Stagiu Neurochirurgie 1:

Diagnosticul Clinic & Imagistic

Florian Ioan-Alexandru, Medic Rezident NCH
Diagnosticul Clinic
  Ce simptome are?
 Când au debutat?
 Cum au evoluat?

Anamneza  Ce tratament a luat?

 A avut vreun efect?

 HETEROANAMNEZA !!!
  General ➣ respirator + cardiovascular
Examenul  Neurologic după echilibrarea cardio-respiratorie!
Clinic  Starea de conștiență = THE MOST IMPORTANT PART !
 Cel mai bun răspuns motor
Motilitate normală 6
Localizează durerea 5
Flexie normală la durere 4
Flexie patologică (decorticare) 3
Extensie de decerebrare 2
Niciun răspuns 1

Starea de Cel mai bun răspuns verbal

Vorbește, OTS 5
Conștență Dezorientat 4

(GCS) Răspunde monosilabic

Sunete, zgomote
3
2
Niciun răspuns 1
Cel mai bun răspuns ocular
Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul algic 2
Niciun răspuns 1
  3 elemente intracraniene majore:
 Parenchim cerebral (80%)
 Sânge (12%) Echilibru
 Lichid cefalorahidian (8%)

Semne de HIC  Semne de HIC:

 Cefaleea (cel mai frecvent) = matinal, caracter progresiv!
 Grețuri + vărsături !!!
 Alterarea stării de conștiență (cel mai important)
 Edemul papilar
Semne de HIC
  Redoarea de ceafă (imposibilitatea flexiei capului)
 Semnele Kernig & Brudzinski
 FOTOFOBIA !!!
 +/- Atitudinea în „cocoș de pușcă”

Iritația
Meningeală
  Scolioza antalgică (HDL)

Atitudini  Cocoș de Pușcă (Opistotonus)

 Decorticare
particulare  Decerebrare
Mersul
  I – hipo-/anosmie
 Cauze: tumori (meningioame de șanț olfactiv), traumatisme
 FOSTER KENNEDY SYNDROME

Nervii Cranieni
  II – defect de camp vizual
 Cauze: Traumatisme, tumori (gliom de nerv optic, craniofaringiom, adenoame
hipofizare, meningioame de tentoriu…)
 MARCUS GUNN PUPIL

Nervii Cranieni
  III – ptoză palpebrală, “Down and Out”
 Notă: midriază fixă bilaterală

 IV – ”atitudinea patetică”
 VI – strabism convergent

Nervii Cranieni
  V – sensibilitate subiectivă/obiectivă (masticație)
 Nevralgia trigeminală- cauze: …

Nervii Cranieni
  VII – Pareză facial periferică (+/- disgeuzie)
 Paralizia Bell – cauza cea mai frecventă
 Spasmul hemifacial – conflict vascular

Nervii Cranieni

Brackmann-House scale
  VIII – hipoacuzie + nistagmus, vertij
 Vestibular Schwannoma, meningioame de unghi ponto-
cerebelos…

Nervii Cranieni
  IX & X – ageuzie, disgeuzie, ✘ reflexului velopalatin, voce
bitonală
 Mușchiul stilofaringian – singurul inervat de n. IX !!!
 XI – postura ”ceremonioasă” a capului

Nervii Cranieni
  XII – paralizia limbii & deviere ipsilaterală

Nervii Cranieni
  Motilitatea Activă Segmentară

Motilitatea  Motilitatea Pasivă

 Mișcări Involuntare
 Gradare Evaluarea forței musculare
0 Nicio contracție
1 Tremor / schiță de contracție
2 Mișcare activă când gravitația este eliminată
3 Mișcare activă contra gravitației
4 Mișcare activă contra rezistenței și gravitației

5 Putere normală

Scala MRC pentru testarea forței musculare

Motilitatea
Sensibilitatea
  ROT:
 Abolite – leziune periferică
 Exacerbate – leziune centrală

 Reflexe cutanate abdominale – abolire unilaterală –

compresiune medulară

Reflectivitatea
 Reflexe patologice (Babinski) – contralateral leziunii
cerebrale / ipsilateral leziunii medulare
  Coordonare: indice-nas, indice-indice, călcâi-genunchi…
 Echilibru: ROMBERG !!!

 Ataxii:
 Nu atinge ținta propusă
Coordonarea &  Mișcare sacadată (tremor intențional)

Echilibrul  Tonus muscular ▼ = nu „pune frână”

 Viteza redusă pe partea BOLNAVĂ

 Echilibru – latero/antero/retropulsie
  Coordonare: indice-nas, indice-indice, călcâi-genunchi…
 Echilibru: ROMBERG !!!

 Ataxii:
 Nu atinge ținta propusă
Coordonarea &  Mișcare sacadată (tremor intențional)

Echilibrul  Tonus muscular ▼ = nu „pune frână”

 Viteza redusă pe partea BOLNAVĂ

 Echilibru – latero/antero/retropulsie
 Păi, umm, deci…
cam, deci... Așa

Acum una… doctor...

soție... găsit, da

Vorbirea

A comencenat unde
acum a priventat
cămanuța…

Păi, început… a crede că

a început... Zicem, a
început...
Tulburările
Psihice
 Orientarea temporo-spațială, autopsihică, allopsihică
 Viteza de vorbire / gândire
 Cooperant / violent, agitat
 Confuzia + afazia senzorială pot coexista!!!
 Ariile
Brodmann
Diagnosticul Imagistic
  Diagnostic de precizie + date etiologice

Principii  Localizarea exactă

 Suficiente date pt. prognostic & evoluție

  A. CRANIU
 Pentru leziuni osoase:
 Fracturi
 TU osoase / osteogenice
 Dehiscența suturilor (hidrocefalie)
 Calcificări intracraniene
Radiografia  Modificările șeii turcești
Simplă  Minim 2 incidențe !!!
  B. Coloana Vertebrală

 Traumatologie:
 Fracturi corpi vertebrali / arcuri vertebrale
Radiografia  Luxații

Simplă  Patologie tumorală:

 Distrucții osoase
 Lărgirea găurilor de conjugare

 Patologie degenerativă:
 Modif. curburilor fiziologice
 Spondilolisteze
 Osteoporoză
  Injectare substanță de contrast prin:
 Puncție carotidiană directă
 Cateterizare femurală (Seldinger)

 Substracția digitală a țesuturilor

 Utilizare electivă:
Angiografia  Anevrismele intracraniene
Digitală  Malformații arterio-venoase
 Tumori înalt-vascularizate
  Izodensitate – culoarea normală a creierului
 Hipodensitate – aspectul normal al LCR
 Hiperdensitate – os, calcificări, sânge
 Efect de masă – efectul compresiv
 +/- Contrast (iod)

Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
 Tomografia
Computerizată
  Soluții de continuitate la niv. calotei
Tomografia  Hematoame intracraniene
Computerizată  Procese expansive, hidrocefalie
  T1 – LCR apare hipointens (negru)

 T2 – LCR apare hiperintens (alb)

 +/- Contrast (Gd)

Rezonanța
Magnetică  Acuratețe mai mare ca CT !!!

 De elecție pt. procese expansive

 Contraindicații: implanturi metalice,

pacemaker
Rezonanța
Magnetică
Rezonanța
Magnetică
  Herniile de disc

 Tumori vertebrale

 Mielopatii
Rezonanța
Magnetică
Rezonanța
Magnetică
Rezonanța
Magnetică
Rezonanța
Magnetică