VALVULOPATII MITRALE

Criterii de severitate si implicatii

terapeutice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VMA AS

VMA VMP
VMP

VS

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Parametrii fiziologici
mm HG
AD: presiune medie 3-4
VD: -presiunea sistolică la vârf 20-25
-PTD 4
a.P.: -PAPs 20-25
-PAPTD 8-9
-PAPmedie 13-15
PCP ,,blocată’’ medie 9
AS: presiunea medie 9
VS: -presiunea sistolică la vârf 130
-PTD 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă 130
- presiunea telediastolică 70
-presiunea medie 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistenţa pulmonară=70 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
STENOZA MITRALA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Definiţie: îngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu
afectare consecutivă a umplerii VS
• Etiologie:
– reumatismală (90%)
– cauze rare:
• congenitală
• infiltrare neoplazică
• afecţiuni inflamatorii: LES, PAR
• mucopolizaharidoze
• amiloidoză
• tratament cu metysergide
• Asocieri:
– cu insuficienţa mitrală (boală mitrală)
– insuficienţa aortică
– DSA (sd Lutembacher)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Fiziopatologie
 SMPAS:
– gradient de presiune AS-VS în diastolă  curgere
turbulentă
– creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare 
HTP venocapilară
  PCP:
– 18-20 mm Hg  edem interstiţial
 30 mm Hg  edem alveolar (EPA)
– cronic >20 mm Hg  iniţial v-c (HTP arterială reactivă),
ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolară
fixă, de rezistenţă)
• HTP  HVD iar ulterior dilatare VD  IVD (în acest
moment dispar fenomenele de IC stg.)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinica
• Simptome:
– poate fi asimptomatică (20 ani de la instalarea leziunii),
descoperită la un ex. clinic de rutină
– boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană:
• dispnee de efort
• tuse de efort
• EPA
• fatigabilitate
• palpitaţii
• hemoptizii
• complicaţii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fiziopatologie
  PAS şi HTP:
• dispnee
• EPA
• hemoptizie
• dilatare AS:
• aritmii
• embolism
• HTP de rezistenţă  IVD
• structură anormala a valvelor şi turbulenţa = risc
de endocardită infectioasă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinica
Semne:
– inspecţie:
• facies mitral
• cianoză periferică
• turgescenţă jugulară
• edeme
– palpare N sau:
• semn Hartzer
• freamăt diastolic apexian
• pulsaţie sistolică
pulmonară
• Z1 sau componenta P a
Z2 palpabile
– auscultaţia (=diagnostic):
• Z1 întărit la vârf
• Z2 dedublat în P
• clacment de deschidere
– 0,04-0,12’’
– indicele Well: (Q-Z1)-
(A2-CD)
• uruitura diastolică
• ±suflu de insuficienţă
pulmonară (Graham-Steel)
• ± suflu de insuficienţă
tricuspidiană funcţională
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnostic diferenţial
• suflul Carey-Coombs din RAA
• mixom atrial
• vegetaţii mari în cadrul E.I.
• uruitura Austin-Flint din IAo severa
• stenoza tricuspidiană
• DSA
• Cor triatriatum

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Paraclinic
• EKG
• Rx. toracic
• Ecocardiografia
• Angiografia şi cateterismul cardiac

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx toracic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Rx toracica- EPA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Ecocardiografia
• Cea mai complexa metoda de diagnostic
in valvulopatii
• Non-invaziva
• Permite diagnosticul de certitudine si
evaluarea severitatii, precum si
diagnosticul leziunilor asociate

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie în mod M

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie 2D

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Aprecierea severitatii SM
• Aria VM (PHT)
• PAPs si PAPm
• Dimensiuni AS si cavitati drepte
• Calcificari VM si aparat subvalvular
• Complicatii trombotice (TEE)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Calculul AVM prin PHT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Scorul ecografic pentru SM (MGH)-1
• Caracteristici:
– Mobilitatea valvulara
– Grosimea valvelor
– Calcificarea valvelor
– Afectarea aparatului subvalvular

