Disectia de aorta

Click to edit Master subtitle style

Cristina Florescu,
Roxana Mustafa,
UMF Craiova

28.05.2017
 Aorta


cea mai mare arteră din organism

perete relativ subţire însă cu o structură
specială, extrem de elastic si rezistent

structura peretelui:- intima -celule
endoteliale în monostrat dispuse pe
membrana bazală, limitanta elastică
internă, media - fibre de ţesut elastic care
se întrepătrund, cu dispoziţie spiralată şi
celule musculare netede, limitanta elastică
externă şi adventicea – subţire, bogată în
colagen, care conţine vasele proprii- vasa
vasorum ; vasa vasorum lipsesc în
porţiunea abdominală

în porţiunea ascendentă şi la nivelul arcului există baroreceptori conectaţi cu



centrii vasomotori ai trunchiului cerebral

28.05.2017
 
procesul de îmbătrînire –creşte grosimea
peretelui( uneori până la 7 mm),
fragmentarea fibrelor de elastină, creşte
proporţia de fibre de colagen, se
acumuleaza lipide, calciu, scade
elasticitatea şi se rigidizează peretele


diametrele normale ale aortei
- rădăcina aortei d< 3,7 cm
- aorta ascendentă- 1,4- 2,1 cm/m2 ( max
3,7 cm)
- aorta descendentă- 1- 1,6 cm/m2 ( max
2,8 cm)
- grosimea peretelui < 4mm
- expansiunea d aortic < 1-2 mm/an

28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
 Disecţia de aortă
0,5- 2,95/100.000p/an

Forma tipică

Forme atipice



hematomul intramural
ulceraţia penetrantă


fald intimal 10% a plăcii

aterosclerotice
disectia mediei

ruptură a intimei Consecinţe:

-ischemie în teritoriul distal

lumen fals 20% -insuficienţă aortică-
insuficienta cardiacă
-ruptura aortei
65% -oprire spontană=
disecţie non- comunicantă
5%

28.05.2017
28.05.2017
 Clasificarea disecţiilor aortei

Clasificarea DeBakey
TipI- originea este în aorta ascendentă, se propagă cel puţin la arcul aortic şi
adesea şi distal( disecţia întregii aorte)
Tip II- localizată/ limitată la aorta ascendentă
TipIII- origine în aorta descendentă şi se extinde distal

Clasificarea Stanford
Tip A- disecţii ce cuprind aorta ascendentă indiferent de punctul de plecare
Tip B- disecţii ce nu cuprind aorta ascendentă
Clasificarea disecţiilor aortei în funcţie de substratul anatomic

Clasa 1- disecţie de aortă clasică cu fald intimal între lumenul adevărat şi cel fals
Clasa 2- ruptura mediei cu formarea hematomului/ hemoragiei
intramurale Clasa 3- disecţie discretă/ minimă fără hematom +
bombare excentrică a peretelui vasului
Clasa 4- ruptura plăcii care duce la ulceraţie aortică penetrantă cu hematom
circumscris, de obicei subadventiceal
Clasa28.05.2017
5- disecţie iatrogenă şi traumatică
 
28.05.2017
28.05.2017
 Etiologia şi factorii de risc ai disecţiei aortice:


HTA

vârsta- decadele 6-7, bărbaţii au o incidenţă de 2 ori mai
mare

boli congenitale ale ţesutului conjunctiv- vârste tinere/
în sarcină

bicuspidia aortică, coarctaţia de aortă

aortite( infecţioase, boli autoimune- vasculite)

traumatismele aortice- +iatrogene cateterism-
angioplastii, balon de contrapulsaţie aortică, după
chirugia aortei - protezare valvulară aortică

cocaine, amfetaminele

disecţia este acută dacă are o vechime sub 2 săptămâni şi
cronică peste 2 săptămâni.
28.05.2017
 Manifestări clinice în disecţia de aortă clasică


durere severă- toracică sau abdominală

sincopă, stop cardiac, moarte subită

insuficienţa aortică acută şi insuficienţă cardiacă acută

accident vascular cerebral şi manifestări de ischemie ale
diferitelor organe

compresia unor organe din mediastin

hipotensiune arterială

deficit de puls( apare la 20% )- care poate fi tranzitor

ruptura aortei –în pericard- tamponadă cardiacă , sau
într-o altă seroasă, viscer cavitar - şoc hemoragic; rar
ruptura se produce în cavităţile cardiace drepte

28.05.2017
 Explorări de laborator şi imagistice în disecţia de
aortă


EKG- modificări ishemice în tipul A şi aspect normal în
tipul B

Rx cord- pulmon- lărgirea mediastinului, lărgirea aortei,
“semnul calciului”(d. >1 cm între calcificarea endotelială şi
conturul extern al aortei- la nivelul butonului; +56% din
cazuri
-revărsat pleural- mai ales stâng
-aspect normal

markerii de inflamaţie, bilirubina, LDH

lanţurile grele de miozină specifice muschiului neted
vascular- atc monoclonali; sensibilitatea/specificitatea
sunt28.05.2017
de 90/97% în primele 12 ore pentru disecţia de aortă

Ecocardiografia – mai ales cea transesofagiană are o sensibilitate foarte bună şi
poate fi singura explorare necasară pentru confirmare dg. la pacienţi instabili
hemodinamic.
Faldul trebuie evidenţiat in 2 incidenţe, are mişcare independentă de perete şi
alte structuri; la Doppler fluxurile în lumenul fals şi cel adevărat sunt diferite ca
velocitate, direcţie, +/-asincrone, sau ca semn indirect există îngroşarea peretelui
cu deplasarea calcificării intimale; nu se vede bine aorta ascendentă distală şi
începutul arcului aortic; sensibilitate- specificitate- ETE- 98-99%/ 94-95%

CT convenţional- sensibilitate- specificitate- între 83%- 94%/ 100%- 87%, CT
spiral- care realizează reconstrucţia tridimensională a aortei- sensibilitate- 96-
100%

RMN şi angiografia 3D prin RMN sensibilitate- 98%- 100%, sunt considerate
standardul de aur.

Aortografia- sensibilitate- specificitate—77(88)/ 94%; nu identifică formele
atipice de disecţie ca hematomul intramural sau disecţia noncomunicantă; e mai
puţin folosită actual pentru diagnosticul disecţiei aortice.

28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017

se evita coronarografia preoperator în lipsa unei indicaţii clare

teste genetice- forme tipice/ fruste de sdr. Marfan

mortalitate fără tratament chirurgical

în tipul A Stanford- 25% / 24 ore, peste 40%/1 săpt.,50- 75% /1
lună şi 90% într-un an; tratamentul chirurgical reduce valorile la
10%( primele 24 ore) şi 20%( la 30 zile);

în tipul B necomplicat mortalitatea e de 10% la 30 zile şi 25% dacă
apar complicaţii

diagnosticul diferenţial- se face cu sindroamele coronariene acute,
pericardita acută- tamponada cardiacă, anevrism aortic fără
disecţie, TEP, alte cauze de insuficienţă aortică- ex. endocardită
infecţioasă, ocluzie embolică a arterei renale, mezenterice etc.

28.05.2017
A. Tratamentul medical- în faza acută
- monitorizare hemodinamică a pacienţilor- cateter venos
central, cateter intraarterial, EKG
- antialgice- opiacee
-TA –optim 100-120 mmHg - perfuzie adecvată a
organelor vitale
-
antihipertensive: nitroprusiat/ nitroglicerină, IECA- şi ß
blocante ( esmolol, propranolol, labetalol etc), calciu
blocante nondihidropiridinice
- în tamponada cardiacă din disecţie nu se face puncţie
pericardică- tratamentul este strict chirurgical

28.05.2017
 B.Tratamentul chirurgical- se indică în:

- disecţia acută proximală

- disecţia acută distală complicată
- cu ischemie a unui organ vital
- ruptură/ risc imediat- iminent de ruptură
- extensie retrogradă în porţiunea
ascendentă

disecţia în sdr. Marfan

Tratamentul chirurgical nu se indică în:


disecţia distală necomplicată

disecţia izolată a arcului aortic

disecţia cronică necomplicată
28.05.2017
Tratamentul chirurgical clasic

excizia rupturii intimale şi a întregii aorte disecate/ partea cea

mai sever afectată + înlocuire cu o proteză tubulară
întărire pereţi -teflon sau lipici biologic( gelatină- rezorcină-
formaldehidă)
tratamentul insuficienţei aortice din tipul A
-păstrarea valvei native, decompresie a lumenului fals
- resuspendarea unei comisuri valvulare
-valvă mecanică(proteză compusă= proteză valvulară aortică
ataşată la o proteză tubulară).
e necesară reimplantarea coronarelor +/- a altor ramuri aortice
în proteza aortică
tipul A de disecţie
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
Tehnicile endovasculare
fenestraţia cu balon a faldului intimal pentru a trata
ischemia
plasarea de graft- stent în lumenul adevărat pentru a
sigila intrarea sau a lărgi lumenul adevărat

fenestrare + plasare de stent în dreptul unui orificiu

vascular pentru a menţine deschis lumenul vascular
eşec terapia endovasculară = chirurgie clasică
riscul de paraplegie postintervenţie- e mai mic
tipul B, aorta descendentă şi abdominală
puţin invazive, rapide, succes - 90%, utile la pacienţii
cu risc operator mare
28.05.2017
Urmărirea şi terapia medicală pe termen lung
supravieţiurea la 5 ani e de 75- 82% şi fără diferenţe
semnificative între localizarea proximală/ distală
complicaţii tardive – repetarea disecţiei, anevrism,
ruptură, progresia insuficienţei aortice; majoritatea în
primii 2 ani
controlul HTA şi al altor factori de risc pentru
ateroscleroză
beta blocante/ verapamil- diltiazem +vasodilatatoare
directe( IECA)
reevaluarea prin ETE, CT, RMN la 3- 6 luni în primii 2
ani, apoi mai rar- la 6- 12 luni.
28.05.2017
Hematomul intramural
 hemoragie în interiorul mediei,
lungime variabilă, nu comunică cu
lumenul, nu există ruptură intimală;
acelaşi risc de ruptură şi ischemie în
aval ca forma clasică de disecţie.
+/-durere, ischemie a diferitelor
organe, deficit de puls, insuficienţă
aortică
riscul de ruptură aortică e foarte
mare
CT, RMN-îngroşarea perete –
asp.semilună, forma circulara lumen,
fara comunicare cu lumenul;
aortografia rezultate fals-negative.
tratament chirugical în forma
proximală şi în cea distală
simptomatică sau dacă progresează

28.05.2017
Ulcerul penetrant aterosclerotic

depăşeşte LEI +/-hematom în medie,

nu există un lumen fals
apare mai ales pe aorta descendentă
complicatii- pseudoanevrism, ruptură
aortică, rar disecţie clasică; ischemie in
aval neobişnuită
durere
aortografie, IVUS, +/- ETE
instabilitate hemodinamică, durere
persistentă, embolii, dilatare aortă; se
intervine chirurgical – graft- stent

28.05.2017
Tamponada cardiaca
Click to edit
Cristina Florescu,
Master
UMF
subtitle
Craiova
style

28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
Tamponada cardiacă
-Reprezintă faza decompensată a compresiei cardiace
datorată acumulării lichidului şi creşterii presiunii
intrapericardice.
-În tamponada cardiacă “chirurgicală” presiunea
intrapericardică creşte rapid în timp de minute sau ore
(ex. hemoragia) în timp ce în cele inflamatorii trec zile
sau săptămâni până se produce compresia
(tamponadele cardiace “medicale”).
-Volumul lichidului care cauzează tamponada este
invers proporţional cu rigiditatea şi grosimea
pericardului parietal (150 – 2000 ml).
28.05.2017
Tamponada cardiacă
Prin compresiunea locală pot apare dispnee, disfagie,
răguşeală (nervul laringeu recurent), sughiţ (nervul
frenic) sau greaţa (diafragm). Zgomotele cardiace
sunt asurzite.
Compresiunea bazei plămânului determină matitate
sub scapula stângă (semnul Bamberger – Pins –
Ewart).
Sunt prezente ortopneea, tusea, disfagia, chiar şi
lipotimii ocazionale.
Tamponada cardiacă dezvoltată insidios poate debuta
28.05.2017
Tamponada cardiacă
Tamponada cardiacă fără două sau mai multe
simptome de inflamaţie (durere specifică, frecătura
pericardică, febra, supradenivelarea difuză ST) este de
obicei asociată cu un revărsat malign.
EKG-ul poate arăta QRS microvoltat, unde T
aplatizate, subdenivelare PR, modificări ST-T, bloc de
ramură, sau alternanţa electrica (rareori apărută în
absenţa tamponadei cardiace).
La radiografia cardio-pulmonară revărsatele masive
determină cardiomegalie globală cu marginile ascuţite
(imaginea de carafă).
28.05.2017
28.05.2017
28.05.2017
Tamponada cardiacă

Revărsatele se clasifică din punct de vedere cantitativ

în: (1) mici (spaţiu eco-free în diastolă < 10mm); (2)
moderate (10 – 20 mm); (3) mari (> 20 mm) sau (4)
foarte mari (>20 mm şi semne de compresie cardiacă).
În incidenţa parasternală ax lung lichidul e prezent la
nivelul şanţului atrio-ventricular posterior în timp ce
lichidul pleural se continuă sub atriul stâng posterior
de aorta descendentă.
 În revărsatele pericardice mari inima poate pluti în
28.05.2017
Pericardiocenteza
Pericardiocenteza este salvatoare în tamponada
cardiacă (nivel de dovezi B,clasa I) şi indicată în
revărsate >20mm în diastolă la ecocardiografie, dar şi
în revărsate mai mici în scop diagnostic ( analiza
lichidului şi ţesutului pericardic, pericardioscopie şi
biopsie epicardică/pericardică )(nivel de dovezi B,
clasă IIa).
Disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră.
Contraindicaţii relative: coagulopatii necorectate,
terapie anticoagulantă, trombocitopenie
<50.000/mm3, revărsate mici, posterioare sau
localizate.
28.05.2017
Pericardiocenteza
Este prudent să drenăm fluidul în etape de mai puţin
de 1 litru pentru a evita dilatarea acută a ventriculului
drept.
Abordul subxifoidian este cel mai frecvent folosit, cu
ajutorul unui ac lung cu mandren (Tuohy sau ac de
puncţie 18 G), direcţionat spre umărul stâng la un
unghi de 30 de grade cu pielea. Acest traseu este
extrapleural şi evită arterele coronare, pericardice şi
mamare interne.
Operatorul încearcă intermitent să aspire fluid şi
injectează mici cantităţi de substanţă de contrast.
Dacă fluidul hemoragic se aspiră cu uşurinţă, câţiva
28.05.2017
28.05.2017
Revărsatul pericardic şi tamponada
cardiacă
Revărsatul pericardic poate fi transsudat
(hidropericard), exsudat, piopericard sau
hemopericard.
Revărsatele masive se asociază de obicei cu neoplasme,
tuberculoză, pericardite cu colesterol, pericardite
uremice, mixedem şi parazitoze.
Revărsatele ce se instalează insidios pot fi
asimptomatice, în timp ce altele mai mici dar care se
instalează mai rapid pot prezenta tamponadă.
Revărsatele localizate sunt frecvente pe cicatrici (de ex.
postchirurgicale, posttraumatice, pericardite
28.05.2017
purulente).
Determinarea pulsului
paradoxal
Pulsul paradoxal este definit ca fiind o scădere a
tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg în timpul
inspirului, în vreme ce tensiunea arterială diastolică
rămâne constantă. Este uşor detectabil palpând
pulsul.
În timpul inspirului pulsul poate dispare sau diminua
semnificativ. Pulsul paradoxal este clinic semnificativ
când pacientul respiră normal. Când apare doar în
inspir profund trebuie interpretat cu prudenţă.
Amplitudinea pulsului paradoxal se măsoară cu
sfigmomanometrul. Dacă pulsul paradoxal e prezent,
28.05.2017
primul zgomot Korotkoff se aude numai în expir.
Diagnosticul tamponadei
cardiace
Clinic- Creşterea presiunii venoase
sistemice, hipotensiune, puls paradoxal,
tahicardie, dispnee sau tahipnee cu plămâni
curaţi.
Factori precipitanţi - Medicamente
(ciclosporina, anticoagulante, trombolitice
etc), intervenţie chirurgicală cardiacă
recentă, proceduri invazive, traumatism
toracic, neoplazii, boli de ţesut conjunctiv,
28.05.2017
insuficienţă renală, septicemie.
28.05.2017
Diagnosticul tamponadei
cardiace
Modul M Doppler color - Fluctuaţii respiratorii mari
în fluxurile mitral/tricuspidian.
Cateterism cardiac

(1) Confirmarea diagnosticului şi cuantificarea

deficitului hemodinamic. Presiunea în atriul drept
este crescută (x sistolic descendent prezent şi y
diastolic descendent absent sau diminuat). Presiunea
intrapericardică e crescută şi identică cu cea din AD
(amândouă scad în inspir). Presiunea mezodiastolică
a VD crescută şi egală cu cu cea din AD şi pericard.
Presiunea diastolică din artera pulmonară e uşor
28.05.2017
crescută şi poate corespunde cu cea din VD. PCP
28.05.2017