ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA

Pediatrie
ARTRITA
 ARTRITA :inflamatia spatiului
articular asociata cu tumefiere
articulara (eventual si cu modificari
inflamatorii ale tegumentelor
supraiacente – calor, rubor), durere
locala, limitarea miscarilor articulare

 ARTRALGIA :durere articulare in

absenta semnelor inflamatorii locale
(tumefactie, caldura, roseata locala)
ARTRITA ACUTA
 TRAUMATICA –in general artrita monoarticulara
aparuta secundar unui traumatism local

 REACTIVA : sinovita sterila asociata unei infectii

bacteriene, virale (infectii respiratorii superioare,
gastrointestinale, urogenitale)
 Bacteriene shigella, salmonella, campylobacter, yersinia
 Virale: rubeola, herpes simplex, varicela, oreion, infectie cu
CMV, parvovirus B19, HIV, HVB

 SEPTICA : infectii bacteriene articulare, mono_

sau poliarticulare
 H.influenzae, streptococ de grup B, stafilococ
ARTRITA ACUTA
 RAA :
 poliartrita, rara ca frecventa in tarile dezvoltate

 BOLI ONCOLOGICE: LAL, neuroblastom

 VASCULITE:
 purpura Henoch Schonlein, boala Kawasaki

 COLAGENOZE
 LES, dermatomiozita, sclerodermie

 SINOVITA TRANZITORIE
ARTRITA CRONICA

 ARTRITA IDIOPATICA
(REUMATOIDA) JUVENILA (AIJ)

 ARTROPATIA HEMOFILICA

 Multe din artritele acute

(enumerate anterior) pot persista in
timp, devenind artrite cronice
 ARJ generalitati
 Grup de boli caracterizate prin
 Sinovita cronica
 Asocierea cu alte manifestari extraarticulare

 Cea mai frecventa colagenoza a copilului;

 Boala cronica, multisistemica cu cauza necunoscuta

 Nu este o boala rara; greu de estimat frecventa

reala; afecteaza 1/5000 copii
 SUA : prevalenta 10-20/100000 copii (11-
83/100000 copii, depinde de localizare)

 SINONIME : ACJ artrita cronica juvenila

AIJ artrita idiopatica juvenila
 ARJ generalitati
 Este manifestarea
raspunsului imun al
unui organism
susceptibil genetic la
prezenta unor factori
agresori endogeni si
exogeni

 reactie inflamatorie
declansata la nivelul
membranei sinoviale,
urmata de leziuni
proliferative sinoviale
si de distructie de
cartilaj
 MANIFESTARI CLINICE - artrita
 Articulatia afectata are semne inflamatorii –
tumefactie, durere, caldura locala, impotenta
functionala
! Conform criteriilor ACR pentru diagnosticul de artrita sunt
necesare ≥2 din urmatoarele (limitarea miscarii, caldura
locala, durere la mobilizare)

 Pot fi afectate toate articulatiile

 Articulatiile mari cu predilectie in formele
pauciarticulare
 Articulatiile mici ale mainii si piciorului in
formele poliarticulare

 Caracteristica este REDOAREA MATINALA

(urmare a inactivitatii nocturne)
ARTRITA
 ARJ : grup de boli caracterizat prin sinovita
cronica si manifestari extraarticulare
ACR
 Artrita cu durata ≥ 6
saptamani, aparuta la un copi
≤ 16 ani, la care s-au exclus
alte cauze
 Forme clinice (in primele 6
luni de la debut)
1.OLIGOARTICULARA
(afectare ≤ 4 articulatii)
2. POLIARTICULARA
(afectare ≥ 5 articulatii)
3. SISTEMICA
EULAR
 Artrita cu durata ≥ 3 luni, la
un copil ≤ 16 ani
 Forme clinice (in primele 6
luni de la debut)
1. OLIGOARTICULARA
- persistenta ( ≤ 4 articulatii)
- extensiva (≥ 4 articulatii,
dupa ce la debut au fost ≤ 4)
2. POLIARTICULARA - FR +
- FR -
3. SISTEMICA
4. PSORIAZICA (artrita + semne
psorizis/diateza psoriazica)
5. SPONDILARTROPATII (artrita
+ entezita)
6. ALTE ARTRITE (neincadrabile
in cele de mai sus)
 MANIFESTARI CLINICE
extraarticulare
 Febra
 in principal la forma sistemica, dar si
poliarticulara
 valori mari (39°C), 1-2 crosete zilnice, raspunde
greu la terapia antitermica
 Manifestarile cutanate
 Rash – cea mai importanta modificare in forma
sistemica; eruptie roz pal, dispusa predominant la
nivelul regiunii cefalice si a trunchiului, decelabila
in timpul febrei
 Zona de pigmentare periarticulara (articulatii
mici); traduce cronicitatea bolii
 Fenomen tip Raynaud

 Nodulii reumatoizi – constituie semn de evolutie

severa; frecvent asociati cu prezenta FR
MANIFESTARI CLINICE
extraarticulare
 Modificarile localizate de crestere
 sunt datorate partial distrugerii cartilajelor de
crestere

