DISLIPIDEMII

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine

(TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri
de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
Structure of Lipoproteins
Free cholesterol

Phospholipid
Triglyceride

Cholesteryl ester
Apolipoprotein
 Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic
 Particulele LDL mici şi dense

• Se asociază cu un risc coronarian triplu

• Aterogenicitatea lor este atribuită:
1. -Afinităţii lor mai reduse pentru receptorul LDL: au o
remanenţă crescută în circulaţie
2. -Abilităţii lor de a pătrunde mai repede în peretele arterial
3. -Susceptibilităţii lor crescute la oxidare
4. -Aderenţei lor mai crescute faţă de proteoglicanii din peretele
arterial

Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999; 25:199-211.

Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992; 93:189-199.
Anber V, et al., Atherosclerosis. 1996; 124: 261-271
 Dislipidemii
• Definitie = cresterea concentratiei plasmatice a
lipoproteinelor.
• Una sau mai multe categorii de lipoproteine se pot
acumula in sînge datorită producţiei excesive sau
eliberării crescute în circulaţie sau datorită unui
clearance scăzut.
 Dislipidemii
• Valori normale:

Colesterol total: 150-200mg/dl

LDL-colesterol ≤ 100 mg/dl
TG =50- 150 mg/dl
HDL-colesterol >40 mg/dl la barbati
>50 mg/dl la femei
 Lipoproteine
• Chilomicroni: transporta trigliceridele si colesterolul
exogen de la intestin spre circulatia sanguina
• VLDL = very low density lipoproteins - transporta lipidele
endogene spre tesuturi
• IDL = intermediate density lipoproteins-transporta
trigliceride si colesterol esterificat spre tesuturi
• LDL = low density lipoproteins - forma majora de
colesterol esterificat
• HDL = high density lipoproteins = transporta colesterolul
de la tesuturi (artere) spre ficat
 Clasificarea hiperlipoproteinemiilor
Tipul Afectarea Clasificarea actuala
lipoproteica
I Chilomicroni Hipertrigliceridemie

II A LDL Hipercolesterolemie

II B LDL+ VLDL Hiperlipidemie mixta

III IDL Hiperlipidemie mixta

IV VLDL Hipertrigliceridemie

V VLDL Hipertrigliceridemie
+chilomicroni
 Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)
 Recomandari nutritionale in dislipidemii
• Scăderea ponderală

• Aport lipidic adecvat

• Creşterea aportului de fibre alimentare

• Creşterea aportului de vitamine şi de minerale antioxidante

• Reducerea din dietă a sodiului şi creşterea potasiului

• Alţi factori nutriţionali

• Limitarea consumului de alcool

• Evitarea alimentelor tip “fast-food”, produse de patiserie, tartine cu

crème de brânză, mezeluri
• Micsorarea consumului de dulciuri in hipertrigliceridemii
 Colesterolul alimentar

•  col. total,  LDL-col.

•  cu 25 mg a aportului de colest. 
  cu 1 mg/dl a col. plasm.
• Variaţii interindividuale mari
– pers. hipo / hiperresponsive
• Col. total şi LDL-col.
pot  prin  nr. de mese pe zi
• Aport  300 mg/dl
 Fibrele alimentare

• Fibrele solubile – pectine, gume, mucilagii

-  col. total
-  LDL-col.
Mecanism: - fibrele leagă acizii biliari
- fermentaţia fibrelor în colon  acetat, propionat
şi butirat  inhibă sinteza colesterolului
• Fibrele insolubile - celuloza, lignina
- nu influenţează colesterolul
• Necesar: - 25-30 g fibre/zi
- 6-10 g fibre solubile/zi
• Surse: fructe, legume
 Măsuri de gastrotehnie

• Alimente coapte, fierte, pregătite la aburi, fără adaos de ulei

• Se evită prăjelile → uleiurile polinesaturate se hidrogenează →
factori aterogeni
• Se evită sosurile nedietetice, dresurilor la salate
• Legume și fructe consumate proaspete, ca atare, in locul sucurilor
• Recomandate sortimente de pâine neagră, graham, integrală
• Carne slabă, îndepartarea portiunii grase(pielea de la pasari)

• Lactate cu < 1% grăsimi (lapte ecremat)

 Tratamentul dietetic în dislipidemii

• Dietă în două trepte:

treapta I treapta a II-a
Aport caloric adecvat pt. a obţine sau a menţine greut. ideală
Proteine  15 % 15 %
Glucide 50-60 % 50-60 %
Lipide totale  30 %  30 %
lipide saturate 8-10 % <7%
lipide polinesaturate  10 %  10 %
lipide mononesaturate  15 %  15 %
Colesterol (mg/dl) 300 200
AHA.
AHA.NCEP
NCEPATP
ATPIIIIII
 Sfaturi practice in hipercolesterolemii
• Evitarea consumului de alimente bogate în colesterol (alimente de
origine animală: untul, smântâna, brânzeturi fermentate, brânză
topită, slănină, untură, carnea grasă, cârnaţii, ouă.
• admise grăsimile de origine vegetală: uleiul (de floarea
soarelui, soia, măsline) şi margarina.
• iaurtul slab, laptele bătut, brânză de vaci, carnea slabă (carnea
de pui fara pieliţă), peşte, legumele, fructele.
• Limitarea consumului de ouă (maxim 4 pe săptămână).
• Evitarea consumului de alcool, produse zaharoase
• evitarea prepararii alimentelor prin prăjire
• Se prefera fierberea, prepararea la cuptor sau la grătar.
Pentru a da gust alimentelor se recomanda suc de lămâie, muştar, piper,
usturoi,ceapă, condimente, ierburi aromatice
 OBEZITATEA ASTAZI
A LI
DE R
ON
R A P
SUP
DE
AR D
I LI EZI
1 M OB
ST E DE
E NE
P I OA
MIL
300
ST E
E
P

WHO report, 2007

 Dieta si activitate
Susceptibilitate fizica
Individuala si biologica

REGLAREA BALANŢEI
ENERGETICE

APORT CONSUM
grasimi
Activitate fizica

glucide G NG
TEF

proteine MB
 FACTORI DECLANŞATORI AI OBEZITĂŢII

• Traumatisme psihoafective
• Traumatisme fizice (mai ales cele craniene)
• Imobilizarea prelungită
• Schimbarea modului de viaţă
• Oprirea bruscă a sportului
• Tabagismul
• Medicamente
• Pubertatea, sarcina, perimenopauză
• Context psihologic
 Tulburări ale comportamentului alimentar

• Tulburările ritmului alimentar

- absenţa micului dejun
- masa de seară predomină cu 2/3 din raţia ingerată
- consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi
- prize alimentare rapide, inconştiente

• Pulsiunile alimentare
- binge-eating – consumul unor mari cantităţi de alimente
într-un interval redus de timp
- night-eating – consumul a cel puţin 50% din aportul caloric
total al unei zile după masa de seară
• Băuturi răcoritoare, fast – food,
preparate cu conţinut caloric crescut şi
valoare nutriţională scăzută
• Sedentarism
• Stress
 TEHNOLOGIA AVANSATĂ CREŞTE
GREUTATEA CORPORALĂ
1h de mers = 115 – 225 kcal
® 2800 – 6000 kcal
® 0,4 – 0,8 kg ţesut adipos

Dacă zilnic mergem 400m,

parcurgem într-un an 146 km 
25 ore de mers
Rosner, 2004
 PRINCIPALELE COMORBIDITĂŢI ALE OBEZITĂŢII
ŞI RISCUL DE MORBIDITATE ŞI MORTALITATE

Artroze
Comorbidităţi ce induc Litiază biliară
morbiditate într-o măsură Disfuncţie vezicală
mai mare decât mortalitate Probleme psihologice
Nivelul scăzut al activităţii fizice
Apneea obstructivă de somn
Comorbidităţi ce Diabetul zaharat
determină indirect
Dislipidemia
mortalitate, mai ales prin
boală cardiovasculară Hipertensiunea arterială
Boala tromboembolică
Comorbidităţi ce Boala cardiovasculară
determină direct Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar,
mortalitate vezică biliară)
 Indici de obezitate/clasificarea
obezitatii
• Circumferinta WHO: BMI=KG/M²
abdominală: • SUBPONDERAL:<18,5
B <95 cm→>104 cm • NORMAL:18,5-24,9
F<80 cm →>88cm • Supraponderal :25-29,9
Calculul greutatii ideale:
Lorentz : • Grad I:30-34,9
GI=T-100-(T-150)cm • Grad II:35-39,9
Metropolitan Life • Grad III>40
Insurance:
 Beneficiile medicale în cazul reducerii moderate (5-10%) a
greutăţii corporale
O scădere a greutăţii corporale cu 5-10% reduce riscurile asociate obezităţii şi oferă
beneficii clinice dovedite

reducerea cu > 20% a mortalităţii generale

reducerea cu > 30% a mortalităţii la diabetici (corelată cu obezitatea)

reducerea cu > 40% a mortalităţii din cancer (corelată cu obezitatea)

creşterea toleranţei la exerciţiu cu 33%

reducerea riscului apariţiei diabetului cu 50%

scăderea LDL colesterol cu 15%

scăderea trigliceridelor cu 30%

creşterea fracţiunii protective, HDL colesterol, cu 8%

Adaptat după Lean M. : Clinical handbook of Weight Management, Martin Dunitz, London, 1998
 Managementul obezitatii=scadere ponderala+
mentinerea greutatii si reducerea factorilor de risc

Managementul
comportamentului Dieta

Activitate fizica Tratament

farmacologic
si chirurgical
 TRATAMENTUL OBEZITĂŢII ÎN
FUNCŢIE DE IMC
IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Medicamente indicate; alte

intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale
 ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar

dacă greutatea corporală nu s-a normalizat.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)
• Scăderea ratei recăderilor.
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

BILANŢ INIŢIAL

• Anamneza ponderală
• Antecedente familiale
• Pierderile energetice şi activitatea fizică
• Ancheta nutriţională
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea somatică
• Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor
• Cauze de obezitate secundară
• Explorări complementare (analize de laborator, determinări
hormonale, examene radiologice)
 Sfaturi dietetice
 5-6 mese/zi, 2500-3000 ml lichide/zi, sare 2-3g/zi
 Reducerea consumului caloric: înlocuirea alimentelor cu
conținut caloric ridicat
-cresterea consumului de alimente cu conținut crescut in
fibre, cereale integrale (paine~100 g/zi)
-fructe si legume cu volum mare si index glicemic mic
-proteine animale din: carne slabă, branzeturi si lactate cu <
1% grăsimi
-scaderea consumului de grăsimi (saturate)
-grasimi max. 20-30 ml ulei si 10-15 g unt
 Micșorarea porțiilor alimentare
 ALEGEREA ALIMENTELOR
• DENSITATE ENERGETICĂ
- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment
- determinant esenţial al saţietăţii
- este invers proporţională cu volumul alimentelor
- cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa
energetică este mai mică

• DENSITATE NUTRIŢIONALĂ
- conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine)
pentru 100 kcal de aliment
- pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea
nutriţională să fie înaltă
- un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un
nutriment dat va conţine o mare cantitate din acel nutriment şi
un slab aport de lipide.
 TIPURI DE DIETE UTILIZATE AZI

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi
• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior
• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi
 Menţinere

• “O dată dietă, pentru totdeauna dietă”

•  gradată cu 200-300 kcal/zi +intensificare efort fizic –
menţinerea greutăţii
• “chronic dieting syndrome”, sindrom yo-yo
• Eşec:
-  necesităţilorilor energetice prin  masei slabe
-  capacităţii de oxidare a grăsimilor
- factori comportamentali, sociali, economici etc.
 Alcoolul
•  TG - doză-dependentă
- efect > la pers. cu HTG
•  HDL-col.
• Inhibarea oxidării LDL

Cafeaua
• Consum crescut   col. total,  LDL-col.,  HDL-col.
• Cafeaua turcească > cafeaua preparată la filtru

Antioxidantele
• Vit. C, E, betacarotenul