PATOLOGIA BURSELOR

Tumori testiculare maligne

-1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital.
-97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale
-5% pe testicol ectopic
-35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide şi
hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare

Etiologie
- incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.

Clasificare histologică

A. TUMORILE GERMINALE B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI

ALE STROMEI GONADICE
-Seminomul
-Carcinomul embrionar
-Tumorile cu celule Leydig
-Coriocarcinomul
-Tumorile cu celule Sertoli
-Teratomul
-Tumori mixte
A. TUMORILE GERMINALE
derivate din celulele germinale
sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).

1.Seminomul

- 40% din totalul tumorilor germinale.

Macroscopic - testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele
dilatate şi multiple, +/- reacţie lichidiană (hidrocel).

Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 1-2
nucleoli.
- celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie - limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).
Metastaze - ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari,
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale

2.Carcinomul embrionar

- o tumoră mică, de culoare alb-cenuşie şi cu extinse zone de necroză.

-cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
-tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb-gălbuie, cu zone necrotico-
hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul - extrem de malignă
-ginecomastia
-gonadotrofina corionică (HCG) şi al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute.
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.
Calea preferată de metastazare este hematogenă.

4.Teratomul
- ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic - o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă
inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice, solide,
cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.

5.Tumori mixte - ţinând mai multe tipuri histologice

- teratom + carcinom embrionar.
- teratom + carcinom embrionar + seminom;
- carcinom embrionar + seminom;
- teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.
 B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

1.Tumorile cu celule Leydig

- cu malignitate mai mică.
- secretă testosteron şi C-19 steroizi
- frecvenţă mare în perioada prepuberală
- metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali
-sunt radiorezistente

2.Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne

- secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron

Stadializarea tumorilor testiculare

-criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.
Clasificarea BODEN:
stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;
stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;
stadiul III: adenoptie mediastinală sau metastaze viscerale.
Clasificarea TNM
T1; T2; T3; T4; N1; N2; N3; N4; M0; M1; G1; G2; G3.
Tablou clinic

I.Etapa iniţială
- absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare
-testiculul nemodificat, în aparenţă normal.

II.Etapa tumorală
- scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii.
- vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)
- orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
-tumora măreşte testiculul uniform, păstrându-şi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau
boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon
-cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.
-artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia testiculului tumoral.
III.Etapa tardivă.
- sunt prezente şi manifestările la distanţă.
-nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
-simptomatologia clinică este polimorfă :

Sindroame dureroase abdominale

simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.

Sindroame pleuro-pulmonare
- metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, semne
de revărsat pleural).

Sindroame de compresie mediastinală:

turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.

Sindroame lombare
-colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză, rinichi
„mut“ urografic sau pionefroză.

Sindroame neurologice
- prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice

Diagnostic

-examenului clinic local

-examinările de laborator
-investigaţile paraclinice.

Examinări de laborator.

-feto-proteina (AFP) - creşte în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml)
nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;

-coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar

-prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;

-glico-proteina - creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în

seminom;

- lactic-dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.

Investigaţii paraclinice

1.Ecografia generala si a scrotului

- tumora scrotală este ecogenă
- conţinutul transonic lichidian = hidrocel
- metesteze retroperitoneale cu sau fara compresie pe ap. urinar sau pe vase

Investigaţiile radiologice - prezenţa metastazelor:

2.Tomografia computerizată - spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali,

a metastazelor hepatice

3.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori

metastatice mult mai mici.

4.Urografia - semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici  devierea

ureterelor în afară, rinichiul mut urografic

5.Flebografia venei cave inferioare

- invadarea venei cave;
- obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
6.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată
Diagnosticul diferenţial

Leziuni epididimare:
- epididimita acută nespecifică - sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale
şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
- epididimita nodulară cronică dureroasă;
- epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a
altor semne de tuberculoză urinară).

Leziuni orhitice:
- orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul,
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
- orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic arată
prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia
asigură vindecarea;
- sifilisul testicular - este rar;
- tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro-genitală.

Leziuni ale învelişurilor:

- hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul
poate fi secundar cancerelor testiculare;
- hematocelul - nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical
- îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic
(orhiectomie pe cale inghinală).
-limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non-seminomatose.

Radioterapia. - seminoamele sunt radiosensibile

Chimioterapia. – Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin

Prognostic
– este o forma gravă de neoplazie
-seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun
-carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav
Caz clinic
Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul
hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut în ultima săptamană, fiind insoţită de stare
generala alterata, febra 38,5 gr.C.
 HIDROCELUL

-secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.

poate fi congenital sau dobândit , uni- sau bilateral

Hidrocelul congenital
- obliterări incomplete a canalului peritoneo-vaginal  lichid în cavitatea vaginală
- comunicant ingino-funiculo-vaginal

Hidrocelul dobândit
1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp.
- perturbare a procesului de secreţie-absorbţie al vaginalei testiculare.
2.Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi
epididimare

Simptomatologie

- idiopatic - când este voluminos devine dureros

-secundar - simptomele primare + semnele locale
-tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune.
-hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat, împinge
penisul în prepuţ.
-când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apăsând cordonul
funiculo-scrotal.
Diagnostic
-examenului local - înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană
-ecografia scrotală.

Diagnostic diferenţial
- hernia inghino-scrotală;
- tumori deplasate în scrot;
- inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.

Tratament
-hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei.

- hidrocelul secundar - se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii conservative
sau radicale - orhiectomia (în caz de tumoră).
 VARICOCELUL

-dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).

Etiologie
Varicocelul primitiv este localizat pe stânga
- vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase,
- tulburări de spermatogeneză.
Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă
inferioară  tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.
-dreapta, stânga sau bilateral.
-Tablou clinic
-asimptomatic
-senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit.
Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare
se percepe o tumoră posterioară vermiculară
- varicocelul primitiv - dispare la poziţia de clinostatism
-varicocelul simptomatic - persistenţa în clinostatism.
Infertilitatea - consecinta a varicolelului primitiv
Diagnostic
-varicocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice pentru a
decela cauza obstructivă ( TR)
-ECO testicul si ECO Doppler
Tratament
- varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi secţionarea înaltă
a venei spermatice.
-în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).
Varicocel drept
 TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

-accident acut, grav, spontan  necroza ischemică a parenchimului testicular

Etiopatogenie
- dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate exagerată
a acestuia

Tablou clinic
la copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa.
-testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic şi se asociază cu
fenomene vegetative (greaţă, vărsături).
-se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o masă
cremoasă nedureroasă.
-funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi apare
subfebrilitate.
-ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii - semnul Prehn

Diagnostic
- responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile
testiculare

Tratament
- chirurgical, de urgenţă  detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa scrotală.
în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.
Torsiune testicul stâng
Ectopia testiculară