CIROZA HEPATICĂ STADIUL FINAL AL

HEPATOPATIILOR CRONICE
 CUPRINS
1. Cadru nosologic şi epidemiologie
2. Clasificarea cirozelor hepatice
3. Tabloul clinic al cirozei hepatice
4. Explorările utile în diaganosticul de ciroză hepatică
5. Ascita din ciroza hepatică şi caracteristicile ei
6. Hemoragia digestivă superioară prin ruptura variceală – complicaţie a
cirozei hepatice
7. Encefalopatia hepatică - suferinţă metabolică a sistemului nervos central
8. Carcinomul hepatocelular – complicaţie tardivă a cirozei hepatice
9. Peritonita bacteriană spontană
10.Managementul bolnavilor cu ciroză hepatică
1. CADRU NOSOLOGIC ŞI
EPIDEMIOLOGIE
• Cuvântul "ciroză"are origine greacă: provine din "kirrhos", care înseamnă
portocaliu roșiatic și se referă la culoarea ficatului cirotic pe secțiune.

• Prima descriere și definirea procesului au fost făcute de Laennec la

jumătatea secolului trecut.

• Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice,

caracterizat prin fibroză extensivă şi prin remanierea arhitectonicii
hepatice, asociate cu necroze hepatocitare şi cu apariţia nodulilor de
regenerare
• Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatitice și alcoolul.

• Se apreciază că în întreaga lume există peste 300 milioane de persoane

infectate cu virusul B și peste 170 milioane de persoane infectate cu virusul
C

• Relația dintre consumul de alcool și afectarea hepatică se cunoaște de pe

timpul lui Vesalius. Printre marii băutori, frecvența cirozei este de 7 ori mai
mare decât la nebăutori.
• La bărbați se consideră nocivă consumarea a 160 g alcool pur/zi timp
de 15 ani iar la femei cantitatea necesară este mai mică, de aprox. 60g
alcool pur/zi și durată mai scurtă (8-10 ani).

• Diferențele legate de sex se datorează, cel puțin în parte, capacității

reduse de metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului și atribuite
echipamentului enzimatic deficitar.

• Pentru aprecierea etiologiei etanolice este utilă exprimarea

consumului zilnic de alcool în grame de alcool pur.
 Cantitatea minimă toxică/zi
Conținutul de
Băutura
alcool
Bărbat Femeie

Bere 3-6g% 1,5 l 0,5 l

Vin 8-12% 0,6 l 0,2 l

Coniac 38% 0,150 l 0,06 l

Whisky 43% 0,150 l 0,05 l

Țuică de Pitești 28-30% 0,150 l 0,06 l

Țuică de Ardeal 50-60% 0,100 l 0,03 l

 Etiologie
• 1. cauze virale: B, C şi D (CH postnecrotică)
• 2. cauză alcoolică (ciroza Laennec)
• 3. cauză colestatică:
• a) ciroza biliară primitivă (ciroza prin colestază intrahepatică)
• b) ciroza biliară secundară (după obstrucţii biliare prelungite, prin colestază extrahepatică)

• 4. cauză metabolică:
• a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmină, depunere de cupru)
• b) hemocromatoza (depunere de fier)
• c) ciroza dată de deficitul de alfa-1 antitripsină
• d) glicogenoza (depunere de glicogen)
• 5. cauză vasculară:
• a) ciroza cardiacă (în insuficienţe cardiace severe şi prelungite)
• b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala venoocluzivă)

• 6. cauză medicamentoasă – ciroze medicamentoase (metotrexat,

amiodarona, izoniazida )
• 7. ciroza autoimună (secundară hepatitei autoimune)
• 8. cauză nutriţională – ciroza nutriţională (denutriţie, by-pass)
• 9. ciroza criptogenetică (de cauză nederminată)
2. CLASIFICAREA CIROZELOR
HEPATICE
 Clasificarea macroscopică a cirozei
a) Dimensiunea ficatului:
• hipertrofică
• atrofică.

b) Morfologia hepatică:
• Micronodulară (de obicei alcoolică). Se remarcă numeroşi noduli de regenerare de mici dimensiuni, 2-3
mm, extinşi la toţi lobulii.
• Macronodulară (de obicei postviral ă, dar şi toxică, autoimună). Nodulii de regenerare inegali între ei, cu
dimensiuni mai mari de 3 mm.
• Micro-macronodulară (întâlnită în ciroza biliară).
• Clasificarea Child-Pugh îşi păstrează valoarea, iar cea MELD
(sistem computerizat ce utilizează creatinina, INR şi
bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea
priorităţii pe lista de transplant.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Punctaj
Parametri
1 2 3

Ascită absentă moderată sub tensiune

Encefalopatia portală absentă gradul I-II gradul III-IV

Albumina serică (g%) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Bilirubina serică (mg%) <2 2-3 >3

Timp de protrombină
<4 4-6 >6
(secunde peste normal)

Clasele: A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

 Clasificarea evolutivă a cirozei

• asimptomatică - descoperită întâmpător în cursul unei internări pentru o

altă afecţiune sau cu ocazia unei intervenţii chirurgicale
• ciroza compensată - prezente semne clinice minore: astenie, scăderea
apetitului. Probele biologice pot fi nemodificate ; supravietuire 10-12 ani
• ciroza decompensată - apare icterul, ascita, edemele, encefalopatia
hepatică iar probele biologice sunt alterate (hipoalbuminemie, prelungirea
timpului Quick); supravietuire 2-3 ani

Decompensarea poate fi vasculară (ascită, edeme) sau parenchimatoasă

(icter, alterarea probelor funcţionale)
3. TABLOUL CLINIC AL CIROZEI
HEPATICE
• Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în care se găseşte pacientul:
• În fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizică şi psihică.

• Mai târziu, apar sângerările gingivale, nazale, subicterul sau icterul sclero-tegumentar.

• În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu abdomen mărit de volum prin
ascită, cu ginecomastie (la bărbaţi).
• Atrofiile musculare ale centurilor, alături de abdomenul mărit prin ascită
reprezintă aspectul tipic al cirozei avansate.
Simptomatologia cirozei hepatice este determinată de două mari
consecinţe ale restructurării morfologice:
• reducerea cantitativă şi funcţională a parenchimului hepatic care realizează insuficienţa hepatocelulară

• existenţa hipertensiunii portale

a) Disfuncţia parenchimatoasă se traduce prin fenomene de ordin general:
• anorexie, astenie, fatigabilitate, scădere în greutate.
• ulterior, apar:
- hepatalgiile de efort
- febra şi pruritul
- epistaxisul şi gingivoragiile
b) Hipertensiunea portală, are ca manifestări clinice:

- disconfortul abdominal
- balonările postprandiale
- ascita
Examenul clinic - Inspecţia
• icter sclerotegumentar
• steluţe vasculare – pe torace, faţă, membre superioare, gât; se pot
întâlni şi la persoane normale, la gravide, în cursul tratamentelor cu
estroprogestative şi în hipertiroidism

• eritroză palmară şi plantară – determinată de vasodilataţia capilarelor

subcutanate, interesează eminenţele tenare şi hipotenare, faţa palmară a
degetelor şi tegumentelor plantare
• retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren)

• modificari ale fanerelor(koilonichie,degete hipocratice)

• manifestări cutaneo-mucoase hemoragipare: echimoze spontane,

gingivoragii, epistaxis.
RETRACŢIA APONEVROZEI ERITROZA PALMARA
PALMARE (DUPUYTREN)
HIPOCRATISM DIGITAL KOILONICHIE
• prezenţa ascitei cu mărirea de volum a abdomenului

• atrofia musculară îndeosebi pe membre, este caracteristică, în prezenţa

ascitei, realizând aspectul de „păianjen”

• circulaţia venoasă colaterală – expresia anastomozelor portocave şi/sau

cavocave. Ea se evidenţiază la nivelul abdomenului pe flancuri sau
periombilical „cap de meduză”
ASCITA
CIRCULATIE VENOASA COLATERALA –
“CAP DE MEDUZA”
 Examenul clinic - Palparea

