PREZENTARE DE CAZ

Asist. Dr. Mihaela Donciu

 STRUCTURA PREZENTARII

1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. PARACLINIC
4. ANALIZE DE LABORATOR
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC (DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL)
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 ANAMNEZA
•C.C, F, 62 ani, mediul rural
•Motivele internarii - alterarea starii generale
- tegumente icterice
- dureri abdominale
- tranzit intestinal accelerat (2-3 scaune diareice/zi)
•Antecedente heredo-colaterale – nesemnificative
•Antecedente personale patologice – HTA recent diagnosticata la medicul de familie;
•Conditii de viata si de munca – agricultoare
•Comportament - nefumatoare
- consumatoare cronica de etanol (de 30 ani)
•Tratament - Indapamid
- Fosinopril pacienta nu a urmat tratamentul
 ISTORICUL BOLII

Pacienta fara antecedente personale patologice semnificative,

consumatoare cronica de etanol, se adreseaza UPU Spiridon
pentru stare generala alterata, tegumente icterice, dureri
abdominale si tranzit intestinal accelerat, simptomatologie
debutata de aproximativ 3 zile. Biologic se deceleaza retentie
azotata, si dezechilibre hidroelectrolitice, motiv pentru care
este directionata clinicii noastre.
 STRUCTURA PREZENTARII
1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. ANALIZE
4. PARACLINIC
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC (DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL)
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 EXAMENUL CLINIC

• Stare generala – influentata

• Stare de constienta – pastrata
• Tegumente - icterice, circulatie colaterala de tip cavo-cav si
porto-cav
• Pulmonar - normal
• Cardiac – zgomote cardiace ritmice, TA= 100/60 mmHg,
FC=70/min, fara sufluri supraadaugate
• Digestiv – abdomen usor marit de volum, dureros la palpare,
schitand aparare musculara,mobil cu miscarile respiratorii,
circulatie colaterala, tranzit intestinal accelerat.
 EXAMENUL CLINIC

• Ficat, splina - ficat palpabil la 1,5-2 cm sub rebordul costal,

splina nepalpabila
• Uro-genital - loje renale nedureroase, Giordano (-), urini
tulburi.
• Sistem nervos, endocrin, organe de simt - OTS, ROT diminuate
bilateral; fara semne de iritatie meningeana sau de focalizare
 STRUCTURA PREZENTARII
1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. ANALIZE DE LABORATOR
4. PARACLINIC
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC (DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL)
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 SUPOZITII DE DIAGNOSTIC

1. Pacienta consumatoare cronic de etanol, cu icter

tegumentar + circulatie colaterala, dar cu debut brusc al
simptomatologiei = afectare hepatica (cronica/cronica
acutizata/acuta ??)
2. Scaune diareice + lipsa aportului hidric adecvat la domicliu +
valori TA scazute + afectare hepatica = posibila afectare
renala
 ANALIZE DE LABORATOR

Hematologie si coagulare Imunologie

GA 26170/mm3 Ag. HBs absent
PMN 85%
GR 3 640 000 Ac. anti HVC absent
Hb 12,5 g/dl IgG 598 mg/dl
Ht 34 % IgA 20 mg/dl
PLT 266 000 IgM 183 mg/dl
VSH 25 Ac p-ANCA 2 UI/ml
TQ 19 Ac c-ANCA 5 UI/ml
IP 51%
APTT 29,2
INR 1,64
 ANALIZE DE LABORATOR
BIOCHIMIE SERICA
Uree 218 mg/dl CRP 16 u/l
Creatinina 5,95 mmol/l Bilirubina T 9,13 mg/dl
Rezerva alcalina 19.1 mmol/l Bilirubina D 10,48 mg/dl
Sodiu 123 mmol/l Bilirubina I 2,88 mg/dl
Potasiu 2.9 mmol/l Fosfataza 145
Clor 80 Amilaza 30
Proteine 47 mg/dl Lipaza 25
TGO 96 u/l GGT 448
TGP 46 u/l
Colesterol 92 mg/dl
Trigliceride 175 mg/dl
Ac. uric 17,2 mg/dl
+ urocultura, hemoculturi, coprocultura si serologie pentru infectie cu leptospira
 EXAMEN DE URINA
SUMAR DE URINA
• Proteine 3+
• Glucoza negativ
• Leucocite 3+
• Bilirubina 2+
• Eritrocite 3+
• Sediment piurie, flora bacteriana;
UROCULTURA
• Escherichia Coli - multisensibila
 STRUCTURA PREZENTARII
1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. ANALIZE DE LABORATOR
4. PARACLINIC
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC (DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL)
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 EXAMENUL PARACLINIC

• Electrocardiograma – AQRS intermediara, AV= 68/min, fara modificari

ischemo-lezionale
• Ecografie abdominala – ficat marit de volum, reflectivitate crescuta
difuz, omogen; CBIH nedilatate, colecist fara calculi;VP=15,3 mm;
RS=130/58 mm, RD= 125/54 mm, parenchim omogen, fara distensie
pielocaliceala; Splina 130 mm ax lung, omogena; Vezica urinara
cantitate minima de urina; Pancreas ecogenitate moderat scazuta,
CP= 30,4 mm; Cantitate mica de lichid liber intre ansele intestinale.
• Radiografia toracica - nu a putut fi efectuata pentru ca pacienta nu a
mentinut ortostatismul.
 STRUCTURA PREZENTARII

1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. PARACLINIC
4. ANALIZE DE LABORATOR
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC (DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL)
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 La ce ne-am gandit …
(PROBLEME DE DIAGNOSTIC POZITIV-
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL)

1. EVALUAREA AFECTARII HEPATICE DE FOND

2. Obs. LEPTOSPIROZA

3. SEPSIS – posibil cu punct de plecare mixt (urinar si

digestiv)
4. ETIOLOGIA AFECTARII RENALE
 1. EVALUAREA AFECTARII HEPATICE
a. Insuficienta hepatica cronica versus Insuficienta hepatica acuta

Examenul fizic Aminotransferaze de 5x mai crescute*

Istoricul de consum de alcool Examen clinic nesugestiv pentru afectare hepatica cronica
TGO: 2x TGP* Absenta consumului cronic de etanol

b. Injurie hepatocelulara versus Injurie colestatica

Ischemie/toxic Indicator al alterarii functiei

de sinteza hepatica

Consideram insuficienta hepatica cronica!

c. Etiologie
d. Severitate (afectare hepatica cirotica versus non-cirotica)
*Heidelbaugh et.al., American Family Physician
 Diagnosticul diferential al afectarii hepatice
cronice
• Hepatita cronica cu VHB, VHC – antigene negative
• Steatohepatita non-alcoolica – consumatoare cronica
• Hepatita cronica alcoolica – CEL MAI PROBABIL
• Hepatita autoimuna – transaminaze extrem de crescute + colestaza
minima + leucopenie + IgG crescuta + asocierea cu alte boli
autoimmune + LKM-1 neg + SMAs neg;
• Ciroza biliara primitiva – exceptional se prezinta cu hipertensiune
portala si insuficienta hepatica
• Colangita sclerozanta – FA important crescuta + rar hipertensiune
portala si sdr colestaza
• Boala Wilson – absenta afectarii neuropsihiatrice, a inelului Kayser-
Fleischer corneean + absenta episoadelor de anemie hemolitica
• Consum de medicamente hepatotoxice – anamneza nesugestiva
 CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA

VASCULAR PARENCHIMATOS

• lichid de ascita • sindrom de colestaza

• circulatie venoasa colaterala de • icter
tip porto cav • tulburari de coagulare
• varice esofagiene • semne neuro-psihice:
obnubilare, flapping tremor

Consideram ciroza hepatica toxica decompensata mixt!

CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA
 2. OBS. LEPTOSPIROZA
Pro Contra
• Rezervor de infectie • Sindrom pseudogripal
• Dureri abdominale + • Greturi
contractura musculaturii • Varsaturi
abdominale • Sindrom hemoragipar
• Scaune diareice • Anemie
• Icter • Trombocitopenie moderata
• Insuficienta renala acuta
• VSH crescut
• Leucocitoza cu neutrofilie
• Hiperbilirubinemie cu bilirubina
directa crescuta
• Hipokaliemie

Rezultatul bacteriologic-serologic infirma suspiciunea.

 3. SEPSIS – posibil cu punct de plecare mixt

1. Urinar – infectie urinara cu Escherichia coli

2. Digestiv – peritonita bacteriana spontana ???

Lichid in cantitate prea mica pentru a putea fi

punctionat
 4. SINDROM HEPATORENAL
CRITERIILE SINDROMULUI HEPATO-RENAL (EASL)
• Ciroza si ascita ✓
• Creatinina serica > 1,5 mg/dl ✓
• Absenta unei stari septice ✕
• Absenta unui tratament curent sau recent cu medicamente
nefrotoxice ✓
• Absenta hipovolemiei, definita ca lipsa unei imbunatatiri a functiei
renale dupa minim 2 zile de intrerupere a terapiei cu diuretice si
expansiune volemica plasmatica cu albumina i.v (1g/kgc pana la
maxim 100g) ?
• Absenta unei boli renale parenchimatoase, definita ca proteinurie <
500 mg/24h, microhematurie < 50 hematii/camp, si/sau anomalii la
examenul ecografic al aparatului renourina ✕

Journal of Hepatology 2010

 STRUCTURA PREZENTARII

1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. PARACLINIC
4. ANALIZE DE LABORATOR
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 CONDUITA TERAPEUTICA

1. Resuscitare volemica si suport hemodinamic vasopresor

2. Corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice si acido-bazice
3. Initierea tratamentului antibiotic empiric
4. Tratament hepatoprotector

5. Conduita terapeutica din punct de vedere renal

 Resuscitare volemica si suport
hemodinamic vasopresor
• La admisie:
- Hipotensiune ( TAS = 80-90 mmHg)
- Edeme absente
- Ascita gr I (lichid liber intre ansele intestinale, vizibil doar la
ecografia abdominala)
- Lipsa aportului hidric adecvat la domiciliu (in contextul celor 2-3
scaune diareice/zi)

Deshidratare
Hiponatremie hipovolemica
Hipokaliemie
Se administreaza SF 0.9% + KCl iv, cu monitorizarea TA, statusului
volemic , diurezei si sodiului si potasiului.
Se initiaza ulterior suport cu noradrenalina (considerandu-se
absenta raspunsului pozitiv d.p.d.v. a valorilor TA in context de sepsis).
 Initierea tratamentului antibiotic empiric

Antibiotic Mecanism de Pe ce Doza/zi Precautii

actiune actioneaza Renal Hepatic

Ciprofloxacin activ împotriva Ap.: respirator, Se Nu se

bacteriilor Gram urinar, 100 mgx2 ajusteaza ajusteaza
(+) și Gram (-) gastrointestinal (i.v) doza in doza in
functie de insuficienta
clearance- hepatica
ul de
creatinina
Ceftriaxona Cefalosporina de Spsis cu punct de Fara ajustare
generatia a 3-a plecare cutanat, 1 gx2 (i.v.) in functie de
activ impotriva digestiv, urinar clearance-ul
bacteriilor Gram de creatinina
(-) rezistente la
alte antibiotice.
Tratamentul hepatoprotector
Tratamentul hepatoprotector
Diagnostic de etapa
• INSUFICIENTA RENALA ACUTA
• CIROZA HEPATICA TOXICA DECOMPENSATA MIXT
• HIPONATREMIE HIPOVOLEMICA CRONICA
• HIPOKALIEMIE
• INFECTIE INALTA DE TRACT URINAR, COMPLICATA
 STRUCTURA PREZENTARII

1. ANAMNEZA
2. CLINIC
3. PARACLINIC
4. ANALIZE DE LABORATOR
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
6. CONDUITA TERAPEUTICA
7. DIAGNOSTIC DE ETAPA
8. EVOLUTIE
 EVOLUTIE

• Sepsis:

26.170/mm
26.170/mm33 -- 36.160/mm
36.160/mm33 –– 51.610/mm
51.610/mm33 –– 57.100/mm
57.100/mm33
PMN
PMN == 84.9%
84.9% PMN
PMN == 90.9%
90.9% PMN
PMN == 92%
92% (la
(la (la
(la 55 zile)
zile) ––
(la
(la admisie)
admisie) (la
(la 22 zile)
zile) 44 zile)
zile) PMN
PMN == 93% 93%

