UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” din BUCUREȘTI

Prezentatia pelviana, transversa si

prezentatiile deflectate – prezentatii, pozitii,
varietati de pozitie

Asistent Universitar dr. Alexandru BAROȘ

Clinica de Obstetrică-Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgență București
UMF ‘Carol Davila’ București
Definiție: este prezentația în care fătul expune la strâmtoarea superioară a
bazinului, pelvisul cu/ sau fără membre inferioare.
Incidența: 3-5 % din nașteri
Forme clinice:
1.Prezentația pelviana completă - fătul se prezinta la nivelul strâmtorii superioare cu gambele
flectate pe coapse și coapsele pe abdomen, 32.18%
2.Prezentația pelviană decompletă - fătul prezintă gambele în extensie, în continuarea
coapselor, acestea fiind flectate pe abdomen; 67.82%; lit. clasică consideră prezentația pelviană
decompletă - modul feselor, astfel la strâmtoarea superioară vor fi primele fesele și organele
genitale externe.
•Modul genunchilor- fătul expune la nivelul strâmtorii superioare genunchii, gambele fiind
flectate pe coapse
•Modul picioarelor - fătul expune la nivelul strâmtorii superioare picioarele,
poziția ‘in picioare’
Ultimele două modalități sunt extrem de rare, ele pot fi prezente pentru feti mici, ‘avortoni’
Când se utilizează termenul de prezentație pelviană dec., subînțelegem modul feselor
Etiologie - ’legea acomodării suprafețelor’ a lui Pajot, fătul va ocupa cu
extremitatea mai voluminoasă partea cea mai ‘încăpătoare’ a uterului
Până în luna a VI-a fătul se află într-o prez. pelviană fiziologică, ulterior datorită
ritmului diferit de creștere a celor două extremități, după VI luni de dezvoltare,
pelvisul devenind mai voluminos, are loc o răsturnare a fătului - CULBUTA. Orice
factor care se opune culbutei, devine un factor de risc pt. prezentație pelviană.
Factori etiologici: a) Materni
• Malformații uterine
• Patologie tumorală uterină/ parauterină
• Bazine viciate
• Multiparitatea
• Malpozițiile uterine
Factori etiologici: b) Fetali
• Prematuritatea
• Făt macrosom
• Patologia fetală cu exces de volum cefalic - hidrocefalie, tumori
cervicale, craniene

Factori etiologici: c) Anexiali

• Placenta jos inserată
• Polihidramnios sau oligoamnios
• Cordon ombilical scurt/ noduri de cordon
 Diagnostic

Este clinic și paraclinic, se obține ‘pas cu pas’ prin corelarea informațiilor

anamnestice cu examenul clinic obstetrical și cu investigații paraclinice.
Anamneza: din antecedentele obstetricale sau patologice, putem afla
prezența patologiilor uterine, anexiale, de bazin.
Examenul clinic: inspecție, palpare - LEOPOLD, auscultație - de regulă focarul
auscultător al BCF-urilor este periombilical, ex valve-doar când colul este
șters, dilatat, se decelează fese sau organe genitale externe, tușeul vaginal -
pe col sters, dilatat, eventual membrane rupte, se palpează fese, anus, șanț
interfesier, creasta sacrata, organe genitale externe, picioare(in prez. pelviană
completă).
Examenul ecografic: evidențiază prezentația pelviană, biometria fetală, poate
preciza și diagnosticul etiologic (oligo/ polihidramnios, placenta praevia,
patologie tumorală fetală)
 • Prezentatia pelviana – Dg + LEOPOLD
1. Acomodarea
2. Delimitarea inaltimii fundului
Uterin cu marginea cubitala a mainii stangi.
3. Palparea continutului segmentului
Inferior – pelvis fetal ( moale, neregulat, depresibil )
4. Palparea bimanuala a fundului uterin -craniu fetal ( rotund,regulat
dur,nedepresibil )
5. Palparea flancurilor care permite stabilirea
situarii spatelui fetal, deci dg. de pozitie
 Dg diferential =
• Prezentatia FACIALA

• Prezentatia FRONTALA

• Prezentatia TRANSVERSA
Diametrele craniului fetal
 Prezentatiile Deflectate

1.Prezentatia Bregmatica
- Craniul fetal se prezinta la nivelul stramtorii superioare cu diametrul occipito-
frontal care masoara 12,5 cm
- In centrul stramtorii superioare este bregma
- Punctul de reper – bragma
- Varietati de pozitie: BISA/BIDA , BISP/BIDP, BIST/BIDT , predomina varietatile
anterioare