• ciroza hipertrofică
- ficat mare, cu margine ascuţită, consistenţă crescută

● ciroza atrofică sau dacă este ascită mare, este posibil ca ficatul să nu poată
fi palpat

• splenomegalia însoţită de fenomenul de „hipersplenism”

 Examenul clinic - Percuţia

• prezenţa matităţii de tip lichidian ce ne permite suspiciunea de revărsat

peritoneal (este însă bine de a confirma această suspiciune prin
ultrasonografie, înaintea unei paracenteze, pentru siguranţă).
Manifestări digestive
• Varicele esofagiene şi varicele fundice (apar la jumătate din pacienţii cu
ciroză).
• Gastrita apare frecvent în ciroză, cel mai frecvent sub forma manifestărilor
vasculare gastrice din hipertensiunea portală (gastropatia portal-
hipertensivă): congestie, aspect marmorat, mozaicat sau de pepene verde
(water-melon).
• Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent în ciroza hepatică, o
explicaţie ar fi apariţia unor tulburări de metabolizare a gastrinei, precum
şi reducerea rezistenţei mucoasei.
• Litiaza biliară apare mai frecvent în ciroză (20% la bărbaţi şi 30% la
femei). In patogeneza ei se discuta scaderea secretiei de saruri biliare.
Este adesea asimptomatica.
VARICE ESOFAGIENE
VARICE ESOFAGIENE
 Manifestări nervoase

• encefalopatia hepatică apare prin afectarea cerebrală, ca urmare a afectării

profunde a funcţiei hepatice

• neuropatia periferică apare la alcoolici.

 Manifestări osteoarticulare

• osteoporoza - la pacienții cu ciroză alcoolică

• artralgiile - cirozele autoimune

Manifestări cardiovasculare

• colecţii pericardice

• modificări hemodinamice de tip hipotensiune prin scăderea rezistenţei

periferice determinată de sensibilizarea deosebită a arteriolelor la
adrenalină

• miocardopatia toxică (alcoolică).

Cardiomiopatia cirotică
- debit cardiac crescut în repaus
- disfuncție sistolică și/sau diastolică
- interval QT prelungit →risc de aritmii ventriculare
- dilatare și hipertrofie a ventriculului stâng
- concentrații plasmatice crescute de NT-pro- BNP( valoare
prognostică a progresiei cirozei)
Manifestări hematologice

• tulburări de coagulare – deficit al factorilor de coagulare

• trombocitopenia apare frecvent în cadrul hipersplenismului.

• anemia - microcitară hipocromă (feriprivă) sau hemolitică în cazul

hipersplenismului însoțită de leucopenie și de trombocitopenie
 Manifestări pulmonare

• Sindromul hepato-pulmonar – apare la o treime dintre pacienţii cu

ciroză hepatică decompensată şi se caracterizează prin perturbarea
schimburilor gazoase, hipoxemie arterială şi vasodilataţie
intrapulmonară, în absenţa unei boli primare cardiopulmonare.
- simptomatologia respiratorie este severă atunci când PaO2 are
valori <60 mm Hg: cianoză de tip central, dispnee, degete
hipocratice, platipnee şi ortodeoxie.

- platipneea (ameliorarea dispneei in decubit) si ortodeoxia (scaderea

PaO2 in ortostatism cu ameliorare in clinostatism).
- Radiografia pulmonară poate fi normală sau evidențiază opacităţi
bazale bilateral.

- Ecocardiografia cu contrast şi scintigrafia pulmonară de perfuzie

demonstrează existenţa şunturilor dreapta-stânga, iar angiografia
pulmonară permite studiul morfologic al anomaliilor vasculare
pulmonare

● Hipertensiunea portopulmonară (HPP) apare la 2% dintre

cirotici ; se manifestă clinic prin dispnee de efort, ortopnee, dureri
toracice, fatigabilitate, ameţeli, hemoptizii
- Presiunea sistolică din artera pulmonară depăşeşte 25 mmHg şi
presiunea capilară pulmonară blocată sub 15 mmHg.

- La examenul radiologic apar semnele tipice din hipertensiunea

pulmonară( prezenta unui hil pulmonar accentuat de tip arterial, cu
vasele arteriale hilare dilatate, net conturate)

- EKG evidenţiază încărcarea inimii drepte, iar ecocardiografia

arată, pe lângă un ventricul stâng normal, hipertrofia ventriculului
drept şi, uneori, insuficienţă tricuspidiană.
• Colecţiile pleurale (hidrotorax) apar la 10% dintre cirotici

- hidrotoraxul spontan este o complicaţie a cirozei hepatice independentă de

etiologia acesteia sau de cantitatea de lichid de ascită, putând exista şi în
lipsa ascitei

- lichidul pleural apare prin defecte ale barierei diafragmatice, care permit
trecerea lichidului de ascită în cavitatea pleurală. Presiunea intratoracică
negativă trage lichidul ascitic în spațiul pleural.

- în peste 65 % din cazuri lichidul pleural este situat pe partea dreaptă în

absenţa afecţiunilor primare pulmonare, pleurale sau cardiace
- caracteristicile biochimice şi citologice ale lichidului pleural sunt similare
cu cele ale lichidului de ascită

- tratamentul eficient al hidrotoraxului spontan cirotic depinde de

tratamentul ascitei şi constă în dieta hiposodată, administrarea de diuretice
şi paracenteze repetate.
 Manifestări endocrine

• ginecomastie
• atrofie testiculară
• infertilitate
• pierderea libidoului
• impotență
• amenoree
 4. EXPLORĂRILE UTILE ÎN
DIAGNOSTICUL DE CIROZĂ
HEPATICĂ
 Explorări paraclinice
A. Explorări biochimice şi hematologice

• Sindromul hepatocitolitic :
TGP, TGO – creştere moderată (rezervă celulară redusă)
• Sindromul bilioexcretor
• Creșterea bilirubinei totale
• FAS – creştere de până la 2 ori valorile normale în formele colestatice şi mai ales în ciroza biliară
primitivă (CBP), colangita sclerozantă primitivă sau CHC (carcinom hepatocelular)
• GGT – creşte concomitent cu FAS în formele colestatice şi izolat la etilici.
• Sindromul inflamator

↑ gammaglobulinelor de >2,5 g% - atenţie etiologia autoimună

și în cirozele active

↑IgA – în cirozele etanolice

↑IgM – în cirozele biliare primitive

↑IgG – în cirozele virale

• Sindromul hepatopriv

↓ nivelului protrombinei – timpul Quick este prelungit (N =11–16

sec.)

↓ activitatea protrombică(AP) scăzută (N= 80-110% )

- INR> 2 (N=0,8-1,2)

↓ albuminei
↓ colesterolului
↓ colinesterazei serice
↓ fibrinogen
• Anemie

• prin carenţă de acid folic

• prin hipersplenism
• sângerări variceale

• Trombocitopenie şi neutropenie

- prin hipersplenism
- prin acțiunea şi toxică directă a alcoolului asupra plachetelor
Parametrii biologici care permit încadrarea etiologică a cirozei
hepatice :

 etiologia virală – Ag HBs, Ac anti HCV, Ac anti HCD

 boala Wilson – cupremia , cupruria crescute, valori scăzute ale
ceruloplasminei
 hemocromatoză – sideremie crescută, feritină serică crescută
 ciroza biliară primitivă – Ac. antimitocondriali
 ciroza autoimună – anticorpii antinucleari(ANA), antifibră musculară
netedă(ASMA), anti LKM 1.
Explorări paraclinice
B. Explorări imagistice

Echografia abdominală

• permite aprecieri asupra dimensiunilor ficatului şi splinei

• îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular
• dimensiunile crescute ale venei porte indică hipertensiunea portală
• hipertrofia lobului caudat
• în prezenţa ascitei, suprafaţa neregulată a ficatului poate fi foarte bine
vizibilă
• poate fi utilizată echografia abdominală pentru dirijarea biopsiei
hepatice
 Endoscopia digestivă superioară (EDS)

