Curs 2.

Evaluarea bolnavului
chirurgical
Evaluarea de bază a bolnavului chirurgical:funcţia respiratorie
cardio-circulatorie, renală şi metabolică
Pregătirea preoperatorie
Principii de alimentatie in perioada preoperatorie
• Date generale
• Diagnosticul
• Anamneza
• Examenul fizic general
• Explorari paraclinice
• Formularele de consimtamant!!!
• Interventia chirurgicala
• Medicatia si evolutia
• Epicriza
• Foaia de temperatura
 Motivele internarii

• Cele mai importante 3-4

• In general legate de boala pentru care este
internat pacientul
• Tendinta pacientilor la divagatie
• Trebuie sa fie orientative
 Antecedente personale
fiziologice/heredocolaterale

• menarha (momentul primei menstruaţii),

• ciclul menstrual (durată, periodicitate,
• numărul de sarcini - naşteri,avorturi
provocate sau / şi spontane).

• AHC Boli transmitere genetica , anumite

cancere
 Antecedente patologice
• hepatitele virale (HVB, HVC) si bolile cronice hepatice
• bolnavii cu cu multiple intervenţii chirurgicale, tratamente injectabile şi mai
ales, transfuzii.
• bolile cronice respiratorii,
• bolile cronice cardiace (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă,
valvulopatii, etc),)
• bolile cronice renale (insuficienţă renală cronică) determină riscuri
suplimentare importante în cazul unei intervenţii chirurgicale.
• operaţiile anterioare pe abdomen, prin sindromul aderenţial pot contraindica
anumite tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un diagnostic
(ocluzie intestinală pe bride şi aderenţe postoperatorii).
 Conditii de viata si de munca
• Fumatul (consumul zilnic şi perioada de timp - factor de risc pentru
cancerul pulmonar, insuficienţă respiratorie cronică)
• Consumul de alcool (exprimat în grame alcool 100% pe zi sau
săptămână - afectare hepatică)
• Droguri inhalatorii sau injectabile, etc; trebuie evidenţiate
• Condiţiile propriu-zise de muncă: mediu cu pulberi (mineri, forjori,
agricultori), substanţe alergice (ţesători, combinate chimice, etc),
expunerea la substanţe carcinogene (azbest, gudroane etc).
• Alimentatia – obezitate
• Locuinta TBC
 Istoricul bolii actuale
• Istoricul boliii
• Tipul debutului afecţiunii (acut, insidios simptomatologia de
debut)
• Evoluţia bolii
• Prezentările la medic
• Explorările paraclinice efectuate
• Tratamentele şi rezultatele lor
• Eventualele acutizări şi complicaţii
 Examenul clinic obiectiv
• Pe regiuni anatomice sau aparate
• bolnavul în:clinostatism ortostatism şi în
mers;se poate efectua pe aparate şi
sisteme sau pe segmente ale corpului
 Examenul clinic starea prezenta
• Starea prezenta a pacientului poate fi:gravă,mediocră sau bună
• Aspectul bolnavului,atitudinea,mersul,faciesul
• Starea de nutriţie (obezitatea, se va cuantifica prin măsurarea
indicelui de masă corporală - IMC= G x 100/ T2)
• Starea de conştientă (cooperant, orientat temporo-spaţial sau din
contră, somnolent, obnubilat, comatos).
• Tegumente si mucoase culoarea tegumentelor si a
mucoaselor,cicatricele postoperatorii,elasticitatea, peteşiile,
echimozele, dezvoltarea unei reţele venoase superficiale

