Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
B. Ipoteza psihogenetică
• Boala psihică este o reacție la dificultățile existenței. La prima ipoteză
psihiatria este o disciplină strict medicală care studia boala psihică
asemănător oricărei discipline medicale.
• Complexitatea relației psihogenetice a impus folosirea altei metodei adecvată
studiului științelor sociale și anume metoda înțelegerii adică a empatiei.
Orientări și Concepții din Psihiatria
Clasică și Modernă
C. Organodinamismul
• Organismul și funcția psihică constituie un edificiu unitar, dinamic,
ierarhizat rezultat din evoluția, maturizarea și integrarea structurilor
funcțiilor nervoase, conștiinței și persoanei.
• Boala mentală reprezintă o organizare a vieții psihice la un nivel
inferior de integrare și în același timp o psihodinamică generată de
degradarea organică
Orientări și Concepții din Psihiatria
Clasică și Modernă
Psihanaliza
• Doctrina psihanalitică se bazează pe postulatul conform căruia psihicul
uman este determinat de anumite forte de motivație inconștientă.
• Noțiunea de inconștient este formulată de Edward von Hart în 1869.
• Freud (neurolog) (1856-1939) este primul care susține ca esența
inconștientului o constituie instinctul sexual, libidoul( 1905). Acesta ar fi
după el izvorul energiei psihice și factorul motivațional de baza în jurul
căruia s-ar centra comportamentul uman. (metoda asociației libere,
interpretarea reductiva a viselor).
• Carl Gustav Jung (1975-1961) psihiatru elvețian neagă rolul determinant al
sexualității în viată psihică și susține prezența inconștientului colectiv.
Orientări și Concepții din Psihiatria
Clasică și Modernă
Psihanaliza (cont)
• Inconștientul după Jung nu reprezintă numai acea parte reprimată a psihicului ci
și modelul originar aprioric care se relevă progresiv neputând deveni decât
parțial conștient și care este relevat prin simboluri imagini și vise.
• În concepția lui Jung visele și imaginația activă, simbolurile reprezintă o sursa
vitală indispensabilă de informare și ghidare el negându-le apartenența la un
nivel primitiv, regresiv sau anormal.
• Pornind de la conceptul său de inconștient colectiv Jung ajunge la concluzia că
psihicul este predeterminat obiectiv și aprioric, că omul nu se naște "tabula
rasa" din punct de vedere psihic și că fiecare vine cu moștenirea acelui
inconștient colectiv capabil să ii imprime anumite predispoziții.
Orientări și Concepții din Psihiatria
Clasică și Modernă
• Nevroza – „suferința sufletului care nu si-a găsit sensul”.
• Somatizarea – denumirea pe care au dat-o psihanaliștii procesului
prin care stările emoționale se exprimă fizic. Întâlnim des ca
somatizare să fie confundată cu simularea bolii, trăirea somatică în
moduri neverbalizate, a stării emoționale dificile nu este echivalentă
cu a pretinde că ești bolnav.
• Exemplu....... psihic? Soma?
II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie ?!
De ce este nevoie de diagnostic ?!
• Ne dezvoltăm capacitatea de a depista condițiile mintale din câteva motive:
• Pentru a formula diagnostice exacte (G. IONESCU) ,
• Pentru a prescrie tratamente eficiente,
• Pentru a oferi prognostice viabile,
• Pentru a analiza problemele psihice într-un mod cât mai complet,
• Pentru a comunica fluent și corect cu alți clinicieni (relația medic – psiholog).
• Psihologul este necesar sa devină expert în limbajul psihiatriei, trebuie să învețe să
recunoască și să definească semnele și simptomele comportamentale și emoționale
(ar putea efectua o observare riguroasă și o descriere logică a fenomenelor psihice).
• MULTE DIN SEMNELE și SIMPTOMELE PSIHIATRICE ISI AU RĂDĂCINILE ÎN
COMPORTAMENTUL UMAN NORMAL și POT SA FIE INȚELESE CA PUNCTE DIFERITE
CARE SE DESFAȘOARĂ DE LA NORMAL LA PATOLOGIC.
II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie ?!
De ce este nevoie de diagnostic ?!
• SEMNE = observații și constatări clinice efective (ton emoțional neadecvat
cu ideea, inhibiție psihomotorie a pacientului, postură catatonică -asumarea
voluntară a unei posturi nepotrivite (exemplu din cabinet). ex: „La belle
indifference” literal înseamnă „frumoasa indiferență”, adică atitudine
nepotrivită de calm sau lipsă de preocupare în legătură cu dizabilitatea
proprie. Se poate întâlni la pacienții cu tulburare conversivă (isterie).
• SIMPTOM = trăirile subiective descrise de bolnav (dispoziție depresiv, lipsa
de energie)
• SINDROM = grup de semne simptoame care formează împreună o condiție
ce poate fi recunoscută (sindromul poate fi mai echivoc – care poate fi
interpretat în mai multe feluri, ambiguu uneori - decât o boala sau o
tulburare)
III. Diagnostic și clasificare în psihiatrie
• Cele două clasificări psihiatrice se găsesc în:
DSM - Manual Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (SUA)
• ICD/CIM – Clasificarea Internațională Statistică a bolilor și Problemelor de
Sănătate (Europa)
• Definirea tulburării mintale = o boală cu manifestări psihologice sau
comportamentale care se asociază cu suferință semnificativă și cu
afectarea funcționarii, cauzată de o perturbare biologică, socială,
psihologică, genetică, fizică sau chimică.
• Tulburarea mintală se măsoară în termenii deviației de la un anumit
concept normativ.( DSM V)
• Fiecare boală are semne și simptome caracteristice.
III. Diagnostic și clasificare în psihiatrie
• Alături de clasificările din DSM folosim și următorii termeni în descrierea
bolilor mintale:
• Psihotic – pierdere a testării realității, cu deliruri și halucinații (schizofrenia),
• Nevrotic – testarea realității nu se pierde, se bazează pe conflicte in special
intra psihice, evenimente de viată anxiogene,
• Funcțional – absența unor leziuni structurale cunoscute sau a unei cauze
biologice distincte care sa explice afectarea funcționării,
• Organic (boală cauzată de un agent specific, care produce modificări
structurale ale creierului; se asociază cu afectări cognitive, delirium sau
demență.
III. Diagnostic și clasificare în psihiatrie
1. Scopul interviului diagnostic = culegerea de informații care il ajută pe psihiatru/psiholog
sa formuleze diagnosticul.
2. Diagnosticul psihiatric se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne, simptome,
evoluție clinică
3. Examinarea psihiatrică/psihologie clinică are două parți:
• Istoricul – descrie evoluția bolilor trecute și prezente, furnizează informații despre familie și alte
informații personale
• Examenul stării mentale care constituie evaluarea formală a gândirii, dispoziției și comportamentului
curent al pacientului
• (Cursul următor: istoricul psihiatric {identificare, motivul consultației, istoricul bolii prezente,
antecedente psihiatrice personale, antecedente medicale personale, istoric familial, istoric
personal} și examenul stării mentale {prezentare, vorbire, expresie emoțională, gândire,
percepție, sensorium (examinări pt sensorium: alertă, orientare, concentrare, memorie,
calcul, fondul de cunoștințe, judecare abstracta mar, portocala, etc}
IV. CONSEMNAREA REZULTATELOR ISTORICULUI
și ALE EXAMINĂRII STĂRII MENTALE
1. Diagnostic diferențial.
• Examinarea psihiatrică se face cu scopul de a stabili un diagnostic. Dacă nu se poate
stabili un diagnostic cert, se vor prezenta toate posibilitățile, toate diagnosticele care ar
putea sa explice semnele și simptomele pacientului.
1. Puncte decizionale majore.
• Dacă lipsește un diagnostic unic la sfârșitul evaluării, examinatorul trebuie sa știe
următoarele:
• Bolnavul este psihotic? (prezintă simptome psihotice – halucinații, delir., tulburări majore ale
gândirii și comportamentului)
• Condiția pacientului ar putea fi rezultatul unei probleme subiacente medicale sau legate de
droguri?
• Pacientul își poate face rău sau poate face rău altora?
• Exemplu pacientul din cabinet.
V. SEVERITATEA TULBURĂRII
În funcție de tabloul clinic:
• Prezența, absența, intensitatea semnelor, simptomelor avem:
• Ușoară
• Moderat
• Sever
• Remisiune parțială
• Remisiune completă
• Diagnostic multiplu
• DIFERENTA dintre PSIHOZA - PSIHOPATIE- NEVROZA
CURS 2
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
ISTORICUL PSIHIATRIC:
„Străduința de a găsi un sens in viată sau confruntarea cu întrebarea dacă există un
sens al vieții nu este un fenomen patologic in sine”
1. Identificarea : vârsta, sexul, ocupația, statutul marital, (dacă este cazul originea
etnică),
2. Acuza principală,
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
Situații speciale de interviu
I. Pacienți psihotici
A. Întrebările scurte, concrete, sunt mai bune decât întrebările lungi, abstracte.
(exemplu din cabinet)
B. Tăcerile prelungite, întrebările cu final deschis și întrebările ipotetice pot
avea efecte dezorganizatoare.
C. Întrebați despre fenomenologia halucinațiilor, dacă acestea sunt prezente (de
ex. modalitatea senzorială, claritatea, contextul, răspunsul pacientului).