- Fetii de dimensiuni mari fac imposibila angajarea,

prezentatie definitiv distocica
 Prezentatiile deflectate

2.Prezentatia FRONTALA
-grad mediu de deflectare
- In centrul ariei de angajare la nivelul stramtorii superioare este fruntea cu
sutura metopica, punctul de reper este NASUL
- NISA/NIDA , NIDP/NISP , NIST/NIDT
- Craniul se prezinta pentru angajare cu diam. Sincipito-mentonier
care masoara 13.5cm

- Nu se poate efectua angajarea

 Prezentatiile deflectate

3.Prezentatia FACIALA
- Grad maxim al deflectarii
- In centrul ariei de angajare,la nivelul stramtorii superioare identificam
Nas,punctul de reper fiind MENTONUL
- Varietati de poz: MISA/MIDA , MISP/MIDP , MIST/MIDT , MS , MP
- Craniul fetal se prezinta pt. angajare cu diametrul submento-bregmatic=9.5cm
 Prezentatia PELVIANA = Prezentatiile DEFLECTATE

1. Prezentația facială – confuzia se poate realiza: obrajii cu fesele, gura cu

orificiul anal, nasul cu creasta sacrata;
-prezența arcadelor dentare, uneori arcadele orbitale tranșează dg.
 Diagnostic diferențial
2. Prezentația frontală - modificările plastic specific acestei prezentații
pot fi confundate: bosele frontale cu fesele, sutura metopica cu șanțul
interfesier.
- elemente ca nas, arcade orbitale, fontenela bregmatică, prezența
polului cefalic în hipogastru tranșează dg.
 Diagnostic diferențial
3. Prezentația transversă dorso-superioară - diagnosticul ridică dificultăți
prin palparea unui picior în aria orificiului uterin; fiind o prezentație
transversă, uterul va avea axul mare transversal cu cei doi poli aflați în
flancuri; ecografia înlătură orice suspiciune de diagnostic.
 Mecanismul nașterii

Fătul se prezintă la nivelul strâmtorii superioare cu pelvisul sau și cu

picioarele în prezentație pelviană completă.
Punctul convențional de reper, în funcție de care putem stabili
varietatea de poziție este SACRUL.
Teoretic exista 4 poziții de plecare:
1. Sacro - iliacă stânga anterioară ( SISA ) – CEA MAI FRECVENTĂ
2. Sacro - iliacă stânga posterioară ( SISP )
3. Sacro - iliacă dreapta posterioară ( SIDP)
4. Sacro - iliacă dreapta anterioară ( SIDA )
 Asistența la naștere

În perioada de ștergere și dilatare a colului urmărim: starea parturientei, starea

fătului și procesul nașterii; urmărim parametrii hemodinamici materni, valorile
TA, puls, respirații; starea fătului se urmărește prin monitorizarea
cardiotocografică, test de non-stres; un semn indirect al stării fătului este
aspectul lichidului amniotic.
Expulzia fătului în prezentație pelviană presupune:
1. Perfuzie ocitocică
2. Efectuarea perineotomiei profilactice
3. Administrarea unui antispastic major în momentul degajării umerilor pt. a
evita un ‘spasm’ al orificiului uterin pe gatul fetal care să împiedice nașterea
 Asistenta la naștere

Nașterea în prezentație pelviană se împarte în următorii timpi:

1. Nașterea până la ombilic
2. Nașterea până la unghiul inferior al omoplaților
3. Nașterea membrelor superioare
4. Nașterea capului

Atitudinea poate varia de la abținerea de la orice intervenție în care ‘noli tangere’

să fie regulă, până la intervenții de rutină.
Cel puțin până în momentul degajării omoplaților, este util, ca în absența unor
situații anormale, să ne abținem de la orice intervenție.
În general atitudinea trebuie să fie ‘expectativă, armată, inteligentă’ în care se
intervine atunci când este nevoie pentru a perturba cât mai puțin mecanismul
nașterii.
 Asistenta la naștere
Metode de de degajare a membrelor superioare în cazul ridicării
acestora de-a lungul capului.