• evidenţiază varicele esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciază

mărimea lor (trei grade), extinderea lor, culoarea şi semnele de risc
hemoragic

• stomacul din HTP – gastropatia portal hipertensivă

• EDS este foarte utilă la ciroticii cu hemoragii digestive superioare

permiţând diagnosticul hemoragiei şi oferind, de asemeni, posibilitatea
aplicării unor măsuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi.
• Există mai multe clasificări endoscopice ale varicelor esofagiene, dar cea
mai facilă pare cea a Societăţii japoneze de endoscopie, în trei grade:

• Varice esofagiene gradul I: varice mici care dispar la insuflaţia cu

endoscopul.
• Varice esofagiene gradul II: varice care nu dispar la insuflaţia cu
endoscopul.
• Varice esofagiene gradul III: varice mari, care obstruează parţial lumenul
esofagian.
• Gastropatia portal hipertensivă se traduce prin modificări antrale,
determinate de hipertensiunea portală, şi care pot avea aspect de water
melon, mozaicat sau de sângerare difuză.
• Se descriu forme uşoare şi forme severe.
• forma uşoară apare sub trei aspecte endoscopice: aspect mozaicat (tip „piele de şarpe”), aspect
hiperemic (tip vărgat) şi aspect de rash scarlatiniform.
• forma severă se prezintă sub două înfăţişări: spoturi hemoragice difuze şi sângerare gastrică difuză.
Localizarea leziunilor poate fi în orice regiune a stomacului.
 Paracenteza

• depistarea eventualelor infecții - peritonită bacteriană spontană

• evidențierea celulelor maligne

• reduce din presiunea intraabdominală în cazul ascitelor voluminoase

▪ Computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică (RMN) – au o mai mare
acurateţe dar sunt mai costisitoare.
 Diagnosticul morfologic

• este necesar doar în anumite situaţii, şi anume în formele incipiente de

ciroză, atunci când semnele clinice tipice lipsesc.

• prezenţa unor semne clinice tipice de ciroză, a ascitei sau a varicelor

esofagiene la endoscopie nu mai fac necesar un examen morfologic.

• se pot efectua două explorări morfologice:

• laparoscopia
• puncţia biopsie hepatică
Diagnosticul morfologic - Laparoscopia

• explorarea completă și în condiții foarte bune a suprafeței ficatului

• permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni şi astfel stabileşte macroscopic diagnosticul de

ciroză hepatică

• apreciază dimensiunile și aspectul splinei

• apreciază circulația colaterală peritoneală

 Diagnosticul morfologic – Biopsia hepatică
• pune în evidenţă pe fragmentul histologic, procesul de remaniere
hepatică fibroasă

• aspectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a arhitectonicii

lobulare normale prin cicatrici fibroase

• necroza celulară poate fi prezentă mai ales în apropierea cicatricelor

fibroase

• încărcarea grasă a hepatocitelor este prezentă mai ales în cirozele

alcoolice

• există situații în care PBH nu poate fi executată cum ar fi ascita abundentă

sau este contraindicată - tulburările de coagulare
 Elastografia hepatică (FibroScan)

• pentru evaluarea fibrozei hepatice şi a cirozei

• cu ajutorul unui transductor sunt emise unde de frecvență și amplitudine
joase, care vor fi reflectate diferit de țesutul hepatic( în funcție de duritatea
parenchimului) și recaptate de sonda exploratorie
• viteza de reflectare a undelor variază invers proporțional cu duritatea
parenchimului hepatic, cu cât ficatul este mai dur (mai fibrozat), cu atât
undele vor întâmpina o rezistență mai mare
• rezultatele se exprimă în kPa (kiloPascali).
• metoda are o sensibilitate şi o specificitate de aprox. 90% în diagnosticul
de ciroză hepatică

• valorile FibroScanului în ciroză sunt cuprinse între 14 şi 75 de kPa, iar

odată cu creşterea valorilor, creşte şi riscul de apariţie a complicaţiilor
cirozei

• dezavantaje: prezența obezității abdominale, sarcina, ascita, spații

intercostale înguste
▪ Elastografia hepatică (FibroScan)
 ▪ Fibromax- Fibrotest
• Are la baza un algoritm care combina rezultatele obținute la determinarea
unor markeri biochimici serici cu vârsta, sexul, greutatea și înalțimea
pacientului pentru a evalua gradul afectării hepatice.
• alfa-2 macroglobulina
• haptoglobina
• apolipoproteina A1
• bilirubina totala
• gamaglutamiltranspeptidaza – GGT
• alanin-aminotransferaza - ALAT
• aspartat – aminotransferaza - ASAT
• glicemie bazală, colesterol, trigliceride
 ▪ Fibromax- Fibrotest
• Investigația FibroMax,constituie o combinație de 5 teste non-invazive
diferite:

• FibroTest - măsoară gradul fibrozei

• ActiTest - măsoară gradul de activitate necro-inflamatorie la pacienți cu
hepatită virală cronică B sau C
• SteatoTest - evaluează steatoza hepatică, cauza frecventă de creștere a
transaminazelor și GGT
• NashTest - evaluează prezența steatohepatitei non-alcoolice la pacienții
obezi, cu dislipidemie sau diabet
• AshTest - măsoară gradul afectării hepatice la pacienții cu un consum
excesiv de etanol
Fibromax- Fibrotest
5. ASCITA DIN CIROZA HEPATICĂ ŞI
CARACTERISTICILE EI
• Apariția ascitei marchează debutul ,,decompensării,, adică stadiul cirozei
hepatice în care mecanismele compensatorii sunt depășite, iar fluidul
depășește spațiul vascular

• Momentul diagnosticului ascitei este important, deoarece supraviețuirea la 2

ani este de aproximativ 50%

• Se datorează hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale şi stazei limfatice.

 Tabloul clinic

• Debutul este frecvent insidios cu:

• disconfort abdominal
• flatulență
• creșterea volumului abdominal
• creșterea în greutate.

• La unii pacienți se pot asocia:

• edemele la nivelul membrelor inferioare și
• dispneea
 Factorii favorizanți și declanșatori ai ascitei

• nerespectarea regimului hiposodat

• întreruperea tratamentului diuretic
• hepatita acută alcoolică sau virală
• tromboza venei porte
• hemoragia digestivă superioară
• carcinomul hepatocelular
• infecțiile bacteriene
 Examenul obiectiv
• abdomen destins de volum

• cicatricea ombilicală deplisată

• protruzia herniilor ombilicale, inghinale sau femurale

• circulația colaterală portocavă

• palparea cuplată cu percuția evidențiază semnul valului pentru colecțiile

lichidiene abundente

• percuția în ascita în cantitate medie determină matitate declivă și semnul

matității deplasabile
 Diagnosticul pozitiv al ascitei

• dificil în următoarele situații:

 
• abdomen cu țesut adipos bine reprezentat
• meteorism important
• ascită în cantitate mică
 Explorări diagnostice

• Ecografia abdominală, tomografia computerizată și rezonanța magnetică:

 
• permit evidențirea unor cantități mici de lichid
• pot sugera cauza ascitei
• evaluează sistemul venos port
• evaluează aspectul lichidului intraperitoneal
• Paracenteza:
Paracenteza

• utilă pentru confirmarea diagnosticului pozitiv

l
• utilă pentru stabilirea diagnosticului diferenția
 Caracteristicile ascitei din ciroza hepatică