D. Atunci când puneți întrebări despre deliruri, încercați să nu se vadă dacă
credeți sau nu în ceea ce susține pacientul.
E. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tăria cu care
sunt susținute: "V-ați pus vreodată problema că lucrurile acestea s-ar putea
să nu fie adevărate?????".
Situații speciale de interviu (cont.)
II. Pacienți depresivi.
A. Poate să fie necesar ca examinatorul să fie cât mai directiv și mai activ (mai
energic) ca de obicei; poate fi necesar ca întrebările să fie repetate.
B. Trebuie investigată prezența simptomelor psihotice.
C. Trebuie puse întrebări despre ideația și planurile de sinucidere (acest lucru
este valabil pentru toți bolnavii, nu numai pentru cei care sunt
depresivi)exemplu pacient
1. Exemplele de întrebări care să deschidă acest subiect includ: "Vi s-a părut vreodată ca
viața nu merită trăită?", "V-ați gândit vreodată să vă faceți rău?".
2. Atunci când pacientul are idei de sinucidere, întrebați despre intenție, planuri,
mijloace și despre consecințele pe care se gândește că le va avea sinuciderea sa.
Situații speciale de interviu (cont.)
III. Pacienți agitați și potențial violenți.
A. Majoritatea violențelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30
pana la 60 de minute de agitație psihomotorie din ce în ce mai mare: mers
încoace și încolo, lovituri cu pumnul în obiecte/ziduri, limbaj zgomotos și
abuziv.
B. Interviul trebuie să se desfășoare într-un mediu liniștit, nestimulant.
C. Asigurați-vă că atât pacientul cât și examinatorul au acces facil la ieșirea din
locul respectiv.
Situații speciale de interviu (cont.)
III. Pacienți agitați și potențial violenți.
D. Evitați comportamentele care ar putea fi interpretate ca amenințătoare: să
vă ridicați în picioare deasupra pacientului, să îl priviți fix; sa îl atingeți.
E. Nu vă târguiți cu bolnavul.
F. Întrebați despre arme (inclusiv arme albe - cuțite etc.) dar nu le luați
dumneavoastră; dați dispoziții să fie depozitate într-un loc sigur.
G. Dacă agitația bolnavului continuă sau se accentuează încetați interviul dacă
este posibil. Dacă nu, luați în considerare contenția fizică sau chimică.
Situații speciale de interviu (cont.)
IV. Bolnavii din culturi și medii diferite
A. Utilizarea DSM - V nu a fost validată în toate țările.
B. Simptomele relative (de ex. retragerea socială) pot să fie mai greu de evaluat
decât simptomele absolute (de ex. halucinațiile) de către un psihiatru care nu
cunoaște cultura respectivă.
C. Vocabularul folosit la descrierea suferinței emoționale diferă de la o țară la alta.
D. Atunci când este nevoie de interpreți aceștia trebuie să fie parți dezinteresate, și
nu membrii ai familiei sau prieteni ai pacientului. Interpreții cu pregătire de
specialitate sunt superiori celor fără pregătire; tuturor trebuie să li se ceară să
traducă cuvânt cu cuvânt chiar dacă ceea ce spune pacientul nu are înțeles.
E. Uneori redarea prin traducere a unei tulburări formale este imposibilă.
Situații speciale de interviu (cont.)
V. Pacienții seducători.
A. Comportamentul seductiv are semnificații diferite la diferiți pacienți. De
exemplu poate să constituie o defensă față de complexele de inferioritate, o
modalitate habituală de relație cu alții sau un mod inconștient de a păstra
controlul într-o situație anxiogenă. (Exemplu pacient :texte lungi, mesaje
așteaptă același lucru, nu sunam pacienții narcisici)
B. Comportamentul seductiv poate să includă mai mult decât flirtul sexual, de
exemplu, poate să fie o ofertă de informații de afaceri (investiții) accesibilă
numai celor care lucrează în domeniul respectiv sau propunerea de a face
cunoștință cu o persoană bine cunoscută, o celebritate.
Situații speciale de interviu (cont.)
V. Pacienții seducători.
C. Câștigul material sau beneficiul social obținut de la pacient în afara plății legale
a serviciilor medicale este întotdeauna neetic.
D. Examinatorul trebuie să precizeze în mod clar ca ofertele seducătoare nu vor fi
acceptate, dar într-un mod care să nu afecteze relația cu pacientul și care să nu
agresioneze în mod necesar stima de sine a bolnavului. ( Exemplu: pacienta ...
vânzări)
Situații speciale de interviu (cont.)
VI. Bolnavii care mint
A. Bolnavul poate să mintă pentru un câștig (beneficiu) primar (de ex. ca să obțină
droguri sau să fie scutit de ceva - serviciul militar, serviciul ca jurat în instanță)
sau pentru un beneficiu secundar (de ex. pentru acel beneficiu psihologic care
decurge din asumarea rolului de bolnav).
B. În lipsa unor markeri biologici poate să fie imposibil de dovedit că bolnavul
minte. Totuși pot să trezească suspiciune discrepanțele subtile din relatările
bolnavului lipsa de logică internă a relatărilor sau simptomele suspect de
atipice.
Situații speciale de interviu (cont.)
VI. Bolnavii care mint
C. Scopul consultului psihiatric nu trebuie să fie acela de a evita cu orice preț să
fim înșelați de bolnav. Suspiciozitatea exagerată a examinatorului care este
decis să nu se lase niciodată păcălit de vreun pacient nu face decât sa
perturbeze relația cu bolnavul și să facă imposibil travaliul terapeutic. Ținem
cont de adevărul pacientului.
D. Nu toate neadevărurile spuse de bolnavi sunt minciuni conștiente. Atunci când
descrie o anumită realitate emoțională, bolnavul poate să devieze fără să vrea
de la realitatea istorică. Pacienții cu simptoame somatoforme își raportează
onest simptoamele așa cum le simt ei la nivel conștient.
Zece aspecte importante ale DSM - 5
1. DSM - 5 este reorganizat într-o nouă serie de capitole care fie reflectă
trăsături clinice comune, fie par să fie cuprinse în același spectru.
2. Sistemul multiaxial introdus în DSM-III a fost eliminat. Nu mai există Axa
II: tulburările de personalitate sunt privite acum ca și celelalte categorii.
3. Odată cu eliminarea Axei V, nivelurile de funcționare pot fi evaluate
utilizând scoruri de severitate sau dizabilitate.
4. Criteriile pentru câteva categorii, în special anxietatea generalizata și
deficitul de atenție și hiperactivitate, au fost extinse, ceea ce va duce,
probabil, la o diagnosticare mai frecventă.
5. Excluderea doliului din diagnosticul depresiei majore a fost eliminată.
Zece aspecte importante ale DSM – 5
(cont.)
6. Tulburările uzului de substanțe sunt descrise utilizând termenul adicție și nu mai fac
diferența dintre dependență și abuz.
7. Agresivitatea infantilă excesivă poate fi diagnosticată acum ca tulburare de reglare a
afectului disruptiv (TRAD). Are aplicare la pacienți cu vârste cuprinse intre 7 și 18 ani cu
iritabilitate cronica și accese de furie severe și recurente disproporționate prin durata și
intensitate fata de situația de fapt. Acest diagnostic a fost dezvoltat ca răspuns la supra-
diagnosticarea referitoare la tulburarea bipolara la copii și adolescenți.
8. Tulburările din spectrul autist cuprind acum atât autismul clasic, cât și sindromul Asperger.
9. Demențele sunt clasificate acum drept tulburări neurocognitive, ordonate în funcție de
severitate.
10. Tulburările cu simptome somatice înlocuiesc tulburările somatoforme și sunt clasificate
ușor diferit.
Curs 4
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
1. Tulburări de neurodezvoltare
Sunt afecțiuni care se manifestă devreme în cursul vieții înainte de intrarea la
scoală în perioada de dezvoltare .
Exemplu:
• Pacienții cu diagnosticul de tulburare din spectrul autismului se stabilește doar atunci când
deficitele privind comunicarea socială se însoțesc de comportamente repetitive
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea de dezvoltare intelectuala
Caracteristici:
• Deficite ale funcțiilor intelectuale :
• Raționamentul
• Rezolvarea problemelor
• Planificarea
• Gândirea abstractă
• Judecata
• Învățarea în mediul școlar
• Învățarea din experiență
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea de dezvoltare intelectuală (cont.)
Caracteristici:
• Deficite ale funcționarii adaptative cum ar fi eșecurile individuale în
atingerea standardelor de independență personală și de
responsabilitate socială în viața cotidiană, inclusiv în ceea ce
privește comunicarea, participarea socială, funcționarea în scoală,
ocupațional și independenta personal acasă sau în comunitate.
• Debutul deficitelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de
dezvoltare.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Specificatori
Nivelurile de severitate sunt definite pe baza funcției adaptative și nu
a scorului IQ deoarece funcția adaptativă este cea care determină
nivelul de susținere necesar.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburările de comunicare includ:
1. Tulburare de limbaj
2. Tulburarea de pronunție,
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică)
4. Tulburarea de ritm și fluență a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
• 1, 2, 3 – are deficite în dezvoltarea și folosirea limbajului, vorbirii, comunicare
sociale.