REACTIE LEUCEMOIDA
Modificarea schemei antibiotice cu
agenti terapeutici cu:
• Vancomicina - glicopeptida cu
spectru pe BGP rezistente la alte
antibiotice DAR… PUNCTIE
PUNCTIE
• Meropenem - antibiotic beta- MEDULARA
MEDULARA
lactamic cu actiune pe
BGN (inclusiv Pseudomonas si Rezultatul
Rezultatul exclude
exclude un
un sdr.
sdr.
Enterobacteriaceae), BGP, anaerobi mieloproliferativ
mieloproliferativ
 EVOLUTIE

• Renal:
- Persista retentia azotata (cr= 5,9 mg/dl; ureea=254 mg/dl; Clcr=7
ml/min/1,73 m2)
- Aparitia fenomenelor de hiperhidratare (edeme gambiere, lichid de ascita
in cantitate mare, pleurezie bazala bilaterala), refractare la tratamentul cu
diuretic de ansa in doza minima (! val. TA scazute !)
- Hiponatremie hipervolemica persistenta
- Diureza in scadere (de la 1000 ml/zi la 300 ml/zi)

Insertia CVC temporar si initierea terapiei de supleere a functiei

renale
 EVOLUTIE
• Hepatic:
- Accentuarea sindromului de colestaza sub tratament
hepatoprotector (BT = 17,57 mg/dl de la 9,13 mg/dl la
internare)
- Lichid de ascita in cantitate mare ⇢ Paracenteza (lichid
serocitrin, celularitate normala)

Instabilitatea
Instabilitatea
hemodinamica
hemodinamica
severa
severa nu
nu
permite!!
permite!!

Continuarea tratamentului
hepatoprotector maximal Initiere dializa hepatica (hepatopatie
cronica severa decompensata,
cu hiperbilirubinemie)
 EVOLUTIE
DECI:
1. S-a initiat HD…dar, pacienta cu instabilitate hemodinamica
severa sub dublu suport inotrop, care a determinat
imposibilitatatea efectuarii sedintelor de HD.
2. S-a continuat antibioterapia, dar cu leucocitoza stationara in
dinamica.
3. S-a continuat tratamentul hepatoprotector conservator, dar
cu mentinerea sdr de colestaza important

ATI
In ATI ( zile)
1. S-au continuat sedintele de HD
2. S-a continuat tratamentul antibiotic + antimicotic (sumarul
de urina in dinamica obiectiveaza prezenta de levuri)
3. Ecografia in dinamica deceleaza CBIH dilatate = suspiciune
de angiocolita cu manifestari nespecifice - a fost efectuata
computer-tomografie, care infirma diagnosticul

• Ameliorarea starii generale, dar cu mentinerea instabilitatii

hemodinamice
• Ameliorarea sdr infectios (GA in scadere pana la 15 mii)
• Ameliorarea sdr de colestaza *BT

CLINICA DE NEFROLOGIE
• In urmatoarele 14 zile:
• S-au continuat sedintele de HD, dar fara recuperarea functiei
renale
• Persista fenomenele de hiperhidratare in compartimentul
interstitial
• A fost suprimat suportul inotrop pozitiv cu mentinerea
valorilor TA de 100/50 mmHg
• S-a continuat tratamentul hepatoprotector, cu ameliorarea
seminificativa a colestazei, dar cu mentinerea decompensarii
vasculare *reface lichidul de ascita in cantitate mare la 3 -4
zile, necesitand evacuari repetate
Prognostic sever

Din punct de vedere renal:

• Pacienta nu a mai recuperat functia renala *persistenta unui

CrCl de 5 ml/min + anurie) terapie cronica de

substitutie a functiei renale

• Imposibilitatea efectuarii unei FAV (valori TA scazute)

• CVC permanent, dar risc ulterior de infectie

• Imosibilitatea efectuarii dializei peritoneale (pacienta nu are

conditii la domicliu + incapacitatea de a-si efectua procedura)

Particularitatea cazului

Pacienta imunotarata in contextul

afectarii hepatice cronice cu evolutie
extrem de grava din punct de vedere
hemodinamic, hepatic si renal