Tumori Pulmonare Maligne

Generalitǎţi
• cauzǎ majorǎ de mortalitate la nivel mondial
• 1,8 milioane cazuri noi/an
• supravieţuirea globalǎ la 5 ani sub 20%
• 1,6 milioane decese annual
• asociere certǎ cu factori de risc evitabili
Factori de risc

• fumatul – 80-90% din totalul cazurilor

• risc >20 x comparativ cu nefumǎtorii

• 15% dintre cancerele survenite la bǎrbaţi si aproximativ 50% la femei nu au

legǎturǎ cu fumatul
Factori de risc
• expuneri 
• azbest
• radon
• pulberi silicogene
• hidrocarburi aromatice
• crom/nichel
• cadmiu/arsenic
• radiaţii ionizante
• nanoparticule carbon

• afecţiuni – BPOC, fibroze pulmonare 

Anatomie patologicǎ
• Cancerul microcelular – Small Cells Lung Cancer – SCLC
• Cancerul non-microcelular - Non-small Cells Lung Cancer – NSCLC
• Carcinomul celular scuamos
• Adenocarcinomul
• Carcinomul cu celule mari
• Altele
Carcinomul cu celulǎ micǎ

• aproximativ 25% din totalul tumorilor pulmonare primitive

• majoritatea cu localizare centralǎ şi aspect infiltrativ cu componentǎ
necroticǎ finǎ
• extensia limfaticǎ frecventǎ şi disproporţionatǎ
• metastazare precoce
Carcinomul scuamos

• cel mai frecvent tip histologic în urmǎ cu 30 ani

• 90% survine la fumǎtori
• 2/3 localizare centralǎ
• grade variabile de diferenţiere – prost corelate cu prognosticul
Adenocarcinomul

• cea mai frecventǎ formǎ

• proliferare epitelialǎ cu diferenţiere glandularǎ +/- producere de
mucinǎ
• structurǎ eterogenǎ
Carcinomul cu celulǎ mare

• diferenţiere scǎzutǎ
• preponderent periferice
Carcinoidele
• aproximativ 2% din total
• frecvent asimptomatice
• localizare endobronşicǎ – hemoptizie/tuse iritativǎ/pneumonitǎ retrostenoticǎ
• aspect tipic intens vascularizat polipoid
• aspecte AP variabile -rata mitoticǎ şi prezenţa necrozei
• sindroame paraneoplazice frecvente: carcinoid tipic/Cushing like/acromegalie
• asociere incertǎ cu fumatul
• metastazare posibilǎ
• tratament general chirugical/intervenţional – recidive frecvente
Determinǎri secundare pulmonare
• al doilea sediu ca şi frecvenţǎ a determinǎrilor secundare

parenchim
• sân
• plǎmân
• colon/rect
• sfera ORL
cǎi aeriene
• colon/rect
• renal
• limfom

• suprarenale, tiroidǎ, coriocarcinom, seminom

Rolul pneumologului
• Suspiciune diagnosticǎ
• Screening?
• Diagnostic iniţial
• Stadializare
• Clinicǎ/patologicǎ
• Evaluare preterapeuticǎ
• Tratament
Diagnostic

• 25% în stadii precoce – descoperiri întâmplǎtoare

• efecte locale
• efecte regionale
• efecte la distanţǎ (diseminǎri secundare)
•  manifestǎri paraneoplazice
Diagnostic -manifestǎri locale
Tusea

• prezentǎ la 75% dintre pacienţi

• seacǎ/productivǎ – bronhoreea sugestivǎ pentru carcinomul cu
creştere lepidicǎ
• SCLC şi carcinomul scuamos determinǎ apariţia precoce
• modificarea caracterului, frecvenţei sau circumstanţelor de apariţie
Diagnostic -manifestǎri locale

Dispneea

• obstrucţie bronşicǎ – atelectazie

• pneumonie retrostenoticǎ
• revǎrsat pleural/pericardic
• limfangitǎ
• boli asociate – BPOC, embolie pulmonarǎ
Diagnostic -manifestǎri locale

Hemoptizia

• necrozǎ tumoralǎ sau eroziune superficialǎ

• invazie vascularǎ
• penumonie abcedatǎ
• embolie pulmonarǎ

• aproximativ 20% dintre hemoptiziile persistente/recidivante

• 10% cu radiografie normalǎ
Diagnostic -manifestǎri locale

Durerea toracicǎ - manifestare index în 25-50% din cazuri

• caractere variabile funcţie de mecanism
• invazie tumoralǎ
• pleura parietalǎ
• perete toracic
• mediastin
• metastaze osoase
• embolie pulmonarǎ
• atelectazie
Diagnostic -manifestǎri locale

• Wheezing-ul 
• Pneumonia retrostenoticǎ
Diagnostic -manifestǎri regionale

• sindromul de venǎ cavǎ

• sindromul Pancoast
• revǎrsatul pleural
• disfonia
• disfagia
• hemipareza diafragmaticǎ
• revarsatul pericardic – tamponada
Disfonia
• index in 5-15% dintre cazuri
• prin interesarea nervului laringeu recurent – in majoritatea cazurilor stang
Sindromul Pancoast
• formaţiune tumoralǎ apicalǎ
• invazie a peretelui, plexului brahial şi ganglionilor simpatici cervicali
• sdr Claude Bernard Horner
• frecvent NSCLC >std III
Sindromul de venǎ cavǎ

• aproximativ 5% din total

• 20% dintre cei cu SCLC
• clinic
• cefalee
• edem/congestie – membre superioare, centurǎ, extremitate cefalicǎ
• distensie jugularǎ
• circulaţie venoasǎ colateralǎ (cav superior – cav inferior)

• urgenţǎ relativǎ
• radioterapie/chimioterapie SCLC
• factor de prognostic (supravieţuire medianǎ 5 luni)
Diagnostic -manifestǎri regionale
Revǎrsatul pleural

• tipic 
• unilaterale  • mecanisme
• cantitate moderatǎ/mare • invazie directǎ
• recurente • metastazare pleuralǎ
• hemoragice • obstrucţie limfaticǎ
• caracter biochimic • atelectazie
exudativ • pneumonie
• embolie pulmonarǎ
• hipoproteinemie
Diagnostic -manifestǎri la distanţǎ
• aproximativ 50% dintre pacienţi la
prezentare
ficat
plǎmân • frecvent pentru SCLC
• tablou clinic variabil
• insuficienţa hepaticǎ posibilǎ
glande suprarenale
• frecvent asimptomatice
• confuzii imagistice
• rar insuficienţǎ suprarenalianǎ
Diagnostic -manifestǎri la distanţǎ
cerebral
• 70% din totalul determinǎrilor secundare cerebrale
• uneori index

os
• 30% dintre pacienţi
• corpi vertebrali, coaste, membre
• maduva hematogenǎ pentru SCLC
Diagnostic -efecte paraneoplazice

• hipercalcemia • Poliradiculonevrita
• SIADH • Encefalita limbicǎ
• Hipercalcitoninemia • Statusul procoagulant
• Hipoglicemia • Sindromul nefrotic
• polimiozita • Glomerulonefrita
• Osteoartropatia
• sdr. Eaton Lambert hipertrofica
• Acrokeratoza
Diagnostic - investigaţii imagistice
• Radiografia toracicǎ

• Examenul computer tomografic

• Alte metode
Radiografia toracicǎ
• ieftinǎ, larg disponibilǎ
• dependentǎ de aparat, setǎri, interpretare
• comparaţii dificile
• aspecte variate – uneori indirecte
• sensibilitate scǎzutǎ
• leziuni >5 mm
Examenul computer tomografic
• caracterizeazǎ eficient leziunile
• oferǎ date privind vascularizaţia
• permite stadalizarea
• extensie mediastinalǎ
• determinǎri secundare pulmonare,hepatice, suprarenaliene
• util pentru ghidarea manevrelor ulterioare
• permite evaluarea creşterii - important pentru nodulul pulmonar
solitar
Alte metode
• PET CT
• scintigrafia osoasa
• ecografia abdominalǎ
• RMN
Diagnostic –anatomie patologicǎ
Examenul fibrobronhoscopic

• citologia prin aspirat

• citologia prin periaj
• biopsia bronşicǎ
Diagnostic –
anatomie
patologicǎ
• biopsia transbronşicǎ

•  fluoroscopia 
•  navigaţia magnetica 
•  asistarea virtuala/ re
alitatea augmentatǎ 
•  ghidarea ecografica
–EBUS radiar
Diagnostic –anatomie
patologicǎ

• criobiopsia
• puncţia transbronşicǎ

• oarbǎ
• ecoghidatǎ -EBUS TBNA
Diagnostic –anatomie patologicǎ

• Abordarea transtoracicǎ
• Toracenteza
• Biopsia
transparietalǎ
• Oarbǎ
• Ecoghidatǎ
• CT ghidatǎ
Diagnostic –anatomie patologicǎ
• Toracoscopia
• Medicalǎ
• Chirurgicalǎ
• Mediastinoscopia
• Toracotomia

• Alte biopsii
Stadializare

• TNM ed 8 – 2017
• International Association for the Study of
Lung Cancer – IASL
Tratament

Chirurgical

Oncologic Radioterapie
Evaluarea funcţionalǎ respiratorie
• FVC, pletismografie, DLCO, CPET
• Scintigrafie ventilaţie
• Limite
• VEMS 0,8 – 1 l post op?
• DLCO – 13 ml/min/mmHg?
• VO2max – 15 ml/min/kg
• test mers 6 minute
Tratament
Intervenţii cu vizǎ curativǎ

• Brahiterapia
• Rezecţia endoscopicǎ
• Carcinoide
• Tumori in situ
• Tumori T1
Tratament

Intervenţii cu vizǎ paleativǎ

• Dezobstrucţia cǎilor aeriene
• Electrocoagulare
• Laser
• Crio
• Injectare
• Plasare de stenturi
Tratament
Terapia complicaţiilor

• Revǎrsatul pleural
• Evacuarea pleuralǎ/drenajul pleural/pleurodeza medicalǎ
• Pneumonia retrostenoticǎ
• Embolia pulmonarǎ
• Hemoptizia cu risc vital