– Evalueaza daca VM stenotica este tratabila prin

valvuloplastie percutana cu balon (VPC).
– Un scor MGH (Massachusetts General Hospital) > 8-10
contraindica VPC si indica un prognostic rezervat.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Scorul ecografic pentru SM (MGH)-2
1 2 3 4

Rigiditate VM mobila Valva imobila

Grosime Subtire Ingrosare severa

Calcificari Fara elemente Multiple ecouri

hiperecogene

Ap. subvalvular Lipsit de ecou Ingrosat si

(neafectat) calcificat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificare fiziopatologică

SVM PCP de
DC
Clasa repaus Simptome
(cm2) (R)
(mmHg)

I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară

dispnee uşoară sau moderată;

II: moderată 1,1-2 >11-17 N
EPA

III: severă 0,8-1 >18  dispnee de repaus ± EPA

IV: foarte HTP severă, IVD, dispnee de

<0,8 >20-25 
severă repaus, cianoză

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angiografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaţii
• progresia SM
• FA
• tromboza intraatrială
• embolii sistemice
• tromboză pulmonară in situ
• endocardita bacteriană
• IC predom dr.
• bronhopatie mitrală
• hemosideroză
• EPA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicatii acute in SM
• Tromboembolism
– 1.5-6% pe an!
– A doua cea mai frecventa cauza de deces
– Este evenimentul initial la 20% dintre pacienti
• Fibrilatia atriala
– 30-50% dintre cazuri
• Compromiterea hemodinamica
– EPA
– Risc embolic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Istoria naturala a stenozei mitrale
250 patienti (1925-1960) : 52% in clasa I, 37% in clasa II
Deteriorarea a fost brusca in 50% din cazuri

(Rowe Ann Int Med 1960;52:741-9)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratament 1
• Curativ=intervenţional:
– valvuloplastie mitrală
– valvulotomia
– protezarea valvulară
– indicaţii:

SM moderată-severă (1,5 cm2), simptomatici (NYHA III-IV) şi cu calcificări

valvulare
SM moderată-severă (1,5 cm2), simptomatici , valva suplă, dar cu
trombus în ciuda anticoagulării
SM moderată-severă (1,5 cm2), simptomatici, cu embolii repetate

SM severă (<1 cm2) şi HTP severă (PAPs>60-80 mm Hg)

contraindicaţie relativă: HTP severă, fixă, cu ICD

importantă Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratament 2
• Medical=simptomatic şi al complicaţiilor:

– diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitraţi)

– profilaxia embolismului (anticoagulante orale)
– profilaxia şi tratamentul EI: antibiotice
– profilaxia şi tratamentul FA (SEE, digoxin, beta-blocant)
– EPA:
• diuretic
• morfină
• O2
• ± digitală

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Interventii curative in SM

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Proteze valvulare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Ghidurile ACC/AHA
Recomandari pentru protezare valvulara

• Pacienti cu SM moderata- severa si simptome clasa

NYHA III-IV care nu sunt candidati pentru VPC sau
reparare valvulara (cu calcificari valvulare)

• Pacienti in clasa NYHA functionala III-IV, cu SM

moderata-severa, cu valva supla, dar cu trombus
intraatrial in conditii de anticoagulare corecta

• Pacienti cu simptome clasa II-IV, SM moderata-severa, cu

episoade embolice repetitive

• SM severa si HTP severa (PAPs> 60-80mmHg)

(Bonow J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-588) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Mortalitatea operatorie este 1-2%
pentru comisurotomia mitrala si 2-5%
pentru protezarea mitrala.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INSUFICIENŢA MITRALĂ

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definiţie: închidere incompletă a orificiului
mitral în sistolă cu regurgitare VSAS

Etiologie:
– boli inflamatorii: – alterări structurale:
• RAA • ruptură de cordaje
• LES tendinoase şi/sau
muşchi papilari
• Sclerodermie
• dilatare de inel mitral
– boli degenerative
• CMHO
• degenerescenţa
mixomatoasă • paraprotetic
• calcificări valvulare şi de – ischemie
inel – congenitale
– post EI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fiziopatologie 1
• IM la debut sau compensata:
– Supraincarcare de volum
– Hipertrofie ventriculara stanga
– Dilatare atriala stanga
• IM cu evolutie lunga sau decompensata:
– Insuficienta ventriculara stanga
– Scaerea fractiei de ejectie
– Congestie pulmonara

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fiziopatologie 2
• Regurgitare  supraîncărcare de volum a
VS şi AS:
– dilataţie,  complianţei,  presiunii AS
– HVS excentrică  dilatare de inel agravarea IM

• Markeri de prognostic sever:

– FEVS < 40%
– VTSVS > 80 ml/m2 (valoarea critică: > 55ml/m2)
– diametrul TD al VD > 70 mm

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cateterism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cateterism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinica
• Simptome:
• asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale
• fatigabilitate ± dispnee
• Obiectiv:
– IM uşoară:
• suflu holosistolic I-III/VI
• ştergerea Z1
• iradiere: axilă/baza cordului
– IM severă:
• facies anxios, transpiraţii
• cardiomegalie
• suflu gr. IV-VI/VI
• Z1 şters
• accentuarea sau dedublarea Z2
• ±Z3, Z4
• ±raluri de stază pulmonară, semne de IVD
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Paraclinic
• EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări nespecifice ST-T
• Rx. toracică:
• dilatare AS/auricul AS ± VS
• redistribuţia circulaţiei pulmonare
• Ecocardiografia:
• ex. Doppler confirmă IM
• poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de
arhitectură
• apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
• apreciază funcţia VS
• apreciază severitatea (existenţa şi gradul HTP)
• Angiografia şi cateterismul cardiac

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx toracica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie 2D

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Doppler color

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnostic diferenţial

• stenoza aortică

• DSV

• E.I.
• insuficienţa tricuspidiană
• aritmii
• IVS  EPA
• IC globală
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Management-ul IM
• Profilaxia EI
• Anticoagularea in prezenta FA
• Tratamentul ICC
– Diuretice
– Digoxin
– Reducerea postsarcinii:
• Inhibitor EC
• Hidralazina
• Nitroprusiat iv
• Chirurgie: reparare sau inlocuire VM
– Reparare (plastie) inainte de aparitia IC
• Mentinerea FEVS > 60%
• Mentinerea diametrului telediastolic < 45 mm
– Indicatii
• Simptome cardiopulmonare
• Afectarea functiei VS

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament
• Medical (patogenic):
– vasodilatatoare
– diuretice
– tonicardiace
– profilaxia EI cu antibiotice
• Chirurgical (corectiv):
– electiv în IM cronică
– tipuri de intervenţie:
• reconstrucţia de VM ± anuloplastie
• protezare (valva metalică/biologică)
– indicaţii:
• IC clasa III NYHA
• IC clasa II NYHA dar cu VTSVS>50ml/m2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Evolutie. Prognostic.
• Istoria naturala a IM reumatismale:
– Supravietuire la 5 si 10 ani este de 80%, respectiv 60%;
• Mortalitatea globala asociata protezarii valvulare mitrale:
5-12%;
• FR independenti pentru protezarea mitrala:
– Interventia in urgenta
– Reinterventia
– Prezenta bolii coronariene ischemice (asociata cu IM ischemica
 mortalitatea la 16%)
– Varsta
• Mortalitatea perioperatorie pentru valvuloplastia
(repararea) mitrala: < 5%.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Reparare VM - anuloplastie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Progrese in tratamentul IM
Interventiile percutane
(in prezent numai la animal)

• Procedeul Alfieri:
– sutura “margine la margine” a comisurilor centrale,
cerand o VM cu dublu orificiu, ce reduce regurgitarea

• Anuloplastia mitrala percutana pe calea

sinusului coronar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti