08 nov.

2012

Procesele afective
 Afectivitatea
• Placere/ Bucurie/ Fericire/ Pacat/ Nevoie
• Zambet, expresivitate emotionala, manifestare corporala,
comportament emotional
• Senzatia de placere - perceptia placerii
• Rezonanta afectiva- atasarea senzatiei de placere...
• Memoria evenimentelor/ situatiilor ce produc placere
• Calitatea primului zambet
• Controlul placerii, inhibitia placerii
• Rai/ iad/ purgatoriu
• Placerea ca actiune, activitate- placere, Vocatie-placere
• Comportament etic, standarde etice ca parte a angajamentului in
activitati vocationale
• Inducerea fericirii- expecto patronum
 Afectivitatea
• Afectivitatea este o reacţie a personalităţii,
un mod de simţire şi de acţiune care ne
orientează spre un anumit obiect sau ne
îndepărtează de el .În acest sens , pe
lângă funcţia de reflectare subiectivă a
realităţii şi a relaţiilor interpersonale,
afectivitatea mai are şi o funcţie de
orientare .
 .
• În dezvoltarea afectivităţii un rol de mare
semnificaţie revine normelor socio- etico-
morale pe care mai întâi părinţii apoi
şcoala şi mediul social ni le impun prin
măsuri educative, realizându-se în acest
fel altruizarea şi maturizarea personalităţii
caracterizată prin trecerea de la trăirile
afective interioare de tip senzorial , la cele
superioare cu caracter socio –
intelectual( pasiuni, sentimente etc.).
 trăirile afectiv–emoţionale
• trăirile afectiv–emoţionale reprezintă reflectarea
raporturilor subiective dintre individ şi fenomene
realităţii obiective,
• fiind strâns legate de sfera dorinţelor ( primitive sau
superioare )
• având un rol în orientarea, adaptarea, stimularea sau
inhibarea tendinţelor, activităţii şi a comportamentului
subiectului în funcţie de stimulii externi sau interni,
• iar activitatea este considerată ca unul din procesele
psihice de bază a cărui modalităţi de exprimare
psihosomatică progresează în paralel cu dezvoltarea
personalităţii,
 trăirile afectiv–emoţionale
• rezultă atât importanţa rolului afectivităţii în reflectarea
subiectivă, orientarea şi adaptarea organismului la
diversele modalităţi şi “comportamente emoţionale “
• cât şi importanţa legăturilor sale de interdependenţă cu
celelalte funcţii psihice( percepţii, conştiinţă , gândire ,
voinţă etc.) şi somatice ( neuro – vegetative ,
endocrine ,etc.)
• fără de care omul nu ar putea să-şi mobilizeze forţele şi
reacţiile sale ( în funcţie de stimuli şi dorinţe ) într-o
activitate ordonată , pentru a putea face faţă uneori ,
chiar şi unor situaţii periculoase .
• Prin intermediul trăirilor emoţional-afective
nu se reflectă realizarea obiectivă ci doar
relaţiile subiective ce se stabilesc pe baza
instinctelor , tendinţelor şi intereselor
dintre noi şi această realitate.
• Realizarea sau nerealizarea dorinţelor va
fi acompaniată pentru o perioadă de timp
de o trăire afectivă de intensitate diferită
ce se poate stabili la o distanţă oarecare
intre cei doi poli ai vieţii emoţionale :
bucurie – tristeţe , plăcut – neplăcut ,
simpatic – antipatic , iubire – ură , agreabil
– dezagreabil , atracţie – repulsie.
• Astfel, se poate spune că orice reflectare în conştiinţa
noastră a realităţii externe sau interne este corelată şi
colorată afectiv.
• Emoţiile plăcute şi agreabile care ne dau o stare de
mulţumire şi de satisfacţie psihosomatică tindem să le
prelungim pentru că în mod aparent le trăim cu senzaţia
că ele trec foarte repede
• în comparaţie cu cele neplăcute şi dezagreabile care ni
se par extrem de lungi şi pe care dorim să le estompăm
şi să le înlăturăm cât mai repede, ceea ce demonstrează
perceperea subiectivă a scurgerii timpului trăirilor
emoţional- afective .
• Trăirile emoţional-afective trimit în mod
permanent “iradiaţii” în sfera somatică,
iradiaţii care contribuie la instalarea unui
“comportanent emoţional” cu o
exprimare adecvată intensităţii şi duratei
stimulilor afectogeni.
• Pe lângă faptul că sunt determinate de
o stânsă corelaţie dintre intensitatea şi
durata stimulilor plăcuţi sau neplăcuţi şi
trăsăturile personalităţii, trăirile emoţional
afective, mai sunt influienţate, în
desfăşurarea lor şi de experienţa
anterioară , educaţie, cultură, preocupări
şi starea psihosomatică de moment a
subiectului.
• În funcţie de intensitate, durată şi
complexitatea lor, prezentăm în
continuare , în mod diferenţiat cele mai
cunoscute forme ale trăirilor afectiv-
emoţionale :
• A.-dispoziţia specifică omului, se caracterizează
printr-o trăire afectivă agreabilă sau dezagreabilă,
plăcută sau neplăcută, de durată mai mult sau mai
puţin îndelungată şi de intensiate uşoară sau medie
fiind rezultanta trăirilor afective elementare de origine
senzorială, cenestezică şi psihică, şi totuşi, deşi nu are
legături în mod direct ca un obiect anume, ea are
strânse legături cu mediul ambiant sănătatea şi
echilibrul neuro-endocrin al individului. Dispoziţia bună
sau rea, pe lâmgă faptul că reflectă starea de
sănătate şi unitatea organismului cu mediul,
influenţează în acelaşi timp atât conduita
comportamentală cât şi reflectarea subiectivă a realităţii
în conştiinţa noastră.
• B.-Afectele sunt caracterizate prin trăiri
emoţionale de înaltă intensitate, relativ cu o
evoluţie scurtă dar, de obicei cu o instalare
bruscă şi o desfăşurare imperioasă. Afectele
sunt adevărate explozii afective acompaniate
atât de îngusarea câmpului conştiinţei cât şi de
intense dereglări neuro-vegetative (tremurături,
transpiraţii, congestie sau paliditate,tulburări
circulatorii, respiratorii, digestive şi chiar
sfincteriene,motorii :exciaţie sau inhibiţie cu
hipertonii sau hipotonii musculare).
După modul de desfăşurare ele se
pot dihotomiza în : fiziologice şi
patologice .
• Afectele fiziologice se caracterizează
prin faptul că ele nu sunt acompaniate
de îngustarea excesivă a câmpului
conştiinţei în aşa fel încât subiectul să
nu-şi poată controla şi săpânii tendinţele
şi pulsiunile sale. Aceste afecte
controlate, stăpânite şi justificate în
desfăşurarea lor se întâlnesc la oamenii
sănătoşi.
• Afectele patologice, mai frecvent de tip exploziv,sunt
dublate de îngustarea câmpului conştiinţei, situaţii în
care nu se poate realiza o desfăşurare controlată de
analiză şi sinteză, iar tendinţele impulsive se
desfăşoară în mod automat sau semi-automat. De
regulă afectele au o desfăşurare de scurtă durată, iar
după terminarea lor subiectul poate prezenta o
amnezie parţială asupra faptelor petrecute. În cadrul
afectelor patologice se pot comite acte de agresiune,
distrugeri de bunuri materiale ,şi chiar de
autoagresivitate şi acte autolitice. Acest tip de afect
se întâlneşte mai frecvent la epileptici, personalităţi
dizarmonic structurate, impulsivi şi histrionii, alcoolici şi
la cei cu deviaţii comportamentale.
• C. – Emoţiile sunt reacţii vii , variabile şi bruşte ,
generate întotdeauna de un stimul ( sau mai mulţi )
prezent , a căror intensitate este mai mică decât cea a
afectelor , în timp ce durata scurtă ţine doar atât cât
persistă stimulii emoţionali . Emoţia ca reacţie globală ,
intensă şi de scurtă durată a organismului la o situaţie
neaşteptată , acompaniată de o stare afectivă de
tonalitate plăcută , ocupă un loc important în
psihopatologie , pentru că ea este strâns legată de
trebuinţe , de motivaţii , dar şi pentru că este prezentă
destul de frecvent şi în tulburările psihice .
• În raport cu calitatea stimulului , emoţiile pot fi pozitive
sau negative .Emoţiile pozitive fiind trăite ca o stare de
confort psihosomatic , de relaxare , de satisfacţie şi
bucurie , emoţiile negative sunt asociate cu o stare de
încordare , indispoziţie , insecuritate , şi disconfort intern
şi relaţional .În desfăşurarea lor emoţiile sunt
acompaniate de un vast cortegiu de manifestări
neurovegetative , endocrine şi motorii .Conţinutul ,
pozitiv sau negativ al trăirilor emoţionale cât şi
exteriorizarea lor se realizează prin două categorii de
elemente care se combină şi se exprimă simultan şi
anume :
• Psihice : veselie , mulţumire , extaz , afecţiune ,
înduioşare , dispreţ ,
• neîncredere , resentimente , tristeţe , regret ,
ironie , ură , gelozie , mânie etc.;
• Fizice : mimică adecvată trăirilor emoţionale ,
râs , plâns , agitaţie ,
• sideraţie , fugă , agresivitate , inhibiţie plus
numeroase fenomene neurovegetative şi
endocrine : congestie , paloare , transpiraţii ,
piloerecţie , tahi - sau bradicardie , palpitaţii etc.
• D. - Pasiunile sunt stări afective intense , stabile şi
intense, orientate spre un obiect sau o activitate
exclusivă şi susceptibilă să-i dea noi dimensiuni şi
înfăţişări .Ele sunt complexe şi sunt capabile să
polarizeze toate funcţiile şi preocupările subiectului spre
realizarea activităţii de care este pasionat .Prin pasiuni şi
în mod conştient omul îşi organizează şi concentrează
viaţa , preocupările şi activitatea sa asupra unor
probleme sau activităţi pe care tinde prin forţele sale să
le realizeze , obţinând astfel satisfacţii şi
bucurii .Pasiunile sunt întotdeauna dominate de un
impuls puternic spre o activitate determinată şi astfel
omul pasionat este capabil să învingă şi să depăşească
diferite greutăţi şi piedici prevăzute sau neprevăzute
• pot fi etichetate ca pozitive sau negative societăţii ( ca de
exemplu activitatea artistică , ştiinţifică , profesională ,
sportivă etc.) şi negative sau reprobabile care nu numai
că degradează individul preocupat de asemenea
activităţi dar ele constituie totodată şi un rău social ( de
exemplu avariţia , alcoolismul , şi alte
drogdependenţe ) .De asemenea dragostea , ura ,
plăcerea de a exercita puterea , ambiţia , avariţia sunt
pasiuni capabile să comande întreaga conduită
comportamentală a individului. Atâta timp cât subiectul
dispune de o suficientă stăpânire de sine pasiunea poate
fi secundă dar, uneori, ea poate atinge prin intensitate
manifestări patologice cu reacţii anormale ( mizerie ,
crime , din gelozie etc .) .