• 4 – are anomalii ale fluentei și producerii motorii a vorbirii, incluzând aici sunete
sau silabe repetitive, prelungirea consoanelor sau vocalelor, fragmentarea
cuvintelor, bloca ori cuvintele pronunțate cu exces de tensiune fizică.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburarea de limbaj
Criterii de diagnostic:
a. Dificultăți persistente în achiziția și folosirea limbajului sub diferite
forme (vorbit, scris, limbajul semnelor)
• vocabular redus
• anomalii ale discursului
• structura frazeologica limitata.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburarea de limbaj (cont.)
a. Abilitățile privind limbajul sunt substanțial și cuantificabil reduse față de
cele anticipate pentru vârsta respectivă. Acest lucru duce la disfuncție în
comunicarea eficientă, participarea socială, achiziții școlare, performanță
profesională.
b. Debutul simptomelor are loc în perioada de dezvoltare timpurie.
c. Dificultățile nu pot fi atribuite unor tulburări auditive sau altei afecțiuni
medicale.
DEBUT – Apare până la vârsta de 6 ani (80-90%). Vârsta de debut variază intre 2-6
ani. Debutul poate fi brusc sau insidios.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului
Caracteristici:
1. Deficite privind comunicarea și interacțiunea sociala
2. Comportamente comunicative nonverbale
3. Modele restrictive și repetitive de comportament, interese,
activități
4. Simptomele se pot modifica în cursul dezvoltării și pot fi mascate
prin mecanisme compensatorii
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont,)
Caracteristici:
4. Tabloul clinic al momentului prezentării pacientului trebuie sa fie cel
care cauzează deteriorarea semnificativă
5. Criterii de diagnostic pot fi descoperite folosind istoricul pacientului
6. Simptomele sunt recunoscute în cel de al doilea an de viață 12-24 luni
7. Tulburarea din spectrul autismului nu este o afecțiune degenerativă iar
învățarea și compensarea continuă pe toată durata vieții.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului:
Criterii de diagnostic
a) Carențe persistente in comunicarea și interacțiunea sociala care
survin în numeroase contexte și care se manifestă la momentul
actual ori in antecedente prin următoarele:
1. Carențe în reciprocitatea socio-emoțională, care variază de la abordare
socială anormală și eșec în susținerea unui dialog; la nivel redus de
împărtășire a intereselor, emoțiilor sau afectelor; până la eșecul de a iniția
sau a răspunde interacțiunilor sociale
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului: (cont.)
2. Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în
interacțiunile sociale care variază de la comunicare verbală și nonverbală
slab integrată; la anomalii ale contactului vizual și limbajul corporal sau
carențe de înțelegere și de folosire a gesturilor până la o totală absență a
expresiei faciale și a comunicării nonverbale.
3. Carențe în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, care variază de
la dificultăți de ajustare a comportamentului pentru a corespunde
diferitelor contexte sociale; la dificultăți de a împărtăși jocul imaginativ sau
de a-și face prieteni; până la absența interesului față de colegi
Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării
sociale și de modelele restrictive, repetative de comportament.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului: (cont.)
b) Modele restrictive, repetative de comportament, de interese sau
activități, care se manifestă prin cel puțin două din următoarele, la
momentul actual ori in antecedente (exemple ilustrative nu
exhaustive):
1. Activități motorii, utilizarea obiectelor și vorbirea – toate cu caracter stereotip
și repetativ (stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea jucăriilor,
fluturarea obiectelor, ecolalia, frazele idiosincrazice)
2. Insistența pentru uniformitate, aderența inflexibilă la rutină, sau ritualizarea
modelelor de comportament verbal și nonverbal (disconfort major la
schimbări minore, dificultăți de adaptare, modele de gândire rigide, ritualuri
de salut, nevoia de a parcurge același traseu, sau de a consuma aceleași
alimente in fiecare zi).
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului: (cont.)
3. Interese foarte restrictive și fixate care au intensitate anormală (atașament
puternic sau preocupare excesivă pentru obiecte neobișnuite, interese
extrem de limitate sau de perseverente).
4. Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau de interes neobișnuit față
de elementele senzoriale ale mediului înconjurător (indiferența aparente
față de durere/temperatură, reacția adversă față de anumite sunete sau
materiale, mirosirea sau atingerea excesivă a obiectelor, fascinație vizuală
pentru lumină sau mișcare).
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Inventarul clinic multiaxial MILLON este un instrument de evaluare
psihologică creat pentru a oferi informații referitoare la profilul
psihologic și la psihopatologia pacientului, inclusiv la tulburările
specifice DSM.
• Testul MCMI-III, prin validitatea sa teoretică, analogia cu DSM formatul
multiaxial și posibilitatea interpretării profunde, poate oferi o
perspectiva interogativă asupra relației dintre caracteristicile de
personalitate și sindroamele clinice în scopul facilitării deciziilor de
tratament în cazul pacienților, înlesnind o abordare interdisciplinară a
tratamentului medical.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Inventarul Multiaxial Clinic Millon (The Millon Clinical Multiaxial
Inventory) MCMI-III este un instrument care poate fi folosit pentru
screeningul de diagnostic și pentru evaluare clinică a pacientului.
• Testul a fost dezvoltat de Theodore Millon, fondatorul Institutului de
Studii Avansate în Personalitate și Psihopatologie din SUA.
• Inventarul Clinic Multiaxial – Millon (adaptat pentru România), este
diferit de celelalte teste psihologice prin faptul că aceste inventare
pot ajuta medicii în construirea unor planuri de tratament create
pentru nevoile fiecărui pacient.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Inventarele clinice Millon sunt utilizate internațional atât clinic cât și în
cercetare.
• MCMI-III a fost utilizat în peste 600 studii de cercetare internaționale
deoarece criteriile DSM (Manualul de Diagnostic și Statistică a
Tulburărilor Mentale) și utilizarea datelor statistice ale scorurilor BR
(scoruri de baza - base rate) este foarte valoroasă în grupurile de
cercetare.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Scorurile individuale pentru scale și patternurile profilurilor sunt
obiective și cuantificabile. Aceste scoruri pot fi folosite pentru a
genera și testa o multitudine de ipoteze clinice, experimentale și
demografice.
• Inventarul clinic multiaxial MILLON este un instrument de evaluare
psihologică creat pentru a oferi informații referitoare la profilul
psihologic și la psihopatologia pacientului, inclusiv la tulburările
specifice DSM .
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Caracteristici distinctive ale instrumentului MCMI-III comparativ cu celelalte
teste sau inventare de personalitate sunt:
• inventarul are la baza o teorie fundamentală (DSM),
• are un format multiaxial,
• dispune de validare în trei etape:
I. Etapa 1 substanțial- teoretică, au fost generați itemi pentru fiecare sindrom, în acord
cu criteriile DSM.
II. Etapa 2 structural -internă itemii "raționali" au fost supuși analizei de consistență
internă. Itemii care au rămas după fiecare stadiu de validare au fost incluși în analiza
următoare.
III. Etapa 3 a criteriului extern, itemii au fost examinați în termenii abilităților lor de a
discrimina în interiorul și între grupurile clinice.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Caracteristici distinctive (cont.):
• utilizează datele statistice ale scorurilor BR- Base Rate, are 175 de
itemi și poate fi completat de pacienți în 20 – 30 minute minimalizând
rezistența și oboseala pacienților.
• o profunzime a interpretărilor.
• Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon sunt grupate pentru a
reflecta interacțiunea tulburărilor de pe Axa I și Axa II, bazându-se pe
sistemul de clasificare DSM și identificarea caracteristicilor de
personalitate profunde și pervazive care se afla la baza simptomelor
manifeste.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Semnificația scorurilor BR (base rate) - sunt definite ca fiind clase de
probabilități, de baza (sau de plecare), care iau în considerare
probabilitățile anterioare. Aceste base rate reprezintă elemente
absolut esențiale pentru a putea face o comparație.
• Ratele sunt utile pentru a evalua prognosticul unui tratament pe o
anumită "populație" pe perioada la care aceasta este supusă
tratamentului. Pragurile de control din cadrul scalelor ne indica
eficacitatea acestuia.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Pentru atribuirea scorurilor BR (carte) la scorurile brute în cele 5
puncte ancora: 0, 60, 75, 85, și 115 se utilizează interpolarea lineară.
• Scorurile Base Rate nu pot fi calibrate la un scor sub 0 sau mai mare
ca 115.
• Scorurile finale au format tabelul de transformare inițială a BR.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon sunt grupate pentru a reflecta
interacțiunea tulburărilor de pe:
1. Axa I: anxietate, somatoform, bipolar-maniacal, distimie,
dependență de alcool, dependență de droguri, tulburare de stres
post-traumatic, tulburare de gândire, depresie majora, tulburare
delirantă. (tulburările clinice pronunțate, pe care le manifestă -
Axa I.)
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon (cont.)
2. Axa II: schizoid, evitant, depresiv, dependent, histrionic, narcisist,
antisocial, sadic, compulsiv, negativist, masochist. (caracteristicile
de personalitate de durata ale pacienților - Axa II )
Aceste scale se bazează pe sistemul de clasificare DSM (Manualul de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale) și identificarea
caracteristicilor de personalitate profunde care se află la baza
simptomelor manifeste.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Structura instrumentului MCMI-III (Inventarul Multiaxial Clinic Millon)
prezintă două aspecte similare cu cea a DSM-ului.
Astfel:
1. Scalele MCMI-III sunt grupate în categorii de personalitate și
psihopatologie pentru a reflecta distincția dintre Axa II și Axa I din
DSM. Scalele fac diferența dintre:
• Caracteristicile de personalitate de durată ale pacienților - Axa II și
• Tulburările clinice pronunțate, pe care le manifesta - Axa I.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
1. Scalele MCMI-III (cont.):
• Această distincție este deosebit de utilă în psihometrie și clinică.
