A elaborat: Cîcărează Ion

A verificat: Cărăuș Marina

Clasificare
Se împarte în:

 avort spontan,
 avort terapeutic,
 avort la cerere şi
 avort delictual/empiric/ilegal
Definiţie
Întreruperea sarcinii înainte ca fătul să fie capabil de adaptare
la viaţa extrauterină.
Pentru ţările occidentale această definiţie înseamnă
întreruperea sarcinii înainte de 20 săptămâni de gestaţie sau
sub o greutate de 500g.
La noi a rămas definiţia de întrerupere a sarcinii înainte de 22
săptămâni sau sub 500g.
Mai există şi alte definiţii.
Se poate împărţi în avort precoce, înainte de 12 săptămâni sau
tardiv, după 12 săptămâni.
Forme clinice
Iminenţă de avort
Avort în evoluţie
Avort incomplet
Avort complet
Ou mort reţinut
Avort habitual
 Iminenţă de avort – contracţii uterine dureroase cu
sau fără sângerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide
au sângerare în timpul sarcinii precoce. Dintre acestea,
jumătate vor putea duce sarcina până la termen. Observarea
cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi
recurente, este un semn că 90% din cazuri vor ajunge la
termen.
Avort în evoluţie – sângerare uterină, canal cervical
dilatat, produsul de concepţie se află încă în cavitatea
uterină
Avort incomplet – sângerare uterină cu col dilatat şi
evacuare parţială a produsului de concepţie
Avort complet – evacuarea completă a fătului şi a
placentei
Iminenţă de avort
 Ou mort reţinut înseamnă persistenţa
sarcinii în uter mai mult de 4 săptămâni după
deces.
Oul clar reprezintă o sarcină fără
embrion. O treime din sarcinile pierdute până
la 8 săptămâni sunt din această categorie.
Avortul habitual – înseamnă 3 sau mai
multe sarcini pierdute consecutiv înainte de
vârsta de 28 de săptămâni. În viziunea noastră
definiţia poate ajunge la 4 sarcini.
Frecvenţă
Aproximativ 10-15% din toate sarcinile sunt avortate
spontan în populaţia generală. Dacă luăm în
considerare şi sarcinile pierdute înainte de a putea fi
evidenţiate clinic, cifrele pot ajunge la 30-40%.
Jumătate din embrionii neimplantaţi şi o treime din
cei implantaţi sunt anormali.
Vârsta de peste 40 de ani este un factor care poate
dubla frecvenţa avorturilor.
O sarcină pierdută creşte riscul unei noi pierderi cu
24%.
Etiologie
 Există multe cauze de avort spontan, ponderea lor este
diferită şi adeseori se asociază. De multe ori cauza rămâne
necunoscută.
 Factorii etiologici pot fi grupaţi în 6 categorii:
1. mecanici
2. infecţioşi
3. genetici
4. endocrini
5. Imunologici
6. generali (vasculari, metabolici, etc.)
Factori mecanici
Creşterea de volum a oului presupune, în mod normal, o
creştere a capacităţii corporale realizată prin distensie parietală.
Orice competiţie între creşterea oului şi rezistenţa miometrială
declanşează apariţia unei suprapresiuni intrauterine ce poate
determina contracţii intempestive şi expulzia oului.
Factorii mecanici determină declanşarea contracţiilor uterine şi
expulzia unui produs de concepţie viu.
Cauzele mecanice sunt de două categorii: ovulare (sarcina
multiplă, hidroamnios) şi uterine.
Cauze uterine
 hipotrofia (uter de dimensiune reduse şi proporţii normale)
 hipoplazia (dimensiuni reduse dar şi proporţii modificate)
 malformaţii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele sunt destul de
ineficiente faţă de conduita expectativă (hormoni, cerclaj, operaţii plastice).
 fibromiomatoza (mai ales localizările submucoase), polipi endometriali
 sinechiile reprezintă 5% din femeile cu avorturi recurente
 insuficienţa cervico-istmică congenitală sau dobândită prin forceps, naşteri
de feţi voluminoşi, expulzii precipitate, decolări manuale de placentă,
amputaţii de col, conizaţii, dilatări forţate, hipoplazii, malformaţii.
Etiologie infecţioasă
Au fost incriminate mai multe categorii de agenţi
patogeni.
Dintre organismele implicate cităm: Mycobacterium
hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococii grup
B, Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii şi virusurile
rubeolei, herpes, citomegalic şi coxsackie.
O serie de microorganisme traversează placenta.
Moduri de acţiune
Agenţii patogeni infecţioşi pot acţiona în mai multe moduri:

 agresiunea se produce în perioada concepţiei, cu interesarea spermatozoidului şi

infertilitate sau avort precoce

 infecţie cronică a endometrului cu afectarea implantării şi dezvoltării embrionare

precoce

 infecţiile bacteriene şi/sau virale diseminate hematogen în placentă cu producere de

reacţii inflamatorii vilozitare şi perivilozitare, necroze, patologie vasculară

 reacţie hipertermică infecţioasă cu inducerea morţii produsului de concepţie sau

contracţii uterine
Factori genetici
 Există anomalii cromozomiale sau genice ale fătului. Între
50 şi 60% dintre avorturile spontane sunt de cauză genetică.
Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii la grupele A,
b, C, E, F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) şi
anomalii de structură (translocaţii, mozaicuri, cromosomi în
inel) mai rare dar cu riscul repetării la sarcinile ulterioare.
 Vârsta gravidei peste 30-35 de ani reprezintă un factor de
risc mai ales pentru trisomiile 21 sau monosomia XO. Adesea
imaginea echografică este de "ou clar".
 Evacuarea lor este de principiu precoce.
Factori genetici - diagnostic
 Cel mai adesea acest tip de avort nu se repetă şi ar putea fi considerat ca un
sistem de protecţie al naturii.
 Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor factori decât celor
genetici.
 Dacă la 8-11 s de sarcină 50% din pierderi au cauze genetice, la 16-19 s
procentul scade la 30.
 Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiază produsul de
chiuretaj.
 Este posibil la ora actuală diagnosticul prin biopsie corială sau diagnostic
preconcepţional. Anomaliile genice pot fi şi ele diagnosticate înainte de
vârsta viabilităţii sau preimplantaţional.
 Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii unor sarcini
avortate au anomalii cromozomiale
Factori endocrini
 Deficienţa de fază luteală prin nivelul scăzut de progesteron poate fi pusă în
evidenţă destul de dificil.
 Ca definiţie înseamnă o întârziere de două zile în maturarea endometrului.
Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron sau bromocriptină.
 Avorturile determinate de insuficienţe progesteronice sunt precoce şi uneori
pot îmbrăca forma de avort menstrual.
 Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt: diabetul, hiper
şi hipotiroidia, sindromul Cushing sau insuficienţa suprarenaliană,
hiperadrogenismul (peste 20 mg 17 CS/zi).
 Avorturile repetate pot sugera existenţa unor factori endocrini etiologici.
Factori imunologici
 Dintre toate fenomenele patologice din sarcină, avortul spontan are cele mai
apropiate caracteristici ale respingerii grefelor.
 Factori autoimuni sunt prezenţi în aproape 15% din totalul de avorturi
recurente.
 Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecvenţi şi sunt puşi în evidenţă
prin testarea anticorpilor anticardiolipidici şi a lupusului anticoagulant.
 Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezintă acest tip de anticorpi.
 Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi apariţia de
tromboze şi infarcte placentare şi inhibiţia producţiei şi eliberării de
prostaciclină cu favorizarea acţiunii tromboxanilor.
 Tratamentele pot consta în administrarea de aspirină în doze mici,
prednison, heparină şi gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi
tratamentul conjugat cu heparină 10.000 – 15.000 U/zi şi aspirină în doze
mici. Prednisonul ar trebui păstrat pentru situaţii de lupus patent.
Boli materne
Între cauzele de ordin general pot fi citate:
hipertensiunea arterială, nefritele cronice, cardiopatiile
decompesate, hemopatiile
incompatibilitea sanguină materno-fetală în sistemul Rh
dibetul zaharat insulinodependent
Factori de mediu
efortul fizic exagerat,
intoxicaţiile,
carenţele alimentare,
radiaţiile şi
unele medicamente: metotrexat, isotretinoin,
mifepristone, arsenic, unele metale grele, cloroquina.
Multe articole controversate asupra acţiunii tutunului,
alcoolului şi cafelei.
Factori psihologici
Unele studii au arătat că femeile care au un suport afectiv au
un rezultat obstetrical mai bun.
Cuplurile care au avut experienţa unui avort spontan trebuie
informate că în peste 60% din cazuri cauza nu poate fi găsită.
De asemenea că exerciţiul fizic, contactele sexuale şi
modificările în alimentaţie nu pot fi cauza.
Trebuie să li se explice să nu apară situaţii de autoînvinovăţire
nejustificată.
Interval de 6 luni până la o nouă sarcină
Diagnostic
În primul rând trebuie pus diagnosticul de sarcină.
Anamnestic, clinic şi paraclinic.
Starea generală a mamei,
Patologie generală, ginecologică, obstetricală.
Iminenţa de avort
Iminenţa de avort se caracterizează prin:
-         dureri de intensitate redusă sau moderată, de regulă fără
ritmicitate
-         mici metroragii, uneori însoţite de dureri, intermitente
sau continue, pierderile având aspecte variabile
-         la examenul cu valve colul este închis.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu: sarcina ectopică
necomplicată, hemoragia disfuncţională, fibromul uterin, mola
veziculară, endometrita deciduală.
Avortul în evoluţie
 Avortul în evoluţie se caracterizează prin:
 -         dureri în etajul inferior al abdomenului, mai intense în hipogastru, cu iradieri
lombo-sacrate, ritmice, de intensitate şi frecvenţă crescute
 -  metroragii mai importante
 - la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de prezenţa oului sau
anexelor sale, membranele se rup spontan, contracţiile uterine dureroase instalându-
se ulterior, succesiune observată la avorturile din lunile IV-V de sarcină
 - eliminarea oului se poate produce într-un singur timp (în primele două luni) sau
în doi timpi (naştere în miniatură) în trimestrul II.
 Diagnosticul diferenţial se face numai pentru avortul în evoluţie de trimestrul I cu
sarcina ectopică cervicală, formaţiuni uterine pe cale de eliminare prin col (polip,
fibrom submucos pediculat).
Avortul incomplet
În avortul incomplet se constată:
-         metroragii reduse sau moderate, intermitente
-         dureri de intensitate redusă
-         uter cu volum mai mic faţă de durata
amenoreeei, col cu orificiul extern întredeschis
Diagnosticul diferenţial se poate face cu: iminenţa de
avort, sarcina ectopică, hemoragii disfuncţionale,
fibromatoza uterină, cancerul endocervical.
Diagnosticul etiologic
Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului spontan.

 -         HSG şi HSS pentru cauze uterine

 -         Calibrajul colului - Hegar 8 în afara sarcinii
 -         Teste pentru listerioză, lues
 - Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie placentară
 -         Dozări hormonale dar preferabil în afara sarcinii
 -         Teste imunologice
 -         Investigaţii generale pentru boli materne

 Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale

Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
Hemoragie
Infecţie
Izoimunizare Rh – frecvenţa în primul trimestru este estimată
între 3 – 10%, fătul având numai cel mult 5 ml de sânge.
Gamaglobulină anti-D de 50 g.
Infertilitate secundară
Complicaţii psihologice prezente în peste 50% din cazuri.
Riscul repetării creşte cu numărul de avorturi: după primul
avort riscul este de 22%, după al doilea 38%, iar după al
treilea de 75%.
Conduită
Funcţie de forma clinică.

Pentru avortul în evoluţie,

incomplet şi
retenţie de ou mort

evacuarea sarcinii.
Conduita în iminenţa de avort
 Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice, endocrine,
imunologice, microbiologice, psihologice, materne şi de
mediu.
 Tratament antispastic
 Tratament hormonal
 După numai un avort, dacă femeia este de altfel
sănătoasă, nu se indică o evaluare a tuturor cauzelor posibile.
După două sau trei avorturi, funcţie şi de dorinţa pacientei se
începe o investigaţie pentru cunoaşterea cauzelor avorturilor.
 Proceduri de avort. Clasificare şi descriere
 A). După tehnica folosită

 Avortul hormonal, provocat de contraceptive;

 Avortul chirurgical:
 aspiraţia menstruală;
 vacuum-aspiraţia;
 dilatarea şi chiuretajul;
 dilatarea şi evacuarea,
 laparatomia sau operaţia cezariană.
 3. Avortul medicamentos = avort chimic.

 B). După mecanismul de producere

 Avortul legal sau „la cerere”, care este o pruncucidere legalizată, când atât personalul medical, cât şi femeia
ies de sub incidenţa legii după o crimă efectuată cu premeditare asupra unui copil nevinovat, fără apărare;
 Avortul terapeutic / medicamentos = avort provocat (cauze materne şi fetale);
 Avortul spontan (fără nicio intervenţie din exterior);
 Avortul empiric (efectuat în condiţii ilegale).
Avortul hormonal
Avortul hormonal este acel avort produs de către pilula [fals
denumit] contraceptivă hormonală (estrogen şi / sau
progesteron), avort ce are loc timpuriu, în primele 10-14 zile de
viaţă a embrionului, deci înainte de implantarea lui în uter
(nidare). Acest termen nu apare în literatura de specialitate
întrucât medicina nu consideră sarcina ca existând decât după
nidare (fixarea embrionului în mucoasa uterină).
 Avortul chirurgical
Avortul chirurgical se efectuează prin diferite tehnici chirurgicale:

2.1). Aspiraţia menstruală (endometrială / miniavort)

Este o variantă de vacuum-aspiraţie şi reprezintă o metodă chirurgicală a

începutului anilor 1970 (…). Procedeul se practică în primele 2 săptămâni de
amenoree şi, în general, decurge fără anestezie (…). Pentru că procedeul are loc
înainte ca testul de sarcină să fie pozitiv, un număr mare de aspiraţii menstruale s-
au făcut la paciente care nu erau gravide.

2.2). Vacuum – aspiraţia

Acest chiuretaj a fost descris pentru prima dată de Simpson din Edinburgh în
1860, dar timp de un secol după aceea principala tehnică a fost dilatarea şi
chiuretajul prin raclare, până în 1960, când a fost popularizată vacuum-aspiraţia
[5].
Vacuum aspiraţia (electrică sau manuală) este procedeul chirurgical
preferat pentru sarcini de 6-14 săptămâni (trim. I de sarcină), prin
intermediul căruia conţinutul cavităţii uterine este evacuat cu
ajutorul unei chiurete speciale. Se dilată colul uterin. Dilataţia este
cel mai dificil pas al acestei metode. Dilatatorul cervical este cel
mai uzual instrument responsabil de perforaţia uterină, iar prin
dilataţia forţată pot rezulta leziuni ale colului uterin. Se introduce în
uter o pensă atraumatică pentru a rupe membranele. Pentru aspirare
electrică, se foloseşte presiunea negativă produsă de o pompă
electrică la care se ataşează chiureta prin tubul de secţiune, folosind
un mâner metalic cu un pasaj pentru aer. Uterul se aspiră cu o
chiuretă din plastic de diametru aproximativ egal cu numărul de
săptămâni de sarcină. Ţesutul fetal aspirat trebuie examinat de
operator pentru a reduce cât mai mult posibilitatea de retenţie a
unor resturi, a hemoragiei, a infecţiei şi a reevacuării ulterioare.
Comentarii
 această metodă este cea mai des folosită în Occident;
 se efectuează între săptămânile 6-12 (trim. I de sarcină), când copilul este
deja destul de bine dezvoltat: mâinile, picioarele, faţa şi toate organele sunt
prezente, ele doar trebuie să mai crească;
 tehnica: prin colul uterin dilatat, medicul introduce în uter o canulă flexibilă
din plastic; cu ajutorul unei pompe electrice sub presiune, este aspirată
placenta şi copilul, care, astfel, va fi rupt în bucăţi. Deoarece capul este mai
mare, el se detaşează de trunchi şi va fi sfărâmat cu un instrument special
pentru a fi apoi aspirat. Deseori, nu se poate distinge în această grămadă de
sânge, resturi de placentă şi copil, dacă au mai rămas resturi în uter. Aşa
cum ne-a demonstrat Dr. Bernhard Nathanson în filmul lui impresionant
„Strigătul mut”, copii avortaţi sunt deja în măsură să simtă durere şi panică
în timpul avortului, când viaţa lor este pusă în pericol [7].
Dilatarea şi chiuretajul (DC)
Metoda este folosită în trim. I de sarcină. Procedeu folosit
înainte de introducerea vacuum-aspiraţiei, se asociază cu un
risc crescut de complicaţii. Se efectuează sub anestezie, se
dilată colul uterin şi se evacuează prin raclaj produsul de
concepţie în afara cavităţii conţinătoare (chiuretă ascuţită) [8].

A fost metoda cea mai frecvent folosită la noi în ţară în cazul

avortului „la cerere”. Ea tinde să fie înlocuită cu cea prin
aspirare, dar încă sunt multe centre în ţară care folosesc
exclusiv această metodă.
Dilatarea şi evacuarea
 Metoda este folosită în trim. II de sarcină. După 16 săptămâni de gestaţie, se
practică dilatarea şi evacuarea (în cadrul avortului terapeutic). Tehnica constă în
dilatarea largă a orificiului cervical, urmată de distrucţia mecanică şi evacuarea
părţilor fetale. După eliminarea completă a fătului, se foloseşte o vacuum-chiuretă
cu lumen larg pentru îndepărtarea placentei şi a resturilor rămase. Riscurile de
perforaţie uterină sunt crescute din cauza fătului mare şi a pereţilor uterini mai
subţiri. Aceste avorturi de vârstă mai mare sunt neplăcute pentru medici şi
personalul mediu şi periculoase pentru femeia care suferă procedeul [9].
 „Naşterea parţială” (partial-birth-abortion) este o altă metodă chirurgicală utilizată
în trim. II de sarcină; ea nu este folosită la noi în ţară, dar este utilizată în Occident.
Tehnica: se induce naşterea prin provocarea contracţiilor uterine (medicamentos).
De ce naştere, şi nu avort? Fiindcă fătul este deja viabil! Medicul întoarce copilul în
aşa fel, încât să se prezinte cu picioarele înainte (ca într-o naştere pelviană); el
scoate copilul trăgându-l de un picior, după care, cu ajutorul unei foarfeci, deschide
regiunea cervicală şi cu un aspirator special aspiră creierul [10].
Concluzii
Avortul chirurgical este o operaţie, dar nu este una obişnuită, pe
„câmp deschis”, ci este o operaţie „oarbă”, bazată pe o tehnică
specială. Tocmai din acest motiv, anume că medicul nu vede şi nu
poate urmări cu ochii ceea ce efectuează cu mâna, se pot întâmpla
incidente, adică există pericolul perforării uterului cu aparatura
folosită sau pot rămâne resturi, atât placentare, cât şi ale produsului
de concepţie în uter, care provoacă nu rareori infecţii uterine şi duc
apoi la cicatrici şi sterilitate. Cel mai mare pericol este, însă, moartea
mamei, din cauza unei rupturi uterine, urmate de o hemoragie
masivă, care duce la şoc hemoragic şi deces sau a unei infecţii grave
– septicemie – care, de asemenea, este frecvent o cauză de deces.
Complicaţiile fizice ale avortului sunt descrise la capitolul respectiv.
Vă mulțumesc pentru atenție