Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEMORAGIILE IN OBSTETRICA - Refac
HEMORAGIILE IN OBSTETRICA - Refac
Valentin Friptu
Tragedia mondială a
hemoragiilor obstetricale
• 529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. În fiecare minut decedează 1
femeie;
• 99% din decese survin în ţările în curs de
dezvoltare;
• 25% se datorează hemoragiilor postpartum;
ele reprezintă cea mai raspândită cauză a
mortalităţii materne în lume;
• Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil către servicii, şi
ameliorarea sănătăţii materne până la
ştere,nprin conduita potrivită şi bazată pe
dovezi ai naşterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu
întotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;
deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic
pronunţat, care, chiar în hemoragii neînsemnate
provoacă consumul rapid al mecanismelor de
compensare şi protecţie;
în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând
necesitatea naşterii de urgenţă;
hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei
agravate a actului naşterii, extenuării parturientei, când
rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată;
modificarea volumului sanguin total (VST),
deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea
echilibrului electrolitic, spasmul vascular
generalizat stabil şi alţi factori condiţionează
sensibilitatea înaltă a acestui contingent de
paciente chiar faţă de o hemoragie neesenţială;
hemoragia este exacerbată de supraadăugarea
coagulopatiei, prin unele cauze specifice
obstetricale, care se însoţeşte de anomalii ale
factorilor de coagulare, prin eliberarea de
tromboplastină tisulară, din ţesuturile strivite,
ştiindu-se că uterul este deosebit de bogat în
tromboplastină tisulară.
femeile cu anamneză avortivă, cu
afecţiuni inflamatorii ale organelor
genitale;
femeile cu cicatrice pe uter în
rezultatul: operaţiei cezariene,
avorturilor, miomectomiei conservative;
afecţiunile extragenitale (anemii,
hepatite etc.);
supraextensia uterului în sarcinile
multiple, de duplex, făt macrosom,
hidroamnios;
distocia mecanică sau dinamică;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;
hemoragii la naşterile anterioare;
gestozele tardive;
anestezie –analgezie;
operaţii obstetricale: cezariană,
versiunea fătului;
retenţia prelungită a fătului mort în
uter.
deficienţele de proteină S, C, antitrombină III,
rezistenţa la proteina C activată/ mutanta factorului V
Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia
Complicatii Ruptura
Trombembolie
dupa anestezie uterului
Complicatile avortului Gestoze
Sarcina 2,7%
2,7% 2,7% tardive
extrauterina 2,7% 13%
5%
Complicatii 11%
septice 13%
13%
34%
Embolie cu lichid
amniotic
Sindromul hemoragic
La 100 000 născuţi vii
45 43,9
40
35
28
30 21,8 23,5
25 18,6
20 16 16,1
15
10
5
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
6 5,5% 5,7% 5,6% 5,8% 5,8%
4,8%
4,7%
5
3,6%
4 2000
2001
3 2002
2003
2 2004
2005
1 2006
2007
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
• Hemoragiile în sarcină, trimestrul I
• Hemoragiile în sarcină şi naştere
- Placenta praevia,
- DPPNÎ
- Ruptura de uter
• Hemoragiile postpartum
• Şocul hemoragic, sindromul CID,
rolul trombofiliilor
Cauzele hemoragiilor din
trimestrul I al sarcinii
• Avortul spontan
• Sarcina ectopică
• Sarcina molară
• Sarcina oprită în evoluţie
• Cervicita hemoragică
• Neoplasmul de col uterin
Avortul spontan:
modalităţi moderne de conduită
• În hemoragie moderată, la o pacientă
stabilă hemodinamic şi în lipsa semnelor de
infecţie:
• Conduită expectativă
Sau
• Misoprostol 400 mcg sublingval
• In hemoragie mare – AVM sau AVE
• Chiuretajul nu se recomandă (în special în
prezenţa infecţiei)!!!
modalităţi moderne de diagnostic
şi conduită
• Diagnosticul SE în evoluţie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaţional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dublează în ultimele 48-72 ore
ALSO,2006
• Evacuarea prin AVM sau AVE
• Evitaţi chiuretajul – riscul perforaţiei!
• Planificarea familiei timp de 1 an
• Testul urinar la sarcină timp de un an
• La pozitivare – consultaţia oncologului
(riscul de chorioncarcinomă!)
Managementul Complicaţiilor în sarcină şi naştere, Ghid OMS, 2005
ALSO, 2006
Hemoragiile în sarcina
(trimestrul III) şi intra-partum
CAUZELE :
• Placenta praevia
• DPPNÎ
• Ruptura uterină
Placenta praevia (P.P)
Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcină
* multiparitatea;
* decompresia brutală (hidramnios sau după
expulzia unui făt în gemelară);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
durere abdominală violentă care persistă;
hemoragie externă (semn incostant);
sângele este negru,
cantitatea de sânge pierdut nu este în
raport cu starea generală.
starea de şoc
Semne fizice: Contractura uterină permanentă:
dur la palpare, asimetria uterului, ascensiunea
fundului uterin: volumul uterului poate creşte de la
un examen la altul. La auscultaţie se constată
dispariţia BCF sau alterarea acestora.
Dacă hemoragia este neînsemnată
sau moderată (mama nu este în
pericol), acţiunile ulterioare vor
depinde de starea BCF:
• dacă contracţiile uterine nu sunt suficiente, este
indicată stimularea travaliului cu oxitocină;
- în cazul când BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmând ca naşterea să se
termine pe căi naturale:
• dacă colul uterin este imatur, efectuaţi operaţia
cezariană.
• la prezenţa unei tahicardii sau bradicardii la făt:
• finisaţi mai repede naşterea pe căi naturale (vacuum-
extarcţia, după posibilitate)
• dacă nu sunt condiţii pentru a termina naşterea pe căi
naturale efectuaţi urgent operaţia cezariană.
Aprecierea coagulării sangvine utilizând testul Lee- White.
Dacă testul ne prezintă reţinerea formării cheagului mai
mult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, care
uşor se dezintegrează putem presupune o coagulopatie.
Primul pas în tratarea hemoragiei este cateterizarea unei
vene şi infuzia de soluţii cristaloide .
Dacă hemoragia este abundentă, este necesar de a finisa
naşterea cât mai repede:
- la dilataţia completă prin vacuum-extracţie sau la
prezenţa condiţiilor – prin aplicarea de forceps;
- dacă naşterea pe căi naturale nu este posibilă se
efectuează operaţie cezariană.
100ml 8-10
>5-2
50ml >10
Înlăturarea
membranelor
reţinute şi a
fragmentelor
placentare
Recurgeţi la evacuarea manuală
sau instrumentală a resturilor
placentare;
La depistarea inserţiilor anormale şi
continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludeţi
tulburările de hemostază.
• Studiile au demonstrat că inversia
uterină nu corelează cu Conduita
Activa a Perioadei a III-a!
• Are loc în travaliu prelungit, atonie uterină…
• Reprezintă exteriorizarea uterului.
Repoziţia trebuie efectuată imediat:
• la prezenţa sindromului dolor utilizaţi morfina 0,1 mg la
kg/masă i/m
• nu administraţi uterotonice până la corecţia inversiunii
• dacă hemoragia continuă excludeţi o coagulopatie
• indicaţi antibioticoterapia profilactică:
- ampicilină 2 gr +metronidazol 500 mg i/v
- cefazolină 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v
Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
şocului
• Corecţia anemiei :
Dacă Ht 20% se va efectua transfuzie cu masă
eritrocitară (în prezenţa semnelor clinice ale
anemiei,
• Suportul respirator: în faţa fenomenelor de
insuficienţă respiratorie acută sindromul distres
respirator : PaO2 70 mmHg şi PaCO2 55 mmHg +
tahipnee = indicaţie de intubaţie şi ventilaţie
controlată;
• În plămânul de şoc: diuretice, corticoizi,
inotropice pozitive şi ventilaţie artificială ;
Alte obiective ale terapiei
şocului
• Prevenirea şi combaterea CID: perfuzii de
plasmă proaspăt congelată;
• Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale:
compensarea volemică, vasodilatatoare,
(dopamină în doze mici), diuretice eficiente în stadiul de
insuficienţă renală acută funcţională (prerenală).
Tubulonecroza acută necesită tratament ca pentru
insuficienţa renală acută organică;
• Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de
aminoacizi;
• Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic
la cei imuno-deprimaţi;
• Antibioticoterapie
Utilizarea componenţilor sângelui este
justificată numai în terapia stărilor,
care pot aduce la prejudicii serioase sănătăţii
sau la moarte şi care nu pot fi preîntîmpinate sau
tratate prin alte metode.
La utilizarea corectă transfuzia de sânge poare salva
viaţa pacientei şi proteja sănătatea ei, dar poate şi să
ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă
prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Este o procedură costisitoare, se pierd resurse
considerabile.
Diminuarea necesităţii de
transfuzie poate fi obţinută prin:
• Lichidarea cauzei
• Compensarea VSC
• Corijarea hemocoagulării cu plasmă
proaspăt congelată
I fază 500-600ml
II fază 1000ml i/v, în get, cu repetarea
dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore
Principiile de corecţie a
Sd.CID
• Terapia cu heparină
I fază, în CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pînă
la prelungirea indicilor coagulării de 1,5 ori
Faza IIa – IIIa – heparina???
• Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore