40 mg/kg/zi, la 8h, timp, de 10
zile, oral
» Eritromicină propionil, 30-50 mg/kg/zi, la 6
ore, 10 zile, oral
» Biseptol (Cotrimoxazol), 8-10 mg/kg/zi la 12h
(la 8 ore sub 10 ani); oral, timp de 10 zile
- când se presupune un anumit germen, se ştie
rez. AB sau sunt diverse handicapuri se poate
începe cu cefalosporină
- în lipsa vreunui rezultat, după 2-3 zile se
indică timpanotomia
- control otologic - 30 zile de la începerea trat.
pt. a verifica otoreea

 dacă a încetat, trat. poate fi Ø

 persistenţa spt. > 4 săpt. impune trat. ca
într-o otită cr.
- în cazul perf. spontane - control ORL -
necesar pt. că se poate impune paracenteză
“de completare”
- după perf. spontană cât şi după paracenteza
timpanului (miringotomie, timpanotomie)
antibioterapia se continuă 10 zile
- se asoc. analgezice şi antipiretice
- decongestionantele şi antihistaminicele se
adm. doar în cazul coexistenţei corizei
 Otomastoidita sugarului
- PenicilinăG 100-200.000 u/kg/zi, la 4-6h i.v./i.m.
- în f. grave, de la înc. se preferă o asociere
(Penicilină+Ampicilină; Penicilină+Cefalosporină;
Penicilină+Oxacilină ş.a.)
- 2-3 zile Ø ameliorare - se va rec. antrotomia,
apoi se cont. trat. antibiotic “ţintit” 10 zile
- sursă a diareelor trenante, otomastoidita (mai
ales latentă) necesită îngrijire atentă -
rehidratare, combaterea febrei, a durerii
- după paracenteză - meşe sterile, spălături
auriculare cu apă oxigenată ş.a.
 Otita medie subacută şi cronică
- îmbunătăţirea ventilării urechii medii - învăţarea
copilului să practice manevra Valsalva sau
umflarea unui balon (decongestionantele,
antihistaminicele şi adenoidectomia nu şi-au
dovedit eficacitatea)
- adjuvant la antibioterapie - adm. intranazală de
beclomethasone
- prez. unei secreţii în urechea medie > 12 săpt.
indică timpanotomia, cu inserţia unui tub de
ventilaţie (dacă auzul este afectat)
- otita medie supurată cr. cu perf./ cu colesteatom
= sechelă a unei inf. supurative; tratată de otolog
Profilaxia otitelor - complexã
- măsuri de la învăţare a copilului să sufle nasul
(întotdeuna numai o nară)
- tratarea corectă a inf. rinofaringiene
- combaterea multiplilor fact. favorizanţi ai otitelor
- rezultate bune - prin vaccinarea cu vaccin
pneumococic multivalent - peste 2 ani (sub 2 ani,
vâsta la care incid. otitelor e maximă - răspunsul
Atc e slab)
- în otitele medii recurente, în sezonul rece, se
practică profilaxia cu Biseptol (4 mg/kg - în doză
unică)
 ADENOIDITELE
 cercul lf. Waldeyer - rol în apărarea antiinf.,
cuprinde ţes. limfatic al:
- amigdalelor palatine
- amigdalela palatină (Luschka)
- amigdala linguală
- amigdalele tubare (Gerlach)
- foliculii lf. dispuşi pe peretele faringian post.
Adenoidita = inflam. şi hipertrofia amigdalei
faringiene.
Clinic poate fi acută, subacută, cronică.
 ADENOIDITELE
Etiologie
 adenoidita ac. e frecventă
 ~ ½ din sugari - adesea din cauza suzetei

1. Cauza determinantă - exacerbarea

virulenţei florei saprofite locale (streptococi,
stafilococi, pneumococ) prin schimbări
bruşte de temp., frig, aer uscat
2. Cauza favorizantă - terenul debilitat,
"diateza" limfatică
- idem în forme subacute şi cr; pubertar - în
formele cr. - tendinţă de regresie spontană
Manif. clinice
Adenoidite acute - debut brusc: febră > 380C
 per. de stare:
 febră de tip invers (matinală > vesperal - secreţii
acumulate nocturn)
 unii - doar febră matinal, în rest st. gen. bună
 obstrucţie nazală - resp. bucală, zgomotoasă
(mai ales în somn)
 sugarul - agitat
 dificult. resp. => dificult. alimentare
 rinoree muco-purulentă - se scurge ant. sau se
obs la ex. obiectiv "perdea" pe peretele faringian
posterior
Manif. clinice

Adenoidite subacute

- febră/ stare subfebrilă persistă > săpt.

- multe recidive
- toate cu febră de tip invers
- dificult. resp. şi alimentare => staţionarea/ ↓
curbei ponderale
- la copilul mare: otalgii şi hipoacuzie
Manif. clinice
Adenoidite cronice - vegetaţii adenoide

- respiraţie orală spt. caracteristice

- rinită persistentă

 forme uşoare
- resp. bucală doar în somn - decubit dorsal
 hipertrofii marcate
- resp. continuă pe gură
- limba, muc. bucală - uscate
 alte manif.:
- hipoacuzie, otită medie catarală
- vocea => nazonată
- ↓ acuitatea mirosului şi gustului
- tuse chinuitoare nocturnă (aer neîncălzit,
neumidificat inspirat pe gură)
 forme prelungite:
 facies adenoidian - gura deschisă, buzele
răsfrânte
 torace nedezvoltat, asemeni celui rahitic
 întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală
Dg. pozitiv

- tuşeu epifaringian
- rinoscopie
- ex. Rx.
- laboratorul - H-leucocitoză în formele
acute
Tratament
1. Forme ac. şi puseuri acute
- atb. 3-5 zile, rar necesită 7-10 zile
- adesea un sg. preparat
- PenicilinaG 100.000 u.i./kg/zi i.m./4 prize
- Eritromicină 40 mg/kg/zi, 4 prize, p.o.
- Ampicilină 40 mg/kg/zi - 3 prize, p.o.
- Cloramfenicol 50 mg/kg/zi, 4 prize, p.o.
 dezobstruare nazală - ca în rinofaringită
 decongestionante > 3 ani: Bixtonim,
Rinofug, Picnaz, Fidrocaină
Tratament
Rp/ Hidrocortizon f. I (25 mg)
SF 2 ml
D.S. instilaţii nazale 6x2-3 pic/zi
- roborante - Vit. C 3x50 mg/zi
- sedare - Fenobarbital 0,015 g, 1-2 tb. seara
2. Adenoidite subacute şi cronice
- adenoidectomia - unic trat. eficace
- rareori < 1 an sau > 7 ani
- NU se adm. γ-globuline - rol antiinfecţios ↓
asupra mucoaselor şi de scurtă durată
 EPIGLOTITA
(SUPRAGLOTITA)
 inflamaţie acută a epiglotei şi hipofaringelui

 celulită bacteriană rapid progresivă în

regiunea de deasupra corzilor vocale

 poate evolua până la obstucţie totală a căilor

respiratorii

 este o urgenţă medicală!

 EPIGLOTITA
(SUPRAGLOTITA)
Etiologie
- H. influenzae tip B
- afectează mai frecvent vârsta de 3 – 6 ani
- datorită vaccinării este o inf. tot mai rară
- se mai pot izola:
 streptococi gr. A
 pneumococi
 f. rar Mycobacterium tbc
 Manifestări clinice şi diagnostic

 Debutul - brusc
 febră
 stridor
 dureri în gât, disfagie

 evol. spt. - rapidă - în 4-12 h → obstrucţie

laringiană aproape totală

 în f. fulminante, 6 ore → deces

 Per. de stare
- febră înaltă, st. gen. alterată (letargie), aspect
toxic
- sugarul - capul în hiperextensie (Ø iritaţie
meningeană)
- copilul - rezemat în mâini cu gâtul extins şi gura
deschisă
- stridor inspirator (dispnee cu resp. aspră,
zgomotoasă, se aude de la dist.- cornaj, asoc.
cu tiraj supra- şi substernal, supraclavicular şi
intercostal), tuse, răguşeală (disfonie, voce
înăbuşită, care “vine” de la distanţă), disfagie şi
agitaţie
 moderată adenopatie latero-cervicală
 treptat - tot mai obosit, tahicardic şi hipoxic →
stare deosebit de gravă, cu paloare, cianoză
şi tulburări ale conştienţei
 datorită obstrucţiei, la auscultaţie MV diminuat
 ex. local al faringelui - la baza limbii, epiglota
edemaţiată, roşie, zmeurie (aspect de “carne
vie”) – semn patognomonic
 în laringotraheobronşita obstructivă, spre
deosebire de epiglotită, corzile vocale au
aspect normal
 ex.cu spatula ca şi laringoscopia
- într-un serviciu de specialitate
- la copilul hipoxic, manipulările în faringe,
inclusiv folosirea apăsătorului de limbă pot →
reflex vagal, cu stop cardio-respirator

 atingerea epiglotei sau a peretelui faringelui →

reflex faringian cu constricţie bronşică

 de câte ori dg. se poate preciza fără aceste

examinări, este bine să renunţăm la ele
Laboratorul
- leucocitoză de 15-25.000/mm3
- neutrofilie marcată
- bacteriemia este prezentă în peste 90% din
cazuri
Radiografia gâtului - incidenţă laterală
- delimitează bine epiglota şi zonele
aritenoepiglotice - semnul “degetului mare”
- examinare - în cond. de “controlare” - personal
şi echipament necesar pt. aprecierea
ventilaţiei cât şi pt. efectuarea intubaţiei la
nevoie
 Tratament
1) Oxigenoterapia - la I semn de compromitere a f.
resp.
2) Intubaţia nazotraheală + ventilaţie asistată
• previne decesul, bine tolerată
• necesară 1–3 zile, apoi observaţie încă 1–2 zile
• a înlocuit traheostomia care se mai practică f.
rar - dacă intubaţia nu e posibilă
3) Aerosoli cu Epinephrină racemică 2,25%
- 0,25-0,75 ml diz. în 3ml sol. SF
- se pot fol. la 20 min. interval
- ef. sec. - tahicardie
 Tratament
4) Corticosteroizi - pt. a scădea edemul laringian
- DXM 0,5-1 mg/kg/zi la 8h, 1-3 zile
5) Tratamentul antibiotic
- vizează H. influenzae
 Ampicilină 200mg/kg/zi i.v.
- din cauza apariţiei de tulpini rez. la Ampicilină
(10-40%) - se utilizează:
 Ampicilină+Sulbactam - Unasyn 200 mg/kg/zi
în 2 prize i.v.
 sau cefalosporine gen.III: Ceftriaxone,
Cefotaxime 150-200 mg/kg/zi în 2-3 prize i.v.
• epiglotita se rezolvă în câteva zile de trat. atb.
• tratamentul antibiotic se continuă 7–10 zile
după extubare
Profilaxia:
- Profilaxia inf. cu H. influenzae în colectivităţi la
cei neimunizaţi se face cu Sinerdol 10
mg/kg/doză la copiii < 1 l şi 20 mg/kg/doză în
doză unică 4 zile consecutiv
Vaccinarea
- constă din adm. a 3 doze de Hib în vaccinuri
combinate sau singulare la copilul < 15 luni
- 2 doze la copilul > 15 l
• Schema de vaccinare:
» I doză la 2 luni
» II doză la 4 luni
» III doză la 6 luni sau 1 an
- dacă vaccinarea se face > 15 luni, 2 doze cu
un minim de 4 săpt. între doze
Preparate:
 Pentaxim (Aventis)

 Infarix (Glaxo)
 Infarixhexa
 ActiHib (monovalent)
 CRUPUL LARINGIAN
LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
 proces inflamator acut în care edemul cuprinde
regiunile subglotice
 cea mai frecventă formă de crup la copiii < 6
ani (predomină la sugar şi copilul mic)
 sezonul rece este un factor favorizant

Etiologia virală: - virusul paragripal

- virusul sinciţial respirator
- virusul gripal
- adenovirusurile
Simptomatologie clinică şi diagnostic
 prodrom cu febră, coriză şi tuse
 debut brusc - simptomatologia crupului:
 stridor inspirator
 tuse lătrătoare/ timbru metallic
 disfonie (răguşeală)
 un stridor cu tahipnee > 40/min, cu
diminuarea MV = formă gravă
 simptomatologia se datorează hipoxemiei
(agitaţie, tahicardie, paloare, cianoză)
 febra nu este prea ridicată, st. generală bună
 simptomele durează 3 – 4 zile, rar mai mult
 radiografie - incidenţă laterală
- poate arăta o îngustare subglotică

Diagnostic diferenţial
 aspirarea de corp străin în CAS
 pseudocrup

(stridor pe un teren spasmofilic sau alergic)

 Tratament
a). forme uşoare (majoritatea)
 tratament la domiciliu
 atmosferă umedă
 cameră curată, bine aerisită
 părinţii - învăţaţi să solicite medicul dacă
fenomenele respiratorii se agravează

b). restul formelor

 internarea copilului
 tratament complex
Tratament în spital:
 atmosferă umedă
 hidratarea copilului
 la nevoie, adm. de O2
 linişte, evitarea stressurilor
 sedare - cloralhidrat 10-15 mg/kg, P.O. sau
clismă, la 6-8 h (nu deprimă centrii resp.)
 aerosoli cu epinefrină, adrenalină racemică
 sol. 2,25% (0,5 ml în 4 ml SF; 4 pic. în 2 ml)
 nebulizări prin mască, 10 min./administrare
 repetată (după 4 ore)
 sau soluţie efedrină 1 – 2 %
 corticosteroizi
 HHC, Dexametazona 1mg/kg la 6 h - 3
adm. sau Prednison 1-2 mg/kg/zi
 pe durată scurtă
 doar în forme grave

 intubaţia
 pentru 2 – 4 zile
 necesară în formele grave cu IR marcată
 apoi observaţie încă 1-2 zile
 PSEUDOCRUPUL (LARINGITA
STRIDULOASĂ; CRUPUL SPASMODIC)
 atac de stridor apărut noaptea

Etiologia
- incertă
- nu s-a putut evidenţia o participare directă,
virală, în epiteliul traheal
- se bănuieşte a fi de etiologie virală
- rol însemnat are “terenul”spasmofilic sau
alergic
Simptomatologie şi diagnostic

- stridorul nocturn - precedat în majoritatea

cazurilor de un prodrom cu coriză şi
răguşeală
- ex. local al faringelui poate arăta o uşoară
hiperemie
- pseudocrupul se manif. brusc, la un copil în
vârstă de 1–3 ani, afebril şi conştient
- tuse lătrătoare sau metalică şi stridor marcat
- copilul e anxios, speriat, cu puls accelerat iar
pielea este umedă şi rece
- dispneea - accentuată de excitanţi
- în câteva ore totul reintră în normal
- “atacul” încetează brusc
- ziua următoare, cu excepţia corizei şi a
răguşelii, copilul este bine
- a doua noapte (rareori a treia) stridorul se
poate repeta, dar mai puţin intens
Tratamentul
- plasarea copilului la aerul rece al nopţii
- în câteva minute “atacul” încetează
- când părinţii alarmaţi iau copilul în braţe să
meargă la spital, rămân surprinşi că ajunşi la
camera de gardă “atacul” care i-a impresionat
a încetat complet
- la spital - nebulizări cu apă rece (“ceaţă rece”)
sau adrenalină racemică (eventual efedrină)
- ulterior, unii pediatri obişnuiesc să corecteze
hipocalcemia sau terenul atopic
 BRONŞIOLITA
 sindrom de obstrucţie a bronşiolelor
 caracteristic vârstei de sub 2 ani

Etiologia - virală (80%) - predomină VSR

- vir. paragripale 1,3
- metapneumovirus
- coronavirus
- rinovirusuri
- extrem de rar - implicate bacterii

- starea preexistentă a ap.bronşic - rol hotărâtor

 predispoziţie - factori exogeni

- factori endogeni
 factori exogeni
alimentaţia naturală
fumatul pasiv
aglomerarea
 factori endogeni
 vârsta
 permeabilitatea scăzută a căilor aeriene
 răspuns imun mai exagerat la VSR
- aceeaşi factori contribuie ca ~ 30% din

bronşiolite să evolueze spre wheezing recurent

- atopia nu are un rol deosebit în bronşiolită
 Manifestări clinice, diagnostic
Debutul - brusc
• precedat cu 2-3 zile de o inf. acută a CRS -
rinofaringită ac.
• wheezing (respiraţie şuierătoare)
• tuse seacă
• dispnee expiratorie cu cianoză perioronazală
şi la extremităţi
• agitaţie/ somnolenţă
• anorexie
 Manifestări clinice, diagnostic
Clinic:
• febra (38-400C) sau poate lipsi
• hipersonoritate toracică
• raluri sibilante şi subcrepitante
• când dispneea se accent. - MV diminuă
• IRA iminentă - prin obstrucţia bronşiolelor
• refuzul alim.
• sdr. neuro-toxic
- diaree, vărsături, meteorism
- letargie
 Forme clinice
1. Bronşiolita edematoasă (forma “umedă”)
 mai ales la sugarii mici
 cea mai dispneizantă bronhopneumopatie
 sindrom de Insuficienţă Respiratorie gravă

 cianoză
 efort resp. maxim
 capul extins
 bătăi ale aripilor nasului
 tahipnee
 tiraj cu balans toraco - abdominal şi
retracţie xifoidiană
 Dispneea expiratorie - wheezing
- resp. barbotată (spume la gură)
- tuse chintoasă
 Ascultaţia plămânilor - raluri umede, bronşice

 Sindrom cardio-vascular  Sindrom neuro-toxic

 tahicardie  meteorism

 hepatomegalie  ileus

 colaps  convulsii
 CID
 în unele cazuri:
deshidratare
acidoză
2. Bronşiolita emfizematoasă (forma uscată)
• sugarii mari şi copiii mici
• mai frecventă şi mai benignă
• manifestări:
 bronhoconstricţie
 wheezing, expir prelungit fără fond barbotat
 hipersonoritate la percuţie
 raluri sibilante la auscultaţie la sf. inspiraţiei
şi începutul expiraţiei
 în cazuri rare - sd. cardio-vascular şi/sau
neuro-toxic (mai puţin manifeste)
 Diagnostic
a. Aspectul Rx.
- confirmă hipersonoritatea - hiperinflaţia
pulmonară:
 creşterea diametrului ant. post. al toracelui
 hipertransparenţă pulm.
 coborârea diafragmului
 transparenţă mai diminuată la nivelul
vârfurilor şi hilio-bazal
- trame interstiţiale îngroşate
- uneori opacităţi atelectatice
b. Laborator

 susţine mai puţin dg.

 valori normale iniţial/ uşoară leucopenie
 leucocitoză cu neutrofilie când apare S.inf.
 PCR pozitivă doar în suprainfecţie
 cultivarea virusului din secr. nazală
 uneori, se impune monitorizarea gazelor
sanguine şi a electroliţilor
- pentru hidratare
- pt. corectarea acidozei
Dg. pozitiv

 dificil
 fără simptome patognomonice
 radiografia - confuzii cu pneumonia
interstiţială
 unele cazuri au evoluat spre astm bronşic
s-a impus stabilirea unor criterii de dg.
pozitiv
 Criterii de diagnostic pozitiv
 debut brusc cu wheezing
 apariţia bolii după o infecţie acută a căilor
resp. sup.
 este primul asemenea episod de wheezing
 vârsta sub 24 luni
 răspuns slab, sau deloc la adrenalină

(criteriu terapeutic)
Diagnostic diferenţial
- pneumoniile interstiţiale
 Complicaţii
 deshidratarea acută
 IRA
 otită medie
 pneumonie
 tardiv, episoade de wheezing recurent
 la ¾ din cei internaţi - în primii 2 ani de viaţă

Evoluţie
- bună la copiii sănătoşi
- rezervată la prematuri, malf. cardiace
- ameliorare în 3-4 zile, vindecare în 2 săpt.
 Tratament
1. adm. de O2 umidificat (30-40) la spitalizaţi
2. hidratare adecvată - în funcţie de gradul insuf.
resp.
 IR uşoară - lichide oral
 IR marcată adm. orală este contraindicată

(risc de aspiraţie); lichidele se vor adm. I.V.

3. în prezenţa sd. cardio- vascular se va începe
digitalizarea
4. bronhodilatatoarele - ef. nedovedit, epinefină
racemică în aerosoli
5. corticosteroizii - adm. în cazul sd. neuro-toxic
6. antibioticele NU de rutină
- în caz de S.inf. bacteriene (t > 38,50C peste 3 zile;
otită, pneumonie)
- Amoxicilină/clavulanat sau cefalosporină

7. ribavirina - activă pe VSR

- în sol. pt. aerosoli - la copiii cu risc ↑ (pematuri,
malformaţi)
8. ventilaţie sau intubare în cazuri severe
9. internare
Criterii de internare:
- sugar sub 6 săpt.
- fact. de risc (pematuri, MCC, imunodepresie)
- tahipnee > 60bpm; SO2 < 92%
- agravare progresivă, crize de apnee

Profilaxie
 Ig specifice anti-VSR, i.v.
 izolare în spital - bolnavii răspândesc VSR
chiar după vindecare, timp de 1-3 săpt.