Pleureziile

Universitatea de Medicina si Farmacie “GR. T

Popa”. Disciplina de Pneumologie
 Fiziologie
- pleura parietala
- pleura viscerala
- lichid pleural - grosime <20µm
- cantitate redusa (3- 15 ml)
- 650 ml lichid pleural produs in 24 h => resorbtie 80-90% prin sistemul
venos, 10-20% prin limfatic(exclusiv la nivelul pleurei parietale)
Capilar Pl p Pl v Capilar sistem
pulmonar
sistemic Spatiu
pleural

presiune 30 cm 11 cm presiune
H2O -5 cm H2O(pr. H2O hidrostatica
hidrostatica intrapleurala)

presiune presiune
34 cm 34 cm
coloidosmotica H2O 8 cm H2O(pr. H2O coloidosmotica
coloidosmotica)
Mecanismele producerii
lichidului pleural
 Cresterea presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare( insuficienta
VS)
 Scaderea presiunii oncotice (sdr.nefrotic)
 Cresterea presiunii parietale negative (atelectazie)
 Cresterea permeabilitatii capilare prin mediatori ai inflamatiei
 Alterarea drenajului limfatic
 Trecerea lichidului din cavitatea peritoneala
 Examen clinic
Simptome Semne
-astenie -febra
-inapetenta -sudoratie
-durere/junghi pleural accentuata -decubit controlateral afectarii
de inspirul profund, tuse stranut, pleurale
flexia toracelui
-decubit homolateral afectiunii
pleurale = dupa instalarea lichidului
pleural, atenuarea/disparitia durerii.
Pozitie ce faciliteaza hemostaza
plaminului neafectat.
-scadere ponderala
-dispnee
-tuse seaca, iritativa ce apare la
schimbarea pozitiei
 Durera pleurala
Localizare
- Pleura parietala este inervata de nervii
intercostali => durere focalizata, localizata in
zona afectata
- - durerea poate iradia si in abdomenul
superior, hipocondrul drept sau stang
- - in cazul afectarii pleurei diafragmatice
inervata de nervul frenic, iradiaza in umar.
 Dispneea
- Dependenta de gradul de afectare a
parenchimului pulmonar
 Caracteristici
- Se accentueaza in inspir profund, tuse

- Se calmeaza de apnee sau imobilizarea

hemitoracelui respectiv
- Diminua odata cu acumularea lichidului

- Se calmeaza in decubit lateral ipsilateral

Tusea
- seaca- mecanism neclar de productie, posibil
prin iritarea receptorilor pleurali si compresiei
bronhiilor
- Cu expectoratie muco-purulenta- patologie
asociata
 Examen clinic

INSPECTIE
-in functie de cantitatea lichidului – bombarea hemitoracelui la nivel bazal,
largirea spatiilor intercostale
-Semnul lui Felix Ramond – muschii santurilor vertebrale de partea pleureziei
sunt contractati => “coarda spinalilor”
-diminuarea amplitudinii excursiilor costale, afectarea expansiunii inspiratorii a
bazei hemitoracelui afectat

PALPARE
- diminuarea transmiterii vibratiilor vocale/ abolirea lor
 Examen clinic
PERCUTIE
-Submatitate- lichid cca 500 ml => limita superioara a matitatii este redusa
-Matitate – lichid in cantitate mare =>limita superioara a matitatii = linia lui
Damoiseau(linie curba cu o convexitate superioara)
-Hipersonoritate – zona de deasupra matitatii determinate de pleurezie
-Triunghiul Garland – zona de submatitate data de elementele hilului pulmonar
situata intre linia lui Damoiseau si coloana vertebrala.

ASCULTATIE
matitate  abolirea murmurului vezicular
suflu pleuritic – intensitate mica, tonalitate inalta, timbru dulce, accentuat in expir
egofonia
pectorilocvia afona = perceperea clara a vocii soptite la ascultatia toracelui
 Examen paraclinic
 Radiografia toracica

-opacifierea sinusului costo-

difragmatic sting  in pleureziile
in cantitate mica 200 -500ml
Radiografie toracica

-opacitate omogena, intensitate

mare, ocupa sinusul costo-
diafragmatic si 1/3 inferioara a
hemitoracelui sting.
-linia superioara a opacitatii este
neteda, concava in sus,traiect
oblic ascendent spre axila (linia lui
Damoiseau).

in pleureziile in cantitate medie

(maxim 1000 ml)
Radiografie toracica

opacitete de intensitate mare,

omogena ce ocupa aproape tot
hemitoracele drept, determina
deplasarea spre partea opusa a
mediastinului, in jos a
diafragmului si largirea spatiilor
intercostale
Radiografie toracica
Radiografie toracica
 Examen paraclinic

 Ecografie toracica – localizeaza revarsatul

pleural, stabileste locul cel mai bun pentru
punctie, stabileste densitatea fluida/lichida.

 Examenul CT- confirma existenta pleureziei

Examen CT
Punctia pleurala
Pleurezii

Exudate
Transudate (modificarea presiunilor
(cauze inflamatorii) hidrastatice si
coloidosmotice)

Examen macroscopic
Examen microscopic
Cultura
 Pleurezie

Exudat Transudat

Tuberculoza
Infectii bacteriene/fungice/parazitare/virale
Embolie pulmonara Insuficienta cardiaca
MTS Ciroza cu ascita
Neoplasm pulmonar/mediastinal/Mezoteliom Embolie pulmonara
Neoplasm de sin/Leucemii/ Melanom Sarcoidoza
Boli colagen (lupus, Granulmatoza Boala maligna mediastinala
Wegener,etc) Sdr nefrotic
Pleurezii induse de Glomerulonefrita
medicamente(Methotrexate, procarbazina, Obstructie vena cava superioara
Nitrofuration) Dializa peritoneala
Afectiuni rare (azbestoza, Sdr. Meigs, etc.
Sarcoidoza, Iradiere)
 Caracteristici lichid pleural

 Aspectul lichidului pleural difera in functie de patologie!!!

