Reabilitare orală și urgențe în

Medicina Dentară
”CURS”

Dr. Rațiu Cristian

 AFECȚIUNI ALE
APARATULUI
CARDIOVASCULAR:
Patologia CV cuprinde mai multe entități
clinice cu care ne putem întâlni în
cabinet:
 1. Boala coronariană
 2. Insuificiența cardiacă
 3. Tulburările de ritm cardiac
 4. Valvulopatiile
 5. Malformațiile congenitale ale inimii
 6. Cardiomiopatiile
 7. HTA
 8. hTA
 9. Bolile arterelor
 10. Bolile venelor
1. Boala coronariană BC:
 BC reunește un grup de afecțiuni ce au în
comun o suferință cardiacă de origine
ischemică, produsă de un dezechilibru între
aportul de O2 la nivelul miocardului și
necesitățile acestuia
Clasificarea cel mai frecvent folosită în practică se
bazează pe prezența/absența durerii coronariene:
 =>
A. Cadiopatia ischemică dureroasă , CI:

1. AP, angina pectorală(stabilă)

2. AP instabilă:
a. Angina ’’de novo’’ cu debut recent
b. Angina ’’crescendo’’ sau agravată
c. Angina de repaus sau spontană
d. Angina precoce post IM
e. Angina variantă(Prinzmetal)

3. IMA

B. CI nedureroasă:
3. Insuficiența cardică ischemică
4. Tulburari de ritm și cord de origine ischemică
5. Moartea subită coronariană
CLINIC:

 AP stabilă:
 - crize dureroase care nu își modifică frecvența, durata,
caracterul, modul de declanșare

 AP instabilă:
 - crize dureroase cu intensitate > decât la cele precedente
și mai frecvente, durată >, produse de eforturi mici
 - lipsa de răspuns la tratamentul administrat și scăderea
efectului produs de nitrați
Tratamentul medicamentos al bolnavilor
coronarieni poate cuprinde:
 Nitrați: Nitroglicerină, Pentaeritril tetranitrat

 β blocante: Propranolol

 Blocante ale canalelor de Ca2+: Nifedipină,

Verapamil

 Anticoagulante plachetare: Aspirină, Dipiridamol

 Anticoagulante ca: Heparine, Worfarină

 Hipoglicemiante de diferite tipuri

Conduita în cabinetul stomatologic:
 1. Anamneză:

 a. au existat crize de AP
 b. ?există IM, când
 c. există diagnosticul de insuficiență cardiacă
 d. există trament medicamentos regulat
 e. există tratament anticolagulant
 f. pacientul este în evidența unui medic cardiolog?

 2. IM < 6 luni => trament în spital

 3. În cabinet se pot trata:

 a. IM > 6 luni
 b. AP stabilă
 c. CI nedureroasă

 4. Atitudine:

 a. consult cardiologic
 b. respectarea orei de programare
 c. administarea medicației de rutină
Atitudinea față de tratamentul
anticolagulant:
 1. indiferent de doza de anticoagulant obișnuită, nu se
vor efectua manopere sângerânde fără a investiga în
prealabil constantele hemostazei prin:

 APTT, timpul parțial de tromboplastină activată !30-40

secunde

 INR, International Normalised Ratio, timpul de

protrombină

 - număr de trombocite 150-400 mii

 => !! Urgențele se tratează doar în condiții de internare

 2. pacienții care sunt sub trament de anticoagulante orale,
vor fi încadrați în funcție de indicațiile pentru care se
administrează, în una din categoriile:

 A. tramentul nu poate fi întrerupt(purători de valve

mecanice), NU se tratează ambulator deoarece înlocuirea
anticoagulantului oral cu heparină trebuie facută sub
monitorizarea atentă a coagulopatiei

 B. tratamentul poate fi întrerupt/menținut la nivele minime:

 - purtători de valve biologice, proteze vasculare

 - bypass vascular
 - fibrilație atrială paroxistică
 - stenoză mitrală
 - tratamet profilactic pentru tromboza venoasă și arterială
Þ determinarea valorii INR:

 ≤ 2,1 se va efectua intervenția și se va

continua tratamentul anticoagulant fără
întrerupere

 ≥ 2,1 se va temporiza intervenția 24-48 de

ore pentru a se ajunge în situația de la
punctul anterior
 3. tramentul ambulator cu heparine, cu greutate
moleculară mică/uzuală, soluție injectată în mai multe
prize:

 realizarea intervenției cu 2-3 ore înainte de o

administrare de heparină, fară întreruperea tratamentului

 înainte de programarea pacientului se va lua legatura cu

medicul curant, pentru stabilirea protocolului terapeutic

 tratamentul continuu cu heparină(pe ’’pompa’’)

 nu se fac manopere sângerânde în ambulatoriu

 4. la toți pacienții cu tratament anticoagulant:

 I. Se administrează Paracetamol, AINS cox 2 pentru

asigurarea analgeziei, acestea neafectând agregarea
plachetară

 II. Nu se vor administra tratamente injectabile im ci doar

iv

 => anestezie plexală

 III. Se realizează o hemostază riguroasă

 Daca un pacient declară că urmează tratament

anticoagulant, după realizarea manoperei se face ->
trimitere la spital
 IV. Masurarea TA înainte de începerea tratamentului
stomatologic

 Daca TA este cu 20-30mmHg >/< față de valorile

tensionale obișnuite ale pacientului:

 => temporizarea tratamentului stomatologic plus consult

cardiac

 V. Analgezie optimă po înainte de începerea tratamentului

 VI. La pacienții anxioși se administrează cu ½ oră înaintea

tratamentului 7,5mg Midazolam, pentru sedare

 VII. Poziție semișezândă în cazul IC asociate

 VIII. Vasoconstrictori în substanța anestezică
maxim 1:200.000

 Felipresina nu are efecte directe de tip

adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care
riscul folosirii la pacineți cu afecțiuni CV este mic

 Este însă ocitocic în combinație cu prilocaină 3%

 IX. Capsulele de Nitroglicerină și O2 să fie la

îndemână
Atitudinea de urgență:
 În cazul durerii coronariene AP se datorează ischemiei acute a
miocardului și se manifestă prin:

 Debut brusc

 Dureri retrosternale/iradiante spre axilă, partea ulnară a bratului,

gât, mandibulă

 Dureri cu durată de la câteva secunde la maxim 20 de min

 Senzație de presiune/constricție toracică

 Dispnee

 Palpitații(aritmii)

 Neliniște
Tratamentul:
 Întreruperea tratamentului stomatologic
 Poziție semișezândă puțin paralel la orizontală, ’’pat

pentru inimă’’
 Oxigenoterapie (O ): 4-6 luni pe mască/canulă nazală
2
 Psihoterapie
 Monitorizare TA și puls
 Se administrează Nitroglicerină sub formă de capsule de

0,5mg, 1 capsulă
 Se asteaptă 5 minute
 Se reia doza dacă simptomatologia nu se remite și TA >

100mmHg
 Nitroglicerina se administrează numai dacă TA sistolică

este > 100mmHg

 Aspirină 100-250mg(1 tb de uz cardio sau ½ tb
abișnuită)
 Mestecată/lasată sa se topeasca sl
 Este contraindicată la pacienți cu antecedente de HDS,
ulcer gastric și duodenal
 Nu se indică dacă există tratament cronic cu
aspirină/antiagregant nesterioidian
 Persistența durerilor peste 20’ în ciuda tratamentului
aplicat => IM la care clinic mai avem:
 Senzație de sfârșit iminent
 Frică de moarte
 Cianoză
 Trugescența jugularelor
 Dispnee gravă, prezența ralurilor ce pot fi auzite de la
distanță, EPA
Atitudinea terapeutică:
 ! Medicamentele se administrează numai po/iv și nu im deoarece,
astfel nu mai poate fi aplicată terapia fibrinolitică si se pot vicia
valorile CK(marker al IM - creatinkinaza eliberată din musculatura
cordului)

 I. Ambulanță 112

 II. O2

 III. Analgetice:
 Algocalmin - metamizol
 Tramal
 Ketonal
 Fortral dacă pacientul are pulsul < 100/min

 IV. Vor fi monitorizate funcțiile vitale: respirația, pulsul, TA

 V. Dacă există suspiciunea de EPA(< 100mmHg)
 => ! trunchiul vertical și membrele inferioare decliv, pentru a
favoriza staza venoasă

1. TA scazută pledează pt șoc cardiogen => prognostic scăzut

2. În TA crescută >150-160mmHg se administrează:

• Furosemid 20mg iv ’’în bolus’’, doza se poate repeta la 10

min până la 80mg
• Dacă dispneea nu cedează și TA este crescută: Nitroglicerină
sl, 1 tb/2 pufuri repetate 5-10 min
• ! Dacă nu cedeaza și TA > 100mmHg
• Dacă există TA crescută se poate administra Nifedipin 10mg
sl
• Nu se administrează concomitent cu Nitroglicerină, ci la 10-
15 min
 Dacă totuși dispneea nu cedează și TA > 100mmHg
=> ’’Flebotomia închisă’’ - diminuează refluxul
venos din extremități spre inimă, scăzând astfel
presarcina

 Se aplică manșete de tensiometru la toate cele 4

extremități si se umflă doar la 3 extremități, cu o
presiune medie între TA sistolică și diastolică

 La fiecare 10 min se schimbă ordinea manșetelor,

astfel încât manșeta desumflată să ajungă la toate
cele 4 extremități

 Dacă în cabinet există o manșetă de tensiometru se

aplică pe rând câte 10 min la membrele inferioare
3. TA normală 100-150mmHg același răspuns
ca și în cazul TA crescute dar fără Nifedipină

4. Dacă există fenomene respiratorii spastice:

 Raluri sibilante
 Wheezing
 Expir prelungit

- se vor administra 2 pufuri de spray β mimetic

(bronhodilatatoare: Salbutamol, Ventolin)
Tabloul clinic EPA:
 Dispnee paroxistică indusă, cu debut brusc

 Ortopnee

 Raluri umede ce se aud de la distanță

 Spută nazală, spumantă

 Neliniște

 Tahicardie

 Stază în venele gâtului, puls venos jugular

 Cianoză

 TA normală/scazută/crescută