• E. – Sentimentele reprezintă o stare afectivă
complexă , rezultată din combinarea elementelor
emotive cu cele imaginare având un caracter
stabil şi durabil .Ele sunt mai durabile decât
emoţiile şi mai puţin intense decât pasiunile
putând fi de ordin intelectual , moral , sau afectiv
: sentimente estetice , religioase , simpatie ,
admiraţie ,resentimente , orgolii , ruşine ,
aroganţă , patriotice , etc.
• Altfel spus sentimentele sunt cele mai superioare trăiri
afectiv emoţionale .Ele au o geneză socială şi sunt
considerate ca cele mai tinere reacţii emoţionale ,
instalate odată cu primele emoţii obiectivate
social .Tocmai de aceea sentimentele răspund numai
situaţiilor pur psihice , fiind proiectate în viitor şi niciodată
orientate exclusiv spre propria- i persoană .Sentimentele
, ca fenomene psihice , conştiente , colorează în mod
afectiv personalitatea noastră şi ca atare ele sunt intim
legate de conţinutul gândirii , inteligenţei , imaginaţiei ,
reprezentărilor , voinţei şi în general de tendinţele
profunde ale individului şi de însăşi dezvoltarea
personalităţii de care sunt influenţate şi pe care la
rândul lor o influenţează .
• Dispoziţia expansiv-euforică manifestată printr-
o creştere pozitivă, dominată de : satisfacţie,
plăcere, logoree, idei delirante exansive, bună
stare până la paroxismul exultaţiei (chinuit de
bucurie” sau “estaz”). Acele stări de exaltare
psihică reprezintă trepte diferite, mergând de la
hipomanie obişnuită la unii subiecţi hiperactivi
intreprinzători, până la marea excitaţie timică,
ideative şi motrice a maniei acute. Alcoolul,
eterul, amfetaminele şi chiar unele
antidepresive pot să inducă unele excitaţii
euforice pasagere.
• Euforia se caracterizează printr-o exagerare pozitivă, dar
patologică a dispoziţiei trăită de bolnav, acompaniată de excitaţie
psihomotorie, entuziasm, optimism, fericire, bucurie, dezlănţuite
furtunos şi ajungând uşor la conflicte şi chiar la acte de
violenţă. Aceste trăiri afective expansive nemotivate de
evenimenetele din jur şi neînfrânate în desfăşurarea lor,
constituie simptomele esenţiale ale sindromului maniacal, dar se
mai pot întâlni şi în sindroamele organice frontale ( “moria” ) şi
mai ales în intoxicaţii (stare de ebrietate, precum şi în unele
demenţe, debilitate mintală şi schizofrenie(“schizo-manie”), se
întâlnesc uneori stări euforice combinate cu diferite elemente
specifice bolii de bază. De obicei, în cazul debililor mintali şi al
demenţilor se întâlneşte o stare euforică “caldă”, neexpansivă, în
care bolnavii sunt destul de liniştiţi. Euforia “rece”, discordantă ,
megalomanică şi, de regulă, nemolipsitoare, fără sau cu
expansivitate uşoară sau moderată, se întâlneşte în schizofrenii,
parafrenii şi episoadele halucinator-delirante.
• Moria este o formă specială a euforiei,
jovială şi expansivă descrisă în tumorile şi
leziunile frontale, se manifestă prin lipsa
de griji, comportament familiar, tendinţe
la calambururi, glume proaste şi
nepotrivite situaţiilor, activitate de “încurcă
lume”, probabilitate, amnezie de fixare şi
o veselie care de obicei, este
incongruentă cu starea gravă în care se
află bolnavii.
• Extazul este o altă stare hipertimică, manifestată
printr-o intensă şi pasivă trăire de încântare, bucurie
liniştitoare şi mulţumire interioară de timp contemplativ,
în care contactul subiectului cu mediul exterior pare a
fi întrerupt ; el aflându-se transpus într-o lume
proprie, miraculoasă şi inacesbilă. Extazul poate fi
acompaniat de idei delirante mitico-religioase. Extazul
sau “beatitudinea contemplativă şi nesugestibilă, ca o
expresie a unor idei delirante, halucinaţii, tulburări de
conştiinţă de tip crepuscular sau oniric, constituie o
stare patologică ce poate fi observată în schizofrenie,
isterie, confuzii şi epilepsie.
• Unii psihiatrii sunt mai interesaţi în biologia, alţii în
semnificaţia psihologică dar toţi au drept scop major
înţelegerea pacienţilor lor. Afectivitatea percepută ca
sentimente, emoţii, agitaţie, şi manifestată în conştiinţă,
comportament şi relaţionare în familie şi societate,
reprezintă nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile
evoluţioniste ne ajută să înţelegem aceasta. Abilitatea de
înţelegere a afectului printr-o modalitate biologică( la fel
şi socială şi psihologică) atât în sănătate cât şi în boală
este ceea ce distinge această specialitate de celelalte
discipline înrudite, cum sunt psihologia cognitivă şi
comportamentală şi asistenţa socială.
• Deoarece la ora actuală nu există markeri
biologici patognomonici pentru majoritatea
psihopatologiei, fenomenologia rămâne de o
importanţă decisivă în dezvoltarea ştiinţifică a
psihiatriei. Succesul internaţional pe care l-au
avut sistemele diagnostice actuale din psihiatrie
(DSM-IV TR si ICD-10) s-a bazat pe
fenomenologie şi reprezintă o dovadă a
importanţei deosebite pe care o dau cercetatorii
şi clinicienii expresiei simptomatice a tulburărilor,
indiferent în ce colţ al lumii.
 Manifestări clinice
• Tulburarea afectivă bipolară este denumirea
actuală a unei boli cunoscută în trecut sub
numele de psihoza maniaco- depresivă; aceasta
face parte din psihozele hipertimice, spre
deosebire de schizofrenie, care era considerata
psihoza hipotimică.