• Profilurile se bazează pe cele 24 de scale clinice care pot interpreta și
elucida interacțiunea dintre patternurile trăsăturilor de personalitate
de durată și sindroamele clinice distinctive care se manifestă în
prezent.
• Scalele din interiorul fiecărei axe sunt grupate adițional în funcție de
nivelul de gravitate a psihopatologiei. Patternul de trăsături
premorbide al pacientului este evaluat independent față de gradul
său de patologie.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
2. La nivelul scalelor fiecare axă este compusă din dimensiuni care
reflectă sindroamele cele mai importante.
• Scalele de pe Axa II cuprind acele dimensiuni de personalitate care
au făcut parte din DSM încă de la cea de-a treia ediție.
• Scalele de pe Axa I reflectă sindroamele cele mai des întâlnite și
cele mai importante în domeniul clinic.
• Scorurile individuale pentru scale și patternurile profilurilor sunt
obiective și cuantificabile.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Patternuri clinice de personalitate
1 Schizoid
2A Evitant
2B Depresiv
3 Dependent
4 Histrionic
5 Narcisist
6A Antisocial
6B Sadic (agresiv)
7 Compulsiv
8A Negativist (pasiv-agresiv)
8B Masochist (ego-distonic)
Patologie severa de personalitate
S Schizotipal
C Borderline
P Paranoid
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Sindroame clinice moderate
A Anxietate
H Somatoform
N Bipolar -maniacal
D Distimie
B Dependenta de alcool
T Dependenta de droguri
R Tulburare de stres post-Traumatic
Sindroame clinice severe
SS Tulburare de gâ ndire
CC Depresie majora
PP Tulburare deliranta
Indici de modificare
X Dezvă luire
Y Dezirabilitate
Z Devalorizare
V Validitate
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Astfel sindroamele de pe Axa I și patternurile de personalitate de pe
Axa II pot determina construcția unui model factorial.
• Astfel corelația dintre tulburările de personalitate de pe Axa II și
sindroamele clinice de pe Axa I reprezintă un model de dezvoltare în
care personalitatea este apreciată ca echivalentul psihologic al
sistemului imunitar, reprezentând modelul de vulnerabilitate
(Hirschfeld și Shea 1992) (pg următoare)
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Modelul de vulnerabilitate
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Modelul vulnerabilității : Când posibilitățile de adaptare sunt minime
pacientul poate dezvolta o tulburare de pe AXA I precum depresia și
anxietatea. Aceștia în condiții de stres își păstrează personalitatea în
mod cronic slăbită.
• Modelul complicat: Pacienții care trec printr-un episod depresiv
major pot sa internalizeze un pesimism în construirea perspectivei de
viitor și astfel ajunge ca depresia să fie o trăsătură de personalitate.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
• Modelul patoplastiei: În cadrul acestui model se susține că
personalitatea influențează evoluția unui sindrom clinic de pa AXA I
dar nu determina apariția lui.
• Aceste trei modele nu se exclud unul pe celălalt.
• Un pacient care prezintă un pattern clinic de personalitate pe Axa II
poate fi predispus sa dezvolte o condiție specifică Axei I.
Conștientizarea unui simptom de către un pacient poate influența o
trăsătură de personalitate.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Logica interpretativă a testului MCMI-III e dedusă din modelul de
psihopatologie și personalitate integrat și coordonat cu DSM.
Scalele separate pe Axa II și Axa I fac diferența între caracteristicile
de personalitate mai de durată ale pacienților (Axa II) și tulburările
clinice pronunțate pe care le manifesta (Axa I).
Profilurile bazate pe aceste scale pot fi interpretate pentru a
clarifica legătura dintre patternurile de trăsături de personalitate de
durata și simptomele clinice distinctive care se manifestă în
momentul evaluării.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Pentru determinarea scorurilor Base Rate (BR), finale au fost utilizați
următorii pași:
A. Se folosesc pentru fiecare pacient în parte scorurile BR pentru
fiecare scala.
B. Calibrarea scorurilor BR aferente scalelor (conform testului) pe
baza:
• Locului în care subiectul a fost evaluat.
• Durata episodului de pe AXA I (anxietate, somatoform, bipolar-maniacal,
distimie, dependență de alcool, dependență de droguri, tulburare de stres
post traumatic, tulburare de gândire, depresie majoră, tulburare delirantă).
• Valorile BR pentru scalele Anxietate, Compulsiv, Distimie, Dezvăluire.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Pentru determinarea scorurilor Base Rate (BR), finale au fost utilizați
următorii pași (cont.):
C. Frecvența distribuției scorurilor BR a fost calculată pentru cele 24 de
scale clinice (1-PP).
D. Pentru scalele clinice 1-8 B s-a evaluat:
1. Frecvența unui scor al scalei care a fost cel mai ridicat scor de personalitate
și cât de des scala respectivă a fost cea mai proeminentă.
2. Frecvența unui scor al scalei care a fost cel de al doilea cel mai mare scor de
personalitate și cât de des scala respectivă a fost prezentă.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Interpretarea scorurilor BR
Pentru o precizie ridicată s-au utilizat trei trăsături ce caracterizează
patologia pentru a localiza un pacient pe un continuum de la un stil
de personalitate relativ normal la patologia tulburării de
personalitate:
Inventarul clinic multiaxial MILLON
1. Stabilitatea fragilă în condițiile unui stres subiectiv.
Astfel o personalitate normală se angajează în comportamente ce
reduc la minimum incompatibilitatea dintre nevoile organismului și
presiunea mediului.
O personalitate patologică pune în practică o strategie de feedback
pozitiv necontrolat mărind dificultățile de adaptare.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
2. Inflexibilitatea adaptativă
• Personalitatea este un sistem deschis în contextul ei psihic,
familial, social și cultural.
• La personalitățile normale acest lucru înseamnă flexibilitatea
rolurilor, preluare de inițiativă pentru adaptarea la mediu în acord
cu polaritatea activ - pasiv a teoriei evoluționiste.
• O personalitate patologică are o capacitate redusă de a se adapta
și de a dobândi strategii noi și ca atare experiențele de viață sunt
limitate.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
3. Tendința de a adăposti cercurile vicioase.
• Aceasta tendința este o caracteristică a rapidității personalității
patologice.
• Astfel cu cat scorul BR este mai ridicat cu atât pacientul manifestă
mai accentuat cele trei caracteristici ale patologiei personalității.
• O regula generală a testului MCMI-III este: dacă un pacient
înregistrează un număr ridicat de scale cu valori BR peste 75 acest
pacient poate avea un grad ridicat de patologie a personalității.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Scorurile BR pentru Axa II
• Astfel pe Axa II conform testului MCMI-III avem patternurile clinice de
personalitate respectiv stilurile de personalitate ce reflectă caracteristicile
profunde și pervazive ale funcționării pacientului. În multe situații pacientul
poate să nu fie conștient de natura caracteristicilor sale de personalitate cât
și de consecințele autodistructive ale unor patternuri de personalitate.
• Scorurile BR de 75 și peste semnifică prezența unor trăsături de
personalitate semnificative clinic, pacientul prezentând trăsături ale
respectivului construct de personalitate.
• Valori BR ridicate, de 85 și peste, pot arată o patologie suficient de pervazivă
pentru a fi numită tulburare de personalitate.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Patternurile de personalitate exprimate pe AXA II:
• Patternurile de personalitate arată caracteristicile profunde și
pervazive ale funcționării care pot intensifica problemele întâlnite în
fiecare zi. Aceste patternuri sunt aproape automatizate încât persoana
nu este conștientă de ele și nici de implicarea lor negativă asupra
propriei persoane.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Scorurile BR pentru Axa I
• Astfel pe Axa I conform testului MCMI-III avem sindroame clinice care
pot fi înțelese ca și tulburări întipărite în interiorul contextului
stilurilor de personalitate de pe Axa II.
• În cazurile clinice pot fi considerate extensie sau distorsiune ale
patternului de personalitate de baza a pacientului.
• Sindroamele clinice tind sa fie stări relativ distincte sau tranzitorii
oscilând în timp în funcție de impactul situațiilor solicitante.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Scorurile BR pentru Axa I (cont.)
• Pe perioada bolii ele accentuează stilul de personalitate de bază.
• Scorurile BR între 60 și 74 sunt sugestive pentru patologia simptomelor de pe
scala.
• Scorurile BR de 75 și peste indica prezenta unui sindrom clinic inerent scalei.
Un BR de 85 indică proeminentă sindromului pe Axa I, indicator puternic al
simptomatologiei patologice.
• Dacă un BR este de 72 de exemplu și se situează sub pragul relevant de 75
acest lucru indica faptul că pacientul a susținut un număr de itemi care pot fi
importanți pentru constructul de personalitate respectiv unde s-a evidențiat
scorul.
Inventarul clinic multiaxial MILLON
Integrarea scorurilor BR de pe Axa II și Axa I
• Personalitatea reprezintă un construct integrativ intrinsec pentru care
este necesar sa interpretăm scorurile scalelor de pe Axa II. În contrast
scorurile ridicate BR egale sau mai mari de 75, de pe Axa I pot arată o
serie de "boli medicale".
• Astfel constructele reliefate pe Axa II arată că personalitatea este
văzută ca o "cale organică", iar scorurile semnificative de pe Axa I pot
reflecta -
"procese patologice discrete, adesea cu substrat neurochimic."
Inventarul clinic multiaxial MILLON
“Este secretul pacientului, piatra de care el se sparge. Dacă aș știi
povestea sa secretă, aș avea cheia tratamentului”. “Partea esențială
este povestea, pentru că aceasta arată istoricul și suferința umană, și
doar la acel punct poate terapia să înceapă să funcționeze.”
Curs 5
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
CURS 5
Miriapodul a fost întrebat de ”dușmanul sau”
A. Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile
da decât nu, fie confirmată prin relatare personală, fie observată de
alte persoane, cu durata de cel puțin 2 ani.
B. Prezenta alături de starea depresivă a două (sau mai multe) din
următoarele:
1. Apetit scăzut sau fatigabilitate;
2. Insomnie sau hipersomnie;
3. Energie scăzută sau fatigabilitate;
4. Stimă de sine scăzută;
5. Capacitate de concentrare redusa sau dificultăți în luarea deciziilor;
6. Sentimente de lipsa a speranței.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
C. În cursul unei perioade de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți)
simptomele de la Criteriile A și B au fost absente mai multe de 2 luni
consecutive.
D. Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente
continuu timp de 2 ani.
E. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, iar
criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
F. Perturbarea poate fi atribuită unei tulburări schizoafective
persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări
specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și altor
tulburări psihotice.
G. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei
substanțe (drog, medicament) sau în alte domenii importante de
funcționare.
H. Simptomele determină o suferință sau o deteriorare semnificativă
clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante
de funcționare.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
Elemente de diagnostic:
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURĂRILE ANXIOASE
"Ceea ce e nevăzut tulbură mintea omeneasca mai mult decât ceea ce
se vede."
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
III. FOBIA SPECIFICĂ
Criterii de diagnostic:
A. Frică sau anxietate marcată privind un obiect sau o situație
particulară (e.g zbor, înălțime, animale, injecție, vederea sângelui).
Notă: La copii frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns,
agitație, accese de furie, perplexitate sau agățare de părinți)
B. Obiectul sau situația fobică provoacă întotdeauna frică sau
anxietate imediată.
C. Obiectul sau situația fobică este evitată conștient sau suportată cu
frică sau anxietate intensă.
III. FOBIA SPECIFICĂ
Criterii de diagnostic (cont):
D. Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul real pe
care îl implică obiectul sau situația față de contextul socio-cultural.
E. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare este persistent,
având de obicei o durată de cel puțin 6 luni.
F. Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort
semnificativ clinic sau deficit in domeniile social, profesional ți în
alte arii importante de funcționare.
III. FOBIA SPECIFICĂ
Criterii de diagnostic (cont):
G. Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altei tulburări
mintale cu ar fi: frica, anxietatea și evitarea situațiilor asociate cu
simptome de panică sau cu alte simptome care provoacă
incapacitate (ca în cazul agorafobiei), obiecte sau situații legate de
obsesii (ca in tulburarea obsesiv compulsivă), rememorarea
evenimentelor traumatizante (ca în tulburarea de stres post
traumatic), părăsirea casei sau a persoanelor de atașament (ca in
tulburarea anxioasă de separare) sau frica de situații sociale (ca în
tulburarea anxioasă socială).
III. FOBIA SPECIFICĂ
Elemente de diagnostic:
• Frica și anxietatea limitată la prezența unei situații sau obiect particular =
stimul fobic.
• Frica și anxietatea apare aproape întotdeauna când individul vine în contact
cu stimulul fobic.
• Frica și anxietatea apar aproape imediat când se întâlnește stimulul fobic.
• Evitarea activă ( comportamentul de evitare este evident: un individ care se
teme de sânge evită să meargă la medic).
• Unii indivizi își modifică contextul de viață ca sa evite stimulul fobic.
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic:
A. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică
reprezintă apariția bruscă a unei frici intense sau a unui disconfort
intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva minute,
iar in acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din
următoarele simptome:
1. Palpitații, bătăi puternice ale inimii, accelerarea frecvenței cardiace.
2. Transpirație
3. Tremur sau frisoane
4. Senzație de asfixie.
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
5. Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare.
6. Dureri sau disconfort precordial.
7. Greață sau disconfort abdominal.
8. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.
9. Senzație de căldură sau frig.
10. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături).
11. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașare de sine).
12. Frica de a pierde controlul sau de a „înnebuni”.
13. Frica de moarte.
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin
o lună, de una sau ambele din următoarele:
1. Preocuparea sau îngrijorarea persistentă privind apariția unu nou atac de
panică sau a consecințelor acestuia (e.g pierderea controlului, apariția unui
infarct, posibilitatea de a „înnebuni”).
2. O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de
atac (e.g un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică,
cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute).
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
C. Perturbarea nu mai poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei
substanțe (e.g abuz de droguri, un medicament) sau ale unei
afecțiuni medicale (e.g hipertiroidism, boli cardio – pulmonare).
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
C. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală
(e.g atacurile de panică nu apar doar ca răspuns la situațiile sociale
anxiogene, așa cum se întâmplă în tulburarea anxioasă socială;
• ca răspuns la obiecte sau situații fobice particulare, ca in fobia specifică;
• ca răspuns la obsesii, ca în tulburarea obsesiv – compulsivă;
• ca răspuns la rememorarea evenimentelor traumatizante, ca în tulburarea de
stres post traumatic;
• sau ca răspuns la despărțirea de persoanele de atașament, ca în tulburarea
anxioasă de separare.
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Elemente de diagnostic:
• Preocupările referitoare la atacul de panică se referă la temeri de
natură somatic, de natură psihologică (teama că înnebunește).
• Atacul de panică nocturn – trezirea din somn într-o panică diferită de
panicarea după trezirea completă de somn.
PSIHIATRIA PSIHODINAMICA
1. Anxietatea este un afect cu un rol important în dezvoltarea
psihanalizei și a psihiatriei psihodinamice.
Anxietatea se poate asocia unei frici conștiente și acceptabile care sa
mascheze o preocupare mai profunda și mai greu de acceptat.
Pacienții pot prezenta anxietate și nu știu de ce sunt anxioși .
Clinicianul trebuie sa înțeleagă originile inconștiente ale anxietății.
PSIHIATRIA PSIHODINAMICA
Psihanaliza a emis ipoteza ca fiecare faza din dezvoltarea unui copil ar avea o
frica caracteristica asociata cu faza în sine:
• Anxietatea de supraeu (Nivel matur) sentimente de vinovăție, mustrări de conștiință
legate de incapacitatea de a trai la un anumit standard intern de comportament
moral.
• Anxietatea de castrare (Nivel oedipian ) = anxietatea se concentrează asupra
potențialei râniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figura parentala
punitiva. Aceasta anxietate poate fi exprimata metaforic ca pierdere a unei parți a
corpului sau ca o alta forma de rânire fizica.
• Frica de pierdere a iubirii = anxietatea de a pierde aprobarea cuiva drag, la origine un
părinte
• Anxietatea de separare= posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului dar și a
obiectului în sine.
PSIHIATRIA PSIHODINAMICA
• Anxietatea persecutory = deriva din poziția Kleiniana schizo-paranoidă,
teama ca obiecte persecutorii din afara vor invada și anihila pacientul din
interior.
• Anxietatea de dezintegrare = își are originea fie în frica de a-si pierde
percepția de sine sau a limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie în
teama ca sinele se va fragmenta și își va pierde integritatea în absența
oglindirii sau idealizării răspunsurilor de la ceilalți în mediu.
PSIHIATRIA PSIHODINAMICA
Daca anxietatea face parte din tabloul clinic al pacientului clinicianul
trebuie sa lucreze cu pacientul pentru identificarea originilor de
dezvoltare a anxietății.
Anxietatea poate fi determinata de probleme care provin din mai
multe niveluri de dezvoltare.
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
TULBURAREA de PERSONALITATE reprezintă un model persistent de
trăiri interioare și comportament care se îndepărtează semnificativ de
la normele specifice mediului cultural din care provine individul, este
pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de
adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință și disfuncție.
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
II. Tulburarea de personalitate schizoidă
III. Tulburarea de personalitate schizotipală
IV. Tulburarea de personalitate antisocială
V. Tulburarea de personalitate borderline
VI. Tulburarea de personalitate histrionică
VII. Tulburarea de personalitate narcisistă
VIII.Tulburarea de personalitate evitantă
IX. Tulburarea de personalitate dependentă
X. Tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
1. Criterii de diagnostic:
A. Suspiciune și neîncredere generalizată față de alții, ale căror gesturi
motive le interpretează ca fiind răuvoitoare, care debutează la
vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește
patru (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Îi suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl
exploatează, nedreptățesc sau înșală.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
1. Criterii de diagnostic (cont.):
2. Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda
prietenilor sau asociaților.
3. Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea
folosi informațiile împotriva lor.
4. Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar
evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
1. Criterii de diagnostic (cont.):
5. Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau
tachinările).
6. Este gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt
atacuri la persoană sau la reputația sa, deși alte persoane nu le percep ca
fiind atacuri.
7. Are suspiciuni repetate, în absența unui indiciu real, cu privire la fidelitatea
soțului/soției sau a partenerului sexual.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Criterii de diagnostic (cont.):
B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării
bipolare sau depresive cu simptome psihotice și nu pot fi atribuite
efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Elemente asociate de diagnostic:
Indivizii cu TPP prezintă:
• Dificultăți în inițierea relațiilor apropiate.
• Probleme în menținerea relațiilor.
• Caracter argumentativ direct.
• Acuze repetate.
• Atitudine de retragere ostilă.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Elemente asociate de diagnostic (cont.):
• Acționează defensiv, ocolit, ascuns.
• Lipsiți de sentimente tandre.
• Afișează un registru labil de emoții în care domină exprimarea
ostilității înverșunării și sarcasmului.
• Nu au încredere în ceilalți și ca atare au nevoie sa fie autonomi.
• Rigizi, critici cu alții, incapabili să colaboreze.
• Frecvent sunt implicați în litigii și dispute.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Elemente asociate de diagnostic (cont.):
• Fantezii nerealiste de grandoare, dorința de a obține puterea și un
statut social înalt.
• Își formează prejudecați negative față de ceilalți.
• Ca răspuns la stres pot manifesta episoade psihotice cu durată foarte
scurtă (minute, ore).
• Gândirea paranoidă se caracterizează printr-o lipsă de flexibilitate.
Argumentul cel mai convingător nu va avea niciun impact asupra
credințelor rigide ale persoanei cu TPP.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Elemente asociate de diagnostic (cont.):
• Gândirea persoanei paranoide diferă de cea a persoanei cu
schizofrenie paranoidă prin faptul că nu e delirantă.
• Au percepții remarcabil de adecvate în legătură cu mediul lor.
• Individul paranoid este frecvent tăcut și suspicios. Testele
proiective pot identifica individul paranoid ca o persoană mai mult
sau mai puțin normală dar inhibată.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică
Înțelegerea poziției paranoid – shizoide este esențială pentru
înțelegerea pacientului paranoid.
Melanie Klein descrie perioada sugarului din primele luni de viață prin
expresia „poziția paranoid – schizoidă”.
Aceasta poziție se definește prin predominanța pulsiunilor agresive,
printr-o relație de obiect parțial (sânul mamei), prin clivajul obiectului
într-unul bun și unul rău prin mecanisme de introiecție și proiecție.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
Pacienții cu TPP abordează fiecare relație cu credința că cealaltă
persoană va greși și va confirma suspiciunile sale.
În modul de existență paranoid – schizoidă, pacientul trăiește într-o
stare de anxietate permanentă pornită dintr-o convingere că lumea
este nedemnă de încredere.
Chiar dacă un terapeut este capabil, are experiență și „a fost foarte
bun” pentru pacient pentru o lungă perioadă de timp, o dezamăgire
minoră poate să îl facă pe pacient să desconsidere total terapeutul și să
spună că nu merită încredere.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
Proiecția și identificarea proiectivă sunt două mecanisme de apărare ale
Tulburării de personalitate paranoide.
Profund, în interior, pacientul paranoid se simte inferior și slab.
Autostima scăzută este în miezul tulburării paranoide.
Considerații terapeutice :
1. În fazele de început ale terapiei cu pacienții paranoizi, în timpul
construirii unei alianțe, terapeutul evită să răspundă defensiv la
apărările pacientului (ca să nu amintească pe cineva din mediul
pacientului).
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
2. Terapeutul nu contrazice șirul evenimentelor pe care le prezintă
pacientul. Terapeutul cere mai multe detalii și empatizează cu
percepțiile pacientului.
3. Terapeutul rezistă tendinței contransferențiale de a scăpa de
proiecțiile indezirabile forțând-le să se ducă înapoi în pacient via
interpretării premature. Dacă terapeutul interpretează prematur
întărește ce spune pacientul că este „atacat de terapeut”.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
4. Terapeutul conține proiecția pacientului și încearcă să înțeleagă cum
a apărut ea.
5. Terapeutul poate empatiza cu intenția pacientului de a fi rezervat.
6. Terapeutul permite stare de liniște și inhibiție în loc să pună
întrebări intruzive permițând în acest mod o mai mare deschidere a
pacientului.
7. Pacienții paranoizi trebuiesc ajutați să ducă percepția despre
originea problemelor lor dintr-un loc extern într-un loc intern.
I. Tulburarea de personalitate paranoidă
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
8. Pe parcursul procesului terapeutic terapeutul trebuie mai degrabă
să conțină sentimente decât să acționeze pe baza lor. Această
conținere ii va aduce pacientului o nouă relație cu obiectul diferită
de cea întâlnită anterior.
Experiența diferită este internalizată în final.
Pacienții își pot permite priviri mai lungi asupra asupra sentimentelor
de inferioritate astfel încât elementele depresive să poată fi elaborate
în transfer. Pot începe să se desprindă de atașamente.
Curs 9
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
II. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOIDĂ
1. Criterii de diagnostic:
A. Un tipar pervaziv caracterizat printr-o lipsă de interes față de
relațiile sociale și un registru restrâns de exprimare a emoțiilor în
relațiile intrapersonale, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din
următoarele criterii:
1. Nu își dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate nici măcar să facă
parte dintr-o familie.
2. Aproape întotdeauna alege activitățile solitare.
II. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOIDĂ
1. Criterii de diagnostic (cont.):
3. Are un interes redus sau nu este deloc interesat de experiențe sexuale cu o
altă persoană.
4. Există un număr restrâns de activități sau niciuna.
5. Nu are alți prieteni apropiați sau alți confidenți cu excepția rudelor de
gradul I.
6. Este indiferent la lauda sau la critica altora.
7. Apare ca o persoană rece distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată
afectiv.
II. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOIDĂ
1. Criterii de diagnostic (cont.):
B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cazul schizofreniei, tulburării
bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări
psihotice, sau tulburărilor din spectrul autismului și nu pot fi
atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.
II. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOIDĂ
2. Elemente de diagnostic asociate:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizoidă prezintă:
• O exprimare dificilă a mâniei chiar și la o provocare directă (lipsiți de
emoție).
• Par sa eșueze în atingerea scopurilor.
II. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOIDĂ
2. Elemente de diagnostic asociate:
• Reacționează pasiv la situații negative și răspund inadecvat la
evenimente de viață importante.
• Au puțini prieteni, rare întâlniri romantice, nu se căsătoresc în
general.
• Lucrează bine în condiții de izolare socială.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic:
A. Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale
deficitare, marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a
dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni cognitive și
perceptive și comportament excentric, care debutează la vârsta de
adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau
mai multe) din următoarele criterii:
1. Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință).
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic (cont.):
2. Credințe bizare sau gândire magică, ce influențează comportamentul și sunt
în dezacord cu normele culturale (e.g. credințe în superstiții, clarviziune,
telepatie, sau al „șaselea simț”; la copii și adolescenți pot exista fantezii și
preocupări ciudate).
3. Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic (cont.):
4. Gândire și limbaj bizare (e.g. vorbire vagă, de circumstanță, metaforică,
supra elaborată sau stereotipă).
5. Caracter suspicios sau ideație paranoidă.
6. Sentimente inadecvate sau limitate.
7. Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat.
8. Lipsa prietenilor apropiați și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul
întâi.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic (cont.):
9. Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și
are tendința de a se asocia mai curând cu temeri paranoide decât cu
aprecieri negative despre sine.
B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei,
tulburărilor bipolare sau depresive cu simptome psihotice sau
tulburărilor din spectrul autismului.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
2. Elemente asociate care susțin diagnosticul:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizotipală prezintă
următoarele caracteristici:
• Solicită adesea tratament pentru simptomele asociate de anxietate și
depresie și nu pentru elementele tulburării de personalitate în sine.
• Ca răspuns la stres indivizii cu această tulburare pot prezenta
episoade psihotice tranzitorii (minute, ore) dar sunt insuficiente
pentru a stabili un diagnostic suplimentar de tulburare psihotică
scurtă sau tulburare schizofreniformă.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
2. Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.):
• Jumătate din pacienți au în istoric un episod depresiv major.
• Tulburarea se asociază frecvent cu tulburările de personalitate
schizoidă, paranoidă, evitantă și borderline.
• Pacienții schizoizi și schizotipali pot fi ridiculizați ca stranii, neadaptați
cu o existență solitară.
Curs 10
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică:
• Izolarea și ahedonia lor ii pot face pe cei de lângă ei să se simtă
vinovați, să le pară rău și să încerce să ajungă la ei.
• Membri familiei sunt cei care trimit ruda schizoidă la tratament.
• Părinții aduc adolescentul la psihiatru, psiholog pentru faptul că nu se
bucură de viață.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• Sunt pacienți schizoizi și schizotipali care cer tratament medicamentos
sau psihologic din cauza singurătății dureroase.
• Lumea interioară a pacientului schizoid poate să difere de aparența lui
exterioară:
Aparent detașat, autosuficient, neinteresant, asexual și etic la un mod
idiosincratic, iar în interior este sensibil cu mari nevoi emoționale, vigilent
în mod acut, creativ, frecvent pervers și vulnerabil la corupție. Aceste
trăsături, polarizate reprezintă mai degrabă un clivaj sau o fragmentare
a sinelui în reprezentări ale sinelui diferite care rămân neintegrate.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• Psihodinamic schizoidul reflectă acest clival al Sinelui.