• aspectul macroscopic al lichidului de ascită poate fi serocitrin, seroicteric

sau serohemoragic
• este un transudat cu proteine < 2,5 g/dl și sub 250 leucocite/mmc
• are caracter de exudat cu proteine >3g/dl și peste 250 leucocite/mmc în
infecția lichidului de ascită (peritonită bacteriană spontană)
• dezvoltarea cancerului hepatic duce la creșterea concentrației proteice și
apariția lichidului serohemoragic
 6. HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ PRIN RUPTURĂ
VARICEALĂ – COMPLICAŢIE A
CIROZEI HEPATICE
• Hemoragia variceală reprezintă o complicație redutabilă a cirozelor hepatice.
• Apariția ei este determinată de prezența hipertensiunii portale și a
insuficienței hepatice
• Pacienții cu ciroză hepatică pot face hemoragii care să aibă cauze și sedii
diferite:
• varicele esofagiene
• varicele gastrice
• gastropatia portal hipertensivă
• ulcere gastrice
• ulcere duodenale
• gastrite erozive
• sindrom Mallory Weiss
Varicele esofagiene
• pentru producerea varicelor esofagiene este nevoie ca gradientul venos
portal să depășească 10-12 mmHg

• sunt prezente la aprox. 60% dintre cirotici

• doar o treime din cei care au varice vor dezvolta HDS

• ruptura variceală se produce în >90% din cazuri, în cei 5 cm supracardiali

(lipsa țesutului celular lax, dispoziția particulară a sist. venos)
• în 5% din cazuri hemoragia se produce prin ruptura varicelor gastrice sau
duodenale
• în funcție de calibru varicele esofagiene se clasifică în 3 categorii:
• gr. I - mici -abia vizibile dispar la insuflație
• gr.II -mijlocii - proemină în lumen dar nu-l obstruează
• gr. III - mari - voluminoase, obstruează lumenul

• varicele ajung la gradul III după aprox. 4 ani de evoluție a hipertensiunii

portale
 Factorii de risc pentru sângerarea variceală:

• varicele gradul III

• colorația albastră a acestora
• semnele roșii de pe suprafața lor (petele roșii ca cireașa“cherry
cireașa red
spots” , striurile roșii)
• eroziunile
• extinderea în 1/3 medie și superioară
• funcția hepatică alterată
• consumul de AINS
• infecțiile bacteriene (creșterea presiunii portale prin endotoxemie)
 Gastropatia portal hipertensivă

• se caracterizează prin dilatații venoase și capilare ce determină o congestie a

mucoasei gastrice
• gastropatia ușoară - aspect tigrat, ″în piele de șarpe″
• gastropatia severă - aspect eritematos și hemoragii punctiforme sau difuze
• este responsabilă pentru sângerările ciroticilor în 8 -20% din cazuri
• reprezintă cauza anemiilor ciroticilor determinând sângerări cronice oculte
• stomacul în ″pepene verde″se întâlnește frecvent la cirotici, independent de
hipertensiunea portală - la femei vârstnice și la bolnavii cu cardiopatie
ischemică
 Tablou clinic

• hematemeză și/sau melenă

• hematochezie (sângerările mari)
• hemoragiile pot fi:
• mici - amețeli , tahicardie la efort
• medii - hipotensiune și tahicardie în repaus
• severe - peste 2500 ml - șoc hemoragic
 Explorări diagnostice

• Gastroendoscopia - evidențiază:
• varicele
• gradul acestora
• activitatea hemoragiei( criteriile Forrest):
• activă în jet
• activă laminară
• prezența cheagului aderent
• varice fără stigmate de sângerare recentă
• Ecografia abdominală- oferă date privind:

• aspectul ficatului
• prezența ascitei
• prezența trombozelor (v.portă, v. splenică)
7. ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
SUFERINȚĂ METABOLICĂ A
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
 Encefalopatia hepatică(EH) se definește ca suferința metabolică a SNC,
potențial reversibilă, cu patogeneză multifactorială, care apare la subiecții cu
boli hepatice și tulburări severe ale funcției hepatice sau/și șunturi
portosistemice spontane sau produse chirurgical.

Se descriu 3 tipuri de EH:

• Encefalopatie asociată cu insuficiență hepatică acută (tip A)
• Encefalopatie asociată cu bypass portosistemic și fără boală hepatică intrinsecă (tipB)
• Encefalopatie asociată cu ciroză hepatică și hipertensiune portală (tipC)
 Etiopatogenie – 3 ipoteze(1)

• IPOTEZA TOXICĂ - prezența în sânge a unor substanțe toxice,

neurotoxine, (amoniac, mercaptani, fenoli, acizi grași cu lanț scurt), produse
la nivelul tractului gastrointestinal, sub acțiunea florei bacteriene asupra
unor substanțe exogene, datorită incapacității ficatului de a detoxifica aceste
substanțe.
- prin traversarea barierei hematoencefalice de către aceste
substanțe, se produce o perturbare complexă a metabolismului cerebral și a
neurotransmisiei
 Etiopatogenie – 3 ipoteze (2)

• IPOTEZA GABA- BENZODIAZEPINICĂ:

• - creșterea legării GABA la nivel cerebral, prin creșterea expresiei
receptorilor GABA, prin liganzi agoniști (benzodiazepinele).
• - acidul gamma-aminobutiric are rol de inhibare a neurotransmiterii
• - ameliorarea tabloului clinic după administrarea de antagoniști ai
receptorilor benzodiazepinici(Flumazenil)
 Etiopatogenie – 3 ipoteze (3)

• TEORIA FALȘILOR NEUROTRANSMIȚĂTORI - creșterea

concentrației serice a acizilor aromatici (tirozină, triptofan) , datorită
exacerbării catabolismului hepatic, cu rol de inhibare a neurotransmiterii
 Factorii precipitanți

• hemoragiile gastrointestinale - aport de substrat proteic pentru producerea de

amoniac de către flora bacteriană
• aportul excesiv de proteine alimentare
• constipaţia – creşterea producerii şi absorbţiei amoniacului
• alcaloza hipokaliemică indusă de diuretice - favorizează permeabilizarea
barierei hematoencefalice, faţă de ionul de amoniu
• infecţiile
• acţionează prin creşterea catabolismului tisular ceea ce conduce la creşterea producţiei de amoniac
• infecția cu HP prin producerea de urează, generează amoniac (rol controversat)
 Factorii precipitanți

• deshidratarea – prin hipoperfuzia hepatică, determină creşterea nivelului

amoniacului seric şi se asociază frecvent cu hipopotasemie
• intervenţiile chirurgicale – asociază hipoperfuziei hepatice efectele adverse
ale anestezicelor asupra funcţiei hepatice
• hepatitele acute – survenite pe fondul unei ciroze hepatice, au efect direct de
lezare hepatocelulară
• utilizarea de sedative şi tranchilizante – are efect depresiv marcat şi direct
asupra funcţiei cerebrale, favorizând instalarea la cirotici a encefalopatiei
hepatice, la care se adaugă efectul hipoxiei produse prin deprimarea centrului
respirator
Atenție!!!!!
EH poate fi precipitată de utilizarea propranololului din cauza
reducerii debitului sanguin în artera hepatică și vena portă cu
creșterea amoniemiei.
 Manifestări clinice

• Tulburări psihice:
• tulburări de memorie şi judecată
• apatie, lentoare intelectuală
• dezorientare temporospaţială
• agitaţie psihomotorie, halucinaţii, tulburări maniacale
• comportament bizar
• neglijarea igienei personale
• delir, somnolenţă urmată de stare comatoasă din care bolnavul se poate trezi brusc, dezorientat, agitat
„folia hepatică”
• Tulburări neurologice:
• flepping tremor (asterixis)
!! nu este specific EH putând fi întâlnit și în: uremie, hipoglicemie, hipoxie, hipopotasemie, leziuni
vasculare cerebrale, faza de revenire după anestezie
• spasticitate
• hiperreflexie
• clonus
• semnul Babinski
• devierea conjugată a globilor oculari
 Stadializarea EH 

• stadiul I - bolnav apatic, confuz, pierderea capacității de concentrare,

modificarea ritmului somn-veghe

• stadiul II - bolnav somnolent, confuz, răspunde dificil la întrebări

• stadiul III - somnolență marcată, dezorientare temporo-spațială, răspuns doar

la stimuli puternici

• stadiul IV - comă, lipsă de răspuns la stimuli.

Explorări diagnostice
• Teste biochimice
• nu există teste biochimice specifice
• determinarea biochimică sugestivă este amoniemia preferabil din sângele arterial
• gradul amoniemiei nu este paralel cu gradul encefalopatiei

• Electroencefalograma (EEG)
• traseul EEG se corelează bine cu gravitatea EH.
• modificările EEG apar înaintea instalării tabloului clinic conturat
• permit diag. diferențial cu leziunile centrale focale
• Rezonanța magnetică nucleară
8. CARCINOMUL HEPATOCELULAR

COMPLICAȚIE TARDIVĂ A CIROZEI

HEPATICE
• incidența HCC la bolnavii cu hepatită cronică C variază între 0% și 1,6%
/an iar pentru cei cu hepatită cronică B se estimează la 0,46%/an

• cea mai mare parte a HCC se dezvoltă pe ficat cirotic (˃80%)

• 20 - 40 % dintre pacienții cu ciroză hepatică ce decedează au HCC

• se pot individualiza o serie de factori predictivi ai dezvoltării HCC la
bolnavii cirotici:

• sexul masculin
• creșterea nivelului alfa fetoproteinei (AFP)
• genotipul viral 1b
• prezența de macronoduli de regenerare
• se recomandă supravegherea următoarelor categorii de pacienți pentru
descoperirea în timp util a unui HCC :
• ciroza hepatică virală B și C
• hepatita cronică C și B (riscul de HCC depinde de severitatea fibrozei, inflamației și de nivelul ADN-
ului viral)
• ciroza hepatică alcoolică
• hemocromatoza genetică
• ciroza biliară primitivă.
• necroza hepatocitară (tradusă prin creșterea transaminazelor serice) și
fenomenele regenerative consecutive( exprimate prin creșterea titrului
AFP) par a fi cei mai importanți factori care promovează carcinogeneza
hepatică

• în genere, este o formă unicentrică, dar se descriu uneori HCC formă

multicentrică sau difuză( ciroza cu virus C), cu prognostic mai sever

• în general, carcinoamele grefate pe ficatul cirotic sunt bine diferențiate, în

timp ce cele care iau naștere pe ficat necirotic au o diferențiere slabă
 Tabloul clinic
• bolnav asimptomatic, descoperire ocazională, cu prilejul unei examinări
ecografice

• agravarea bruscă și relativ nejustificată a bolii

• inapetență, scădere ponderală, durere în hipocondrul drept sau epigastru

• ascita care crește rapid sau devine refractară la diuretice

• febră sau subfebrilitate( paraneoplazică)

• icter cu caracter colestatic

• hemoragie digestivă superioară (prin tromboză sau invazia tumorală a venei
porte)

• sindroame paraneoplazice:
• endocrine: hipercalcemie,ginecomastie
• articulare: osteoartropatie hipertrofică
• metabolice: hipoglicemie, hipercolesterolemie
• hematologice: poliglobulie
• digestive: diaree apoasă
• cutanate: dermatomiozită, pityriazis rotunda, porfiria cutanea tarda
 Explorări diagnostice
• ALFA-FETOPROTEINA (AFP)
• este sintetizată de celulele hepatice fetale și sacul vitelin
• este testul serologic cel mai studiat ca și screening pentru HCC
• VN = 10- 20 ng/ml
• sensibilitate 60-70%, specificitate 20 -95%
• valoarea diagnostică este limitată de 2 factori: prezența de HCC cu AFP negativă și existența de rezultate
“fals pozitive”
• rezultate “fals pozitive” se întâlnesc în: hepatopatiile cronice, hepatitele acute grave cu insuficiență
hepatică acută fulminantă, sarcină, alte cancere digestive, tumori ovariene și testiculare

• valorile peste 400ng/ml sunt considerate diagnostice pentru HCC, iar valorile între 100 și 400 ng/ml
sunt considerate susceptibile pentru HCC

• valori crescute peste 400ng/ml apar mai frecvent la HCC pe ficat cirotic care este mai secretant de AFP
comparativ cu cel survenit pa ficat necirotic
• nivelul seric nu se corelează cu anumite variabile ale bolii: dimensiune, stadiu, grad de diferențiere, tipul
histologic

• AFP nu este utilă în diagnosticul precoce al HCC, valori peste 400ng/ml fiind înregistrate în special la
formațiunile tumorale de dimensiuni mari(>5 cm)

• valori >400 ng/ml au fost prezente și la pacienți cu metastaze hepatice cu punct de plecare în neoplasmele
gastrice sau colonice, asociate și cu valori crescute ale ACE și CA-125
• ULTRASONOGRAFIA
• este explorarea de primă intenție în fața unei suspiciuni de HCC

• poate decela leziuni între 3 -5 cm într-un procent de 85-95 %.

• folosirea contrastului ecografic în ultima vreme ( CEUS=contrast enhanced ultrasonography ) crește

performanța ecografiei în caracterizarea nodulilor descoperiți prin ultrasonografie.
• Ecografia cu substanta de contrast (CEUS – contrast enhanced ultrasound)

Avantaje:
- cel mai mult folosita pentru diagnosticul diferential al leziunilor
focale hepatice (adenom, noduli de regenerare , hiperplazia nodulara
focala, hemangiom, abces, carcinom hepatocelular)
- este ușor de efectuat
- este repetabila
- mai ieftina decât CT/RMN
- are o durata scurta de examinare (10 minute)
- un profil de siguranta foarte bun (nu presupune iradiere, risc mai mic de
reacții adverse la substanta de contrast )

- poate fi efectuata la pacienții cu implanturi metalice (spre deosebire de

RMN) si poate fi efectuata la cei cu insuficienta renala

- permite diferentierea cu o mare acuratete a formatiunilor benigne de cele

maligne
• Dezavantaje:
- acuratețe scazută în cazul ficatului steatozic și la pacienții obezi
- substanța de contrast ( Sono – Vue) nu persistă mult în circulație,
limitând durata examinării
- contraindicată la gravide, lehuze
• Tomografia computerizată cu substanță de contrast
• sensibilitatea și specificitatea este de 68%, respectiv de 81%
• performanță diagnostică superioară ultrasonografiei

• Rezonanța magnetică nucleară(RMN) cu substanță de contrast - acid

gadoxetic Primovist® - este un agent de contrast hepatocitar specific
indicat pentru detectarea leziunilor hepatice focale şi furnizează informaţii
asupra caracterului leziunilor
• sensibilitatea metodei pentru HCC este de 93%
• rolul major constă diferențierea între nodulii displazici și HCC definit
• În suspiciunea de HCC, biopsia din nodul (echoghidată sau CT ghidată) se va
face doar atunci când criteriile clasice (imagistice +/- AFP) nu au pus
diagnosticul.

• Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita daca leziunea pare a fi

operabilă, din cauza riscului de diseminare, care apare în 1-3 % din cazuri.

• În general CEUS sau CT sau RMN cu contrast lămuresc marea majoritate a

leziunilor descoperite pe un ficat cirotic.
9. PERITONITA BACTERIANĂ
SPONTANĂ
• apare la 10 – 20% din pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită şi
reprezintă infecţia”spontană” a lichidului de ascită în absenţa unei
cauze producătoare (paracenteza, intervenţii chirurgicale)

• infecţia lichidului de ascită se produce prin permeaţie din intestin, cel

mai adesea cu bacil E.Coli, Klebsiella

• clinic pacienţii prezintă febră, dureri abdominale, ascita devine

refractară la tratament, alterarea stării mentale, diaree

• lichidul de ascită prezintă celularitate crescută > 250 leucocite/mm3

(polimorfonucleare), LDH crescută (prin liza polimorfonuclearelor),
culturi pozitive din lichidul de ascită
Cei mai importanţi factori de risc pentru apariţia PBS sunt:
• concentraţia redusă a proteinelor în lichidul de ascită(<1-1,5g/dl) - în
carcinomatoza peritoneală, lichidul bogat în proteine se infectează foarte
rar
• hemoragia digestivă variceală ( riscul este maxim la 48 de ore de la debutul
hemoragiei, iar mecanismul constă în favorizarea translocării bacteriene)
• episoadele anterioare de PBS ( 2/3 din pacienţii cu un episod de PBS
dezvoltă recidiva infecţiei spontane în decurs de 1 an)
• valori crescute (>3mg/dl) ale bilirubinei serice
• malnutriţia
• utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni
10. SINDROMUL HEPATORENAL
• Sindromul hepato-renal a fost definit ca insuficienţa renală care apare în
prezenţa unei boli hepatice severe acute sau cronice, în absenţa unei
patologii renale preexistente.

• Probabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal la pacienţii cu ciroză şi

ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ani şi peste 40% peste 5 ani,
prognosticul fiind extrem de rezervat în absenţa transplantului hepatic
• În peste 70% din cazurile de SHR sunt identificaţi factori precipitanţi:
- infecţia bacteriană (57%),
- hemoragia gastro-intestinală (36%),
- paracenteze mari (7%)
- hepatita alcoolică acută
• SHR este o formă specifică de nefropatie vasomotorie caracterizată
prin:
- oligurie prerenală severă
- sodiu urinar scăzut (≤ 10 mEq/l)
- azotemie progresivă
- creatinină serică peste 1,5 mg/dl
- clearance-ul creatininei sub 40 ml/min
- rinichii sunt normali structural - rinichiul pacientului cu SHR
dacă este transplantat la un pacient cu insuficienţă renală avansată şi
ficat sănătos va funcţiona normal
• În practica clinică sunt întâlnite două forme de manifestare:

• SHR tip 1: forma acută a SHR în care insuficienţa renală apare

spontan la pacienţii cu boală hepatică severă şi este rapid progresivă:
creatinina serică ajunge la > 2,5 mg/dl şi clearance-ul la creatinină < 20
ml/min în mai puţin de 2 săptămâni. Prognosticul este sever, cu
mortalitate peste 80% în 2 săptămâni şi 90% la 3 luni prin insuficienţă
hepatică şi renală sau hemoragie din varice esofagiene.
 ● SHR tip 2: apare la pacienţii cu ascită rezistentă la diuretice.
Insuficienţa renală apare lent, în câteva luni, este moderată
(creatinină serică 1,25-2,5 mg/dl), iar prognosticul este asemănător cu
tipul 1, dar după o perioadă de câteva luni de evoluţie (aprox. 4-6 luni).
 11. MANAGEMENTUL
BOLNAVILOR CU CIROZĂ
HEPATICĂ
A. Măsuri nutriţionale

B. Tratamentul anti-fibrotic

C. Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicaţiilor specifice: hemoragia

variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană
A. Măsuri nutriţionale
În ciroza hepatică, măsurile nutriţionale cuprind:
1. asigurarea necesarului protein-caloric

2. asigurarea necesarului/corecţiilor deficitelor vitaminice

3. scăderea ponderală în cazul pacienţilor obezi (BMI≥30 kg/m2)

4. interzicerea consumului de alcool

5.intervenţii nutriţionale specifice în cazul pacienţilor cu encefalopatie

hepatică și ascită
• Alimentația orală trebuie preferată ori de câte ori toleranţa digestivă o
permite.

• Alimentaţia enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale

poate înlocui calea orală în cazul reducerii toleranţei digestive. Prezenţa
varicelor esofagiene nu reprezintă o contraindicaţie pentru nutriţia enterală.
• Alimentația parenterală este recomandată în situaţii particulare, în care
necesarul nutriţional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală:
• hemoragia digestivă
• ileus
• postoperator

• Principalele dezavantaje ale nutriţiei parenterale constau în:

• riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienţi cu coagulopatie şi trombocitopenie
• riscul infecţios
• aportul excesiv de lichide la pacienţi cu retenţie hidrosalină.
• Deoarece ciroza hepatică este o afecţiune hipercatabolică, restricţia de
rutină a proteinelor din dietă este nejustificată. Peste 95% din pacienţii
cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conţinut mixt de proteine
(vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg corp/zi.

• Evitarea untului, ouălelor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor

cu păstăi(fasole, mazăre, linte)sunt măsuri nejustificate

• În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă (prezintă episoade

de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine
îndeosebi de origine animală), se recomandă restricţia tranzitorie de
proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi.
• proteinele din lapte şi lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele
din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât
proteinele animale.

• managementul nutriţional al pacienţilor cu retenţie de fluide (ascită

sau/şi edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu şi apă - o
restricţie de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei
diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ uşor
acceptată organoleptic şi nu limitează aportul protein-caloric.
• restricţia de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesară la majoritatea
pacienţilor cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la
pacienţii cu hiponatremie diluţională.

• aportul de alcool este interzis tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică,

indiferent de stadiu şi etiologie.

• în cazul pacienţilor supraponderali şi obezi se recomandă reducerea

aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi
 B. Tratamentul anti-fibrotic
• Agenţii terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificaţi în:

a. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii

hepatice
b. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare
c. Agenţi anti-inflamatori
d. Agenţi care blochează activarea celulei stelate
e. Antioxidanţi
f. Limitarea depunerii matricei extracelulare
• a. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii
hepatice

- tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale

- tratamentul imunosupresor al afecţiunilor autoimune hepatice
- abstinenţa în cazul etiologiei etanolice
- tratamentul chelator al afecţiunilor hepatice genetic-metabolice
(boala Wilson, hemocromatoza).
• b. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare

- fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau

colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaştii fibrogenici şi
determină un răspuns cicatricial reparator
- limitarea injuriei colangiocitelor şi fibrozei hepatice prin
administrare de acid ursodezoxicolic în ciroza biliară primitivă.
• c. Agenţi anti-inflamatori
- corticosteroizii - utilizaţi de peste 4 decenii pentru
tratamentul afecţiunilor imun-mediate hepatice.
- o strategie similară ce reduce nivelul citokinelor
proinflamatorii ca TNF-α prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi
monoclonali anti-TNF-α (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice
în tratamentul hepatitei etanolice.

● d. Agenţi care blochează activarea celulei stelate(miofibroblast)

- utilizarea glitazonelor la pacienţii cu steatohepatită non-
alcoolică
- antagoniştii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt
creditaţi, cu activitate antifibrotică
• e. Antioxidanţi

- compuşii antioxidanţi ca tocoferolul (vitamina E), silimarina

şi-au demonstrat potenţialul anti-fibrogenetic în modele experimentale

● f. Limitarea depunerii matricei extracelulare

- colchicina este prototipul agenţilor anti-fibrotici cu acţiune
directă asupra miofibroblaștilor; ea ameliorează fibroza histologică şi
supravieţuirea pacienţilor cu ciroză alcoolică
C) Profilaxia şi tratamentul adecvat al
complicaţiilor specifice
 HEMORAGIA VARICEALĂ

1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale

2. Tratamentul hemoragiei acute variceale

1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale

• Consensurile actuale (Baveno IV şi AASLD) recomandă screeningul

varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, la
momentul iniţial al diagnosticului.

• La pacienţii fără varice esofagiene la endoscopia iniţială, riscul apariţiei

acestora este de 5% anual, iar endoscopia de control este indicată la 2-3 ani
de la examinarea precedentă.

• La pacienţii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de

10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval.
• În cazul pacienţilor cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată
numai în cazul hemoragiei variceale.

• Pacienţii cu risc crescut de hemoragie variceală sunt:

• 1) pacienţii cu varice esofagiene mari
• 2) pacienţii cu varice esofagiene mici şi semne roşii variceale
• 3) pacienţii cu varice esofagiene mici şi insuficienţă hepatică severă (clasa Child C).

• Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic,

endoscopic sau combinaţia acestora.
• Tratamentul farmacologic se realizează cu beta-blocante neselective (BBNS) -
propranolol - acţionează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin
blocada receptorilor β1 şi 2) determină vasoconstricţie splahnică şi reduc
fluxul în colateralele porte prin blocada receptorilor β2
- doza 40 – 120 mg/zi
- răspunsul la tratament se apreciază prin: prin scăderea alurii
ventriculare cu >25% faţă de valoarea bazală.
- doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată.
- în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS riscul hemoragic revine rapid la nivelul iniţial
• Ligatura endoscopică profilactică a varicelor esofagiene reprezintă o
alternativă acceptată pentru pacienţii care nu tolerează terapia farmacologică
profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la
obliterarea completă a varicelor.

• Combinaţia BBNS plus ligatură endoscopică nu s-a dovedit superioară

ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală.
2. Tratamentul hemoragiei acute variceale

A) Măsuri generale

Măsurile generale au ca obiective :

1) resuscitarea şi echilibrarea hemodinamică

2) prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia digestivă la

pacientul cirotic (aspiraţia, encefalopatia hepatică, decompensarea afecţiunii
hepatice, insuficienţa renală, infecţiile bacteriene).
1) Resuscitarea pacientului cu hemoragie variceală
a) Corecţia hipovolemiei

•se administrează soluţie salină, glucozată sau Ringer lactat cu un debit ajustat
în raport cu statusul cardio-respirator, cu scopul stabilizării semnelor vitale
b) Corecţia hematologică
•transfuziile sanguine trebuie iniţiate imediat ce este evident că sângerarea
continuă, pacientul se află în stare de şoc sau prezintă un hematocrit sub 20%.

•transfuziile de sânge integral sau masă eritrocitară trebuie continuate până

când pacientul este hemodinamic stabil, iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl
(hematocrit 23-25%).
•pentru pacienţii vârstnici şi pacienţii cu afecţiuni ischemice sau respiratorii, se
recomandă ca transfuziile să continue până la un hematocrit de peste 30%,
pentru a preveni ischemia

•se recomandă evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portală şi

riscul de resângerare.

•o unitate de masă eritrocitară creşte hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar

hematocritul cu 3%
• coagulopatia trebuie corectată prin administrare de plasmă
prospată congelată (PPC) - 1 unitate PPC măsoară 200-250 ml şi
creşte activitatea fiecărui factor al coagulării cu 2-3%

• trombocitopenia este corectată prin administrare de sânge integral

sau la valori sub 50 000/mmc, prin administrare de masă
trombocitară
2) Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia variceală

• aspiraţia sângelui/conţinutului gastric reprezintă o complicaţie redutabilă ;

aspiraţia poate fi prevenită prin plasarea pacientului în decubit lateral stâng,
intubaţie oro-traheală şi aspiraţie naso-gastrică

• pneumonia de aspiraţie se tratează prin administrare de antibiotice, oxigen

• infecţiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, tromboflebita de cateter,

infecţiile urinare) sunt întâlnite la 35-66% dintre pacienţii cu hemoragie
variceală -profilaxia
-p cu antibiotice cu spectru larg, care să cuprindă bacilii
Gram negativi şi cocii Gram pozitivi
- chinolonele sunt preferate datorită eficienţei, costului redus şi
uşurinţei în administrare

- la pacienţii din clasa cu risc crescut (şoc hipovolemic, ascită

refractară, icter, malnutriţie), administrarea de cefriaxonă i.v. s-a
dovedit superioară chinolonelor
• insuficienţa renală poate fi precipitată de hemoragia variceală printr-o
combinaţie de factori: necroza acută tubulară şi sindromul hepato-renal,
depleţia de volum, sepsisul şi o serie de medicamente (îndeosebi
aminoglicozide şi antiinflamatoriile non-steroidiene)

Tratamentul insuficienței renale constă în:

- corecţie volemică prin administrare de soluţii macromoleculare
- administrarea de agenţi vasoconstrictori (terlipresină)
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
B) Tratamentul specific (hemostaza)

1. Tratamentul farmacologic

•Vasopresina
• determină o marcată vasoconstricţie splahnică
• scăderea fluxului şi presiunii în portă şi colateralele portale
• scăderea presiunii în varicele esofagiene
• determină o marcată vasoconstricţie sistemică responsabilă de reacţii adverse severe (aritmii, infarct
miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezenterică )
● Combinaţia vasopresinei plus nitroglicerină reduce incidenţa şi
severitatea reacţiilor adverse şi realizează un control superior al
hemoragiei variceale.

● Vasopresina se administrează i.v. în doză de 0.4 U/min

● Nitroglicerina se administrează simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau

transdermic în doză de 20 mg/zi, cu menţinerea TA sistolice peste 100
mm Hg.
● Terlipresina
• este analogul vasopresinei cu acţiune prelungită și reacții adverse reduse

• Somatostatina
• se administrează în perfuzie continuă în doză de 250 g/h după un bolus iniţial de 250 g
• tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce.
• reacţiile adverse la administrarea de somatostatină sunt uşoare şi constau în bradicardie, diaree,
hiperglicemie, crampe abdominale
• Octreotidul
• este un analog sintetic al somatostatinei cu durată de acţiune prelungită.
2. Tratamentul endoscopic

•hemostaza endoscopică a hemoragiei variceale se realizează prin :

- scleroterapie ( solutie sclerozantă – moruat de sodiu, polidocanol,
etoxisclerol, etanolamină)
- ligatură elastică endoscopică variceală( bandare) - cu inele de cauciuc
– duc la strangularea pediculului vascular și fibroza consecutivă

•în momentul actual, ligatura reprezintă metoda endoscopică recomandată

pentru hemostaza variceală, scleroterapia fiind rezervată situaţiilor în care
ligatura nu este disponibilă sau este dificil de realizat din punct de vedere
tehnic.
3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular(TIPS)

•în cazul în care terapia endoscopică nu reuşeşte să asigure hemostaza

(aproximativ 10% din cazuri), hemoragia variceală poate fi controlată prin
efectuarea unui şunt portosistemic transjugular (TIPS) în urgenţă

•se realizează o anastomoză intrahepatică între o venă suprahepatică și un

ram al venei porte, sub ghidaj ecografic
4. Tamponada cu balon

•tamponada cu balon realizează hemostaza variceală prin compresia directă a

locului efracţiei variceale.

•controlul hemoragiei se obţine în 80-90% din cazuri, dar 50% dintre pacienţi
resâgerează la dezumflarea balonului.

•datorită frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate şi ratei crescute de

resângerare, se recomandă ca tamponada cu balon să fie utilizată numai în
unităţile de terapie intensivă, pentru controlul temporar al hemoragiei variceale
până la aplicarea terapiei definitive.
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Tratamentul EH cuprinde următoarele măsuri, de regulă complementare:

1. identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi

2. modificări dietetice
3. reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi de la nivel
intestinal
4. modificarea neurotransmisiei cerebrale
1. Identificarea şi eliminarea promptă a factorilor precipitanţi

• Este esenţială pentru prognosticul pacienţilor cu encefalopatie hepatică.

- corecţia diselectrolitemiei
- tratamentul infecţiilor cu antibiotice
- administrarea de antagonişti specifici pacienţilor trataţi cu
sedative
- controlul hemoragiei digestive şi eliminarea sângelui din tubul
digestiv
2. Modificari dietetice

• restricţia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată şi înlocuită cu

promovarea unei diete hipercalorice şi hiperproteice bazate pe proteine
vegetale și derivate de caseină (conțin o cantitate mai mică de metionina și
aminoacizi aromatici).

• peste 95% din pacienţii cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind

din surse vegetale şi lactate.