• In viziunea anterioară boala era descrisă prin
cele doua feţe: o faţă râde, o faţă plânge.
Descrierea episodului depresiv :
• Un sindrom în care există triada:1. dispoziţie
depresivă,2. lentoarea până la inhibiţia proceselor
cognitive, 3.lentoare până la inhibiţia activităţii motorii.
Pacientul este trist, plânge( faciesul depresiv, omega
melancolic), uneori iritabil, incapabil de a se bucura de
lucruri care altă dată i-ar fi făcut plăcere( anhedonia).
Prezintă dificultăţi de concentrare a atenţiei, hipomnezie
de fixare şi de evocare, bradipsihie evidenţiată prin
bradilalie, hipo- sau hiperestezie senzorială (la zgomote,
lumina). Pacientul petrece mult timp în pat, uneori fiindu-i
dificil să îndeplinească cerinţele minime de autoîngrijire.
Alteori pacientul poate fii agitat, neliniştit, îşi freacă
mâinile, capacitatea de funcţionare rămânând în
continuare mult scăzută.
• Acestei triade i se asociază simptomele somato-
vegetative, lipsa apetitului, insomnia, acuzele somatice,
frecvent cefaleea( senzatie de “apăsare, strânsoare”).
Conţinutul gândirii persoanelor în episod depresiv
cuprinde idei cu tematica descrisă de triada lui Beck:
deznădejde legată de viitor, trecutul încărcat de vinovaţie
şi de regrete, scotomizare negativă, prezentul dominat
de singurătate, lipsuri, sărăcie, ruină, inutilitate,
incapacitate de a-şi rezolva problemele. Pacientul este
orientat spre trecut, trecut pe care pacientul îl vede
încărcat doar de evenimente negative( scotomizarea
negativă), blocând toate amintirile plăcute din câmpul
conştienţei.
• Ideile depresive pot prezenta tematică hipocondriacă, de vinovaţie,
culpabilitate, de inutilitate. Pacientul poate considera că suferă de o
boală incurabilă (SIDA, cancer) pe care medicii nu reuşesc să o
identifice , solicită numeroase investigaţii şi tratamente de la medici
de diferite specialitaţi.
• În acelaşi timp, paradoxal, pacientul poate avea idei de inutilitate,
deznădejde, vinovăţie, convingerea că este vinovat pentru toate
relele din viaţa lui şi a celor apropiaţi, că viitorul nu-i rezervă decât
continuarea suferinţei; consecutiv acestora pacientul ajunge la
convingerea că nu mai merită să traiască şi că mai bine ar muri, că
merită să moară; pentru tot ceea ce a comis în cursul vieţii, mai bine
s-ar omorî.
• În acest mod se poate explica de ce pacientul ajunge să se
investigheze la diferiţi medici iar apoi, în scurt timp să comită
suicidul.
 Idei absurde de vinovatie
• “in ultima perioada simteam ca si cum as fi
a nimanui, ca si cum n-as fi mama
nimanui, ca si cum n-as exista pe
pamant…si simt ca totul este din vina
mea, sunt cea mai pacatoasa femeie de
pe pamant…”
• “am facut pete cu aracetul pe scari si daca
trebuie sa platesc nu am bani si nu pot sa
fac altceva..(sa moara..)..”
Descrierea episodului maniacal
• Un sindrom ce respectă triada inversă episodului
depresiv, în care dispoziţia este exaltată, euforică,
procesele psihice sunt alerte, rapide si activitatea este
exagerată, ajungând până la agitaţie marcată
psihomotorie. Pacientul este vesel, binedispus, jovial,
plin de iniţiativă, spontaneitate, cu dificultăţi de
concentrare a atenţiei prin distractibilitatea atenţiei, cu
tulburări ale memoriei prin dificultăţile de fixare,
tahipsihie, ajungând până la fuga de idei şi salata de
cuvinte. Pacientul este plin de iniţiativă, proiecte, începe
multiple activităţi pe care în hipomanie le finalizează, în
schimb, în manie nu mai este interesat să le ducă la bun
sfârşit, uită, atenţia îi este distrasă de diferiţi alţi stimuli
noi, ajungând până la o stare de agitaţie extremă.
• Însoţind această triadă elementele
somato- vegetative pot reprezenta
semnale de alarmă, persoana solicitând
atenţia medicului pentru nevoia scăzută de
somn, pentru inapenţa sau din contră
apetitul alimentar exagerat, dezinhibiţia
pulsională, cu manifestări frecvente
cardio- vasculare (hipo/hipertensiune,
tahicardie/ bradicardie) pentru care solicită
atenţia medicilor de diferite specialităţi.
• Consumul de alcool sau diferite alte droguri
însoţesc frecvent episodul maniacal, cheltuirea
exagerată a banilor , activităţile cu risc crescut
pot masca simptomatologia afectivă, cauza,
nepermiţând instituirea unui tratament adecvat.
Ideaţia prezintă tematica de grandoare,
megalomania, pacientul având convingerea că
deţine puteri , calităţi deosebite, are relaţii
suspuse, deţine sume uriaşe de bani sau alte
resurse nesfârşite.
• Pacientul este orientat spre prezent,
(trăieşte clipa, acum şi aici). Pentru
pacient trecutul nu există iar viitorul va fii
oricum minunat, ca urmare lipsa lui de griji
pentru ziua de mâine, pentru viitor, actele
sale nesăbuite, riscante9 sofatul cu viteza,
relatii sexuale neprotejate cu persoane
necunoscute....) , actele de caritate în
care-şi dăruie tot chiar unor persoane
străine pe care le consideră nevoiaşe..
