Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gestionarea Nutritională A Bolii Cronice Renale La Pisici
Gestionarea Nutritională A Bolii Cronice Renale La Pisici
NUTRITIONALĂ A BOLII
CRONICE RENALE LA CÂINI ŞI
PISICI (BRC)
Conf.univ.dr.Viorel Andronie
GENERALITATI
Intervenția nutrițională este esenţialǎ în tratamentul pacienților cu
boală cronică renală (BRC).
Cu toate acestea, înainte de a se face orice recomandări privind
dieta, sunt indicate o evaluare nutrițională completă și o
stadializarea a bolii renale a pacientului.
Ghidurile pentru evaluarea nutrițională completă sunt disponibile
prin intermediul “World Small Animal Veterinary Association”
“International Renal Interest Society” (IRIS) [Societatea
Internațională de Interes Renal - IRIS]. recomandă intervenția
nutrițională, atât la pisici cât și la câini, în stadiul 2 din
stadializarea IRIS, dar în opinia noastrǎ, odată ce a fost efectuată
o evaluare completă a pacientului, o schimbare a dietei poate fi
necesară încă din stadiul 1 din stadializarea IRIS.
GHIDURILE IRIS SUNT DISPONIBILE
LA ADRESELE:
Stadializarea BRC:
iris-kidney.com/guidelines/staging.aspx
Creatinină
Azot ureic sanguin
Fosfor
Valorile analizelor de laborator Potasiu
Albumină
Bicarbonat (HCO3)
Densitatea/greutatea specifică a urinei
Raportul proteină - creatinină în urină
Greutate corporală
Evaluarea pacientului Scorul condiţiei corporale
Scorul condiţiei musculare
Tensiunea arterială sistolică
Intervalele componenţilor dietei din dietele terapeutice renale tipice
CÂINI PISICI
Proteină 25–55 45 58–82 65
(g/1000 kcal)
*Minimum necesar pentru întreţinerea unui cȃine adult conform standardelor “The Association of American Feed Control Officials”
[Asociația Oficialilor Americani pentru Controlul Hranei Animalelor] (AAFCO) 2016
ÎN LITERATURA ŞTIINŢIFICĂ: PISICI
Într-un studiu realizat de Ross și colaboratorii, pisicile cu
BRC spontană în stadiile 2 și 3 din stadializarea IRIS au
fost hrănite cu o dietă terapeutică renală (n = 22) sau cu
o dietă de întreținere pentru adulți (n = 23) și evaluate
timp de 24 de luni.
În grupul hrănit cu o dietă terapeutică, nicio pisică nu a
suferit o criză uremică și nu s-au produs decese legate de
cauze renale, în timp ce, în grupul hrănit cu o dietă de
întreținere, 26% dintre pisici au suferit o criză uremică și
21,7% dintre pisici au decedat ca urmare a unor cauze
renale.
ÎN LITERATURA ŞTIINŢIFICĂ: PISICI
Într-un studiu realizat de Elliott și colegii, pisicile cu BRC
stabilă spontană, deținute de clienți, au fost hrănite cu o dietă
terapeutică renală (n = 29) sau cu o dietă de întreținere pentru
adulți (n = 21).
Cele hrănite cu o dietă de întreținere au primit o astfel de dietă
deoarece au refuzat o dietă terapeutică renală sau proprietarii lor
nu au vrut să le schimbe dieta.
Hrănirea cu o dietă terapeutică renală a contribuit la reducerea
concentrațiilor de fosfor plasmatic, azot ureic sanguin și
hormoni paratiroidieni.
Timpul mediu de supraviețuire pentru pisicile care au fost
hrănite cu o dietă terapeutică renală a fost de 633 zile (1,7 ani)
comparativ cu 264 zile (0,7 ani) a pisicilor care au fost hrănite
cu o dietă de întreținere.
ÎN LITERATURA ŞTIINŢIFICĂ: CȂINI
Într-un studiu realizat de Jacob și colegii, câinii cu BRC spontană
în stadiile 2 sau mai avansate din stadializarea IRIS au fost hrăniți
cu o dietă terapeutică renală (n = 21) sau cu o dietă de întreținere
pentru adulți (n = 17) și au fost evaluați timp de 24 de luni4.
Cȃinii din grupul hrănit cu o dietă terapeutică renală au avut un
timp mediu până la declanşarea crizei uremice de 615 zile (1,7 ani)
și un timp mediu de 594 zile (1,6 ani) pȃnă la apariția deceselor, în
timp ce cȃinii din grupul hrănit cu o dietă de întreținere au avut un
timp mediu până la declanşarea crizei uremice de 252 zile (0,7 ani)
și respectiv 188 de zile (0,5 ani) pȃnă la apariția deceselor.
La sfârșitul studiului, doar 33% dintre câinii din grupul hrănit cu o
dietă terapeutic renală au decedat din cauze renale, comparativ cu
65% dintre câinii din grupul hrănit cu o dietă de întreținere.
NUTRIENŢII ESENŢIALI PENTRU BRC
Nutrienţii esenţiali care trebuie luaţi în considerare cȃnd
hrănim pacienți cu BRC includ:
Proteine
Fosfor
Acizi graşi Omega-3
Sodiu
Potasiu.
Nutrienţii suplimentari includ grăsimi, nutrienţi care
menţin echilibrul acido-bazic, antioxidanți și fibre.
PROTEINELE DIN DIETĂ
Dietele restricţionate în proteine sunt recomandate în mod
obișnuit pentru gestionarea BRC atât la pisici, cât și la câini.
Principalele motive pentru care este recomandată o dietă
restricţionată în proteine sunt reducerea deșeurilor azotate și
proteinuria glomerulară.
Deșeurile azotate pot contribui la:
Notă
• Valorile din tabel sunt exprimate ca g/1000 kcal.
• Descriptorii scăzut, moderat și bogat sunt o comparație generală între alimentele comerciale pentru animale de companie.
RESTRICȚIA DE PROTEINE
Cantitatea de proteină necesară pentru a se realiza o restricție
nu este clar definită. Sunt furnizate categorii pentru dietele cu
conținut scăzut, moderat și înalt de proteine, dar, pentru unele
animale, restricția de proteine poate fi relativă la aportul
curent de proteine, pe baza unui istoric corect al dietei (a se
vedea Exemple de restricție a proteinelor în raport cu aportul
curent). În plus, restricția de proteine nu echivalează cu
hrănirea sub cerințele nutriționale minime stabilite de NRC.
La ora actuală, dietele terapeutice tipice etichetate pentru
diferite stadii ale BRC variază de la 25 la 55g/1000 kcal
pentru câini și de la 58 la 82 g/1000 kcal pentru pisici, cu o
anumită adaptare a conținutului de proteine la nevoile
pacientului.
PROTEINURIA LA CÂINI
La câinii cu proteinurie secundară bolii glomerulare,
Declarația consensuală a “American College of Veterinary
Internal Medicine” recomandă un aport redus de proteine.
La câinii cu nefrită ereditară, administrarea unei diete
terapeutice renale restricţionată în proteine a redus
deteriorarea structurală a glomerulilor prin diminuarea
divizării membranei bazale glomerulare și întârzierea
progresiei insuficienței renale.
Atât la oameni, cât și la șobolani, proteinele provoacă
leziuni directe tubulointerstiţiului renal prin eliberarea de
substanțe vasoactive și inflamatorii care declanșează
cicatrizări renale și pierderea funcției.
PROTEINURIA LA CÂINI
Studii suplimentare au arătat că animalele cu BRC spontană
și rapoarte proteină - creatinină în urină (UPCs) de 1 sau
mai mari, prezintă un risc crescut de criză uremică și deces,
comparativ cu câinii cu UPCs mai mici de 1
La câinii cu glomerulonefropatie moștenită, proteinuria a
fost redusă semnificativ atunci când au fost trecuți de la o
dietă care conținea 72 g proteină/1000 kcal la una care
conținea 33 g proteină/1000 kcal, dar această constatare nu
a fost evaluată în raport cu morbiditatea și mortalitatea
pacientului
Pe baza gravității proteinuriei, azotemiei și a semnelor
clinice, a fost recomandată o reducere cu 25% până la 50%
a aportului de proteine din dietă.
PROTEINURIA LA PISICI
Proteinuria este invers proporţional asociată cu
supraviețuirea la pisicile azotemice și semnificativ
asociată cu dezvoltarea azotemiei la pisicile non-
azotemice.
Studiile care investighează rolul dietelor cu restricţionare
de proteine la pisici sunt limitate la cele care prezintă
variabile alimentare ce se confundă, cum ar fi restricția
de fosfor.
Ca urmare, influența independentă a proteinelor asupra
progresiei bolii la acești pacienți nu este bine cunoscută.