 Afectarea musculara – manifestata prin

 dureri musculare
 atrofie musculara

 Afectarea cardiaca
 Mai frecvent pericardita (relativ comuna in
forma sistemica)
 Miocardita,endocardita

 Adenohepatosplenomegalia
 caracteristica formei sistemice
 MANIFESTARI CLINICE
afectarea oculara
 Una din manifestarile de temut;
 Fie precede artrita, fie apare o data sau dupa aceasta
 Se prezinta ca
 Uveita anterioara / iridociclita
Manifestari clinice (uni/bilaterala) : roseata, dureri,
fotofobie, scaderea acuitatii vizuale
 Sclerita
 Episclerita
 Keratoconjunctivita
 Sechelele uveitei : sinechii posterioare , cheratopatie in
banda, cataracta, glaucom, degenerescenta globului
ocular cu orbire definitiva
 Importanta depistarea si tratarea precoce

 Mai frecventa la fete (F/B = 4/1)

 In forma pauciarticulara cu AAN prezenti si mai rar in
formele poliarticulare
 PARACLINIC
 Hemograma
 Anemie hipocroma – in special in formele sistemice
 Leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga (forma
poliarticulara, sistemica)
 Trombocitoza (forme sistemice, poliarticulare; semn
de exacerbare)
 Reactantii de faza acuta
 VSH reflecta activitatea bolii, creste in special in
forme sistemice; posibile valori normale in formele
pauciarticulare
 CRP, Fbg crescute
 EF proteine - hiper 2, hiper;
 Imunoelectroforeza : crestere IgA, IgM, IgG
 Teste serologice
 PARACLINIC
 Teste serologice
 FR – in formele poliarticulare; prognostic mai
nefavorabil; cazurile cu FR negativ nu se
pozitiveaza ulterior; nu se modifica sub terapie;
nu constituie test de evolutivitate

 AAN – determinati prin imunofluorescenta, intalniti

in formele pauciarticulare (90%) si poliarticulare;
prezenta lor asociata cu risc crescut de uveita

 Complement seric crescut

 Antigene de histocompatibilitate HLA – se pot
evidentia antigene asociate cu diverse grupe clinice
(HLA-DR4 poliarticulara; HLA –DR5, 8
pauciarticulara; HLA-B27-pauciarticulara, baieti)
 PARACLINIC
 PUNCTIA ARTICULARA
 Lichid sinovial : usor tulbure, >3000 leuc/mmc,
ragocite, posibil FR pozitiv
 Biopsie sinoviala – reactie inflamatorie nespecifica, cu
hiperplazia celulelor sinoviale si infiltrate “in manson”
de limfocite si plasmocite
 EXAMENE RADIOLOGICE
Tumefactia tesuturilor moi periarticulare, osteoporoza

juxtaarticulara, neoformare de os
 Ulterior in evolutie: tulburari de crestere epifizara,
eroziuni, anchiloze
 ALTELE : ecografie abdominala, cardiaca, parti moi…

 EXAMEN OFTALMOLOGIC pentru polul

anterior; la debutul bolii si ulterior periodic
 FORME CLINICE DE BOALA
 Dupa circa 6 luni de evolutie de la inceputul
bolii, functie de afectarea articulara se descriu
3 forme de ARJ
 ARJ poliarticulara
 ARJ pauci (oligo) articulara
 ARJ sistemica

 Incadrarea in aceste forme clinice permite :

 sistematizarea conduitei terapeutice
 elaborarea unor previziuni referitoare la evolutia
procesului reumatismal
 urmarirea aparitiei complicatiilor si tratamentul
precoce al acestora
ARJ forma poliarticulara
 35 % pacientii cu ARJ; in principal fete
 Afectarea in primele 6 luni de boala a ≥ 5
articulatii (mari, mici ale mainilor si
picioarelor)
 ARJ poliarticulara FR negativ
 20-30% pacientii cu ARJ
 Debuteaza oricand in copilarie
 Severitatea bolii medie
 Poate afecta orice articulatie (mare, mica)
 Semne sistemice minime
 Iridociclita rara (AAN 25 %)
 10-15% cazuri pot dezvolta artrita severa
 ARJ forma poliarticulara

 ARJ poliarticulara FR pozitiv

 5-10% pacientii cu ARJ, mai frecvent la fete
 Debut in a doua copilarie
 Artrita mai severa, afecteaza orice articulatie,
simetric; are evolutie progresiva si severa –
apare sinovita eroziva precoce
 Medicatia de linia a doua trebuie inceputa
precoce
 Clinic – noduli reumatismali, vasculita
 HLA-DR 4
ARJ forma poliarticulara
 ARJ forma pauciarticulara
 40-45% pacientii cu ARJ
 Prezenta artritei la una pana la patru articulatii
 In general articulatii mari;