 Abordări clasificatorii
contemporane
• Clasificarea nosologică actuală ICD-10 si
DSM-IV TR utilizează termenii de
“Tulburare afectivă bipolară episod actual
depresiv, maniacal, mixt cu sau fară
siptome psihotice, cu sau fără simptome
catatonice, cu sau fără pattern sezonier”.
 Distincţia unipolar bipolar
• Clasificare actuala a tulburărilor dispoziţiei
• Intr-o perioadă scurtă de 12 ani, în mod independent,
Karl Leonhard în 1957, Jules Angst în 1966 , Carlo
Perris în 1966 şi George Winokur, Paula Clayton şi
Theodore Reich în 1966 lucrând în două continente şi în
patru ţări diferite au făcut propunerea de a se considera
tulburările depresive neînsoţite de episoade maniacale
sau hipomaniacale (depresia unipolară) ca fiind distincte
de episoadele depresive cu debut la vârste timpurii si
alternând cu episoade maniacale sau hipomaniacale
(tulburarea bipolară).
• Diferenţa semnificativă dintre cele două subtipuri
afective este reprezentată de încărcătura
familială mai mare pentru tulburări ale dispoziţiei
în special pentru tulburări bipolare printre
aparţinătorii persoanelor cu bipolaritate.
• Diferenţa semnificativă între tulburarea afectivă
unipolară şi cea bipolară este prezenţa mult mai
mare a bolii afective şi în special a tulburării
afective bipolare printre rudele celor cu tulburare
afectivă bipolară decât printre rudele celor cu
tulburare unipolară.
• Această diferenţiere bazată pe bipolaritate
s-a dovedit a fi de un real folos in studiile
clinice cât şi în practica curentă unde
beneficiul a fost rezolvarea patologiei.
• Dintre caracteristicile cele mai bine
documentate ce diferenţiază depresia
unipolară de cea bipolară, Mario Maj, H.
S. Akiskal, Juan Jose Lopez-Ibor, Norman
Sartorius consideră ca fiind urmatoarele:
• istoricul de manie sau hipomanie este prezent în bipolar
şi absent în unipolar;
• distribuţia pe sexe egală la bipolar, predomină la femei în
unipolar
• vârsta la debut în adolescenţă, 20-30 ani la bipolari faţă
de 30-50 ani la unipolar
• episoade postpartum mai obişnuite în bipolaritate şi
neobişnuite în unipolaritate
• debutul episoadelor adesea abrupt în bipolaritate, mai
degrabă insidios în unipolaritate
• numărul episoadelor numeroase în bipolaritate, puţine în
unipolaritate
• durata episoadelor 3-6 luni în bipolaritate faţă de 3-12
luni în unipolaritate
• activitatea psihomotorie cu prezenţa mai degrabă a
inhibiţiei motorii decât a agitaţiei la bipolari, faţă de
unipolari unde agitaţia este mai frecventă decât inhibiţia
motorie;
• hipersomnie mai frecventă în bipolaritate faţă de
insomnie mai frecventă decât hipersomnie în
unipolaritate;
• istoricul familial de tulburare bipolară mai frecvent în
bipolaritate faţă de unipolaritate iar istoricul familial de
tulburare unipolară este crescut atât în bipolaritate cât şi
în unipolaritate;
• răspunsul farmacologic la antidepresive
este cel de inducere al hipomaniei/maniei
pentru bipolari şi mai scăzut la unipolari;
• răspunsul farmacologic la carbonatul de
litiu este efectul antidepresiv rapid la
bipolari faţă de ineficienţa totala în cazul
depresiei.(2002)
 Spectrul bipolar
• Această distincţie între unipolar şi bipolar a lăsat
neclasificate multe condiţii afective ce nu s-au încadrat
în aceste criterii. Am întâlnit aceşti pacienţi printre rudele
pacienţilor bipolari, persoane suferind de diferite boli
afective ce nu se încadrau în criteriile de uni sau
bipolaritate. Într-adevar rudele pacienţilor bipolari suferă
de obicei de boli ce sunt depresive în natura lor. Pe baza
acestor date şi a intuiţiei clinice s-a considerat că aceste
rude cu manifestare fenotipică de tip unipolar ar fi de fapt
genotipic bipolari; ca urmare s-a estimat că 4-5% din
populatia generala aparţine unui larg spectru bipolar cu
predominanţa fenomenologiei depresive şi cu trăsături
bipolare fruste.
• Studiile epidemiologice au confirmat
această supoziţie, documentând că
procentul clasic de 1-1,6% de tulburări
bipolare este prea conservativ şi că de
fapt cel puţin 5% din populaţie manifestă
simptome de bipolaritate, multe dintre ele
de forma depresivă, dar cuplate cu stări de
excitaţie de intensitate submanică, de
durată scurtă.
• Cele mai concludente date au venit de la
studiul epidemiologic de la Zurich al lui
Angst; acesta a adus argumente
convingătoare în favoarea necesităţii de a
largi termenul de bipolaritate şi peste
pragul acceptat (Brief Hipomania) al
spectrului. Aceste manifestări denumite
subclinice s-au dovedit a determina
consecinţe psihosociale nefavorabile, în
asociere cu trăsăturile depresive.
• Dunner et al a identificat aceşti pacienţi cu simptome
sub-maniacale ca fiind bipolari II, argumentând pe baza
spitalizării pentru depresie şi a existenţei unor perioade
hipomanice ce nu au necesitat spitalizarea. Fieve si
Dunner au atribuit diagnosticul de tulburare afectivă
bipolară I pacienţilor bipolari ce au necesitat spitalizare
pentru manie. Cineva s-ar putea intreba dacă
spitalizarea poate fii considerată un criteriu adecvat
pentru a defini pragul diagnostic de manie dar, în esenţă,
munca acestor investigatori a reprezentat un important
câştig atât pentru metodologia de cercetare cât şi pentru
practica clinică în recunoaşterea pacienţilor bipolari ale
căror perioade de exaltare rămân frecvent ambulatori.
• Angst et al introduc conceptul de “Dm” pentru aceste
variante genetice, alături de mult mai cunoscutele
subtipuri clasice “MD” şi “Md”. Akiskal si Mallya au
propus termenul de spectru bipolar soft pentru condiţiile
bipolare în afara clasicei stări de manie, încorporând aici
depresia cu episoade hipomanice (nucleul bipolarului II),
trăsăturile ciclotimice şi hipertimice precum şi pe cei cu
bipolaritate familială; acest spectru a inclus de
asemenea perioadele hipomanice ce apar în timpul
tratamentului farmacologic sau alte tratamente somatice
(bipolarul III).
• O validare majoră a conceptului de spectru bipolar ce se
întinde de la nivelul de manie prin hipomanie şi
hipertimie a venit de la studiul în colaborare Pisa –
Memphis care a demonstrat că tulburarea bipolară I şi II
şi depresia ce apare pe un temperament hipertimic
trebuie diferenţiate de tulburarea depresivă majoră (fără
trăsături de spectru manic) pe baza istoricului familial de
bipolaritate.
• Studiul colaborativ naţionat francez (EPIDEP) are cea
mai largă bază de date care vin să aducă un suport
pentru includerea episodului de hipomanie asociat
farmacoterapiei în cadrul spectrului bipolar bazându-se
pe bipolaritatea familială în mod esenţial nedistingându-
se de hipomania spontană.
• Investigaţia genetică a lui Bertelsen et al este una dintre
cele mai puternice dovezi pentru conceptul lărgit de
bipolaritate: gemenii monozogoţi, consideraţi discordanţi
atunci când se utilizează diagnosticul de tulburare
afectivă definită în mod strict, devin concordanţi când se
utilizează nivelul lărgit, cum ar fi temperament labil la
un capat al spectrului şi tulburările schizofreniforme în
capătul celălalt al diagnosticului de tulburare afectivă
clasică la capătul psihotic al spectrului. S- ar putea
obiecta astfel că acelaşi genotip bipolar se poate
exprima în diverse fenotipuri, ce se întind de la foarte
uşor, apropiat de normal, până la foarte bolnav.
• În concluzie, candidaţii propuşi pentru a fii
incluşi în spectrul bipolar lărgit sunt:
1.mania; 2.depresii recurente cu
hipomanie(indiferent de durată);
3.hipomanie indusă farmacologic la fel ca
şi cea în asociere cu temperamente
ciclotimice sau hipertimice;4. depresia
recurentă (pseudounipolară) cu istoric
familial de bipolaritate sau depresie ciclică
ce răspunde la litiu.
 Mania-Hipomania-Ciclotimia-
Hipertimia
• Mania clasica euforică este imposibil de
nerecunoscut, este evidentă: dispoziţia exaltată,
elevată este acompaniată de grandiozitate,
accelerare psiho-motorie, tumult al ideilor,
distractibilitate şi nevoie scăzută de somn.
Pacientul maniacal contaminează, înviorează
starea de spirit a clinicianului, dar în acelaşi timp
îl poate irita, obosi. Deşi această modalitate de
comunicare emoţională este caracteristica
maniei în contrast cu schizofrenia, ea nu este
menţionată în mod specific în ghidurile de
diagnostic în ICD-10 sau DSM IV.
• Probabil s-a considerat ca nefiind de
încredere având în vedere cât de rapid se
poate schimba dispoziţia maniacală.
Izbucnirea în lacrimi este un element
frecvent dar care nu persistă în mod
obligatoriu. De asemenea pentru mulţi
pacienţi starea aceasta de excitaţie
(surescitare) este aşa de intensă încât
este trăită ca nervozitate intensă.
• Mai mult, când este contrazis, pacientul
poate deveni extrem de ostil, de aceea
labilitatea şi ostilitatea iritabilă reprezintă
trăsături ale dispoziţiei maniacale la fel de
mult ca şi elevarea, exaltarea emoţională,
şi apar ca şi criterii atât în ICD-10 cât şi în
DSM IV.
• Accelerarea activităţii psihomotorii care pentru mulţi
investigatori reprezintă elementul definitoriu al maniei
este caracterizat de o abundenţă de energie şi activitate
şi o vorbire rapidă. însoţită de presiunea vorbirii.
Consecutiv pacientul experimentează o senzaţie
neobişnuită de vitalitate fizică, eutonie care de
asemenea nu este specificată în DSM IV şi ICD-10.
Procesele de gândire sunt accelerate, pacientul
experimentănd în mod obiectiv o stare de fugă de idei.
Pacientul poate vorbi cu aşa o presiune încât devine
dificil să-i urmăreşti asociaţiile de idei, asociaţii ce se
bazează adesea pe rimă şi schimbările perceptive în aşa
fel încât asocierile ajung să piardă legatura dintre idei.
• Dezinhibiţia psihomotorie din manie este adesea
asociată cu comportamente de asumare a riscului în
multe domenii. Ei sunt neobosiţi şi se angajează în
variate activităţi în care în mod obişnuit au o judecată
redusă, de exemplu dansează sau ţin discursuri pe
stradă, dau telefoane în ţări îndepărtate şi vorbesc
nemăsurat, îşi cumpără maşini noi, comit numeroase
delicte, cumpără bijuterii scumpe sau alte obiecte
nefolositoare, plătesc consumaţia altor persoane în
baruri, jocuri de noroc, călătorii neprogramate, căsătorii
instantanee. Toate acestea pot duce la ruina personală
şi financiară.
• Apetitul sexual este crescut în mod tipic şi
adesea conduce la aventuri sexuale rezultând în
dezastre maritale, respectiv multiple separări
sau divorţuri caracteristice pentru această
tulburare. Aventurile sexuale sunt mult mai
problematice acum având în vedere spectrul
infectării HIV. Pacienţii cu manie au un
comportament intruziv, cu implicare crescută în
viaţa celorlalţi , conducând astfel la fricţiuni
puternice şi adesea pe durata întregii vieţi cu
diferiţii membri de familie, prieteni şi colegi.
• Un corolar al activităţii psihomotorii şi de
asemenea un semn cardinal al maniei este
nevoia scăzută de somn. Deşi pacientul doarme
doar câteva ore, el se simte plin de energie şi
treaz. Unii dintre ei pot rămâne treji pentru
câteva zile, acest fapt conducând la o
escaladare periculoasă a activităţii maniacale şi
câteodată la epuizare fizică. Pierderea în
greutate poate apare datorită acestei activităţi şi
a neglijării nevoilor nutriţionale.
• Mania delirantă, o formă extrem de
severă, totuşi rară de exprimare a maniei
(cunoscută ca şi mania lui Bell) implică
frenezia activităţii fizice ce continuă,
neputând fii oprită şi conducând la o
urgenţă medicală cu risc vital.
• Pseudodemenţa este o stare de manie
confuză care a fost de asemenea
raportată.
• Gândirea maniacală este extrem de pozitivă, optimistă,
expansivă. Persoana prezintă stimă de sine crescută,
exacerbarea încrederii în sine şi o supralicitare a
propriilor realizări. Dincolo de această faţadă există
câteodată o recunoaştere vagă şi dureroasă a faptului că
aceste concepte pozitive despre propria persoană nu
sunt reale. Acest insight, această conştientizare a
simptomelor, atunci când este prezentă, dacă este
prezentă, este trecătoare, tranzitorie; într-adevăr
pacienţii maniacali sunt recunoscuţi ca fiind refractari la
autoexaminare, evitând introspecţia.
• Denegarea, lipsa insight-ului si perturbarea judecăţii –
dereglări cardinale ale maniei- nu sunt trecute ca şi
criterii DSM-IV de diagnostic pentru episodul maniacal
sau tulburarea bipolară. Aceasta poate fii considerată o
omisiune importantă, având în vedere că judecata slabă
joacă un rol important în modul în care pacienţii cu
manie îşi gestionează propria viaţă personală, făcându-şi
rău sieşi cât şi celor dragi. Proverbiala lor aderenţă
scăzută la tratamentul farmacologic este determinată de
mecanismul de defensă de tip denial, că nu este nimic în
neregulă în starea lor mentală exaltată. În final, lipsa
insight-ului face ca ideile delirante să fie mai puţin
dispuse pentru schimbare.
• După Kurt Schneider, mania psihotică este caracterizată
de idei delirante de abilităţi excepţionale fizice şi mentale
şi talent deosebit, idei delirante de bogaţie, de obârşie
aristocratică sau altă identitate grandioasă, idei delirante
de sprijin, de relaţie, de persecuţie, bazate pe
convingerea că inamicii îl observă, îl urmăresc fiind
geloşi pe abilităţile sale speciale. La extrema maniei
pacienţii pot avea chiar viziuni sau pot auzi voci
congruente cu dispoziţia lor euforică şi imaginea de sine
grandioasă. Psihoza în manie este în mod obişnuit
congruentă cu dispoziţia.
• Senzaţia de stare de bine şi de ascuţire
mentală este atât de extraordinară încât
pacienţii în manie sunt convinşi că deţin
puteri superioare sau că sunt mari
tămăduitori, inventatori sau mari
reformatori. Simţurile lor sunt atât de
vivide încât culorile şi textura obiectelor
sunt percepute mai bogat, realitatea mai
exotică, ambele putând determina
transformarea în viziuni.
• Astfel de accentuare a percepţiilor,
menţionate pe scurt în ICD-10, nu se
regăsesc în criteriile DSM-IV. Gândurile
pacienţilor cu manie sunt atât de repezi şi
vibrante încât au senzaţia că le pot auzi.
Procesele mentale în manie sunt atât de
intense încât unii pacienţi îşi simt creierul
ca având canale speciale de comunicare
cu dumnezeirea sau cu cosmosul.
• Ca urmare, simptome specifice de prim
rang din clasificarea lui Schneider, care în
mod tradiţional au fost considerate
incongruente cu dispoziţia, pot fii înţelese
fenomenologic ca apărând ca urmare a
experienţelor mentale puternice din manie.
• În mania extremă, pacienţii maniacali cu boală
severă pot experimenta sau prezenta în special
semne şi simptome considerate “schizofrenice”.
Excepţiile majore( posibilitatea cea mai mică de
a apărea în manie) sunt sărăcirea conţinutului
gândirii şi aplatizarea de durată a afectului. Un
grad crescut de precauţie trebuie avut în cazul
maniei la populaţia etnică afro-americană şi
UKcaraibiană care prezintă probabilitatea mai
mare de a fii diagnosticată drept schizofrenie,
având în vedere tabloul clinic dominat de
simptome psihotice şi de severitatea bolii.
