Introducere în

abordarea cognitiv-
comportamentală
Factori predispozanţi spre patologie la nivel individual
Psihoterapeut Dr. Daniela Ionescu
Conceptualizarea cognitivă

 Terapeutul își pune următoarele întrebări:

 Care este diagnosticul pacientului? (EVALUARE!)
 Care sunt problemele lui curente, cum s-au dezvoltat și
cum sunt menținute?
 Ce gânduri și credințe sunt asociate cu prb. Sale? Ce
reacții?
 Apoi emite ipoteze cu privire la modul în care pacientul
a dezvoltat această tulburare specifică:
 Ce experiențe, învățături timpurii și predispoziții genetice
au contribuit astazi la prb sale?
 Care sunt gândurile și credințele lui fundamentale?
 Cum s-a adaptat la credințele disfuncționale? Ce
mecanisme cognitive, afective, comp, pozitive sau
negative folosește? Cum se vede pe sine, pe ceilalți,
lumea, viitoarul său?
 Conceptualizarea se construiește pe parcursul primei
ședințe și se perfecționează continuu.
 Modelul Stres - Vulnerabilitate
 Modelul ABC cognitiv-comportamental
 Modelul stres-vulnerabilitate explică relația dintre
evenimentele negative de viață, vulnerabilitatea
emoțională a individului și răspunsul său la eveniment.

 Evenimentele stresante de viaţă (stresorii) interacţionează

cu vulnerabilitatea biologică și /sau psihologică a
persoanei generând tulburări clinice (conceptualizate în
manuale precum DSM, ICD) (vezi și David, 2006).
Modelul Stres-Vulnerabilitate (vezi
David, 2006)
Modelul Cognitiv (Beck, 2010)
Cognițiile disfuncționale

 Credințele centrale – nivelul fundamental al credințelor;

sunt globale, rigide și suprageneralizate
 Gândurile automate – cuvintele sau imaginile care trec
prin mintea unei persoane; sunt specific situaționale și pot
fi considerate cel mai superficial nivel al cogniției
 Credințele intermediare – atitudini, reguli, asumpții
 Atitudine: este groaznic să fii incompetent
 Reguli/ așteptări: trebuie să muncesc foarte mult tot
timpul
 Asumpții: dacă muncesc mai mult poate reușesc să fac
lucruri pe care alții le fac cu ușurință
 Cognițiile apar în încercarea omului de a da sens mediului
înconjurător, de a se adapta
 Ele sunt învățate și pot fi dezvățate
Schemele cognitive si comportametul disfuncţional

 Apar ca rezultat al unor nevoi emoționale de bază care nu

au fost satisfăcute în copilărie.
5 nevoi emoționale ale ființelor umane:
1. Atașament securizant față de ceilalți (siguranță,
stabilitate, sprijin, dezvoltare)
2. Autonomie, competență, sentimentul identității
3. Libertatea de a exprima nevoi și emoții
4. Spontaneitate și joacă
5. Limite realiste și autocontrol

Clienții sunt învățați în procesul psihoterapeutic să găsească

modalități adaptative de a-și îndeplini nevoile de bază
4 tipuri de experiențe timpurii de viață care
predispun la achiziția schemelor cognitive:

 1. frustrarea nocivă a nevoilor – un copil primește prea

puțin din ceva benefic: apar scheme cognitive din
categoria Deprivare emoțională sau Abandon

 2. traumatizarea sau victimizarea – copilul este rănit și

persecutat: scheme cognitive de Neîncredere/ Abuz,
Deficiență/ Rușine, Vulnerabilitate la vătămare
 3.copilul primește prea mult din ceva benefic: scheme
cognitive precum Dependență/ Incompetență, Sentiment
de îndreptățire/ Grandomanie

 4. interiorizarea selectivă sau identificarea selectivă cu

persoane semnificative: sunt preluate patternuri
disfunncționale ale adultului, rolul de victimă
Factori de reziliență: componente ale temperamentului copilului, trăsături
precum sociabilitatea
Domenii ale schemelor disfuncționale

Domeniul I: Separare și respingere

Pacienții cu scheme din acest domeniu sunt incapabili să

formeze atașamente securizante cu alți oameni.

Aceștia consideră că nevoile lor de stabilitate, grijă,

siguranță nu vor fi îndeplinite.

Familia de origine tipică este instabilă, rece, critică, sau

izolată de restul lumii.
 Multi pacienți din acest domeniu au copilării traumatice

 Au tendința fie de a se arunca în relații autodistructive

sau de a evita complet legăturile apropiate.

 Relația terapeutică joacă un rol esențial în terapia acestor

clienți
 Scheme:

1. Abandaon și Instabilitate: perceperea inconsecvenței

pentru sprijin și conexiune umană din partea celorlalți

2. Neîncredere/Abuz: anticiparea că ceilalți îl vor răni,

abuza, minți, umili
3. Deprivare Emoțională:

 Anticipează că ceilalți nu îi vor îndeplini nevoia de contact

emoțional,

 Deprivare de îngrijire – lipsa afecțiunii, căldurii,

 Deprivare de empatie – lipsa înțelegerii,
 Deprivare de protecție – absența sprijinului și îndrumării
4. Deficiență/ Rușine: percepția individului că este defect,
rău, nedorit, implică hipersensibilitate la critică, nesiguranță

5. Izolare socială/ Înstrăinare: sentimentul persoanei că este

izolată, diferită.
 Domeniul II : Autonomie și performanță deficitare

Autonomia este capacitatea persoanei de a se separa de

familia de bază și de a funcționa independent.

Pacienții cu scheme din acest domeniu au o serie de

așteptări de la sine și de la ceilalți, care interferează cu
abilitatea lor de a se diferenția de figurile parentale.
Părinții i-au supraprotejat sau nu s-au implicat deloc în
creșterea lor, ambele extreme afectează autonomia.

Pacienții sunt incapabili să își stabilească scopuri personale

și rămân în stadiul de copil
 Scheme:

1. Dependență/ Incompetență: convingerea persoanei că

este incapabilă să facă față responsabilităților cotidiene

2. Vulnerabilitate la vătămare sau boală: teama exagerată

că va apărea o catastrofă iminentă
3. Interdependență/ Sine infantil: implicare sau apropiere
emoțională excesivă față de unele persoane în detrimentul
individualizării depline sau dezvoltării sociale normale.
Persoana consideră că nu poate supraviețui fără celălalt

4. Eșec: convingerea persoanei că a dat greș, că va eșua

fundamental
 Domeniul III: Limite deficitare

Pacienții nu și-au dezvoltat limite interne adecvate în ceea

ce privește reciprocitatea sau autodisciplina.

Au dificultăți în a respecta drepturile celorlalți, a coopera,

a respecta angajamente sau a atinge scopuri pe termen lung.

Au crescut de regulă în familii foarte permisive și indulgente

 Scheme:

1. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie: convingerea

persoanei că e superioară și merită de beneficieze de
drepturi speciale; poate implica o competitivitate excesivă,
tendințe de a domina, lipsa de empatie

2. Autocontrol/ Autodisciplină reduse: lipsa toleranței la

frustrare, evitarea disconfortului
 Domeniul IV: Orientarea către celălalt

Clienții sunt mai preocupați de satisfacerea nevoilor celor

din jur.

Doresc să obțină aprobarea altora pentru a menține legături

emoționale sau pentru a evita ca alții să se întoarcă
împotriva lor.
Ca și copii, nu li s-a permis să își urmeze înclinațiile firești.

Ei vor fi adulți motivați mai degrabă extern decât intern și se

vor conforma dorințelor celorlalți.

Părinții valorizează mai mult aparențele sociale decât

nevoile reale ale copilului.
 Scheme:

1. Subjugarea: cedarea exagerată a controlului în favoarea

celorlalți; se simte constrânsă să se supună pentru a evita
furia sau abandonul.

Subjugarea nevoilor: supresia preferințelor, deciziilor,

dorințelor proprii
Subjugarea emoțiilor: în special a furiei
 Apare o complianță exagerată,

 Credința că dorințele și emoțiile persoanle sunt

inadecvate,

 Apare reprimarea furiei ce va conduce la comportamente

dezadaptative precum comp pasiv agresiv, izbucniri
necontrolate ale furiei, simptome psihosomatice, abuz de
substanțe
2. Autosacrificiu:

 atenție excesivă pentru îndeplinirea nevoilor celorlalți în

detrimemtul propriilor nevoi;

 persoana evită sentimentul de vină pe care ar putea să-l aibă

din cazuarea suferinței altora,

 sensibilitatea excesivă la durerea altora

3. Nevoia de aprobare/ Recunoaștere
 stima de sine este dependentă de reacțiile celorlalți,
admirația și atenția lor.

 este asociată cu decizii inautentice și nesatisfăcătoare în

ariile majore de viață, sensibilitate la respingere
 Domeniul V: Hipervigilență și inhibiție

Acești pacienți își suprimă sentimentele și impulsurile

spontane.

Se străduiesc să respecte reguli interiorizate rigide

referitoare la propria performanță, în detrimentul fericirii,
al exprimării de sine, relațiilor apropiate și sănătății

O copilărie ținută în frâu unde autocontrolul și negarea

sinelui au fost mai importante decât spontaneitatea și
distracția.
 Scheme:

1. Negativism/ Pesimism

 orientare permanentă către aspectele negative ale vieții,

 frica de a face greșeli,
 apar îngrijorări cronice
2. Inhibiție emoțională

 inhibarea excesivă a acțiunii, sentimentelor și exprimării

spontane pentru a evita dezaprobarea, rușinea sau
pierderea controlului asupra propriilor reacții;

 pune un accent exagerat pe rațiune și desconsideră latura

emoțională
3. Standarde nerealiste/ Hipercriticism

 persoana crede că trebuie să se străduiască să atingă

standarde interioare foarte înalte de performanță pentru a
evita critica;

 este consecința unei presiuni percepute, a unei dificultăți

de a se relaxa, criticism exagerat în raport cu sine și cu
oamenii
Standardele nerealiste apar de regulă sub forma:

a) Perfecționismului
b) Reguli rigide de tip trebuie
c) Preocupare pentru timp și eficiență, nevoia de a realiza
tot mai mult
4. Pedepsire

 convingerea că oamenii ar trebui aspru pedepsiți pentru

greșelile pe care le fac,

 tendința individului de a resimți furie și intoleranță față

de oamenii care nu acționează conform așteptărilor sale
 Schemele cognitive pot fi necondiționate (Se formează devreme)
și condiționate (apar mai târziu, sub forma unor încercări de a
reduce suferința produsă de schemele necondiționate)

 Schemele condiționate: subjugare, autosacrificiu, nevoia de

aprobare, inhibiție emoțională, standarde nerealiste

 La un moment dat persoana va da inevitabil greș și va trebui să

se confrunte cu schemele cognitive necondiționate (vezi Young
et al., 2015)
Exemple tehnici

 Dialog socratic
 Experimente comportamentale
 Continuum cognitiv
 Joc de rol rational emotiv
 Alte pers ca punct de referinta
 Strategia ca si cum
 Autodezvaluirea
 Comparatia functionala cu sine
 Imagerie dirijata (modificarea imaginilor mentale, tehnica finalizari
scenariului, saltul in timp, exersarea in imaginar a unor strategii de coping,
repetarea imaginii, substituirea stoparea si distragerea atentiei de la imagini)
 Relaxare
 Tehnici de rez de prb si luare a deciziilor (planificare, etc)
 Distragerea si refocalizarea atentiei
 Tehnica circurlara
 Jurnalul cu lucruri pozitive
Sumar întrebări

 Cum a ajuns pacientul să dezvolte această tulburare?

 Care au fost evenimentele de viață semnificative?
 Care este sistemul lui de cogniții?
 Ce strategii de coping folosește?
 Cum interacționează credințele clientului cu situațiile de
viață?
 Ce se întâmplă în prezent în viața lui și cum percepe el
aceste evenimente?
Obiectivele terapeutului pt prima
ședință:
 Stabilirea încrederii și relației terapeutice
 Familiarizarea pacientului cu terapia cognitivă
 Educarea pacientului cu privire la tulburarea sa, modelul cognitiv
și procesul terapeutic
 Normalizarea dificultăților și instalarea speranței
 Aflarea și corectarea expectanțelor pacientului pt terapie
 Adunarea info suplimentare despre dificultățile pacientului
 Folosirea lor pt a construi lista de prb
 Evaluarea riscului suicidar
Ca formă de feedback se poate oferi un
raport al ședinței de terapie:
 Ce ai învățat astaăzi?
 Simți că poți avea încredere în terapeutul tău? În ce
măsură?
 A fost ceva care te-a deranjat în ședința de astăzi, dacă
da, ce anume?
 Cât ai realizat din tema de casă? În ce măsură ești dispus
să îți faci din nou tema?
 Ce subiect ai vrea să te asiguri că va fi abordat în
următoarea ședință?
Ședința a doua și următoarele:

 Scurtă aducere la zi și verificarea stării afective alături de

consum de substanțe asociat
 Stabilirea legăturii cu ședința anterioară
 Stabilirea agendei de lucru
 Verificarea temei de casă
 Discutarea prb de pe agenda de lucru, stabilirea unei noi
teme și sumarizări periodice
 Sumarizarea finală și feedbackul
 Este importantă surprinderea acelor hot cognitions pe
parcusul ședințelor!
 Atenție la modificările stării afective!
 Atenție la gândurile automate nu doar despre situația în
sine, ci și despre reacția la situație !