1. Metoda Lovset - se prinde fătul cu ambele mâini, cu degetele pe

coapse și policele pe sacru, se tracționează și se rotează fătul în sens
ventral; membrul superior devenind posterior
se degajă singur; celălalt membru de degajă rotind
fătul în sens opus.
 Asistența la naștere
Metode de degajare a membrelor superioare în cazul ridicării deasupra
capului
2. Metoda Pajot -mâna obstetricianului prinde membrele inferioare, mâna
opusă se introduce în spațiul concavității sacrate, se depistează axila și cu
policele în axilă, mediusul și indexul așezate în atelă pe humerus se aplică pe
plica cotului exteriorizându-se membrul superior respectiv; apoi umărul
ventral se transformă in dorsal (rotație 180) și se extrage.
 Asistența la naștere
Metode de degajare a membrelor superioare în cazul ridicării acestora de-a
lungul capului
3. Metoda Muller - constă în degajarea umărului situat ventral, atunci când acesta
este mai accesibil; se procedează în maniera manevrei Pajot, mâna introdusă fiind
practic indiferentă.
 Asistența la naștere
Metode de degajare a craniului din urma
1. Manevra Bracht - cea mai utilizată manevră la nașterea în prezentație
pelviană; în momentul apariției omoplaților se apucă fătul cu ambele mâini,
policele fiind pe coapsă iar celelalte degete de o parte și de alta a crestei
sacrate. Se nasc pe rând umerii, brațele solidare cu trunchiul, craniul prin
deflectare (menton, nas, frunte, bregma).
 Asistenta la naștere

Manevra Bracht - se consideră una din cele mai puțin traumatizante metode și
nașterea în prezentație pelviană trebuie să se desfășoare prin această manevră,
doar când nu este eficientă se apelează la celelalte metode.
 Asistența la naștere

Metode de degajare a craniului din urmă

2. Manevra Mauriceau – Levret – Smellie - Viet – se așază fătul cu fața ventrală

pe fața anterioară a antebrațului medicului, se realizează priza anterioară cu
indexul și mediusul de o parte și cealaltă a maxilarului în fosele craniene, mâna
opusă se insinuează în lungimea spatelui fetal cu indexul și mediusul în fosele
supraclaviculare.
 Asistența la naștere

Metode de degajare a craniului din urmă

3. Manevra Mauriceau – modificata Myers

- Fatul este plasat pe antebratul mainii
anterioare a obstetricianului
- Cu mana opusa, policele de o parte a gatului
fetal iar auricularul si inelarul de parte opusa
- Indexul si mediusul in extensie de o parte si
alta a occiputului
- In acest fel se realizeaza o flexie si tractiune
concomitenta mai eficienta
1. Nașterea până la ombilic
2. Nașterea până la unghiul inferior al omoplaților
M. Lovset
3. Nașterea membrelor superioare
M. Pajot

M. Muller

4. Nașterea capului M. Braht

M. Mouriceau-Smelie-Viet
Asistenta la nastere in Prezentatia Pelviana
 Asistența la naștere

Accidente:
• Materne - rupturi de uter, de col, de părți moi

• Fetale - hemoragii cerebrale, fracturi, luxații, asfixii, paralizii de plex brahial

 Operația cezariană în prezentația pelviană

Indicații absolute: placenta praevia, uter cicatricial, izoimunizarea Rh, distocia de

bazin, suferința fetală
Obstetrica modernă apreciază că în prezentația pelviană atitudinea trebuie să fie
una flexibilă; în situația unui factor de risc supraadăugat, reprezintă indicație de
terminare a nașterii prin operație cezariană.
 Prognostic

Cel matern este bun, riscul crescut există în operația cezariană prin toate
incidentele și accidentele asociate intervenției chirurgicale.

Cel fetal este întunecat în situația nașterilor pe cale vaginală asociată cu factori
de risc: placenta praevia, malformații fetale, naștere prematură.
Asistenta la nastere in prezentatia pelviana
Operatia cezariana in prezentatia PELVIANA
 Prezentația transversă

Este definită ca având axul lung al fătului perpendicular pe axul vertical al uterului
și al filierei pelvine. Mai este numită și prezentație humerală (a umărului).
Punctul de reper este capul sau acromionul, spatele fetal este orientat anterior
sau posterior, descriind următoarele varietăți de poziție:
• Cefalo -iliacă stânga a umărului drept (dorso-anterioară)
• Cefalo -iliacă stânga a umărului stâng (dorso-posterioară)
• Cefalo -iliacă dreapta a umărului drept (dorso-posterioară)
• Cefalo -iliacă dreapta a umărului stâng (dorso-anterioară)
 Incidența

Frecvența prezentației transverse este rară: 0.3% sau 1 la 322 nașteri.