STADIUL AVANSAT AL BRC
Atât la câinii, cât și la pisicile cu BRC în stadiile 3 și 4 din
stadializarea IRIS, aportul redus de proteine poate ajuta la
reducerea acumulării deșeurilor azotate din metabolismul
proteinelor care contribuie la azotemie și uremie. Aportul ridicat
de proteine poate exacerba uremia, contribuind la morbiditatea
asociată cu BRC.
Studiile efectuate la câini și pisici cu BRC au demonstrat că
modificarea aportului de proteine reduce azotul ureic sanguin.
În timp ce ureea nu este o toxină uremică majoră la pisici și câini,
aceasta reprezintǎ un marker pentru deșeurile azotate care
contribuie la uremie.
În plus, hiporexia, care apare în mod obișnuit în stadiu târziu al
BRC și/sau aportul de proteine sub nivelul optim, poate crește
producția de toxine uremice prin catabolism proteic endogen
CAȘEXIA
Cașexia - pierderea masei corporale slabe - este frecventă la
pacienții cu BRC și poate altera puterea, funcția imunitară,
cicatrizarea rănilor și supraviețuirea generală.
Deși prevalența generală a cașexiei renale este necunoscută
la câini și pisici, un studiu recent a constatat că la câinii
subponderali - cu un scor al condiţiei corporale (BCS) de 1
până la 3 (din 9) – rata de supraviețuire a fost mai redusă, în
comparație cu câinii ce au avut un BCS de 4 sau mai mare.
Prevenirea cașexiei și a malnutriției proteice sunt principalele
motive pentru care clinicienii dezbat restricția de proteine.
Fiecare pacient trebuie evaluat individual pentru semne de
cașexie, iar aportul de proteine trebuie echilibrat în funcție de
proteinurie și uremie.
EXEMPLE DE RESTRICȚIE A
PROTEINELOR ÎN RAPORT CU
APORTUL CURENT
Doi câini, femele sterilizate, în greutate de 10 kg, cu proteinurie glomerulară și BRC în stadiul 1
din stadializarea IRIS consumă aproximativ 550 kcal/zi (calculat după formula, 1,4 × (70 × kg
greutate corporală0,75)).
Cȃine A
Istoricul dietei:
Hrană uscată pentru întreținerea adulților (100 g proteine/1000 kcal); consum aproximativ
500 kcal/zi pentru un total de 50 g proteine/zi
¼ cană piept de pui fiert, tocat, dezosat, fără piele; consum aproximativ 53 kcal și 10 g
proteine/zi
Nu au fost oferite niciun fel de recompense sau alimente de la masa proprietarilor
Aport total de proteine, aproximativ 60 g proteine/zi sau 109 g proteine/1000 kcal
Cȃine B
Istoricul dietei:
Hrană uscată pentru întreținerea adulților (60 g proteine/1000 kcal); consum aproximativ 525
kcal/zi pentru un total de 31,5 g proteine/zi
O recompensă comercială pentru câini (20 g proteine/1000 kcal); consum aproximativ 25
kcal/recompensă și 0,5 g proteine/zi
Nu au fost oferite alte recompense sau alimente de la masa proprietarilor
Aport total de proteine, aproximativ 32 g proteine/zi sau 58 g proteine/1000 kcal
Recomandări privind dieta pentru restricționarea proteinelor
CȂINI REDUCEREA NEVOI NUTRIŢIONALE DIETA RECOMANDATĂ
PROTEINELOR
CȂINE A
Reducere Dietă care conține Hrană comercială uscată
25%-50% aproximativ 54-82 g pentru întreținerea adulților
proteine/1000 kcal (care conține 60 g
proteine/1000 kcal)
Întreruperea administrării
pieptului de pui
CȂINE B
Reducere Dietă care conține Dietă terapeutică renală
25%-50% aproximativ 29-44 g (conținând 39 g proteine/1000
proteine/1000 kcal kcal)
O recompensă comercială
pentru câini/zi
DEFINIREA MAI DETALIATĂ A
ROLULUI PROTEINEI
Rolul restricției proteice în progresia BRC la câini și pisici nu
este clar în acest moment și necesită investigații mai
aprofundate.
În studiile care demonstrează o ameliorare a perioadelor de
supraviețuire la câinii și pisicile care au fost hrăniţi cu o dietă
terapeutică renală, comparativ cu cei care au fost hrăniţi cu o
dietă de întreținere, beneficiul restricției proteice nu poate fi
separat de beneficiile restricției de fosfor și de alte caracteristici
ale dietei terapeutice renale.