 Decizia de a ne focaliza asupra unui gând automat, urmată

de cunatificarea lui (cât consideri adevărat acest gând,
100%?) și evaluarea emoției (cum te simți? Cât de intensă e reacția? %?)
Exemplu de chestionare a gândurilor
automate (Beck, 1997).
 Care sunt dovezile care susțin această idee?
 Care sunt dovezile care contrazic această idee?
 Există vreo explicație alternativă?
 Care este cel mai bun/ rău/ realist lucru care s-ar putea
întâmpla?
 Care este efectul dacă eu cred acest gând?
 Care ar fi efectul dacă mi-aș schimba gândirea?
 Ce ar trebui să fac în privința asta?
 Ce i-aș putea spune unei prietene în aceeași situație?
Erori comune de gândire:

 Gândirea de tip totul sau nimic

 Catastrofarea
 Ignorarea sau minimizarea lucrurilor pozitive
 Gândirea emoțională
 Etichetarea
 Maximizarea/ minimizarea
 Filtrul mintal
 Citirea minții
 Sprageneralizarea
 Personalizarea
 Afirmații de tip trebuie
 Vederea în tunel
Întrebările de tip socratic

 T: așasar, crezi în proporție de 90% că dacă ceri cuiva ajutorul înseamnă că ești
incapabilă?
 P: Da
 T: Ar putea fi și altă modalitate de a vedea acest lucru?
 P: nu știu
 T: Să luăm ca exemplu terapia. Crezi că ești incapabilă pentru că îmi soliciți ajutorul?
 P: poate, puțin
 T: Ciudat, deoarece eu văd altfel acest lucru. Este posibil ca faptul că ai venit în
terapie să fie de fapt un semn că ești puternică și capabilă? Ce s-ar fi întâmplat dacă
nu ai fi venit?
 P: poate nu aș fi reușit să mă ridic din pat în continuare, nu aș fi mers la ore….
 Continuum cognitiv:
 T: unde s-ar situa un student eminent pe acest grafic?
 P: uneva la 90-100%
 T: Ok, iar tu te consideri o ratată. Asta însemnă că ai 0% succes?
 P: Da
 T: și vrei să spui că toți cei care se situează sub 90% sunt ratați?
 P: Poate că nu
 T: atunci de la ce procent în jos se poate cineva considera ratat?
 P: probabil 50%
 T: Atunci toți cei care se află sub 50% sunt ratați?
 P: nu cred…

 Acecastă tehnică este folosită adesea atunci când pacientul are o gândirea
dihotomică. Terapeutul poate învăța pacientul cum să aplice pe el însuși o
anumită tehnică.
Argumentarea empirică

 T: te rog să notez toate dovezile care susțin această idee

 P….
 T: ar mai fi și alte dovezi?
 P….
 T: te rog să notezi toate dovezile care contrazic această idee?
 P:….
 T: ar mai fi și alte dovezi?
 P…
 T: vom analiza în continuarea dovezile aduse. Să începem cu prima dovadă
pro. Cât la sută crezi că susține ea această idee?
Jocul de rol rațional-emotiv

 Terapeuții utilizează această tehnică numită și argument –

contraargument (Young, 1994), după ce au încercat alte
tehnici. Este deosebit de utilă atunci când pacientul crede
că din pdv logic o anumită credință este disfuncțională,
dar la nivel emoțional o ”simte” ca fiind adevărată.

 Ambele prăți poartă dialogul din perspective diferite ale

pacientului, ambii utilizează cuvântul ”eu”.
 P: sunt incapabilă deoarece nu am luat nota 10.
 T: nu, nu sunt. Am o credință că sunt incapabilă, dar de fapt eu sunt suficient de
capabilă în cea mai mare parte a timpului.
 P: nu, nu sunt. Dacă aș fi fost cu adevărat capabilă aș fi luat doar noate de 10 în
ultimul semestru.
 T: nu-i adevărat. A fi capabilă nu înseamnă să fii perfectă dpv academic. Dacă ar
fi adevărat doar 1% dintre studenții din întreaga lume ar fi capabili, iar toți
ceilalți ar fi capabili.
 P: pai am luat 6 la chimie, asta dovedete că sunt incapabilă.
 T: Nici asta nu-i adevărat. Dacă n-aș fi promovat cursul poate că ar fi fost
rezonabil să spun că nu sunt capabilă la această materie, dar asta nu mă face
incapabilă în toate privințele.