• Ţesut celular subcutanat evaluarea gradului de nutritive se

explorează prin efectuarea pliului cutanat (normal cea. 2 cm).
Edemul (insuficienta renala, hipoalbuminemii) reprezintă infiltrarea
cu lichide a ţesutului celular subcutanat; poate fi localizat sau
generalizat, inflamator şi neinflamator
• Sistemul limfo-ganglionar in mod obisnuit nepalpabil Prezenţa
adenopatiilor (lanţuri ganglionare superficiale) trebuie
semnalată; se va nota: nr., localizarea, consistenţa,
mobilitatea, dureroşi spontan sau la palpare.Obişnuit se
examinează ganglionii occipitali, submandibulari, mentonieri,
latero-cervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni,
inghinali.
• Sistemul osteo-articular; se vor decela deformaţii osoase
(post-fracture, tumorale)
• Sistemul muscular – tonicitate, mobilitate, dezvoltarea
musculaturii
 APARAT RESPIRATOR
• Conformaţia toracelui: normal, sechele de rahitism, torace
emfizematos
• Amplitudinea mişcărilor respiratorii: tiraj, cornaj
• Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixtă
• Transmiterea vibraţiilor vocale: se percepe prin palparea toracelui în
momentul în care pacientul rosteşte “33”
• Percuţia: sonoritate normală, submatitate sau matitate – pleurezie,
pneumonie, hipersonoritatea – pneumotorax
• Ascultaţia: raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante –
bronhopneumonie, sibilante – astm bronşic, romflante – tabagism cronic
 APARAT CARDIOVASCULAR
• Anamneza: poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere
presternală de efort
• Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: cianoză în insuficienţă cardiacă
cronică
• Palparea
• Şocului apexian: normal - spaţiul V intercostal stâng linia medioclaviculară
• Pulsului periferic: artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera femurală, artera poplitee,
artera pedioasă
• Ascultaţie: zgomote cardiace, ritm, frecvenţa centrală
• Ascultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
• Percuţia: matitate cardiacă (rar utilizată azi)
• Măsurarea tensiunii arteriale: clino- şi ortostatism
 APARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE
• Anamneza: apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere, tranzit intestinal
• Inspecţia: cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia, prezenţa
cicatricelor sau a altor leziuni tegumentare (echimoze, hematoame, leziuni de
grataj, escoriaţii)
• Palparea
• Superficială: hiperestezia cutanată: peritonită
• Profundă: palparea ficatului şi a splinei, tumori, uter
• Percuţia: matitate hepatică, hipersonoritate – ocluzie
• Ascultaţie: absenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumori
• Tuşeul rectal - obligatoriu la orice examinare: tegumente perianale (fistulă perianală,
veruci, hemoroizi externi), tonus sfincter anal (hipo-, normo- hiperton), forma,
limitele şi consistenţa prostatei, supleţea peretelui rectal, prezenţa sau absenţa
materiilor fecale, a sângelui proaspăt sau a melenei sau a altor leziuni tumorale
 Examenul local

• Cel mai important

• Nici celelalte nu trebuiesc neglijate
• Descriere completa a examinarii regiunii
anatomice banuite suferinde
• Inspecţie
• Palpare
• Percuţie
• Ascultaţie
• Tuseu rectal/vaginal
Investigatii
• Interventia chirurgicala: protocolul operator (date de ordin
statistic); diagnosticul operator, operaţia, descrierea operaţiei şi
anesteziei, echipa operatorie şi anestezică.
• Evolutia si tratamentul : constă în consemnarea zilnică în F.O. a
temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, o scurtă constatare
asupra stării generale, evoluţiei postoperatorii (aspectul plăgii,
drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaţiei,
etc.)Se va preciza, de asemeni, medicaţia administrată, precum şi
modul de administrare (perfuzie intravenoasă, injecţii
intravenoase, intramusculare, administrare enterală, supozitoare ,
etc.)
• Epicriza, reprezintă rezumatul F.O. şi trebuie să cuprindă: motivaţia
internării, explorările efectuate şi rezultatul lor, tratamentele
(medicale şi chirurgicale), evoluţia după şi în timpul tratamentului şi
recomandările la externare.
• Diagnosticul Foile de observaţie tip, utilizate în spitalele noastre
cuprind un diagnostic de trimitere, internare, la 72 ore şi la
externare. Ideal ar fi ca cele 4 diagnostice să coincidă.
• Deces?? completează astfel:cauza directă a decesului (ex.: stop
cardio-respirator)boala care a determinat starea a. (ex.: infarct
miocardic acut)afecţiuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer
de stomac stadiul III-operat)stări morbide asociate (ex.: caşexie).
 Categorii de pacienţi chirurgicali:

• chirurgie electivă,
• chirurgie de urgenţă - afecţiunea chirurgicală este o urgenţă
care pune în pericol supravieţuirea, necesitând intervenţie
imediată în scop terapeutic.Cauzele principale sunt:
traumatisme, arsuri, boli chirurgicale cu complicaţii septice/
hemoragice
• urgenţă amânată
• chirurgia de o zi.
• Bolnavul care se internează pentru o intervenţie planificată,
electivă,"la rece", trebuie să beneficieze de toate condiţiile
hoteliere şi de specialitate pentru a avea o evoluţie favorabilă,
deci un confort fizic, psihic şi operator maxim.
• Din punct de vedere administrativ, bolnavii pot beneficia de
asigurare de sănătate sau nu
• Teoretic, la internare, in chirurgia electiva bolnavii ar trebui să
fie complet investigaţi astfel încât după un interval de maxim 48
ore (necesar pentru o pregătire preoperatorie adecvată) să fie
operaţi.
 Evaluarea riscului chirurgical
• Orice act terapeutic implică un risc intrinsec, a cărui amploare
depinde de:TIPUL ŞI AMPLOAREA INTERVENŢIEI,ORGANELE
AFECTATE,TEHNICA UTILIZATĂ ŞIAFECŢIUNILE
• Riscul poate fi definit ca raportul dintre beneficiu (supravieţuire,
calitatea eţii, etc.) şi "costuri" (amploarea intervenţiei, terenul
bolnavului etc).
• In urma examenului clinic şi al explorărilor paraclinice vom avea
o imagine globală asupra pacientului, afecţiunii chirurgicale şi a
comorbidităţilor.
 Rolul asistentei in pregatirea properatorie
Sprijin moral pentru pacient prin

- modul de a vorbi cu pacientul

- asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne
- exemple de reuşită a unui operat cu aceeaşi intervenţie
- menţinerea calmului, antrenând şi vecinii de salon
 De evitat!!!
• Atmosfera tensionata in salon
• Limbaj nepotrivit cu pacientul sau familia
• Antrenarea in discutii nepotrivite cu pacientii
• Aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, intervenţiei
şi diagnosticului
• Raspunsul la întrebări dificile, se va răspunde: „va trebui să
întrebăm medicul“
• Administrare de medicamente fara a intreba medicul
curant/medical de garda
 Pregatirea preoperatorie
• Pregătirea preoperatorie generală şi specifică bolnavului
chirurgical reprezintă de fapt primul pas al terapiei chirurgicale
aplicată pacientului.Ea se poate întinde în timp de la câteva
minute până la mai multe zile