În literatura veterinară, nu s-a ajuns la o concluzie definitivă cu
privire la care dietă este mai benefică pentru câinii și pisicile cu
BRC: o dietă nerestricționată în proteine, dar avȃnd
caracteristicile dietelor terapeutice renale sau o dietă terapeutică
renală restricționată în proteine.
FOSFORUL DIN DIETĂ
Retenția de fosfor și hiperfosfatemia ulterioară sunt
frecvente la pacienții cu BRC datorată scăderii filtrării
glomerulare.
Câinii și pisicile supraponderale sau obeze pot prezenta mai multă masă musculară pentru a
se proteja împotriva proceselor catabolice din cadrul unor boli, cum ar fi BRC, deși sunt
necesare cercetări suplimentare pentru a explora această ipoteză. În general, utilizarea unei
diete terapeutice renale are prioritate la câinii și pisicile cu BRC aflate într-un stadiu
avansat. La câinii și pisicile obeze cu BRC într-un stadiu incipient/precoce (stadiul 1 ± 2 din
stadializarea IRIS), poate fi luat în considerare un plan de scădere în greutate după o
evaluare nutrițională completă și numai dacă este disponibilă o monitorizare atentă.
Dacă se observă o progresie a BRC, trebuie suspendată pierderea activă în greutate și, până
la o evaluare ulterioară, trebuie aduse modificări adecvate dietei.
SONDELE DE ALIMENTARE
Sondele de alimentare pot fi utile, mai ales la pacienții în criză uremică.
Formulările enterale lichide conforme cu criteriile nutriționale
recomandate sunt avizate pentru sondele de alimentare nazo-esofagiene
sau nazo-gastrice. Când sunt instalate sonde de alimentare prin
esofagostomie sau gastrostomie, se recomandă o suspensie a unei diete
terapeutice conservate.
Pentru a îmbunătăți densitatea calorică a unei suspensii și pentru a
reduce volumul de suspensie administrat, se recomandă utilizarea unei
diete enterale lichide, mai degrabă decât a apei, pentru a crea o
suspensie cu dieta conservată selectată. În mod ideal, dieta lichidă trebui
să fie una cu fosfor restricționat. Majoritatea dietelor lichide, destinate
utilizării fără prescripție medicală la om și la pacienții veterinari aflaţi în
convalescenţă, conțin mai puțin de 1,5 g fosfor/1000 kcal.
Necesarul de apă și medicamente pot fi, de asemenea, furnizate prin
sonda de alimentare.
DIETELE PREPARATE ÎN CASĂ
O dietă preparată în casă poate fi utilă pacienților cu un apetit scăzut
sau selectiv. Pentru formularea dietei se recomandă trimiterea la un
nutriționist. Evaluarea dietelor preparate în casă pe baza unor reţete
preluate din cărți și de pe site-uri web a relevat multe inadecvări; prin
urmare, aceste diete nu sunt recomandate.Aceste inadecvări includ:
Lipsa de specificitate pentru ingrediente și suplimente
Nicio specificație pentru tipul sau severitatea bolii
Proteine inadecvate sau deficit în cel puțin un aminoacid pentru
76,9% din rețetele pentru câini și 42,9% din rețetele pentru pisici
Minerale inadecvate, inclusiv deficit de calciu (în cazul a 56,4%
din rețetele pentru cȃini și 25% din rețetele pentru pisici).
Înainte de trimiterea la nutriţionist, se recomandă stadializarea IRIS
actualizată, incluzȃnd tensiunea arterială sistolică și raportul proteină-
creatinină în urină (UPC).
REZUMAT
Intervenția nutrițională la o pisică sau câine cu BRC
poate afecta foarte mult morbiditatea și mortalitatea.
Selecția dietei trebuie să se bazeze pe o evaluare
nutrițională completă a pacientului, incluzȃnd
stadializarea BRC a acestuia.
Este recomandată suplimentarea cu acizii grași Omega-
3, EPA și DHA, dacă dieta nu oferă acești nutrienți.
Pacienții cu un apetit scăzut sau selectiv pot beneficia de
o hrănire asistată sau de consultarea unui nutriționist,
pentru formularea unei diete pregătită în casă
ABREVIERI
AAFCO = Association of American Feed Control Officials
[Asociația Oficialilor Americani pentru Controlul Hranei
Animalelor];
BCS = scorul codiţiei corporale;