 TIPUL I : 30-40% din cazurile de ARJ

 Fete 80%; debut 1-5 ani
 Articulatii mari afectate (cot, genunchi, glezna)
 AAN pozitivi 90%; FR absent
 30% afectare oculara – uveita
 HLA-DR5, DR6, DR8
ARJ forma pauciarticulara
 TIPUL II : 10–15% cazurile ARJ
 Baieti 90%; debut la varsta mai mare
 Articulatii mari afectate, in special de la
membrele inferioare (sold)
 Frecvent entesopatia (dureri calcaneene,
fasciite plantare, tendinite); sacroileita
 AAN absenti ; FR absent
 AHC: artrita pauciarticulara, spondilita
anchilozanta, boala Reiter, iridociclita
 75 % HLA-B27
 Pacienti cu risc de a dezvolta
spondilartopatie
 ARJ forma sistemica
 10-20% pacientii cu ARJ, ambele sexe egal
afectate
 Se caracterizeaza prin prezenta manifestarilor
extraarticulare (febra, rash)

 Febra – mare si intermitenta (cresteri pana la 39°C,

o data sau de doua ori pe zi
 In perioadele febrile stare proasta; frisoane frecvent
 Raspunde greu la medicatia antitermica uzuala
 Rash- aproape la toti pacientii (90%), in general in
perioadele febrile – maculoeritematoasa, pe trunchi
si membre, cu elemente care pot conflua

 Hepatosplenomegalie, limfadenopatie generalizata,

posibil poliserozita (pericardita, pleurezie)
 ARJ forma sistemica
 Manifestari articulare – poliarticulare,
afecteaza orice articulatie
 pot aparea de la debut sau dupa cateva
saptamani/luni, ;
 sunt cele care dau morbiditatea acestei forme (se
cronicizeaza)

 Biologic:
 anemie, leucocitoza (pana la valori leucemoide, cu
neutrofilie importana)
 AAN si FR absenti !!!

 Diagnostic diferential :
 stari septicemice,
 hemopatii maligne,
 boli infectioase prelungite …
 TRATAMENTUL
TRATAMENTUL in AIJ este complex
 Scop imediat

– disparitia durerii
- pastrarea functionalitatii articulare
- prevenirea deformarilor articulare
- controlul inflamatiei

 Scop pe termen lung

- minimalizarea efectelor secundare ale
tratamentului si bolii
- asigurarea unei cresteri si dezvoltari normale
- reabilitarea articulara
- educarea pacientului
 TRATAMENTUL
 Linia I : AINS
 Linia II / medicatia de fond : MTX, saruri de
aur, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida, hidroxiclorochina,
Dpenicilamina
 Corticoterapia
 Tratamentul biologic – anticorpi
monoclonali anti TNFα
- etanercept (blocheaza receptorul
TNFα) – singurul utilizat in pediatrie
- infliximab (blocheaza TNFα)
 Terapia complementara – fizioterapia,
terapia ocupationala, psihoterapia…
 AINS
Medicatia de baza in ARJ, prima la care
se recurge

 Aprobate pentru copil:

 Naproxen 15-20mg/kg/zi ,Q12h
 Ibuprofen 35-45mg/kg/zi, Q6-8h
 Tolmentin 25-30mg/kg/zi, Q8h

 Efectul antiinflamator se instaleaza mai greu

decat cel analgezic (raspuns terapeutic
asteptat la 1-3 luni)

 Monitorizarea pacientilor – la 3-4 luni cu

hemograma, probe hepatice, renale
 MEDICATIA DE LINIA IIa
Medicamente cu actiune antireumatica
lenta, medicamente de fond sau
modificatoare ale bolii
 METHOTREXAT de electie in formele cu raspuns
inadecvat la AINS;
 Medicatia cea mai eficienta in poliartrita refractara
 10mg/m2/saptamana (po, im)
 SARURI DE AUR
cea mai veche medicatie utilizata in ARJ

poliarticulare; inlocuite partial de methotrexat
 HIDROXICLOROQUINA rar folosita
 SULFASALAZINA
 de electie pentru spondilartropatii
 D-PENICILAMINA
 CORTICOTERAPIA

 Utilizare restransa in prezent datorita

severitatii si frecventei reactiilor adverse

 Indicatii
 ARJ forma sistemica (in doze mari, eventual
si pulsterapie in formele amenintatoare de
viata)
 Iridociclita (tratament local impreuna cu
midriatice sau general in formele severe)
 Intraarticular in formele pauci/monoarticulare
ALTE TRATAMENTE
 ETANERCEPTUL : anticorpi monoclonali
anti TNF (blocheaza receptorul TNFα)
 In tratamentul formelor poliarticulare si
sistemice refractare la medicatia uzuala

 Fizioterapie - pentru sporirea si/sau

mentinerea fortei musculare; prin exercitii
fizice zilnice, incurajarea sportului (inot,
bicicleta), caldura umeda locala…

 Psihoterapie – pentru copil, pentru

familie
 Incurajarea continuarii scolarizarii
ALTE TRATAMENTE
CLASE
FUNCTIONALE
 1. copil capabil sa
efectueze toate
activitatile
 2. activitate
adecvata, dar cu
unele limitari
 3. activitate
restransa la
autoingrijire
 4. copil tintuit la
patsau in caruciorul
de invalizi