ANEMIILE CARENȚIALE LA

COPII

Elaborat de: med. rez. Roibu Valeria

 Definiții

Anemia este starea patologică determinată

de scăderea concentraţiei sanguine a
hemoglobinei sub nivelul normal
caracteristic vîrstei pacientului, frecvent în
asociere cu reducerea numărului de
eritrocite într- o unitate de volum a sângelui.
difiniţie după Harper Collins
 Anemiile pot fi:

1. Carenţiale, deficitare
2. Posthemoragice
3. Hemolitice
4. Aplastice
 Definiții
• Anemia fierodeficitară (AF) este anemia carenţială
determinată de asimilarea insuficientă a fierului şi
caracterizată prin reducerea cantităţii de Hb, reducerea
fierului seric şi de majorarea capacităţii feroliante generale a
plasmei sanguine.
Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil
• Anemia feripriva este o stare patologică de tulburare a
hemoglobinosintezei succesivă scăderii cantității globale de
fier a organismului exprimată din punct de vedere
hematologic prin anemie hipocromă cu HB <110 g/l – sub 5
ani, < 120 g/l peste 5 ani, iar eritrocitele sub 4,0 x10(12)
Marcu Rudi-Curs de pediatrie, Vol I
 Date epidemiologice
În structura generală a anemiilor, anemia fierodeficitară constituie
aproximativ 80-85 %.
Conform datelor OMS din 1993, pe Glob deficitul deficitul de fier a fost
inregistrat la 1.500000 de persoane, din care 1.200000 erau deja anemizate.
Deficitul de fie se depistează aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al
planetei.
Incidența cea mai mare de deficit de fier aparține copilului mic și
adolescenților.
6 luni – 3 ani frecvența de 50 %
11 ani-18 ani – 17,
la femeile de vârstă reproductivă în 8 -15 % cazuri
Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.60,28

Conform unor rapoarte recente s-a constatat AF la 10% dintre copiii de la 1-2
ani în Marea Britanie, 9 % în SUA (1-3ani) şi 3 % de la 3- 5 ani. În Rusia de deficienţă de
fier (forma latentă sau anemie propriu-zisă ) suferă 76% copii de vârstă fragedă şi
17,5% de vârstă şcolară.

Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil

• În SCMC NR. 1 în anul 2013 din toți copiii
externați, anemie deficitară a fost depistată la
30% din copii ( 1814 copii din 5964 )
 Clasificarea AF (OMS 1977)
Epuizarea rezervelor de fier în
ţesuturi, nivelul fierului de trasport şi a
Deficienţa prelatentă de fier hemoglobinei sunt în normă
(Faza1)
Manifestările clinice lipsesc

Epuizarea rezervelor de fier şi a

fracţiei fierului de transport.
Deficienţa latentă de fier
(Faza2) Apar primele manifestări clinice de
anemizare

Insuficienţa de fier în organism şi

reducerea concentraţiei de
hemoglobină
Anemia fierodeficitară
(Faza3) Manifestările clinice includ sindromul
anemic sideropenic + alte manifestări
cu dereglări trofice
 Clasificarea conform gradului de
severitate

• AF uşoară Hb - 120-91g/l (copil > de 5 ani)

Hb - 110-91g/l (copil < de 5 ani)
• AF medie Hb - 90-71g/l
• AF gravă Hb - 70-51g/l

Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil

 Valoarea fierului
• Fierul participă la sinteza Hemoglobinei
• Nici o celulă în organism nu funcţionează
normal fără Hemoglobină .
• Fierul este prezent în enzimele celulelor
(citocromul C, citocromoxidaza, catalaza
(etc )
• Deficitul de fier reduce activitatea acestor
enzime – dereglarea metabolismului
celulelor
• Deficitul de fier evoluţionează în un şir de
schimbări trofice în ţesuturi.
 Valoarea fierului

• În primul rând suferă celulele cu activitate

mitotică înaltă(printre ele celulele mucoasei
digestive)
• Se dezvoltă procesele de distrofie şi atrofie
ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei
şi absorbţiei substanţelor alimentare în
intestin (situaţie similară cu sindromul de
malabsorbţie)
 Metabolismul fierului

Fierul alimentar Absorbţia fierului EPO

Rinichii

10 mg 1 mg
Transferina
1 mg EPO

Fierul
transportat 4 mg
Eritropoieza
Rezerva
Măduva
de fier
oaselor
SRE
(ficat, splina) 25 mg
Eritrocite, 2000 mg
 Repartizarea fierului
• Funcțional- Hemoglobina -75%
Mioglobina- 3-4 %
Enzimele hemice
Enzimele nehemice
• De transport- Transferina
• Rezervele de fier (15-16%) – Feritina
Hemosiderina
 Necesităţile fiziologice în Fe

Sugar 1 mg
Copilul 0,5 – 1,0 mg
Perioada pubertară 2,0 mg
Bărbaţii 1,1 mg
Femeile 2,4 mg
Gravidele până la 6 mg
 Rezervele de fier ale sugarului
• La nou născut rezervele de fier se formează în proporţie de
2/3 în ultimul trimestru de sarcină. Acest fapt explică de ce
rezervele de fier ale prematurului sunt mai scăzute
comparativ cu cele ale unui copil născut la termen.
• În condiţii fiziologice un nou-născut la termen, cu o
greutate standard de 3000 g, are un capital de 225 mg fier
din care aproximativ 170 mg fier eritrocitar şi 55 mg fier
tisular şi de depozit. Fierul eritocitar creşte de la 170 mg la
naştere la 320 mg la vârsta de un an.
• Rezervele de fier ale sugarului normoponderal se epuizează
în jurul vârstei de 5-6 luni iar ale prematurului mai
devreme, la vârsta de 2-3 luni.
 Aportul alimentar de fier
• În primele 6 luni de viață, fierul este asigurat din laptele
matern care conține 0,28 – 0.73mg Fe/litru. Nereușind să
acopere necesarul de fier al copilului în creștere, sugarul
trebuie să apeleze la rezervele de fier constituite prenetal.
• Se consideră că un copilul născut la termen şi alăptat la sîn
exclusiv este protejat de instalarea anemiei feriprive până
la vârsta de 5-6 luni de depozitele de fier prezente la
naştere, precum şi aportul de fier cu biodisponibilitate
ridicată din laptele matern.
• Însă după vîrsta de 5-6 luni rezervele se epuizeaza iar
laptele matern nu satisface necesarul zilnic de fier (1 mg),
astfel pentru evitarea carenței de fier se impune aportul
suplementar. De aceea la aceasta vîrstă se introduce
complementul.
 Absorbţia Fe din alimente

Salată, frunze 100 4,4 (procente de Fe asimilare)

Porumb, fiert 100 1,8

Şpinat fiert. 100 1,4

Peşte fiert. 100 7,0

Boboase fierte. 100 6,0

Carne de pui 100 18

Ficat de viţel 100 15

0 2 4 6 8 10 12
Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, Vol. 265: 46-52 Conţinutul de Fe, mg.
 Cauzele deficitului de fier la copil
Insuficienţa rezervelor de fier la naştere:
• prematuritate;
• gemelaritate;
• transfuzie feto-fetală de la fătul donator;
• transfuzie feto-maternă și feto-placentară;
• carenţa de fier profundă și de lungă durată la mamă;
• multiparitate cu interval dintre sarcini mai mic de 2 ani;
• melenă intrauterină;
• dereglarea circulației placentare, insuficiență placentară
(gestoză, patologii somatice și infecțioase etc).

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 63-65

 Perioada intranatală
• Hemoragii intranatale ca rezultat al
anomaliilor de dezvoltare a placentei și
vaselor cordonului, al decolării placentei și al
placentei previa;
• Hemoragii intranatale ca rezultat al
traumatismului la naștere;
• Naștere prin operație cezariană;
• Ligatura precoce a cordonului ombilical.
 Perioada neonatală
• Cerințe fiziologice în fier cauzate de creșterea
rapidă a volumului de sînge și a masei corpului
la copiii de vîrstă pînă la 1an care depășește
posibilitățile de absorbție a fierului;
• Alimentație artificială, îndeosebi cu lapte de
vacă care conține puțin fier și provoacă
enteropatie exudativă cu dereglarea
absorbției și pierderi de sînge intestinale;
• Diversificare tardivă și/sau incorectă cu
produse lacofăinoase.
 Vîrsta preșcolară și preadolescentă
• Alimentare preponderent cu lactate și
produse vegetale;
•Sîngerări cronice;
•Dereglarea absorbției fierului.
 Perioada de adolescență
• Necesarul sporit cauzat de creșterea
accelerată;
• Pierderile menstruale la fete;
• Aportul exogen insuficient de fier.
 Pierderi crescute de fier
1. Sîngerări gastrointestinale
- Varice esofagiene
- Hernie hiatală
- Ulcer gastric și duodenal
- Gastrită erozivă, medicamentoasă
- Tumori ale intestinului subțire( limfom malign, leiomiom, polipi
adenomatoși);
- Diverticul Meckel;
- Boala Crohn;
- Colita Ulceroasă;
- Verminoza intestinală;
- Telangiectazie ereditară (boala Rendu-Osler) și alte vasopatii;
- Endometrioza intestinală.
2. Singerări nazale ( epistaxis recurent);
3. Singerări pulmonare (hemosideroza
pulmonară, sdr. Goodpasture);
4. Sîngerări renale ( sdr. Hematurice recurente);
5. Recoltări de sînge repetate și abundente;
6. Hemoglobinurie;
7. Tulburări de hemostază;
8. Pierderi menstruale abundente la
adolescente.
 Dereglarea absorbției fierului
- Rezecția stomacului;
- Rezecția vastă a segmentului proximal al
intestinului subțire;
- Enterita cronică;
- Sdr. De malabsorbție;
- Hipo - atransferinemia
 Manifestari clinice
• Cei mai multi copii cu deficit de fier sunt
asimptomatici și sunt identificați prin
screening de laborator recomandat la 12 luni
sau mai devreme în cazul în care au un risc
ridicat de dezvoltare a anemiei.
• Se divid în 2 sindroame:
1. Sindrom anemic: paloarea tegumentelor
şi a mucoaselor, dispnee,tahicardie,
asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic
funcţional la apex, fenomene neurastenice
 2. Sindrom sideropenic (la copii de vârsta
fragedă neînsemnat):
• Modificări epiteliale(schimbări trofice ale
pielii, unghiilor,părului, mucoaselor)
• Perversiuni ale gustului (pica chlorotica) şi a
mirosului
• Reacţii vegeto-vasculare
• Dereglări ale absorbţiei intestinale
• Disfagie, dispepsie
• Scăderea imunitaţii locale
• În 10-15 % se dezvoltă o splenomegalie
moderată ( cauza inexplicabolă).
 De reţinut!
Chiar şi în absenţa anemiei, carenţa de fier odată
instalată, are consecinţe negative asupra dezvoltării
copilului generând:
 diminuarea performanţele cognitive, afectarea
comportamentului şi dezvoltarea fizică a sugarilor,
copiilor preşcolari şi şcolari. Se discută în lumea
ştiinţifică implicarea carenţei de fier în dezvoltarea
ADHD.
 alterarea statusului imunitar şi influenţarea
morbidităţii prin infecţii la toate grupele de vârstă.
 afectarea consumului de energie la nivel muscular şi
implicit a capacităţii fizice, a performanţei de muncă a
adolescenţilor.
• Anemia feriprivă instalată în primii ani de viaţă are efecte şi
pe termen lung. Sugarii care au fost anemici la vârsta de un
an, au întârziere în dezvoltarea psihomotorie, iar la vârsta
şcolară, au performanţe scăzute la abilităţile lingvistice,
motorii şi de coordonare, precum şi un coeficient de
inteligenţă mai redus cu 5 -10 puncte.
• Din literatura de specialitate reiese de asemenea, că
anemia feriprivă poate influenţa negativ statusul emoţional
afectând interacţiunea socială, gradul de circumspecţie,
favorizând comportamentul ezitant şi afectele preşcolarilor.
• Efectele negative asupra sănătăţii pe termen scurt, mediu şi
lung, atrag atenţia asupra necesităţii combaterii anemiei
feriprive în copilăria timpurie şi justifică importanţa
implementării unui program de profilaxie a anemiei
feriprive la sugar şi copilul mic.
 Modificările în investigațiile de laborator
caracteristice AF
1. Analiza generală a sângelui: Scăderea nivelului Hb,
hipocromia, microcitoza, anizocitoza, poichilocitoza
2. Fe seric nivel redus <14μmol/l
3. Capacitatea feroliantă (generală si latentă) a plasmei
marită: >63μmol/l(generală), >47μmol/l(latentă)
4. Procentul de saturaţiei a transferinei scăzută:
<17%(faza latentă), <15-16%(anemi fierodeficitară)
5. Feritina serică scăzută: <12μg/

Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil

 Varorile normale
• La naștere – Hb: 200-210 g/l
Er. : 6,0 x 10 12/ l ( la prematuri indicii sunt mai mici cu 10-15 %)
După naștere crește saturarea arterială cu oxigen –micș formării eritropoietinei-
reduce rate eritropoiezei- în MS cel eritroide scad de la 30% la naștere pîna la 10%
în timp de 1 săptămînă, în sînge- dispariția eritrocariocitelor și micș nr de
reticulocite. Astfel Hb scade pînă la 110g/l la 2-3 ani. Apoi începe sa crească la
vîrsta de 6 ani atinge 120 g/l.
• Fe seric
- La nou-născut 5,0 - 19,3 μmol/l
- La copil mai mare de o lună 10,6 - 33,6 μmol/l
• Capacitatea totală de fixare a Fe - 40,6 – 62,5
• Capacitatea latentă de fixare a Fe - > 47 μmol/l
• Coeficientul de saturare a transferinei > 17%
• Feritina în ser > 12 μg /l
• Sideroblaștii 30-40% în MO

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 67

• Frotiul de sînge periferic are о mare
importanță în definirea carenței marțiale,
descriindu-se: hipocromie, microcitoza,celule
cu aspect inelar( anulocite) în deficit sever -
poikilocitoza, anizocitoză.
• Medulograma este rareori necesară; dacă
totuși s-a practicat ne va arăta о celularitate
bogată, cu hiperplazie eritroică moderată și
cu prezența de eritroblaști mici – eritroblaști
feriprivi. Colorația Pearls demonstrează
absența fierului din depozite.
 Investigaţii recomandabile pentru evaluarea
etiologiei şi diagnostic diferenţial

· Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală şi

fracţiile ei, ureea,creatinina, ALT, AST,LDH
generală, ionii de K, Na, Ca
· Analiza generală a urinei
· ECG
· Echocardiografia
· Ultrasonografia abdominală
· Radiografia cutiei toracice
· Puncţia medulară
 Testul cu Desferal
• Se utilizează pentru a aprecia rezervele de fier din
organism, și pentru diagnosticul precoce a deficitului
prelatent de fier. În acest scop se studiază procentul
sideroblaștilor în MO, concentrația feritinei în ser.
• Constă în aceea că Desferalul selectiv elimină ionii de
fier numai din depozit în formă de feritină și
hemosiderină. Urina omului sănătos conține 0,04-0,3
mg de fier. După administrarea a 500 mg de Desferal în
24h cu urina în mod normal se elimină 0,6-1,3 mg de
fier, iar în caz de deficit de fier în țesuturi se elimină cu
mult mai puțin ( pînă la 0,2 mg)
 Testul cu Desferal la copii are următorii
indici:
• La NN la termen- 0,164+- 0,019 mg/24h
• La NN prematuri- 0,092+- 0,014 mg/24h
• Copii < 4 ani- 0,41+-0,03mg/24h
• Copii 5-6 ani- 0,57+- 0,09mg/24h
• Copii 7-11 ani- 0,71+- 0,05 mg/24h
• Copii > 12 ani- 0,73+- 0,07 mg/24h
Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 68
 Diagnostic pozitiv
• Prezența sdr. Sideropenic
• Anemie microcitară și hipocromă
• Reducerea Fe seric și a feritinei
• Majorarea capacității totale și latente de fixare a Fe
• Micșorarea coeficientului de saturare a transferinei
• Depistarea factorului etiologic
• În cazul încare datele de laborator nu se includ clar în
diagnosticul de anemie fierodeficitară se folosește
tratamentul de probă cu preparate de fier. Majorarea
nivelului de Hb cu 10-20 g/l în timp de 3- 4 săptămîni poate
fi acceptată ca deficit de fier evident pînă la tratament.
Această metodă se consideră ,, Standardul de aur”.
 Grupuri de risc înalt
• Copii prematuri
• Copii din sarcină multiplă sau asociate cu gestoze,
insuficienţă feto-placentară, complicaţii ale
patologiilor cronice la gravidă
• Copii cu dismicrobism intestinal şi alergie
alimentară
• Copii ce sunt alimentaţi artificial
• Copii cu creştere accelerată
• Copii cu hipotrofie
• Copii cu rahitism
• Copii frecvent bolnavi
 Profilaxia primară
Profilaxia primară nespecifică
Antenatală(gravide):
 Alimentaţie echilibrată (cantitativ si calitativ )
 Plimbări la aer liber
Postnatală:
 Alimentaţie naturală cu implementarea complementului, a produselor ce
conţin Fe în timp util (în deosebi copiilor din grupul de risc)
 Folosirea amestecurilor adaptate suplimentate cu Fe (la copii alimentaţi
artificial)
 Respectarea regimului zilei, plimbări la aer liber
 Profilaxia şi tratamentul rahitismului, hipotrofiei şi altor patologii asociate
la copii de vârstă fragedă
 Efectuarea lunară a analizei generale a sîngelui
Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil
 Profilaxia primară specifică

Antenatală:
 Tratamentul AF la gravide
 Suplimentarea aportului de fier prin preparate
medicamentoase prolongate sau combinate
(Fe+ polivitamine) gravidelor la prima sarcina
începînd cu a II-a jumătate a sarcinii,
gravidelor cu sarcină multiplă şi celor la a
doua sarcină (şi mai mult) pe
parcursul trimestrului II şi III.
 Postnatală:
 Copiilor prematuri în dependenţă de gradul prematurităţii se
administrează preparate perorale de fier(sulfat de fier) în doză 3-5
mg/kg corp de la a 4-a săptămână de viaţă.
 Copiilor alimentaţi artificial şi celor din grupul de risc se vor
recomanda amestecuri adaptate îmbogăţite cu fier începând cu
vârsta de 3-5 luni de viaţă, iar pentru prematuri începând de la 1,5-2
luni de viaţă. Conţinutul de fier în amestecuri va fi de 3-5-8 mg/l
amestec în I jumatate a primului an de viaţă şi de 10-14 mg/l
amestec în a II jumătate a primului an de viaţă.
 Copiilor din grupul de risc (prematuri alimentaţi natural sau care nu
au primit amestecuri adaptate îmbogăţite cu fier , copii din sarcina
multiplă, cu masa corporală mare la naştere, cu creştere accelerată)
li se recomandă administrarea profilactică a preparatelor de fier.
Doza zilnică de fier activ va constitui 2-3 mg/kg corp cu o durată de
1 lună şi cu verificarea indicilor saguini.
Nota: Profilaxia AF va fi efectuată cu preparate perorale care vor fi
administrate zilnic.
 Doza și durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)

Vârsta Doza de fier elementară Durata profilaxiei

(vârsta copilului)

Copiii cu greutate mică la 2 mg fier/kgcorp/zi 2-24 luni de viaţă

naştere, gemeni, dismaturi

Copiii cu vârsta între 6-24 2 mg fier/kgcorp/zi 6-12 luni de viaţă

luni, din populaţii cu pre-
valenţa anemiei sub 40% şi
greutate normală la
naştere
Copiii cu vârsta între 6-24 2 mg fier/kgcorp/zi 6-24 luni de viaţă
luni, din populaţii cu pre-
valenţa anemiei peste 40%
şi greutate normală la
naştere (situaţie similară cu
cea din România)
 Profilaxia secundară
Profilaxia secundară
 Alimentaţie raţională
 Alimentaţie naturală
 Evitarea introducerii precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu
efect nefavorabil asupra absorbţiei Fe
 Când alimentaţia naturală nu e disponibilă, alimentaţia artificială -
cu preparate de lapte praf îmbogăţite cu Fe
 Diversificarea cu preparate de carne (rata de asimilare a Fe de 20
de ori mai bună decât din vegetale), cereale, pireuri de fructe şi
legume îmbogăţite cu Fe
 Evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect
inhibant asupra absorbţiei Fe
 Petrecerea timpului la aer liber
 Supravegherea la medicul de familie
 Tratamentul AF
Principii de bază în tratamentul AF
• Recuperarea deficitului de fier este imposibilă fără
preparate medicamentoase ( din alimente se absorb
cel mult 2 mg de fier)
• Prelucrarea termică şi mecanică a alimentelor nu
sporeşte absorbţia fierului
• Terapia AF trebuie efectuată preferenţial cu preparate
de fier perorale
• Terapia AF nu se va întrerupe după restabilirea nivelului
Hb şi a numărului de eritrocite
• Hemotransfuziile în AF se vor efectua doar la indicaţii
vitale
 Preparatele de fier indicate
• Monopreparate:
- Complex de hidroxid de Fe+++ cu
polimaltoză: sirop, soluţie, comprimate.
- Clorură de fier: soluţie, comprimate.
- Sulfat de fier: comprimate.
• Preparate combinate (Fe, Mn, Cu): soluţie,
comprimate.
Vîrsta Dozele fierului elemental
(activ)

< 5 ani 4-6 mg/kg/24ore

5-12 ani 75-100mg/24ore

12-18 ani 150-200mg/24ore

Protocol Clinic Național – Anemia

fierodeficitară la copil
Doza recomandată este de 3-6 mg fier/kg/zi.
Durata tratamentului este de 3 luni timp în care se obţine
corectarea nivelului de hemoglobină şi refacerea depozitelor de
fier.
PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA
ANEMIEI ŞI RAHITISMULUI LA COPIL, București 2010

Preparat compensat în RM
Ferimax sirop 50 mg/5 ml 150 ml
Doze terapeutice:
• Copii până la 1 an 2,5-5 ml/zi (25-50 mg Fer) -
• Copii între1-12 ani 5-10 ml/zi (50-100 mg Fer) 2,5-5 ml/zi (25-50 mg
Fer)
• Copii peste 12 ani, adulţi 10-30 ml/zi (100-300 mg Fer) 5-10 ml/zi
(50-100 mg Fer)
• Femei gravide 20-30 ml/zi (200-300 mg Fer) 10 ml/zi (100 mg Fer)
 Forma
DCI Ambalaj Concentraţia mg/cpr, caps sau ml
farm
Forme orale

Fumarat feros
fumarat feros+acid
caps ret 30, 100 50 mg Fe+0,5 mg acid folic
folic
Gluconat feros

gluconat feros cpr 20 40 mg Fe

gluconat feros cpr ef 20 80,5 mg Fe

gluconat sol
feros+gluconat buvabila, 20 5 mg Fe
Cu+gluconat Mn fiole

Sulfat feros

sulfat feros cpr 30 105 mg Fe

sulfat feros cpr film 30 105 mg Fe

sulfat feros cpr ret 30 80 mg Fe + 30 mg acid ascorbic

sulfat feros + ac folic cpr ret 30 80 mg Fe + 0,35 mg acid folic
PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA
ANEMIEI ŞI RAHITISMULUI LA COPIL, București 2010
sulfat feros + ac folic cpr ret 30 80 mg Fe + 0,35 mg acid folic
37 mg Fe + 5 mg ac folic +0,01mg
sulfat feros+ac folic +B12 caps 20, 50,100
Vit B12
sulfat feros+acid ascorbic cpr film 50 100 mg Fe + 60 mg acid ascorbic
sulfat feros-glicina caps 50 100 mg Fe
sulfat feros-glicina+ac folic caps 50 80 mg Fe + 1mg acid folic

Complex hidroxid fer (III)-polimatoza

complex hidroxid fer(III)-

cpr mast 30 ml 100 mg Fe
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
pic 30 ml 50 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
pic 30 ml 60 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
pic 50 ml 50 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
sirop 150 ml 10 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
sirop 100 ml 10 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid fer(III)-
cpr mast 30 100 mg Fe + 0,35 mg acid folic
polimaltoza + ac folic
ferrocolinatum pic 15 24mg Fe/ml
Forme Parenterale
complex hidroxid fer(III)-sucroză sol. inj. i.v. 5 100 mg Fe /5 ml
 Mod de administrare
• Terapia AF cu ajutorul preparatelor ce conţin sulfat fier va începe în
doze egale cu ¼-½ din doza terapeutică, cu atingerea treptată a
dozei terapeutice în decurs de 7-14 zile (ţinindu-se cont de
toleranţa individuală a pacienţilor)
• Doza zilnică se împarte şi se administrează în 2-3 prize
• Preparatele bivalente se recomandă a fi administrate cu 1 oră
înainte de masă
• Administrarea preparatelor de fier nu vor fi luate cu ceai, lapte
deoarece scad absorbţia medicamentului
• Nu se recomandă administrarea concomitentă cu preparate de
calciu, tetracicline, penicilamină
• În dependenţă de vârstă se vor administra urmatoarele forme de
livrare:
 Sirop, picături - copii de vârstă fragedă
 Tablete, capsule - la copii mai mari de 5 ani şi adolescenţi
 Durata tratamentului

ETAPELE AF GR.1 AF GR.2 AF GR.3

1.Restabilirea
1 lună 2 luni 3luni
nivelului Hb

2.Restabilirea
rezervelor de 1 lună 2 luni 3 luni
Fe
 Tratamentul AF cu preparate
parenterale
Indicaţii
• Stări după rezecţia stomacului, intestinului
subţire
• Sindrom de malabsorbţie
• Colita ulceroasă nespecifică
• Enterocolită cronică
• Anomalii ale tractului gastrointestinal
• Esofagită cronică
• Intoleranţa preparatelor perorale
 Dozele preparatelor parenterale
Vârsta Dozele fierului elemental
(activ)

1-12 luni Pâna la 25mg/24 ore Fe activ

1-3 ani 25-40 mg/24 ore

>3 ani 49-50 mg/24 ore

 Mod de administrare a preparatelor
parenterale
• Preparatele de fier parenterale se recomandă
a fi administrate 1 dată la 1-2 zile şi la primele
administrări se va introduce doză injumătăţită
 Hemotransfuzii în AF
Hemotransfuziile de masă eritrocitară se fac
rar şi strict la indicaţii vitale.
Criteriile hemotransfuziei sunt:
• scăderea Hb mai jos de nivelul critic şi
simptome de dereglări ale hemodinamicii
centrale şocul hemoragic, come preanemice,
sindrom hipoxic.
• În caz de hemoragii masive se pot efectua
hemotransfuzii dacă nivelul Hb şi Ht este mai
ridicat decât cel critic.
 Indici ai efectivităţii terapiei
administrate
• Ameliorarea stării pacientului
• Reticulocitoza la a 10-14 zi de la debutul
tratamentului
• Restabilirea nivelului de Hb în 3-4 săptămâni
• Creşterea lunară a Hb cu 10-20 g/săptamânal
în primele 2-3 saptamâni, ulterior mai lent
• Normalizarea indicilor clinici şi de laborator la
sfirşitul cursului de tratament
 Pronosticul

• Evoluţia şi prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu

condiţia înlăturării cauzei generatoare. Formele uşoare au tendinţa
la autocorecţie prin creşterea absorbţiei fierului şi reconstituirea
rezervelor, realizabilă în condiţiile unui aport adecvat de Fe.
• Lipsa răspunsului la tratamentul cu Fe ridică problema:
- corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afecţiuni
inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.)
- justeţei prescripţiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata)
- respectării indicaţiilor terapeutice;
- existenţei unor boli asociate sau complicaţii nerezolvate (sângerare,
enteropatie exsudativă şi/sau hemoragică, malabsorbţie, carenţă
asociată de acid folic)
 Anemiile megaloblastice
• rezultatul formării ineficiente a eritrocitelor
prin dereglarea multiplicării eritrocariocitelor
în măduva oaselor, din cauza sintezei scăzute a
acizilor nucleici.

Protocol Clinic Național – Anemiile megaloblastice la adult

 Clasificarea AM după formele
etiopatogenice
• Anemia B12-deficitară
• Anemia prin deficit de acid folic
• Anemii megaloblastice de alte cauze (aciduria
orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia
megaloblastică cu răspuns la Tiamină).

Protocol Clinic Național – Anemiile megaloblastice la adult

• Aproape toate cazurile de anemie megaloblastica din
copilărie sunt rezultatul deficitului de acid folic mar rar
a deficitului de vitamina B12
• Sunt macrocitare și normocrome
• Etiologie: alterarea sintezei de ADN
• Consecinte:
- încetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei ( și sinteza de Hb) decurg
normal - asincronism de maturație
nucleocitoplasmatic, cu apariția celulelor mari
(megaloblaști în măduvă, macrocite/megalocite în
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu rată mare de multiplicare
(măduva hematogenă și ale mucoasei epiteliului
digestiv)
 Metabolismul vitaminei B12
(cobalamina)
• Aport: alimente de origine animală
• Necesar: 2,5 μg/zi
• Absorbție:
- în cursul digestiei gastrice formează un complex cu o
glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice numită
factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 – FI protejează vitamina de digestia sub
acțiunea enzimelor intestinale și se fixează pe receptori
specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se
absoarbe. Fără factorul intrinsec se absoarbe doar 1 %.
• Transport în plasmă: transcobalaminele I și II
• Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul
sistării aportului
• Rol: vitamina B12 are două forme active:

• Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
• homocisteina ---------------------------------> metionina
N5-metil-THF THF
• La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea
gruparii metil se transforma in tetrahidrofolat (THF).
• În carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului
folatului deoarece N5-metil THF nu este convertit în:
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea
secundară a sintezei de AND (afectrea celulelor cu activitate mitotică
crescută- cel hematopoietice si ale mucoasei tractului gastrointestinal)
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma
de depozit a folatului) scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta
ipoteză a “capcanei” folatilor explica de ce în carența de vitamină B12 se
reduc substantial depozitele tisulare de folat.
 Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:
adenozil-cobalamina

metilmalonil CoA succinil CoA

- lipsa acestui cofactor alterează sinteza mielinei
(se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
încorporați în lipidele neuronale) si determină
tulburările neurologice din carența de B12
 Epidemiologie
• Foarte rar se dezvoltă anemia B12-deficitară. Este
discutabilă existența în această vîrstă a anemiei
pernicioase ( Addison- Biermer) ca rezultat al
atrofiei mucoasei părții fundice a stomacului.
• Frecvenţa bolii variază în funcţie de regiunile
geografice, fiind mult mai mare (pînă la 0,13% din
populaţie) în ţările populate de „rase nordice”
(Olanda, Ţările Scandinave, SUA, Canada) versus
sudul şi estul Europei şi foarte redusă în Extremul
Orient.
 Etiologia
1. Aport insuficient de vitamina B12
- Regim strict vegetarian
- Malnutriție severă prelungită
- NN de la mame cu anemie B12- deficitară

- Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.78-79

2. Disociație inadecvată a vitaminei B12 din
proteinele alimentare
- Gastrită atrofică
- Gastrectomie parțială cu hipoclorhidrie
3. Deficit sau factor intrinsec anormal care nu
formează complexul cu vitamina B 12
• Deficit al factorului intrinsec
1. Deficit ereditar
2. Atrofia sau pierderea sectorului sectorului
mucoasei care produce FI
-gastrectomia parțială
-distrucția autoimună ( anemia pernicioasă
juvenilă)
-distrucția de substanțe chimice
- gastrectomia totală
• Factor intrnsec anormal
- FI suprasensibil la acid, pepsină, tripsină
- FI cu afinitate joasă la la receptorii de
absorbție di ileon
4. Situații patologice în intestinul subțire
• Proteaze pancreatice inadecvate ( complexul proteina
R- vit B12 nu degradează prin urmare vit B12 nu se va
conjuga cu FI)
- ineficiența de proteaze pancreatice
- Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreția de
gastrină ( s. Zollinger – Ellison)
• Consumul vit B12 în intestin
- De bacterii
Sdr de stază ( diverticuloză, strituri, fistule, anastomoze)
Dereglarea peristalticii intestinului subțire ( sclerodermie,
pseudoobstrucție)
- Infestare cu botriocefal
5. Dereglări ale mucoasei ileonului / receptorilor de
fixare a FI
• Diminuarea sau absența receptorilor FI-
intervenții chirurgicale ( rezecția vastă a ileonului,
by-pass la ileon- anastomoze jejunocolice sau
gastrocolice)
• Patologii morfofuncționale ale mucoasei (boala
Crohn, ileita tuberculoasă, afectare în linfoame)
• Defect al receptorilor FI și al receptorilor post- FI
- Sdr. Immerslung-Grasbeck
- Deficit de transcobolamină II
6. Dereglări de transport plasmatic
• Deficit genetic al transcobalaminei II
• Transcobalamină anormală
7. Dereglări metabolice
• Prin defecte enzimatice congenitale ( deficit
de metilmalonil- CoA mutază, deficit de CH3-
FH4 homocistein transferază
• Prin analogi structurali ai Vit B12
• Lipsa congenitală a factorului intrinsec
Este o patologie rară, se transmite autosomal
recesiv, cauzată fie de o lipsă de FI gastric fie
prin secreția FI anormal.
• Maladia Imerslung – descrisă pentru prima dată
în 1950 sub denumirea de ”Familial vitamini B12
malabsorbtion”. Se caracterizează prin
epiteliopatia difuză a intestinului cu decăderea
funcției de absorbție a vitaminei B12 ca rezultat
al absenței ereditare a proteinei specifice –
acceptor al vitaminei B12 în celulele intestinului.
• Anemia pernicioasa clasică apare de obicei la
adulti, dar rareori poate afecta copiii( anemie
pernicioasa juvenila ) . Este o patologie
autoimună. Se asociază cu atrofia mucoasei
gastrice , aclorhidrie , și anticorpi în ser
împotriva FI și celulelor parietale.
 Manifestări clinice
• Debut la vîrsta de 1-3 ani
• Manifestările clinice se includ în 3 sindroame:
1. Anemic (paloare cu nuanță subicterică,
manifestări cardiace).
2. Gastroenterologic (anorexie, diaree, constipație;
limbă roșie dureroasă, uneori cu ulcerații
marginale - glosita Hunter).
3. Neurologic (parestezii, deficite senzoriale,
hipotonie, convulsii, întârziere în dezvoltarea
neuropsihică).
 Metabolismul acidului folic (pteroil-
glutamic)
• Spre deosebire de alte mamifere , oamenii nu pot sintetiza acid folic și depind de
sursele alimentare , inclusiv legume verzi , fructe , și de carne ( de exemplu , ficat ,
rinichi )
• Deoarece rezervele corpului de folat sunt limitate , anemia megaloblastică se va
dezvolta după 2-3 luni de dietă fără acid folic.
• Necesar: 50 μg /zi, 1l de lapte matern și de vacă conțin 35-45 μg de acid folic,
laptele de capră 10 μg .
• Absorbție: în jejunul proximal sub formă de monoglutamat
• Transport în plasmă: sub formă de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
• Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub formă de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni
în cazul sistării aportului
• Rol: participă la sinteza ADN. La acest proces acidul folic contribuie prin
interacțiunea cu vit. B 12, care asigură formarea timidinei, una din componentele
de bază ale ADN. Așadar, vit. B12 nu-și poate exercita rolul în metabolismul celular
fără acid folic, și invers.
 Epidemiologia
• Anemia megaloblastică prin deficit de folaţi
este frecvent atestată în ţările slab dezvoltate
economic cu un nivelul scăzut de viaţă şi cu o
alimentaţie insuficientă.
 Deficitul de acid folic poate să apară ca
urmare a :
• aportului insuficient de acid folic,
• dereglărilor de absorbție, sau
• ca rezultat al tulburărilor dobândite și
congenitale ale metabolismului de acid folic.

Nelson Textbook of Pediatrics p.3213

 Aportul insuficient de acid folic
• În cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate
termic şi în cazurile de alimentare insuficientă, la copii nou-
născuţi alimentaţi preponderent cu lapte de capră ;
• Cerinţele sporite ale organismului în acid folic (sarcina,
multiparitatea cu interval mic între sarcini, gemelaritatea,
prematuritatea);
• Consum sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactivă
compensatorie la copii cu anemii hemolitice, cu maladii
mieloproliferative;
• Malnutriția este cea mai frecventa cauza de deficit de acid
folic la copiii mai mari.
 Dereglări de absorbție
• Sindromul de malabsorbție
• Diareea cronică
• Boala celiacă
• Enterita infecțioasă cronică și în asociere cu
• Fistule entero-enterice
• Intervenții chirurgicale intestinale (rezecţii vaste de jejun
proximal )
• Anumite medicamente anticonvulsivante (de exemplu ,
fenitoina , primidona ,fenobarbital ) pot afecta absorbția de
acid folic
• Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat,
Pentamidină, Trimetoprim, Triamteren, Pirimetamină)
 Tulburări congenitale în
metabolismului acidului folic
• Malabsorbția ereditară de acid folic ( HFM ) este asociată
cu o incapacitate de a absorbi acid folic , 5 - tetrahidrofolat ,
5 -methyltetrahydrofolate , sau 5 -formyltetrahydrofolate (
acid folinic ). Devenie evidentă pe la 2-6 luni de viață cu
anemie megaloblastica și alte semne caracteristice
deficitului de acid folic. Cele mai multe mutații au fost
identificate la nivelul genei ( PCFT/SLC46A1 ) care codifică o
proteină transportoare de folat.
• Deși deficitul de metilentetrahidrofolat ( MTHFR )
este eroarea cel mai frecventă de metabolism al acidului
folic , cazurile severe produc o serie de complicații
vasculare și neurologice ,dar acestea nu sunt asociate cu
anemie megaloblastică.
 Manifestări clinice
• Debut precoce la 4-7 luni de viață
• Semne clinice ale sindromului anemic
(paliditate a tegumentelor cu nuanţă icterică,
tahicardie, suflu sistolic la apex)
• Semne clinice ale sindromului
gastroenterologic (anorexie,scădere
ponderală, sdr diareic)
• Iritabilitate
• Uneori febră intermitentă
 Investigații paraclinice în AM
• Analiza generală a sîngelui + trombocite + reticulocite, cu
aprecierea morfologiei eritrocitelor şi a celulelor granulocitare
- Micşorarea conţinutului de hemoglobină şi a numărului de
eritrocite
- Se depistează macrocite, megalocite (pînă la 15 μm şi mai
mult), hipercromia, anizocitoza, poichilocitoza, corpusculii
Jolly, inelele Kebot
- Numărul de reticulocite este redus
- Tabloul leucocitar se caracterizează prin leucopenie,
granulocite mai mari, cu tendinţa de hipersegmentare a
nucleului
- Trombocitele sunt moderat scăzute.

Protocol Clinic Național – Anemiile megaloblastice la adult

• Determinarea conţinutului de vitamină B12 şi
de concentraţie de homocisteină în serul
sangvin (vitaminei B12 în normă – 160-700
μg/l, homocisteina totală în normă 5-15
μmol/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent în
Moldova nu se efectuează)
• Determinarea conţinutului de acid folic în ser
(în normă 3-16 μg/l) şi de eritrocite (în normă
95-570 μg/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent
în Moldova nu se efectuează şi nu este obligatoriu)
 Examen biochimic
• Hiperbilirubinemie din contul fracției neconjugate din
cauza hiperdistrucției eritrocariocitelor îm MO, și a
distrucției moderate a eritrocitelor în sîngele periferic.
• C% acidului metilmalonic este:
- normală – în anemia prin deficit de acid folic
- crescută – în anemia B12 deficitară
Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 83-84
• Activitatea în ser a lactat dehidrogenazei
( LDH ), un marker de eritropoieza ineficienta , este
deosebit de ridicată.
Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214
 Puncţia măduvei osoase
• Depistarea hematopoiezei megaloblastice.
Celulele eritrocariocitare au o activitate
mitotică mai joasă, ce duce la acumularea lor
în MO și la reducerea ratei granulocite/
eritrocariocite da la 3:1 pînă la 1:1.
Investigaţiile pentru determinarea cauzei AM
(investigaţii obligatorii)
• Examinarea fecalelor la botriocefal
• Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subţire
• Fibrogastroduodenoscopia
Investigaţiile recomandabile:
• Analiza generală a urinei
• Ureea, creatinina, bilirubina totală şi fracţiile ei,
transaminazele, amilaza, glucoza în sînge
• Grupul sangvin şi Rh-factorul, în cazurile cu indicaţii
pentru hemotransfuzie
• Examinarea la HIV/SIDA pînă la hemotransfuzie, cînd
ultima va fi indicată
• Determinarea antigenelor hepatitelor B şi C pînă la
hemotransfuzie, cînd ultima va fi indicată
 Diagnostic pozitiv de anemie prin deficit
de acid folic
• Prezența uneia din cauzele deficitului de acid
folic
• Sdr anemic și gastroenterologic
• Lipsa sindromului neurologic
• C% normală a acidului metilmalonic
• Hemopoieza megaloblastică
• Diagnosticul definitiv se confirmă prin
tratament de probă cu vit B12 și acid folic
 Diagnostic pozitiv de anemie B12-
deficitară
• Prezența sdr. anemic, gastroenterologic și
neurologic
• Przența schimbărilor calitative ale eritrocitelor
• O confirmare absolută se obține în prmele zile
de tratament ( la a 4-a a 5- a zi de tratament –
criza reticulocitară)
 Tratamentul AM are ca scop:
• Corecția anemiei
• Lichidarea cauzei
 Tratamentul anemiei prin deficit de acid
folic
• Pentru tratament se foloseşte Acidul folic în doză inițială de 10-15
mg/zi per os pînă la normalizarea Hb. În cazurile în care cauza
deficitului nu este înlaturată tratamentul continuă cu doza de 1-5
mg/zi pe cale orală
• În pediatrie sunt eficiente și dozele mai mici de acid folic și anume
doza inițială de saturare de 0,5-1 mg/zi pînă la lichidarea anemiei și
doza de întreținere de 0,1 mg/zi pînă la refacerea rezervelor și
eliminarea cauzei.
• Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic la gravide se
efectuează cu Acid folic pe cale orală – cîte 15 mg/zi pînă la
normalizarea hemoglobinei, ulterior – Acidul folic se administrează
cîte 5 mg/zi pentru toată perioada de sarcină şi de lactaţie. Ca
profilaxie administrează cîte 5 mg/zi pentru a preveni defectele
tubului neural la făt.
Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 92
• Atunci când este stabilit diagnosticul de anemie prin deficit de
acid folic , acidul folic poate fi administrat oral sau parenteral
cîte 0,5-1,0 mg / zi;
• dacă sunt dubii în diagnostic, doze mai mici de acid folic ( 0,1
mg /zi ) pot fi utilizate pentru o săptămână ca un test de
diagnostic , pentru că răspunsul hematologic apare în termen
de 72 de ore
• Terapia acid folic ( 0,5-1,0 mg / zi ), ar trebui să fie continuată
timp de 3-4 săptămâni până când un răspuns hematologic cert
nu a avut loc . Tratament de întreținere cu multivitamine (
care conține 0,2 mg de acid folic ) este adecvat.
• Transfuziile sunt indicate doar atunci când anemia este severa
sau copilul este foarte bolnav .

Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214

• Răspunsul terapeutic se manifestă prin:
- Normalizarea morfologiei medulare în 1-2 zile
- Criza reticulocitară în 7-10 zile
- Normalizarea ulterioară a conținutului Hb
 Tratamentul anemiei B12- deficitare
• Se administrează intramuscular vitamina B12
în doză de 25- 100 μg/zi, pînă la normalizarea
tabloului hematologic, apoi 100- 200 μg pe
lună pe toată durata persistenței cauzei,
deseori toată viața.
• În formele cu sdr neurologic- 1000 μg/zi timp
de 1-2 săptămîni, apoi 1000 μg lunar
Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.92
• În condițiile în care este o anemie severă doze
inițiale mari de vitamina B12 ar putea duce la
dereglări metabolice grave.
Nelson Text Book of Pediatrics p. 3217
• Răspunsul terapeutic se manifestă prin:
- Criza reticulocitară la 3-8 zile de tratament
- Dispariția megalocitelor începînd cu a 3-a zi de
tratament
- Normalizarea ulterioară a conținutului Hb
 Evoluţia şi prognosticul
• Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile –
vindecare (reabilitare completă).