Etiologie

Factorii asociați cu pr. transversă includ:

1. Micșorarea polarității verticale a cavitații uterine:
• Multiparitatea
• Anatomie uterină anormală (fibrom uterin, malformații)
• Placentația anormală (inserția placentară înaltă/ joasă)
 Etiologie

2. Creșterea sau diminuarea mobilității fetale

• Atât pre maturitatea cât și hidramniosul cresc mobilitatea fetală
• Diminuarea mobilității - distrofia miotonică, contracturi musculare de
etiologii variate, artrogripozis, oligoamnios

3. Obstrucționarea strâmtorii superioare a bazinului matern

• Disproporția feto-pelvină
• Tumori pelvine - ovariene, fibrom uterin, care realizează compresiunea
extrinsecă a filierei genitale, cu blocarea orientării corecte a fătului
 Diagnosticul clinic

Inspecție - prezentația traversă este de obicei ușor de recunoscut prin inspecție,

abdomenul este dezvoltat preponderent în lățime, în timp ce fundul uterin abia
ajunge la ombilic, chiar dacă sarcina este la termen.
• Palpare - manevrele Leopold pot ajuta la determinarea poziției
fătului, la palpare nu poate fi detectat niciun pol fetal la nivelul
fundului uterin, capul fetal care prezintă balotare, se identifică în una
din fosele iliace, iar pelvisul în fosa iliacă opusă, spatele fetal poate fi
reperat ca un plan dur, rezistent ,care se întinde în fața abdomenului.
• Auscultația -focarul de auscultație în care se percep bătăile cordului
fetal se află sub ombilic, pe linie mediană.
Examinarea vaginală - decelează un segment inferior gol, fătul fiind situat sus,
cand dilatația este mare, și membranele rupte, se palpează scapula, acromionul si
clavicula, situate în partea opusă a grilajului costal
 Evoluție spontană

Pr. traversă este o prezentație distocică, care nu permite nașterea spontană

a unui făt viu, viabil, în apropierea termenului sau la termen.
Mortalitatea maternă ajunge la 10%
Moartea fetală pentru nou-născuții normali dpdv fenotipic și genotipic, de
vârsta gestațională viabilă, se datorează prez. transverse neglijate,
prolabării cordonului ombilical sau traumatismului obstetrical.
 Mecanismul nașterii

După ruperea membranelor, dacă travaliul este lăsat să continue, umărul fetal
pătrunde în pelvis, iar brațul corespunzător prolabează, umărul va fi blocat în
strâmtoarea superioară cu capul fetal în una din fosele iliace iar pelvisul fetal în
cealaltă fosa
 Mecanismul nașterii

Ulterior, daca travaliul continuă, uterul este împins cu forță către partea
superioară a pelvisului, în încercarea de a depășii obstacolul, inelul de
retracție ascensionează devenind din de în ce mai marcat - pr. transversă
neglijată, care corespunde Sd. de preruptură uterină, în care dacă nu se
intervine de urgență, se poate produce ruptura uterină , periclitând viața
fătului și a mamei.
 Asistența la naștere în pr. traversă

FĂTUL CU GREUTATE NORMALĂ ÎN PR. TRAVERSĂ NU SE POATE NAȘTE ÎN

SIGURANȚĂ PE CALE VAGINALĂ

Operația cezariană constituie soluția de elecție pentru un făt unic viabil

 Complicații

1. Materne
• ruptura prematură de membrane
• Ruptura uterină spontană - în cazurile de pr. traversă neglijată în travaliu
• Ruptura uterină traumatică – prin manevre obstetricale incorect executate

2. Fetale
• Prematuritate
• Prolabare de cordon
• Traumatisme obstetricale
• Infecție amniotică
 Pronostic

În cazul pr. transverse neglijate, cel matern este rezervat datorită complicațiilor și
datorită patologiei asociate care determină apariția acestei prezentații (placenta
praevia, malformații uterine), cel fetal este, de asemenea, rezervat datorită
prematurității, traumatismelor datorate manevrelor de extracție pe căi naturale,
hipoxiei.

Prognosticul este bun în cazurile rezolvate prin operație cezariana!

Monitorizarea atentă a gravidelor, în special cazul multiparelor, trebuie să facă

să dispară prognosticul rezervat matern și fetal