• în cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restricţia

tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi
3. Reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi din intestin

• clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienţilor cu alterarea severă a

stării de conştienţă

• sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal

(acid acetic, lactuloză – 300ml/1l apă )
• dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) 15–30 ml de 2-4 ori/zi -
metabolizate de către Bacteroides fragilis şi alte bacterii anaerobe
colonice cu producere de acid lactic şi acid acetic.
- acidifierea conţinutului colonic favorizează pasajul amoniului în
lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca sursă de
energie.
- reacţiile adverse constau în flatulenţă, crampe abdominale,
diaree, gust dulce indezirabil
- la apariţia diareei, administrarea trebuie întreruptă şi reluată cu
doze reduse.
- o ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore
• antibioticele non-absorbabile (metronidazolul, vancomicina,rifaximina,
neomicina) – inhibă producerea de amoniu și alte neurotoxine de către flora
aerobă intestinală
- Rifaximina(Normix), un derivat non-absorbabil al rifamicinei,
şi-a dovedit eficienţa ca terapie de primă linie pentru inhibarea activitatii
florei amonioformatoare  în asociere cu lactuloza. Doza de 1200 mg/zi este
superioară dozelor mai mici, iar reacţiile adverse sunt minime datorită
minimei absorbţii digestive.
• Un rol similar de scădere a producerii de amoniu şi neurotoxine are
administrarea de probiotice (specii de Lactobacillus) şi fibre alimentare.
• Fixarea amoniului circulant - Ornitin-aspartatul (Hepa-Merz) constituie
substratul ureogenezei şi sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice
de îndepărtare a amoniului din circulaţia portală.
4. Agenţi terapeutici care influenţează neurotransmisia cerebrală

• Flumazenilul( Anexate) f=5ml,10ml (0,1mg/ml) un antagonist al receptorilor

centrali benzodiazepinici, este uşor de administrat, lipsit de reacţii adverse şi
se asociază cu un efect semnificativ de „trezire”, demonstrat în mai multe
studii clinice.
• se administrează fracționat,  i.v, în doze repetate de 0,2 mg la 60 secunde
până la doza totală de 1 mg.

• După administrarea în bolus, efectul se instalează rapid, în câteva minute

• Dar!!!! eficiență tranzitorie și limitată
TRATAMENTUL ASCITEI
1. Măsuri generale

• repausul relativ la pat

• identificarea şi îndepărtarea factorilor precipitanţi:
• greşeli alimentare
• nerespectarea tratamentului diuretic
• administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene
• administrarea de soluţii saline perfuzabile
• infecţii (peritonita bacteriană spontană)
• hemoragia digestivă
• dezvoltarea carcinomului hepatocelular
• tromboza venei porte.
2. Măsuri dietetice: restricţia de sodiu în dietă

• aportul a 2g de sodiu atât la pacienţii spitalizaţi, cât şi la domiciliu

• substituenţii de sare (“sarea medicinală”) trebuie evitaţi deoarece au un

conţinut crescut de potasiu sau amoniu

• aportul alimentar de sodiu reprezintă cea mai importantă sursă de sodiu în

absenţa administrării iatrogene a acestuia (medicaţie, soluţii saline
perfuzabile).
3. Tratamentul diuretic

• Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenţial în eliminarea ascitei la

pacienţii cu ciroză hepatică.

• economiseşte potasiul şi induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-

dependente de la nivelul tubului contort distal şi tubilor colectori.

• doza iniţială este de 100 mg/zi şi poate fi crescută progresiv până la 400
mg/zi.

• efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul

maxim se obţine după aproximativ 2 săptămâni.
• Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză
iniţială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi.

• se preferă iniţierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg

spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona şi furosemidul se
administrează într-o singură doză matinală. Raportul 100:40 este optim pentru
menţinerea normopotasemiei.

• dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două

• în absenţa edemelor este recomandată o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi
• la pacienții cu ascită și edeme nu există o limită a scăderii ponderale sub
tratamentul diuretic
• pacienţii aflaţi în tratament diuretic trebuie monitorizaţi atent pentru
prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau
<3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l)
• pacienţii cu afecţiuni renale intrinseci (nefropatie diabetică etc.) necesită, de
regulă, doze mai mari de furosemid şi doze mai mici de spironolactonă.
• administrarea de AINS trebuie evitată la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită
deoarece aceştia inhibă diureza şi precipită insuficienţa renală.
• se recomandă întreruperea tratamentului diuretic:

- în prezenţa encefalopatiei hepatice

- valorile creatininei mai mari de 2 mg/dl
- Na sub 120 mEq/l

● valorile anormale ale potasemiei nu contraindică terapia diuretică ci

impun ajustarea raportului celor două diuretice
4. Administrarea de albumină

• albumina creşte presiunea coloid-osmotică a plasmei şi reduce hipovolemia

asociată cu vasodilataţia sistemică şi splahnică, mecanismul principal ce duce
la retenţia de sodiu şi apă în ciroza hepatică

• Albumină umană 20% flacoane 50 ml,100ml

5. Paracenteza terapeutică

• ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos

( pentru paracenteze de peste 5l), 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat
pentru a evita hipovolemia, cu hipotensiune și ischemie renală

• pentru paracenteze evacuatorii de până la 5 l se vor administra sol. coloidale

ex. Voluven 6%

• paracenteza terapeutică determină pierderea a aproximativ 50 g proteine la 5 l

ascită
• paracenteza terapeutică este indicată:
• pacienţi cu ascită refractară
• pacienţi cu ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină :
- important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular
(dispnee, saţietate precoce,imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.)
- hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate
sau/şi risc de efracţie

● contraindicațiile paracentezei: colecții închistate, cicatrici

abdominale,HDS,meteorism abdominal, TR<20.000/mmc, INR>2
6. Tratamentul ascitei refractare

• ascita refractară este ascita care nu poate fi eliminată cu uşurinţă (scădere

ponderală <1.5 kg/săptămână) cu doze maxime de diuretice (400 mg
spironolactonă plus 160 mg furosemid pe zi) şi prin restricţie de sodiu
adecvată (<90 mmol/zi timp de minimum o săptămână).
• o serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei:
• restricţia inadecvată de sodiu
• utilizarea intempestivă a diureticelor
• administrarea unor medicamente nefrotoxice
• peritonita bacteriană spontană
• tromboza venei porte
• pacienţii cu ascită refractară necesită intervenţii terapeutice specifice ca:
- paracenteze evacuatorii repetate
- TIPS
- transplant hepatic

• principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariţia encefalopatiei hepatice (50-

75% dintre pacienţi), deteriorarea funcţiei hepatice şi stenoza şuntului.
 PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

• până la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este

fundamentat pe administrarea parenterală de antibiotice cu spectru
larg.
● Cefotaxim, o cefalosporină non-nefrotoxică cu spectru larg din generaţia
a treia, acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS
şi reprezintă antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS.
Doza recomandată este de minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore,
iar durata tratamentului este de minimum 5 zile.
• Pot fi utilizate alte cefalosporine:
- CEFTRIAXONĂ (CEFORT) i.v.
- CEFTAZIDIM (FORTUM) i.v.
sau
- AUGMENTIN 1,2 g (1 fl) de 4 ori/zi i.v.
Dozele necesită ajustare la pacienții cu insuficiență renală
● După 48 de ore de la începerea tratamentului se repetă paracenteza
pentru examenul bacteriologic şi citologic. Se consideră răspuns la
tratament dacă PMN scad cu >50% faţă de numărul iniţial şi cultura
bacteriană se negativează.
Lipsa de răspuns se caracterizează prin alterarea stării generale a
bolnavului iar PMN din lichid la 48 de ore scad cu mai puţin de 25%
faţă de valoarea iniţială.
• Profilaxia PBS este recomandată:
- pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară (norfloxacin 400
mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din momentul
endoscopiei digestive superioare efectuate în regim de urgenţă)
- pacienţilor spitalizaţi cu concentraţie redusă (<1g/dl) a
proteinelor în lichidul de ascită (norfloxacin 400 mg per os zilnic,
administrat imediat după spitalizare)
- pacienţilor cu PBS în antecedente (norfloxacin 400 mg per os
zilnic).

Supravieţuirea după un episod PBS este limitată, fiind estimată la 30-

50% la 1 an şi 25-30% la 2 ani.