Arsurile termice

Etiopatogenie

 Factorii determinanţi ai arsurilor termice:

 flăcăra: cel mai frecvent
 lichide fierbinti (apă, ulei) – arsuri extinse, de profunzime
variabilă în functie de temperatura şi vâscozitate
 gaze şi vapori - urmare a unor explozii (cazane, bombe)
 radiaţii calorice (solare, ultraviolete)
 corpuri solide incandescente (metal topit, cărbuni): produc
arsuri limitate ca întindere, dar profunde

 Accidentele casnice x 15 ori mai frecvente fata de cele

industriale
 Arsura de gradul I:
 afectarea portiunii superficiale
a epidermului, cu celulele keratinice şi pelucide,
fără lezarea structurilor profunde
 Ex.- expunerea la soare (eritemul solar)
 iritatia terminaţiilor nervoase intraepiteliale
→ eliberarea de histamină şi enzime vasodilatatorii
→ eritem difuz, edem, căldură locală
 nu apare niciodata flictena
 senzatie “de usturime”, “de arsură”, accentuată de atingere (hipersensibilitate
spontana exagerata)
 cedează după 24-48 de ore, lasand o descuamare fina a epidermului şi o
pigmentare discreta
 vindecare « ad integrum », fără sechele
 Arsura de gradul II
 Afectarea epidermului in toate straturile, chiar
unele celule din stratul germinativ bazal, dar
lasand intactă membrana bazală;
 glandele sebacee, glandele sudoripare şi
aparatul pilosebaceu: insulele de epitelizare pe
baza carora se realizeaza vindecarea;
 Leziunea caracteristica: flictena de gradul II
- bază epiteliala continua
- continut: lichid sero-citrin plasmatic, niciodata
hemoragic
- inconjurata de o zona de eritem
 mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar
subepidermic cu extravazare plasmatică
importantă, forţa hidraulică creată de
acumularea lichidiană separind straturile moarte
(arse) de celule vii
 Arsura de gradul II – complicatii, evolutie
1. infectia:
 eliberarea florei saprofite din ductele sudoripare in
mediul inchis, proteic, cald şi neaerat al flictenei
 infectia determina aprofundarea leziunilor
 flictena trebuie considerată de la început infectata şi
excizata
 dupa excizia lamboului epidermic, fundul flictenei
ramine rosu-aprins si dureros la atingere.

2. plasmexodia: Infectia determina

aprofundarea leziunilor
 in cazul leziunilor intinse, e intensă si poate duce la
hemoconcentraţie si afectare a starii generale

Evolutie
 vindecare "per primam", in absenta infectiei, fără
sechele sau prin constituirea unei cicatrici pigmentate
 epitelizare completă în aproximativ 2 săptămâni
 Arsura de gradul III (1)
III. 1) Arsura afectează epidermul in intregime si numai partea superioară a dermului :
 Leziunea caracteristica este flictena de gradul III (hemoragica)
- fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu
- continut serosangvinolent sau franc hemoragic;
- aspectul clinic polimorf, cu zone de eritem dureros alternând cu flictene hemoragice, pe fondul unui
edem iniţial
 mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar dermic intermediar
 excizia flictenei lasă un derm discontinuu roşu-brun (acoperit de cheaguri - leziuni de tromboză
a vaselor mici)
 durere < arsura de gradul II, datorita distrugerii terminaţiilor senzitive din derm
 foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera
epiteliala
 riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatică, în profunzime, a
germenilor facindu-se mult mai usor.
 vindecare « per secundam »  prin proliferare excentrică a bonturilor piloglandulare, in aprox. 3
saptamani
 cicatrici (frecvent vicioase) si sechele locale funcţionale de amploare variabilă
 Arsura de gradul III (2)
III.2) Arsura distruge dermul aproape complet respectând numai o lamă dermică
profundă (deservită de plexul capilar dermic profund) :
 Leziunea caracteristica: escara intradermică: leziune subţire, elastică, albă si
hidratata, care se elimina in aproximativ 10 zile
 mecanism de aparitie: stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică nu-l
poate ridica pentru a forma o flictena

Arsura de grad II-III

Obs: zonele albe
sunt mai profunde

 dg. diferential cu escara gr IV: numai retrospectiv, când, după eliminarea escarei,
se constată epitelizarea spontană
 suprainfectarea poate transforma o arsură de gradul III într-una de gradul IV (prin
distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plagă) ;
 vindecare spontana «per secundam» posibila, dar cu sechele;
 pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, necesită grefa cutanată.
 Arsura de gradul IV
 afectarea tegumentului in toata grosimea sa
(epidermul şi dermul în totalitate) si chiar
tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata,
aponevroze, muschi) ;

 leziunea caracteristică: escara de gradul IV:


escara moale, albă pe un fond de edem intens Arsuri de gradul IV

- tulburări ischemice in regiunile inextensibile

dintre fascii (la nivelul extremităţilor)

escara indurată, brună (brună, roşu închis sau
neagră)
- coagularea completa a ţesuturilor (expuneri
prelungite, afectarea grăsimii din hipoderm şi a
ţesuturilor subiacente - aponevroze, muşchi).
 Arsura de gradul IV – semne clinice

 leziuni insensibile, nedureroase, terminaţiile nervoase senzitive fiind

distruse

 se delimiteaza si pot fi corect evaluate dupa ziua a 7-a

 se elimină în 2-3 săptămâni, lăsând o plagă infectată, plină de

sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare şi epitelizare marginală

 toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad

integrum” fiind imposibila

 vindecare lenta, ce lasă cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens

disfunctionale şi mutilante

 epitelizarea spontană: teoretic posibilă in plagi < 5 cm

 Prognosticul arsilor (1)
Factori de evaluare a prognosticului:
 suprafaţa arsă (exprimata in procente din suprafat corporala totala)

Regula lui 9 (Wallace)

 arsura pe suprafaţă mare este grava (la peste 50% se produce decesul), chiar dacă profunzimea
ei este mică, afectarea circulaţiei fiind importanta
 gradul arsurii
 vârstă (mai grav la varstele extreme: copii, batrani)
 posibilele complicatii ale arsurii
 starea de sănătate anterioara a pacientului
 localizarea traumelor asociate (în particular leziuni ale plămânilor)
 precocitatea si calitatea tratamentului.
 Prognosticul arsilor (2)
 diferite formule de evaluare a gravitatii si prognosticului: indicele Baux, indicele Frank).
 Indicele prognostic :

I.P. = Σgradul arsurii * % suprafata arsa

 I.P. sub 40: evolutia simpla, fără şoc şi fără complicatii, supravietuirea este regula;
 I.P. intre 40-60: fenomenele generale pana la şoc postcombustional, pot apare
complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt regula;
 I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot
genera stări grave, mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;
 I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar decese, dar vindecările depasesc
ca numar decesele;
 I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare şocul cronic iar numarul
deceselor creste;
 I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depăşesc vindecările care se
fac cu sechele;
 I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare;
 I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt exceptionale
 Complicatiile generale ale bolii arsilor

- pulmonare: edemul pulmonar acut (datorat hiperhidratării şi resorbţiei edemului în

zilele 4-6), pneumonii, bronhopneumonii, plămân de şoc, insuficienţă respiratorie
acută;
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterială,
tromboze (datorita hemoconcentraţiei, hipercoagulării şi imobilizării), embolii, CID;
- digestive: vărsături, dilataţie gastrică, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii,
pancreatite, enterocolite;
- renale: rinichi de şoc (în prima etapă), insuficienţă renală acută (după prima
săptămână, prin suprasolicitare) sau insuficienţă renală cronică (de obicei pe rinichi
patologic anterior);
- hepatice: icter, hepatită acută (post­transfuzională);
- septice: infecţii urinare (la purtătorii de sonde), respiratorii, septicemii;
- neuropsihice: modificări de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri,
come;
- perioada "şocului cronic" reprezintă ea însăşi o complicaţie; in această fază ajung
arsurile foarte grave sau cele tratate incorect.
 Complicatiile locale ale bolii arsilor
• 1. Infecţia plagii arse:
 in primele 48 ore, colonizare cu germeni ai florei saprofite de pe tegument
 ulterior, flora microbiană mixtă : stafilococi aurii, piocianici şi micelii
 Factori favorizanti:
- status imunologic compromis al bolnavului ars
- factori locali (mediu proteic, cald, neaerat al leziunii)
 Consecinte :
- locale  - prelungeste timpul necesar vindecării, aprofundeaza leziunile, afectând calitatea cicatrizarii
- generale - septicemii si diseminări infecţioase la distanţă.
2. cicatrici inestetice şi sechele funcţionale
 cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide
 retracţii la plicile de flexie cu deficite funcţionale
 redori articulare, retracţii tendinoase;
 distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.)
3. malignizarea cicatricilor sau a ulceraţiilor cronice - carcinoame scuamoase
 Tratament – primul ajutor
 complex, general şi local (efectuate concomitent), arsura fiind o urgenţă chirurgicală
imediată
 începe imediat după producerea arsurii şi durează şi în convalescenţă

Primul ajutor la locul accidentului:

- scoaterea bolnavului din mediu şi stingerea flăcărilor de pe haine, cu mijloacele existente
- hainele vor fi scoase numai dacă sunt îmbibate cu lichide iritante sau fierbinţi care pot
agrava leziunile
- prosop udat în apă rece, peste zonele arse, pentru diminuarea durerii si a gradientului
termic
- explorarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie) şi susţinerea acestora (dacă este cazul
- respiraţie artificială, traheostomie + IOT in arsurile inhalatorii cu edem important al
cailor aeriene, masaj cardiac)
- masuri de prim ajutor in caz de leziuni asociate: hemostaza provizorie, imobilizarea
fracturilor
- transport cât mai rapid la primul spital cu serviciu chirurgical de urgenţă, pentru orice ars
cu o suprafaţă mai mare de 5%
 Tratament – evaluare primara la spital
•Examen clinic atent si complet pentru:
 evaluarea funcţiilor vitale

 aprecierea gravităţii arsurilor (profunzimea şi suprafaţa)

 prezenţa leziunilor asociate (plăgi, fracturi, contuzii interne)

Criterii de internare :
-arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5%

-arsuri
profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafaţă ce pot beneficia de tratament chirurgical
precoce
-arsuri pe zone estetice sau functionale: ale feţei, extremităţilor organelor genitale şi
perineului, indiferent de suprafaţă
-arsuri asociate cu politraumatisme

-arsuri la persoane care au inhalat fum

-arsurila pacienti cu varste extreme (copii, batrani) sau tare organice (diabet, ciroză, bolnavi
cardiaci, alcoolici)
 Tratament – masuri imediate la spital

- abord venos periferic sau central

- analize de urgenţă: grup sanguin, Rh, hemogramă, coagulogramă, uree, creatinina,
glicemie, transaminaze, pH, gaze sanguine (O2, CO2) carboxihemoglobina, electroliti
serici) g
- însămânţări din plăgile arse
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei
- in cazul arsurilor feţei şi gâtului, controlarea si mentinerea libertăţii căilor aeriene
superioare, oxigenoterapie, la nevoie prin intubaţie oro-traheală
- profilaxia antitetanică cu ATPA 0,5 ml i.m.
- combaterea durerii si fricii cu algocalmin, mialgin sau petidina i.v.

Resuscitare in arsuri
ale cailor respiratorii
 Toaleta primară a plăgilor arse (1)
 element esenţial al deşocării şi are următoarele obiective:
– aseptizarea plăgii
– diminuarea pierderilor lichidiene
– prevenirea tulburărilor ischemice
– diminuarea durerii
– grăbirea detaşării escarelor
– stimularea fenomenelor de reparare locală si prevenirea infecţiei

 se realizeaza prin:
– spălarea regiunii arse cu apă şi săpun sau bromocet 
– aseptizarea cu alcool 70° (care are şi acţiune anestezică prin coagularea
terminaţiilor nervoase) 
– îndepărtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor şi îndepărtarea
continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool
– acoperirea plăgilor cu un pansament steril (daca este posibil)
 Toaleta primara a plagilor arse (2)

 inciziile de decompresiune:
 în cazul arsurilor circulare sau profunde, la care
edemul determina fenomene ischemice la nivelul
lojelor inextensibile

 Principii de efectuare:
- în axul longitudinal al membrului
- pe linia mediana a fiecarei loje interesate
- din ţesut sănătos în ţesut sănătos si profund
până în plan sângerând;
- la trunchi, se practica incizii pe fetele laterale sau
in grilaj
 Tratamentul local al arsurilor (1)
 Arsurile de gradul I:
- badijonare cu alcool 70°, împachetări reci
- pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor

 Arsurile de gradul II:

- după excizia flictenelor, se badijonează cu alcool şi se panseaza citeva zile (cele
mici, tratate ambulator)
- apoi, vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere la aer)

 Arsurile de gradul III:

III1) superficiale: acelaşi tratament ca cele de gradul II şi se epitelizează până în 3
săptămâni
III2) profunde: necesită, de obicei, grefare, după excizia sau eliminarea escarei şi se
vindecă între 3-6 saptămâni
- pansamente umede cu solutii antiseptice
- dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor
 Tratamentul local al arsurilor (2)
 Arsurile de gradul IV:
a) Grefarea plagii granulare (clasic):
 băi şi spălare cu soluţii dezinfectante,
care favorizeaza eliminarea escarei catre
ziua a 14-a
 obtinerea unei plagi granulare apte
pentru grefare catre ziua 21

b) Excizia-grefare precoce, in primele 5 zile

(modern):
 excizia tesutului necrozat si acoperirea
cu grefa de piele, in aceeasi zi sau la
interval de maxim 48 ore
Excizia-grefare precoce
 in cazul arsurilor intinse: excizia-grefare
secventiala (primul timp este limitat la
10-15% din suprafata corporeala, cu
repetare la 5-7 zile)
 Tratamentul local al arsurilor (3)

 Tipuri de grefe:
- autogrefe (cel mai bine
acceptate)
- allogrefe, xenogrefe, acoperire temporara
substituenti sintetici cu piele artificiala
(solutii de acoperire
temporare, pentru
combaterea
plasmexodiei)

prelevarea autogrefei cu
dermatomul sau cutite speciale
 Tratamentul general al arsurilor (1)
1. Reechilibrarea hidroelectrolitică si coloid-osmotica: cât mai precoce, pentru
prevenirea şocului hipovolemic şi a insuficienţei renale
 soluţii cristaloide (50%) - ser fiziologic, glucoză izotonă, Ringer­lactat si macromoleculare
(50%) - plasma, dextran 40, manitol, sange
 indici de monitorizare a eficientei reechilibrarii: debitul urinar (0,5 ml/kg/h), absenta tahicardiei
(AV sub 120/ min) si PVC
2. Reechilibrarea hematologică: sânge izogrup izoRh – aprox. 500 ml pentru fiecare 3
unităţi de hematocrit pierdut (nu mai puţin de 1200 ml sânge)
3. Reechilibrare acido-bazică: bicarbonat de Na 8,3%, in functie de pH
4. Tratamentul durerii – antalgice iv
5. Tratamentul oligo-anuriei: manitol, furosemid, dializa (numai dupa reechilibrarea
corecta volemica si hidro-electrolitica)
6. Reanimarea respiratorie (cu monitorizarea gazelor sanguine) : oxigenoterapie pe sonda
nazala/sub cort (la copii), oxigenoterapie hiperbară - intoxicaţii cu monoxid de
carbon, IOT şi respiraţia asistată – arsuri ale cailor respiratorii
Agitatia arsului se trateaza cu oxigen, nu cu sedative!
7. Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive: sonda nasogastrica, blocanţi de receptori
H2, pansamente gastrice si antiacide
8. Profilaxia trombozelor: anticoagulante (heparină, calciparina), mobilizare activa precoce
 Tratamentul general al arsurilor (2)
9. Prevenirea infecţiilor:
 se adresează tuturor pacienţilor întrucât pielea este contaminată (stafilococi,
streptococi, gramnegativi, din genul Pseudomonas)
 tratamentul imediat si corect al plagii arse
 antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactică) la bolnavii gravi, cu semne de
soc combustional sau cu traumatisme asociate
 ameliorarea funcţiei imunitare cu antienzime (Gordox, Trasylol), imunoglobuline,
vitamine si protectoare hepatice.
10. Suportul nutriţional (reechilibrarea nutritivă):
 aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile bazale
(aprox. 5000 cal/zi), pentru a compensa catabolismul exagerat din aceasta perioada
 iniţial, nutritie parenterala (ser glucozat, hidrolizate proteice şi lipidice)
 reluarea cât mai precoce, a alimentaţiei per-os in perioada post-arsura – 48-72 ore,
daca starea generala o permite
 Tratamentul general al arsurilor (3)

In tratamentul general, NU se administreaza :

1. sedative, deoarece pot masca o agravare a şocului

2. procaină (întrerupe mecanismele vasopresoare)

3. corticoizi (produc perturbări în redresarea şocului si sunt deja în exces prin

stimularea corticosuprarenalei)

4. substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular şi pot

produce anurie - prin microtromboze, ischemie si hipoxie - şi necroze
celulare),

5. unsori peste arsură in tratamentul local (produc cruste şi favorizează

infecţiile anaerobe)