TRAUMATISMELE HEPATICE

Prof. Univ. Dr. Valentin Grigorean

Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”
 GENERALITATI
• Circumstanta patologica complexa aparuta izolat
sau in cadrul politraumatismelor
• Politraumatismele reprezinta 20-38% din totalul
prezentarilor in serviciile de urgenta
• Reprezinta consecinta accidentelor rutiere,
accidente de munca sau casnice, agresiuni, etc.
• Traumatismul abdominal izolat reprezinta doar 10-
15% din cazuri
• Multiplicitatea leziunilor si varietatea acestora este
cea mai frecventa dintre toate localizările
topografice
 GENERALITATI
• Datele anamnestice privitoare la circumstantele
producerii accidentului, tarele preexistente asociate,
etc. pot fi utile in evaluarea initială a cazului
• Manifestarile clinice (locale si generale) sunt foarte
diverse
• Sindroamele abdominale constatate
 Sindromul de hemoragie interna (intra sau retroperitoneala)
 Sindromul peritonitic
 Asocierea celor doua
 Frecvent traumatismele abdominale complexe se
asociaza cu stare de soc (traumatic, hemoragic,
septic)
 CLASIFICARE
• Traumatisme penetrante (plagi abdominale):
• Se constata solutie de continuitate la nivelul peretelui abdominal
• In functie de prezenta sau absenta leziunilor viscerelor
abdominale se impart în:
 Perforante
 Neperforante
• Traumatisme abdominale inchise (contuzii):
• Fara solutie de continuitate la nivelul peretelui abdominal
• Se impart în:
 Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal
 Contuzii cu leziuni viscerale

4
 CONTUZII ABDOMINALE
1. Contuzii limitate la peretele abdominal
– Contuzia simpla cu sau fara marca traumatica
– Revarsatul serohematic subcutanat Morele-
Lavalle (consecinta impactului tangential al
agentului vulnerant)
– Contuzia abdominala cu hematom subcutanat
– Contuzia abdominala cu hematom
subaponevrotic
– Contuzia abdominala cu hematom
properitoneal
– Hernii si eventratii posttraumatice
 SINDROAME CLINICE
• Sindrom de iritatie peritoneala:
» Abdomen destins;
» Aparare musculara sau nu;
» Abdomen imobil cu respiratia;
» Douglas sensibil;
» Disparitia matităţii hepatice.

• Sindrom de hemoragie interna:

» Agitatie;
» Anxietate;
» Sete;
» Paloare;
» Tahicardie;
» Scaderea TA.

• Sindrom mixt.
INCIDENTA LEZIUNILOR VISCERALE
ÎN PLAGILE ABDOMINALE:

Ficat 37%
Intestin subtire 26%
Stomac 19%
Colon 14%
Oment 10%
Splina 7%
Rinichi 3-5%
Pancreas 3-5%
Duoden 3-5%
Diafragm 3-5%

7
INCIDENTA LEZIUNILOR VISCERALE IN
CONTUZIILE ABDOMINALE:
Splina 26%
Intestin subtire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%

8
 DATE CLINICE

• Este obligatoriu ss se facă un examen fizic

complet al bolnavului (politraumatisme);
• Examinarea sa se facă repetat la intervale
scurte de timp;
• Efectuarea TR şi TV;
• Sonda nazogastrica si urinara.

9
 EXAMEN OBIECTIV
 Inspectie:
 Abdomen destins, imobil cu respiratia;
 Escoriatii, abraziuni, echimoze, plagi;
 Urma centurii de siguranta (accidente de circulatie) – semn de decelerare grava.
 Palpare:
 Durere;
 Aparare musculara;
 Instabilitatea bazinului.
 Percutie:
 Meteorism;
 Matitate deplasabila;
 Disparitia matităţii hepatice.
 Auscultatie:
 Absenta zgomotelor intestinale → 65-93%: semn de leziune
viscerala.

10
EXAMEN OBIECTIV

Marca traumatica„de centura”

CLASIFICARE TOPOGRAFICĂ
• Traumatism abdominal solitar;
• Traumatism al abdomenului inferior,
asociindu-se de obicei cu fractura de bazin;
• Traumatism al peretelui abdominal;
• Traumatism toraco-abdominal (trauma ce
intereseaza spatiul dintre coasta V →
rebord costal;
• Asocieri lezionale extraabdominale
13
 EXAMINARI PARACLINICE (LABORATOR)

 Hemograma;
 Glicemie;
 Transaminaze;
 Sumar urina;
 Uree;
 Creatinina;
 Examene toxicologice (alcoolemie, etc);
 Examenul toxicologic al lichidului gastric şi al
urinii 14
 EXAMENE PARACLINICE (IMAGISTICE)
• Radiografie toracica si abdominala fara
substanta de contrast;
• Punctia abdominala;
• Punctie + lavaj peritoneal;
• Ecografie;
• CT;
• Urografia;
• Uretrocistografia retrograda;
• Angiografia.
15
 ATITUDINE
• Diagnosticul corect si bilantul lezional complet presupune cumularea
informatiilor rezultate din examenul obiectiv si investigaţiile
mentionate, frecvent insa situatia clinica grava poate impune
laparotomie exploratorie in scop diagnostic si terapeutic;

• Pacient cu instabilitate hemodinamica si semne peritoneale clare

merge direct în sala de operatie;

• Daca pacientul este intubat sau inconstient se va proceda astfel:

– Pacientii cu „marca de centura”:
» Eco;
» Lavaj peritoneal.
– In lipsa ecografiei in aria de primire se trimite direct în sala de operatie.

• La pacientii stabili hemodinamic:

– Eco;
– CT.

16
INDICATIILE LAPAROSCOPIEI
• Pacienti cu semne abdominale incerte;
• Pacienti in coma;
• Pacienti ce necesita alte proceduri chirurgicale
(ortopedice, etc);
• Pacienti cu fracturi severe de bazin;
• Pacienti cu un episod izolat de hipotensiune;
• Pacienti ce nu mai pot fi urmariti;
• Pacienti cu plaga penetranta toraco-abdominala,
cu constante vitale stabile.

17
INDICATIILE LAPAROTOMIEI
• Hipotensiune;
• Peritonita;
• Hipotensiune in ciuda reechilibrarii;
• Pneumoperitoneu;
• Leziune de diafragm;
• Ruptura intraperitoneala de vezica urinara;
• Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni
traumatice de pancreas, splina, ficat, rinichi sau
tract gastrointestinal.
Laparotomia este indicata in situatiile de leziuni
confirmate precum si în caz de suspiciune
majora de existentă a acestor leziuni!
18
 LA PACIENTII CU PLAGI ABDOMINALE:

• Explorarea instrumentala a plagii

(stabileste dacă este penetrantă);
• Plagi prin impuşcare penetrante:
laparotomie (98% → leziuni viscerale);
• Plagi prin înjunghiere:
» Pacienti instabili → laparotomie;
» Pacienti stabili → Eco + lavaj;
» Pacienti cu plagi de flanc → Eco + CT.

19
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL LEZIUNILOR

GRAD LEZIUNE
I - Hematom subcapsular < 10% din suprafata;
- Plaga < 1 cm profunzime.

II - Hematom subcapsular 10-50% din suprafata sau intraparenchimatos < 10

cm diametru;
- Plaga 1-3 cm profunzime si < 10 cm lungime.

III - Subcapsular, > 50% din suprafata sau în crestere; hematom subcapsular
sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos > 10 cm;
- Plaga > 3 cm profunzime.

IV - Plaga: ruptura a parenchimului implicand 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-

3 segmente Couinaud într-un singur lob.

V - Plaga: ruptura a parenchimului implicand > 75% dintr-un lob sau > 3
segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, vena cava retrohepatica/vv majore
centrohepatice.

VI - Vascular: avulsie hepatica.

20
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL I

Hematom subcapsular < 10% din suprafata;

Plaga < 1 cm profunzime.
21
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL II

Hematom subcapsular 10-50% din suprafata sau intraparenchimatos < 10 cm

diametru;
Plaga 1-3 cm profunzime si < 10 cm lungime.
22
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL III

Subcapsular, > 50% din suprafata sau in crestere; hematom subcapsular sau
intraparenchimatos rupt. Hematom intra-parenchimatos > 10 cm;
Plaga > 3 cm profunzime.
23
FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL IV

Leziune hepatica grad IV

24
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL V

Plaga: ruptura a parenchimului implicand > 75% dintr-un lob sau > 3 segmente
Couinaud dintr-un singur lob;
Vascular: leziuni de suprahepatice, vena cava retrohepatica/vv majore
centrohepatice
25
 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
GRADUL V

Leziune hepatica grad V, prin arma de foc 26

 FORME ANATOMOCLINICE
FICAT
TRATAMENT

• Tratament conservator:
• Numai cei stabili hemodinamic (grad I-III);
• Monitorizare CT.

• Hepatorafie;
• Plombaj cu epiploon;
• Hepatectomii tipice sau atipice;
• Suturi vasculare;
• Suturi ale cailor biliare.

27