• Există de asemenea o categorie de pacienţi( aproximativ
5-10% din pacienţii maniacali) care urmează un traseu
cronic de manie. Aceste cazuri reprezintă deteriorări ale
tulburării bipolare dominate de episoade maniacale
recurente ce apar pe un fond hipertimic( baza de pornire
hipertimică). La aceste cazuri se observă înlocuirea
treptată a excitabilităţii psihomotorii cu ideile delirante de
grandoare cronice; dispoziţia este de aproape constantă
elevaţie, cu un disconfort subiectiv minimal şi cu absenţa
totală a insight-ului, pacienţii nu văd nici un motiv de a
adera la vreun regim de tratament. Datorită deteriorării
lor sociale, Kraepelin introdusese acest tip de pacienţi în
categoria de “demenţa maniacală”.
 Notiuni de neurobiochimie
cerebrala
• Baze biologice: Aspecte anatomice.
Neurotransmisia- retele neuronale de
transmisie
- proiectiile
- articularile lor
formatiunile anatomice implicate
• Cortexul
• Nucleii bazali
• Diencefalul
• trunchiul cerebral
• Nucleii rafeului
 Neocortexul – suprafata vizibila a
emisferelor
• pol anterior (lobii frontali): -activitate motorie
• median (P): viata senzitiva nespecifica (durere,
temperatura, atingere, interoceptii)
• posteroinferior – viata senzoriala specifica
(cortex auditiv in lobul temporal, cortex vizual in
lobul occipital, cortex olfactiv: medioinferior in
neo si allocortex (gust, miros) in girusul
parahipocampic si in uncus. Olfactia face
trecerea dintre senzorial nespecific/specific
 Allocortexul-filogenetic mai vechi
• partea medial inferioara a emisferelor, intre telencefal si diencefal
• structural, acopera sistemul limbic
• functional este baza conexiunilor care fundamenteaza somatic:
-memoria
-dispozitia
-reactiile emotionale
• In sistemul limbic intra formatiunile cuprinse in circuitul PAPEZ -
hipocamp, cortex cingulat, corpii mamilari hipotalamici, nucleul
anterior al talamusului, tractul hipocampomamilar (fornix) si tractul
mamilotalamic). (Altii mai introduc, mai adauga sistemului limbic:
amigdala, septumul uncusal, girul dintat, cortexul entorhinal, bulbii
olfactori, nucleul habenular, tractul septo-
amigdalian(striaterminalis)).
 sistemul limbic
• hipocamp,
• cortex cingulat,
• corpii mamilari hipotalamici,
• nucleul anterior al talamusului,
• tractul hipocampomamilar (fornix)
• tractul mamilotalamic
• Altii adauga :amigdala, septumul uncusal, girul
dintat, cortexul entorhinal, bulbii olfactori, nucleul
habenular, tractul septo-
amigdalian(striaterminalis).
 Nucleii bazali
• -structural:-3 mase de substanta cenusie
• -functional: initiativa/miscarile voluntare
• -localizati bazal si central fata de emisfere
• -cele 3 sunt: -a) nucleii caudat
• -b) nucleii putamen
• -c) globus palidus
• corp striat include a) si b)
• nuclei lentiform include b) si c)
• -impreuna cu nucleul locus niger (formatiunea
nigrostriatala) reprezinta trunchiul de pornire a releelor
dopaminice.
 Diencefalul:
• -intre telencefal si trunchiul cerebral
• -format din:
• - Talamus
• - Hipotalamus
• - Chiasma optica
• - Epitalamus (nucleii habenulari + glanda pineala)
• - Nucleii sistemului reticulat
• - Regiunea tuberoinfundibulara
• - Regiunea suprachiasmatica
• -Fasciculul hipotalamohipofizar: functie de integrare
intermediara cruciala
 Talamusul:
• integreaza, interconecteaza senzatiile specifice:
vizuale, auditive, plus somatosenzoriale si
motorii
• este statie releu a capetelor centrale ale
analizatorilor spre cortex
• face legaturi ale circuitelor PAPEZ
• este primul nivel de integrare informationala care
sta la baza vietii de relatie, a coordonarilor
predecizionale efectorii
•
 Zona tuberoinfundibulara si
lobul posterior al glandei
hipofize:
• alcatuiesc neurohipofiza care controleaza
sistemul endocrin care controleaza
sistemul metabolic
 Hipotalamusul:
• controleaza mecanismele homeostatice
 nivele de sinteza a unitatii
fenotipice.
• Toate se integreaza prin intermediul
Talamusului
1.Trunchiul cerebral:
• substanta neagra-principala radacina a
sistemului dopaminic
• neuronii de aici trimit axoni spre nucleii
bazali (striat) si spre polul frontal
• depopularea neuronala duce la Boala
Parkinson
 nivele de sinteza a unitatii
fenotipice
2.Nucleii rafeului:
• insulite extrem de variabile si slab
conformate, raspandite difuz printre
fasciculele protuberantei
• are conexiuni in special cu Nucleii Bazali
• sunt principala “radacina a sistemului
serotoninic de transmisie”
 3.reteaua reticulara
• Prin bulb, punte si trunchi cerebral sunt raspandite difuz
grupulete de neuroni care formeaza reteaua reticulara
care controleaza :-functiile vegetative, -trezirea, -
respiratia, -TA, -ritm cardiac, -influenteaza ciclurile
somatice.
• Din sistemul RA fac parte si nucleii nespecifici
talamici, carora le trimit proiectia si care la randul lor le
reproiecteaza pe cortex; se crede ca regleaza ritmurile
EEG.
• Functionarea anormala a nervilor nespecifici
stimuleaza anormal cortexul producand epilepsia
centreencefalica (v. Harta lui Brodman).
 Neurotransmisia:
• cel mai important mijloc de prelucrare
biologica a informatiei consta in transferul
ei dintr-o unitate neuronala in alta,
construind configuratii asociative prin
extensiune
• transferul se face prin transmisie