• Pacienții schizoizi nu știu sigur cine sunt ei și se simt conduși de
sentimente, dorințe și nevoi polarizate. Identitatea lor difuză ii face să
aibă relații dificile cu ceilalți.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• Trăsătura cea mai importantă a pacienților schizoizi și schizotipali este
aparenta lipsă de relație cu ceilalți.
• Pacienții au sentimente și dorințe față de alții dar sunt blocați într-un
stadiu de dezvoltare timpuriu (relația cu mama sau figura maternă –
eșecul acestor pacienți în a primi ceea ce aveau nevoie de la mama
lor se reflectă în relațiile de mai târziu).
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• Balint(1979) spune că acești pacienți au suferit e un deficit
fundamental – „o greșeală de bază", cauzată de inadecvări ale îngrijirii
materne față de copil.
• Copilul care își percepe mama ca rejectată poate să se retragă din
lume. Nevoia copilului crește până aceasta poate deveni de
nesatisfăcut și atunci copilul crede că o va devora pe mama sa și va
rămâne singur. Fairbairn a numit aceasta teamă „Fantasma scufiței
roșii".
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• Pacienții schizoizi trăiesc sub amenințarea abandonului persecuției și
dezintegrării. Iubirea este echivalentă cu fuziunea cu altcineva,
pierderea identității proprii și distrugerea celeilalte persoane.
• Winnicott spune că retragerea din relațiile interpersonale
caracteristică pacientului schizoid poate servi unei funcții de
dezvoltare importante. El a spus că izolarea pacientului schizoid
păstrează o autenticitate importantă care este absolut sacră pentru
sine în dezvoltare a pacientului.
III. TULBURAREA DE PERSONALITATE
SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.):
• "Există un stadiu intermediar în dezvoltarea sănătoasă în care cea mai
importantă experiență a pacientului în legătură cu obiectul bun sau
satisfăcător este refuzul obiectului”.
• Retragerea schizoidă este o cale de a comunica cu sinele adevărat din
interior în loc sa sacrifice acea autenticitate unor interacțiuni
artificiale cu alții care ar duce la un sine fals.
• Winnicott spune ca noi toți avem acest nucleu necomunicant și că
trebuie sa respectul dreptul individului de a fi necomunicativ.
Curs 11
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Criterii de diagnostic
A. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile
interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin
impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din
următoarele criterii:
1. Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. (Notă: Nu
va fi inclus aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la
Criteriul 5)
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Criterii de diagnostic (cont.)
2) Un tipar de relații interpersonale instabile și intense instabile și intense,
caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare.
3) Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de
sine.
4) Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive
(ex. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe,
condus imprudent, alimentație compulsivă). (Notă: Nu va fi inclus aici
comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5).
5) Comportament suicidal recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau
comportament auto-mutilant.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Criterii de diagnostic (cont.)
6) Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex. disforie
episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva
ore și rareori mai mult de câteva zile).
7) Sentimentul cronic de vid interior.
8) Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize
frecvente de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de
violență fizică).
9) Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de
stres.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Elemente asociate care susțin diagnosticul
Elementul cheie al TPB (tulburare de personalitate borderline) este
prezența unui tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile
interpersonale și a imaginii de sine, instabilitate afectivă și impulsivitate
accentuată care debutează la vârstă adultă și se manifestă în diverse
situații.
• Indivizii cu TPB depun eforturi constante pentru a evita abandonul
real sau imaginar.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.)
• Indivizii cu TPB pot avea un pattern de subminare a propriilor realizări
atunci când sunt aproape de atingerea unui obiectiv (abandon școlar
înainte de absolvire….).
• Regresie după reușita unei terapii
• Simptome de tip psihotic (halucinații, distorsiuni ale imaginii
corporale, idei de referință etc)
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.)
• Indivizii cu TPB se pot simți în siguranță în prezenta unor obiecte
intermediare ; animal de companie, un obiect) decât în relații
interpersonale.
• Comportamente suicidale,
• Abuz fizic sau sexual în copilărie, neglijare, pierderea prematură a
unui părinte.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică
În perioada cuprinsa aproximativ intre 16 și 24 de luni se poate
întâmpla o criza în dezvoltare.
• În aceasta perioada copilul se agită în legătură cu dispariția mamei și
arata o preocupare pentru localizarea ei!!!!
• Din acest motiv pacienții cu TPB retrăiesc o criză infantilă timpurie în
care le este teamă că încercările de a se separa de mama lor vor avea
rezultat dispariția acesteia și ca urmare abandonul lor.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• Lipsa constanței obiectului ii determină pe pacienți să fie incapabili să
integreze aspectele bune și rele ale altora. Predominanța introiectelor
negative este o componentă a acestui aspect întâlnit în dezvoltare.
• Mamele pacienților borderline au transmis mesajul că dacă ei se
separă pierd iubirea, provocând o depresie de abandon.
• Neglijarea poate fi un factor etiologic și mai semnificativ decât supra
implicarea.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
BORDELINE
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• Adler spune că inconsistența unei relații cu mama în copilărie duce la
„lipsa unui obiect intern liniștitor și cu funcție de conținere". De
asemenea pacientul borderline nu are o "memorie de evocare" astfel
încât copilul să poată evoca imaginea liniștitoare a unei figuri materne
în absența fizică a mamei.
• Abuzul în timpul copilăriei – factor important în TPB
• Abuzul sexual factor etiologic important în TPB la aproximativ 60% din
pacienți. 25% din pacienții TPB au în istoric incest parinte – copil.
(Zanarini, 1989, 1997)
Curs 12
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURAREA DE PERSONALITATE
HISTRIONICA
Criterii de diagnostic
Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin exprimarea
excesivă a emoțiilor și căutarea captării atenției celor din jur, care
debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diversele situații și
îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției.
2. Interacțiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivită
din cauza comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau
provocatoare.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
HISTRIONICĂ
Criterii de diagnostic (cont.)
3. Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții
superficiale.
4. Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a
atrage atenția asupra sa.
5. Are un stil de exprimare verbală prin care urmărește să
impresioneze audiența, dar care este superficial și lipsit de detalii.
6. Exprimarea emoțiilor este exagerată, teatrală și dramatică.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
HISTRIONICĂ
Criterii de diagnostic (cont.)
7. Individul este sugestibil (poate fi ușor influențat de alte persoane
sau de circumstanțe).
8. Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste
relații sunt mult mai apropiate decât sunt în realitate.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
HISTRIONICĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică
• Pacientele cu stiluri de personalitate isterică și histrionică tind să
întâmpine dificultăți în două dintre stadiile psihosexuale clasice ale
dezvoltării: ele au experiența unei relative deprivări materne în timpul
stadiului oral și au dificultăți în a rezolva situația oedipiană și a ieși din
ea cu o identitate sexuală clară.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
HISTRIONICĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• În cazul pacientei histrionice, lipsa de atenție maternă o face să se
orienteze către tatăl său pentru gratificarea nevoilor de dependență.
• Ea învață curând că tendința de a flirta și expresiile exhibiționiste
dramatice ale emoțiilor sunt necesare pentru a atrage atenția tatălui
său.
• Pe măsură ce se maturizează, ea învață că trebuie să-și reprime
sexualitatea genitală pentru a rămâne fetița „tatei”.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Criterii de diagnostic
Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (in
fanteziile proprii sau in comportamentul real), nevoie de admirație și
lipsa de empatie fata de ceilalți, care debutează la vârsta de adult tânăr,
se manifeste in diverse situații și îndeplinește cinci din următoarele
criterii:
1. Are un sentiment exagerat al importanței de sine (ex. își exagerează
realizările și talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără
a avea realizări pe măsură).
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Criterii de diagnostic (cont.)
2. Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere strălucire,
frumusețe sau dragoste ideală.
3. Crede că este „special” și unic, că poate fi înțeles numai de
persoane speciale sau cu statut înalt și că poate fi afiliat numai cu
persoane sau instituții importante.
4. Are nevoie constantă de admirație excesivă.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Criterii de diagnostic (cont.)
5. Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex.
are așteptări nejustificate să fie tratat în mod special, sau ca ceilalți
să se conformeze automat regulilor sale.
6. Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează
alte persoane pentru bine personal și pentru a obține avantaje.
7. Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice
sentimentele și nevoile celorlalți.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Criterii de diagnostic (cont.)
8. Adesea îi invidiază pe ceilalți sau crede că este invidiat de ei.
9. Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Elemente asociate care susțin diagnosticul
• Indivizii cu TPN sunt foarte sensibili la critică și eșec
• Contraatacă prin dispreț manie sfidare
• Se retrag social și au o atitudine de umilință aparentă care poate
masca și proteja sentimentul de grandoare
• Relațiile interpersonale și viața lor socială sunt afectate din cauza
problemelor derivate din nevoia de admirație și disprețul relativ față
de sentimentele celorlalți
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.)
• Perioadele prelungite caracterizate prin grandoare se pot asocia cu
dispoziție hipomaniacală.
• Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistă pot avea dificultăți în
adaptarea la limitările fizice și ocupaționale inerente procesului de
îmbătrânire.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică
Kohut spune ca indivizii narcisici:
• sunt opriți în dezvoltare într-un stadiu care necesită anumite
răspunsuri specifice de la persoanele din anturajul lor pentru a-și
putea menține integritatea sinelui. Când aceste răspunsuri nu se
produc se produce o fragmentare a sinelui.
• Kohut a înțeles această stare de lucruri ca rezultat al eșecurilor
empatice parentale. (Părinții nu au reacționat cu admirație și
aprobare, nu au oferit copilului modele demne de idealizare).
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• Kohut a vorbit de axa dublă = nevoile narcisice pot coexista cu nevoile
legate de relațiile de obiect la același individ.
• Suntem în căutarea răspunsurilor obiectelor sinelui la oamenii din
jurul nostru pe parcursul vieții. Ii privim pe ceilalți nu ca persoane
separate ci ca surse de satisfacere a sinelui.
• Kohut diferențiază tulburarea de personalitate narcisică de
personalitatea borderline. Personalitatea borderline nu are suficientă
coeziune a sinelui pentru a fi analizat/psihanalizat .
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• Pacienții narcisici nu îmbătrânesc bine, procesul de îmbătrânire este
foarte dificil și greu pentru ei. Gratificările narcisice au loc în
adolescenta și în maturitatea timpurie , triumful este caracteristic
vârstei mature, individul narcisic trebuie să facă față bolilor cronice și
acute limitărilor fizice și mintale, separărilor, singurătății etc. Pentru a
dovedi "tinerețe" ei caută legături extraconjugale cu persoane mult
mai tinere, pot alerga la maratoane etc.
• Prevalenta TPN este mai mare la bărbați la care și personalitatea
narcisică este mai frecventă.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• "Cel ce se iubește pe sine nu va avea rivali" Benjamin Franklin. În
psihologie și psihopatologie:
• nu este vorba de iubire cat de supraevaluare;
• nu atât a calităților fizice cât a celor care conferă putere;
• în reala sa concepție, orice iubire implica disponibilități de dăruire, dar iubirea
de sine a narcisicului își afla sorgintea în egoism și este direcționată spre
egocentrism.
• Daca pacientul narcisic capătă un grad de empatie, înlocuiește invidia cu
o parte de admirație și pot să ii accepte pe ceilalți ca indivizi separați cu
propriile lor nevoi atunci pot evita izolarea.
TULBURAREA DE PERSONALITATE
NARCISISTĂ
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.)
• TPB se distinge de TPN prin instabilitatea ilustrată atât în relațiile
interpersonale cât și în privința imaginii de sine.
• de asemenea în TPB există manifestări impulsive și tendințe
autodistructive care lipsesc la tulburarea narcisică.
Curs 13
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
Tulburările de comportament disruptiv, de
control al impulsurilor și de conduită
Acestea includ:
• Afecțiuni caracterizate prin probleme în autocontrolul emoțiilor și
comportamentelor.
• Majoritatea tulburărilor includ probleme în controlul emoțiilor și
comportamentului dar acestea se diferențiază prin faptul că încalcă
drepturile altora, conflicte între individ și normele sociale sau
autorități.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC
A. Un tipar de dispoziție furioasă/iritabilă, comportament sfidător sau
răzbunător care durează cel puțin 6 luni evidențiat de minim 4
simptome din următoarele care se manifestă în timpul interacțiunii
cu o persoană cu excepția fraților.
Dispoziție furioasă/iritabilă;
• Își pierde cumpătul.
• Este supărăcios sau enervat de alții.
• Este furios, revoltat și plin de resentimente.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
Comportament conflictual/sfidător;
• Se ceartă adesea cu autoritățile sau în cazul copiilor cu adulții.
• Sfidează regulile adulților.
• Ii enervează intenționat pe alții.
• Ii învinovățește pe ceilalți pentru propriile sale greșeli.
Comportament răzbunător;
• A fost răzbunător de cel puțin două ori în ultimele 6 luni.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
B. Tulburarea de comportament se asociază cu disconfortul individului.
C. Comportamentele nu apar în timpul unei tulburări psihotice
depresive sau bipolare sau al unei tulburări al consumului de
substanțe.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
TOCS are următoarele grade de severitate:
• Ușoară: simptomele limitate doar la o singură situație: acasă, școală, serviciu.
• Moderată: Unele simptome prezente în minim doua situații.
• Severă: Simptome prezente în trei sau mai multe situații.
2. SPECIFICATORI:
• pacienții cu TOCS prezintă simptome doar acasă și cu membrii familiei în
majoritatea cazurilor. Omniprezența simptomelor arată o severitate a
tulburării.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
3. FACTORI DE RISC ȘI PROGNOSTIC:
• Factori de temperament – toleranță redusă la frustrare.
• Factori de mediu – metode dure de creștere a copiilor, lipsa de consecvență și
neglijare.
• Factori genetici și fiziologici – markeri neurobiologici (frecvență cardiacă
redusă, conductanță cutanată redusă, nivel bazal scăzut de cortizol, anomalii
ale cortexului prefrontal și ale amigdalei.
TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI
COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
4. COMORBIDITATI:
• Tulburarea de opoziție și comportament sfidător este foarte mare în grupurile
de copiii, adolescenți și adulți cu ADHD.
TULBURAREA DE CONDUITĂ
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC
A. Un tipar de comportament repetitiv și persistent prin care sunt
încălcate drepturile fundamentale ale altora sau normele sociale
specifice vârstei manifestat prin prezența a minim 3 din următoarele
în ultimele 12 luni:
Agresiunea împotriva persoanelor și animalelor:
• Ii terorizează pe ceilalți, ii amenință, intimidează.
• Inițiază confruntări fizice.
TULBURAREA DE CONDUITĂ
Agresiunea împotriva persoanelor și animalelor (cont.):
• Folosește piatra, bâta, cuțit, pistol.
• A manifestat cruzime față de oameni, față de animale.
• A furat în cadrul unui conflict deschis cu victima.
• A obligat pe cineva să întrețină relații sexuale.
Distrugerea bunurilor:
• A incendiat în mod deliberat.
• A distrus intenționat lucruri.
TULBURAREA DE CONDUITĂ
Înșelăciunea sau furt;
• A intrat prin efracție
• Minte pentru a obține bunuri
• A furat obiecte valoroase în absenta victimei
PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
TULBURAREA OBSESIV
COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic:
Obsesiile se definesc prin:
1. Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente, care sunt
resimțite, la un moment dat în timpul perturbării, ca fiind intruzive
și nedorite, și care pentru majoritatea indivizilor provoacă
anxietatea sau disconfort marcat.
2. Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri,
impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze prin alt gând sau acțiune
( prin realizarea unei compulsii).
TULBURAREA OBSESIV
COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
Compulsiile sunt definite:
1.Comportamente repetitive; spălatul mâinilor, ordonare, verificare sau
acțiuni mentale; rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în gând pe
care individul le realizează ca răspuns la o obsesie.
2.Comportamentele ți actele mentale care urmăresc să prevină
anxietatea sau disconfortul.
TULBURAREA OBSESIV
COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
• Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp sau pot cauza
un disconfort semnificativ clinic in domeniul social, profesional etc.
• Simptomele obsesiv – compulsive nu pot fi atribuite efectelor
psihologice ale unor substanțe psihologice.
• Perturbarea nu poate fi explicată mai bine simptomele unei tulburări
mentale.
• Specificăm dacă:
• este asociată cu ticuri tulburarea.
TULBURAREA OBSESIV
COMPULSIVĂ
SPECIFICATORI :
Indivizii cu TOC au convingeri disfuncționale:
• Sentiment exagerat de responsabilitate.
• Tendința de a supraestima o amenințare.
• Perfecționismul.
• Intoleranta față de nesiguranță.
• Supraestimarea importanței gândurilor și tendința de a controla aceste
gânduri.
• Pana la 30% din indivizii cu TOC au o boală a ticurilor toată viată.
2. TULBURAREA DISMORFICĂ
CORPORALĂ
Criterii de diagnostic:
A. Preocuparea referitoare la unul sau mai multe defecte sau
imperfecțiuni percepute în aspectul fizic, care nu sunt observabile
sau par minore celorlalți.
B. La un moment dat in cursul evoluției bolii, individul a adoptat un
comportament repetativ (e.g. verificarea în oglindă, îngrijirea
excesivă a părului, gratajul cutanat, solicitarea părerii celorlalți) sau
acte mentale (e.g. compararea aspectului propriu cu aspectul
celorlalți), ca răspuns la preocupările legate de aspect.
2. TULBURAREA DISMORFICĂ
CORPORALĂ
Criterii de diagnostic (cont.):
C. Preocuparea cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în
domeniul social, profesional sau în alte domenii importante da
funcționare.
D. Preocuparea legată de aspectul fizic nu poate fi explicată mai bine
prin îngrijirea privind grăsimea corporală sau greutatea la un individ
ale cărui simptome întrunesc criteriile pentru o tulburare de
comportament alimentar.
3. TULBURAREA DE TEZAURIZARE
COMPULSIVĂ
(de acumulare a obiectelor inutile, colecționarismul)
Criterii de diagnostic:
A. Dificultatea persistentă de a se debarasa ori desparți de bunuri,
indiferent de valoarea lor reală.
B. Această dificultate este cauzată de nevoia de a păstra obiecte și de a
disconfortul asociat cu debarasarea de ele.
C. Dificultatea de a se debarasa de bunuri are ca rezultat acumularea
acestora, conducând la aglomerare și dezordine în spațiul de locuit
și compromiterea substanțială a destinației inițiale. Dacă spațiul de
locuit nu se află nu se află în dezordine, acest lucru se datorează
exclusiv intervenției altor persoane (membrii familiei, etc).
3. TULBURAREA DE TEZAURIZARE
COMPULSIVĂ
(de acumulare a obiectelor inutile, colecționarismul)