- purulent – empiem, pleurezie purulenta

- hemoragic – diateze hemoragice, pleurezii neoplazice,
embolii pulmonare, traumatisme, etc
- laptos – chilotorax
- sero-citrin – de culore galbena – pleurezie TB, virale,
neoplazice, colagenoze
- seros- transudate ( afectiuni renale, hepatice, cardiace)

- miros – fetid (flora anaeroba), urina (urinotorax)

 Caracteristici lichid pleural
Transudat
proteine pleurale < 30g/l
proteine pleurale/proteine serice
<0,5
LDH pleural < 200 UI/L
Colesterol < 60 mg/dl
Bilirubina pleurala/ bilirubina serica
<0,6
Reactia Rivalta negativa
albumina serica/albumina pleurala ≥
1,29
celularitate < 1000/mm3
Exudat
proteine pleurale> 30g/l
proteine pleurale/proteine serice≥0,5
LDH pleural ≥ 200 UI/L
(sau 2/3 din LDH plasmatic)
Colesterol > 60 mg/dl
Bilirubina pleurala/bilirubina serica >
0,6
Reactia Rivalta pozitiva
albumina serica/albumina pleurala
<1,29
celularitate > 1000/mm3
 Ph-ul
- <7 lichidul se va transforma intr-o pleurezie
purulenta
- 7 -7,2 risc evolutie catre empiem

- Scaderea Ph-ului apare si in acidoze, hemotorax,

artrita reumatoida, ruptura esofagiana, LES
Factorul reumatoid
- Artrita reumatoida sero-pozitiva: > 1:320

- Pleurezii maligne, parapneumonice

Analize biochimica si citologica

 ADA (adenozindezaminaza) >45 U/ml

- tuberculoza
- boli maligne
- empiem
- artrita reumatoida
 Glucoza <60mg%
• - tuberculoza
• - hemotorax
• - pleurezie parapneumonica
• - afectiuni maligne
 Amilaza ↑
- pancreatita
- cancer pancreatic
- fistula esofagopleurala
 Celule lupice
 Anticorpi antinucleari
 Complementul si complexe imune
 Markeri tumorali
 Celularitatea
- Neutrofile
- Limfocite
- Eozinofilele
- Macrofage
- Celule tumorale- metsataze pleurale carcinoame pulmonare,
neoplasmul de san, limfom (reprezinta 2/3 din etiologia neoplazica),
metastazele carcinomului ovarian (a 4a cauza);
- - in 5% dintre cazuri tumora primara nu este identifcata
- - esapamente pleurale abundente cu refacere rapida
- -sero-hemoragice/ sero-citrine
 Analiza microbiologica
- Pleurezia parapneumonica

- 40% cazuri pneumonie + pleurezie secundara

- Lichidul pleural apare de obicei in primele 5-6 zile de la debutul clinic al
episodului respirator infectios
- Predomina polimorfonuclearele
- Lichide cu etiologie pluri-bacteriana ( aproximativ 3 specii/pacient, 50% bacterii
anaerobe)

 Frotiu Gram
 Cultura germeni piogeni
 !conditii speciale pentru germenii anaerobi
Pleurezia tuberculoasa
 Mecanismul de producere presupus- fistulizarea unui granulom
tuberculos subpleural
 Exudat serocitrin, bine tolerat cantitativ

 ADA crescuta, glucoza scazuta

 Frotiu Ziehl Nielsen

- 10% din cazuri pozitive la examenul direct!

 Cultura micobacterii (medii solide/lichide)

- 20% din cazuri confirmate prin culturi!

 Biopsie pleurala si culturi + antibiograma

 Citologie- predominanta limfocitelor, uneori neutrofilie la debut

- Tratament etiologic +/- corticoterapie adjuvanta 2-3 saptamani

Pleurezii rare
1. Pleurezia azbestozica
benigna
-intensitate crescuta si
durata mare de expunere
duce la acumularea de fibre
azbestozice la nivel
pulmonar si pleural
2.Pleureziile post pericardiotomie si postinfarct
- <5% din infarcte
-in 2/3 cauze lichid bilateral si 1/3 unilateral
- se face diagnostic diferential cu embolia pulmonara si
infarctul pulmonar asociat
- tratament cu AINS
3. Sarcoidoza
-1-2% dintre cazurile cu sarcoidoza
-uni/bilaterala in cantitte mica
- dg. Granuluame epidetioide si gigantocelulare fara necroza
cazeoasa
4. Uremia
- apare in 5% dintre cazurile cu uremie, 20% cazuri
confirmate post mortem
- predominanta limfocitelor
- dg de excludere
5. Pleureziile post irdiere
- exudat cu multe celule mezoteliale
- evolutie spontana spre resorbtie
6. Sindromul Meigs
- = ascita+revarst pleural+ tumora ovariana solida benigna(fibrom,
chist ovarian, leiomioame)
- tratament: ablatie tumorala, resobtie lichid
7. sindromul unghiilor galbene
-=unghii galbene ingrosate+limfedem+pleurezie(frecvent bilaterala)
exudativa/transudativa
- lichide ce se refac repede, fara tratament, eventual pleurodeza

8. Germeni neobisnuiti
- nocardia, coccioidomices cryptococus, actinomicete, aspergilus,
paragonimus, echinococus