• Pregătirea preoperatorie o putem sistematiza, din punct de

vedere didactic, în 3 categorii:pregătire psihică,pregătire
biologică şi pregătirea chirurgicală.
 Pregatirea psihica
• Pregătirea psihică este o etapă importantă în cadrul chirurgiei elective
• În chirurgia de urgenţă aceasta va fi redusă (funcţie şi de starea de conştientă a
bolnavului).
• Chirurgia "la rece" şi cea "în urgenţă amânată" reprezintă un mare stress pentru
bolnavi:ablaţia unor viscere,amputaţiile membrelor, mastectomiile dar mai ales
colostomiile sunt pentru unii pacienţi "bariere" de netrecut
• Perspectiva unei intervenţii chirurgicale, cu riscurile ei, accentuează anxietatea
bolnavilor.
• Un loc important în pregătirea psihologică a unui pacient îl ocupă medicul de familie
care are timpul şi resursele necesare.
• Consultul psihologic
• Asociatiile de bolnavi
 Pregatirea psihica
• IN SPITAL ORICE AMĂNUNT APARENT NESEMNIFICATIV, POATE STRESA SUPLIMENTAR
PACIENTUL !!!!!Confortul bolnavului ocupă un loc important.
• Crearea unor condiţii hoteliere cât mai primitoare, asemănătoare cu cele din familie
vor da bolnavului un sentiment de siguranţă şi linişte.In funcţie de structura psihică
a fiecăruia, unii pacienţi preferă să fie internaţi în saloane cu multe paturi, iar alţii
în rezerve izolate.
• Accesul aparţinătorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel încât să nu impiedice
activitatea serviciului de chirurgie şi să nu obosească bolnavul; nu trebuie uitat rolul
benefic al vizitelor (sprijin moral, încurajare).
• Personalul medical, şi mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul
trebuie să prevină pacientul (sau aparţinătorii) asupra riscului şi prognosticului
afecţiunii şi intervenţiei chirurgicale. Atitudinea medicului trebuie să fie nuanţată de
la caz la caz.
 Pregatirea biologica
- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului
efectuat
- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul,
indicându-se şi testele paraclinice necesare
- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar şi
afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii
- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare
- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,
diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu
 Pregatirea biologica
• Hemoleucograma
• Grupul şi Rh-ul sanguin
• Electroliţii serici
• Ureea
• Creatinina
• Glicemia
• Probele hepatice
• Sumar de urină
• EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi descoperirile

clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un
diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic pentru
operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utile probele respiratorii.
În preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinţelor
miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la pacienţii cu stimulatoare
cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie evitată.
c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către pacient şi semnalate
medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în preziua operaţiei. Tratamentele
anticoagulante sau cu antiagregante trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie
d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată eventuala
hipoalbuminemie

e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului (pacienti cu

varsaturi, transpiratii abundente )

f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toţi cei cu tratament oral trebuie trecuţi pe
insulină i.v.

g) Pacienţii cu suferinţă renală trebuie reechilibraţi biologic în preoperator. La cei dializaţi

este recomandabil ca intervenţia să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru de dializă
Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea
organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de
anestezişti.
a) Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală alături de
raderea largă a părului de pe regiunea de operat, după care bolnavul
va îmbrăca lenjerie curată.
b) Se obişnuieşte ca în seara dinaintea intervenţiei, bolnavul să fie
clismat. În cazul în care pregătirea se poate obţine cu un laxativ uşor
iar intervenţia nu este pe tubul digestiv se poate renunţa la clismă
c. Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport
de segmentul pe care va fi operat.
• Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a
preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia
conţinutul septic în plagă
• Pentru intervenţiile pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul este
suficient ca bolnavul să nu ingere alimente in seara dinaintea
operaţiei. Dacă golirea se face cu dificultate se va efectua spălătura
gastrică
d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv
• Pregătirea colonului şi a rectului
• Mecanica- va avea în vedere evacuarea conţinutului ± aseptizarea
acestor segmente.
• Golirea conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate
iar aseptizarea se face prin administrarea orala de antibiotic care
actioneaza local (metronidazole normix)
• Pregătirea modernă se face prin administrarea de soluţii hipertone
sub urmărire medicală – Fortrans (4 plic/4L/4ore), Picoprep (2
plicuri/2 litri apa in 2 ore).
• În ziua intervenţiei bolnavul nu mai bea,
• se face eventual o clismă cu 4 ore înaintea intervenţiei
• se îndepărtează bijuteriile,
• se îndepărtează proteza dentară care se păstrează în cana cu
apă,
• se rebadijonează cu un antiseptic colorat regiunea rasă.
• Se îmbracă pacientul cu lenjerie curată, în funcţie de
intervenţie;
• se pregătesc documentele : foaia de observaţie, analize,
radiografii, care vor însoţi pacientul.
• Transportul bolnavului în sala de operaţie se face însoţit de
asistenta medicală, care are obligaţia să predea pacientul
asistentei de anestezie, împreună cu toată documentaţia şi alte
observaţii survenite ulterior şi necesare pentru intervenţia
chirurgicală.
• Transportul se face cu bolnavul deplasandu-se sau cu un pat
rulant sau cărucior în funcţie de boală şi bolnav.
• In sala bolnavul trebuie aşezat confortabil şi acoperit .
• se verifică regiunea rasă şi se notează eventualele escoriaţii (eczeme,
intertrigo etc.);
• se verifică starea de curăţenie : regiunea inghinală, ombilicul, axilele, spaţiile
interdigitale, unghiile;
• se verifică dacă s‐a îndepărtat proteza dentară;
• se pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonarea cu antiseptice colorate;
• instalarea sondei urinare " a Demeure" (sau, după caz, se goleşte vezica
urinară) de către asistenta de sală,
• după spălatul chirurgical al mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril, câmp
steril în zona genito – urinară.
• În sala de operaţie se execută ultima parte a pregătirii pacientului : se
instalează şi se fixează pacientul pe masa de operaţie, monitorizarea
funcţiilor vitale, obţinerea unui abord venos (branulă, cateter) în
funcţie de intervenţie şi de pacient
• Pregătirea câmpului operator, badijonarea cu alcool şi curăţirea pielii
de antisepticul anterior; badijonarea se face începând cu linia de
incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice.
• Ajută la instalarea câmpului steril textil (" acesta este rolul medicului,
dar poate fi şi rol delegat pentru asistenta medicală).
 Alimentatia bolnavului chirurgical
• Scop: Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea
forţelor fizice ale bolnavului, asigurarea condiţiilor de vindecare
şi administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială
• În funcţie de starea pacientului, alimentarea se face:
• - activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon
• - pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură
• - artificial – alimentele sunt introduse în organism în prin alte
mijloace.
 Alimentarea activa
• În sala de mese aerisită, curăţenia trebuie să fie desăvârşită; porţiile aranjate estetic
sunt aşezate pe mese mici (4 persoane).
• Se invită pacientii la masă, se invită să se spele pe mâini.
• Felurile de mâncare se servesc pe rând, vesela folosită se ridică imediat.
• Nu se ating alimentele cu mâna.
• Se observă dacă pacientul a consumat alimentele; în caz contrar se află motivul şi se iau
măsuri.
• În salon la masă: se îndepărtează tot ce ar putea influenţa negativ apetitul pacientului
(tăviţă,scuipători, ploscă). Se invită pacientul să se spele pe mâini, se ajută să se aşeze
la masă; servirea mesei se face ca în sala de mese.
• În salon, la pat: se pregăteşte salonul ca pentru alimentarea în salon la masă.
• Se aşează pacientul în poziţie confortabilă, este invitat să se spele pe mâini. Se
adaptează masa specială la pat şi se serveşte masa la fel ca în salon la masă.
Alimentatia pasiva
• - imobilizaţi
• - paralizaţi
• - epuizaţi , adinamici
• - în stare gravă
• - cu uşoare tulburări de deglutiţie
• Se urmaresc temperatura alimentelor, debitul lor
(cantitatile mari ar putea fi absorbite in caile aeriene),
Alimentatia artificiala
• Introducerea alimentelor în organismul pacientului prin mijloace
• artificiale: sondă gastrică sau intestinală, gastrostomă, clismă,
parenteral
• Scop:
• - hrănirea pacienţilor inconştienţi
• - cu tulburări de deglutiţie
• - cu intoleranţă sau hemoragii digestive
• - operaţi pe tubul digestiv şi glandele anexe
• - cu stricturi esofagiene sau ale cardiei
• - în stare gravă; negativism alimentar
Alimentatia prin sonda gastrica
Alimentatia prin gastrostoma
Alimentatia prin jejunostomie