ABORDAREA CLINICĂ A

PACIENTULUI CU BOALĂ
RENALĂ
 ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU
BOALĂ RENALĂ

• Pacienţii la care se suspectează o nefropatie

sunt adresaţi de regulă nefrologului pentru una
din următoarele modificări patologice:
• HTA severă
• proteinurie
• creşterea creatininei şi/sau a ureei sangvine
• hematurie micro- sau macroscopică
• litiază renală sau infecţii urinare recidivante
• alte circumstanţe clinice
 ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU
BOALĂ RENALĂ

• Consultaţia clinică nefrologică poate orienta

diagnosticul spre: sindroame glomerulare,
HTA reno-vasculară şi nefropatii vasculare,
uropatii, insuficienţă renală ac. sau cr.
• Investigaţii complementare:
-examene biologice: biochimia sângelui şi a
urinii, hematologie, imunologie, explorări
funcţionale renale;
-explorări imagistice;
-examenul morfologic.
 Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Anamneza
• Debutul : acut – în IRA, GN acută, infecţii urinare; subacut -în GNRP
şi GN sec; insidios în BCR,GNC, NTI cr.
• Există antecedente personale de boală renală?
• Există antecedente de boală renală sistemică?
Pacientul cu istoric îndelungat de DZ prezintă un risc crescut de ND.

LES se complică frecvent cu nefropatie lupică.

• A prezentat pacientul infecţii ale căilor respiratorii?
IACRS asoc. cu GNDAPS şi cu nefropatia cu IgA.
Există istoric de colică renală?
Litiază → IRA obstructivă sau nefropatie obstructivă cronică.
• Intoleranţă digestivă
Intoleranţa digestivă întâlnită în stadiile avansate ale BCR şi în IRA
severă.
• Astenie intensă, progresivă?
Astenia intensă: BCR avansată sau af. sistemică severă.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
• Există antecedente de sindrom edematos?
Sdr. edematos - sugestiv pentru GN ac. sau cr; IR.
• Există antecedente de HTA?
• Pacientul prezintă poliurie nocturnă persistentă?
Poliuria nocturnă - sugestivă pentru BCR moderată/avansată.
Poliuria diurnă şi nocturnă se întâlneşte în faza poliurică a IRA.
• A prezentat modificări de culoare ale urinii?
– hematuria macroscopică cu cheaguri: afecţiune urologică
– hematuria macroscopică intermitentă: nefropatia cu IgA
– urinile roşii-brune - hemoglobinurie sau mioglobinurie masivă
– urina spumoasă - SN
– urina tulbure, fetidă, caracteristică infecţiilor urinare
– urina matinală decolorată (IRC,NTI, tubulopatii ereditare, diabet
insipid)
– prezenţa fragmentelor tisulare în urină - necroză papilară.
Pacientul prezintă tulburări micţionale?
– Polakiuria şi micţiunea dureroasă: sugestive pentru o ITU joasă sau
înaltă.
– Disuria, incontinenţa urinară, micţiunea imperioasă: afecţiuni
prostatice şi vezicale.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Anamneza familială
• Există istoric de BCR la rudele de gradul I?
Risc crescut de disfuncţie renală cronică.
• Există istoric familial de boală polichistică renală – forma
autosomal dominantă (ADPKD)?
Risc de transmitere = 50%.
• Pacientul are fraţi/părinţi cu glomerulopatii?
Există o predispoziţie familială pentru glomerulopatii (disimunitate).
• Există un istoric familial de diabet zaharat?
DZ 1, dar mai ales DZ 2 –risc crescut la descendenţii direcţi.
Predispoziţia pentru ND det. şi de factori genetici.
• Există un istoric familial de ateroscleroză precoce?
ATS precoce familială - risc major pentru morbi-mortalitate c-v şi
pentru af. renală ats.(SAR şi, consecutiv, NI).
 Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Anamneza privind terapii medicamentoase anterioare

• Medicaţie cr. şi recentă; anamneza atentă, documentaţie medicală;

• Trat. îndelungat cu aminoglicozide (>6 zile), doza neadaptată fcţ. renale –

sugestiv pentru IRA (NTA prin mecanism toxic direct)

• Istoric recent de trat. cu peniciline, cefalosporine, chinolone, însoţit de IRA

şi manif. alergice → nefrita interstiţială acută alergică.

• AINS (la vârstnici,DZ, HTA, BCR preexistentă, + deshidratare şi/sau tratament

cu IECA/sartani/diuretice → IRA funcţională sau NTA.

• Consum cr. (ani de zile în cantităţi mari (doza cumulativă 2-7 kg) de
analgezice, AINS sau combinaţia acestora → nefropatie analgezică.

• Tratament recent cu citostatice: NTA; sindromul de liză tumorală.

• Multiple antihipertensive în doze mari, fără un control al TA, sugerează HTA

secundară reno-parenchimatoasă sau reno-vasculară.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală

Anamneza ocupaţională

• Expunerea cr. la Pb sau Hg este sugestivă

pentru nefropatie interstiţială cronică.
• Expunerea la hidrocarburi se asociază cu o
incidenţă crescută a GNRP.
• IRA severă + ac. metabolică severă: intoxicaţie
cu etilenglicol sau metanol.
• Lucrul prelungit în frig fav. inf. urinare.
• Profesiile sedentare şi dieta hipercalorică fav.
ATS, incluzând NI.
 Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală

Examenul fizic

Examenul fizic general

• Starea generală alterată: BCR avansată, IRA severă, boală
sistemică severă cu af. renală (DZ, LES activ, MM, vasculită sist; etc).

• Modificările cutanate
-paliditatea teroasă - sindr. uremic din BCR avansată,
-pielea uscată, cu pliu cutanat persistent la pacientul deshidratat cu
IRA sau cu BCR.
-escoriaţii cutanate datorită pruritului uremic;
-peteşii şi echimoze în BCRT, IRA severă( tulburări de coagulare);
-erupţii purpurice: în vasculitele sist; nefrita interstiţială acută imun-
alergică, colagenoze, purpura Henoch-Schonlein, PTT, etc.
 Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Examenul fizic
• Modificările ţesutului subcutanat
-Ţes. subcutanat - slab reprezentat: BCR avansată, GN sec.
neoplaziilor, af. sist. severe.
-Pacientul obez cu SN: ND, GSFS.

• Edemele sunt frecvente în bolile renale. Edemele renale tipice sunt

simetrice, albe, moi (lasă godeu), caracteristice pentru SN;
Dg. dif. cu alte cauze de edeme (boli cardiace, hepatice, endocrine,
venoase).
-Edemele asimetrice sugerează TVP (în SN sever, af. renală severă,
imobilizat la pat).

• Ganglioni palpabili: infecţie (streptococică, lues, tbc, virală, etc.), sau

neoplazie (asoc.cu GN sec, IRA,etc).
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Examenul fizic
Ţesutul muscular
- slab reprezentat: af. renală şi/sau sistemică severă
- hipotrofia musculară - în colagenoze, corticoterapie îndelungată (GN
primitive, nefropatie lupică, vasculite sist; GNRP).
-ţesutul muscular dureros, edemaţiat: sindromul de strivire (“crush-
syndrome”), însoţit de rabdomioliză masivă şi IRA mioglobinurică.

Aparatul osteo-articular
- dureri osteoarticulare difuze frecv. în BRCT tratat îndelungat prin D cr.
- osteonecroza aseptică de cap femural - la pacienţii renali trataţi
îndelungat cu corticosteroizi în doze mari.
- poliartralgiile sunt frecvente la pacientul cu nefropatie lupică.
- Semnele celsiene: în nefropatia hiperuricemică.
- deformările articulare în PR.
Examinarea coloanei vertebrale lombare pentru dg. dif. între o af.
vertebrală şi una renală (infecţie urinară, nefropatie obstructivă).
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală

Examenul fizic

Aparatul respirator
• Colecţiile pleurale – în sdr. edematos sever (anasarcă)
• Infecţiile respiratorii asoc: cu GNA, nefropatia cu IgA, imunitate
redusă (IRA sau BCR, tratament imunosupresiv, boli sistemice).
TBC pulmonară este mai frecventă.
• Hemoptiziile: sdr. pulmo-renal (boala Goodpasture, vasculita
sistemică), EPA la un pacient cu IRA sau BRC.
• Tromboembolism pulmonar: la pacienţii cu risc trombotic mare
(SN sever, sdr. anticorpilor anti- cardiolipinici).
• Insuficienţa respiratorie acută - la pacientul cu IRA severă, în
cadrul insuficienţei multiple de organ.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Examenul fizic

Aparatul cardiovascular
• Pacientul cu BCR prezintă frecvent comorbidităţi
cardiovasculare. Ele pot fi cauza af. renale cronice (ATS, ICC),
sau sunt rezultatul uremiei cronice.
– IVS: hiperhidratare în IRA sau IRC (oligurie/anurie) ± HTA
severă. ICCG → disfuncţie renală ac. sau cr.
– HTA- factor major de progresie a disfuncţiei renale şi un factor
de risc cardiovascular important.
– aritmii importante (Es V, episoade deTV, fa. parox. sau cr.), prin
diselectrolitemie, sau afectare cardiacă severă.
– Frecătura pericardică - relativ frcv. la pac. cu BRCT, prezentat
tardiv la medic (necesită hemodializă de urgenţă). Poate evolua
spre tamponadă pericardică.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Examenul fizic

Aparatul digestiv
Af. digestive sunt frecvente la pacientul renal.

• Simptomatologia dispeptică de tip ulceros: în uremie (ulcere

peptice), în GN cr. sub trat. cu corticosteroizi .
• Hepatita cronică se asociază cu mai multe boli renale.
Infecţiile cu virus hepatitic B sau C det. GN secundare.
BRCT tratată prin HD are o frcv.↑ a infecţiilor cu virusuri hepatitice
(circuitul extracorporeal de HD, imunitate redusă transfuzii).

- Pacienţii cu semne de decompensare hepatică şi oligurie/retenţie

azotată pot dezvolta sindrom hepato-renal.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală

Examenul fizic

Aparatul renal
• Rinichii se pot palpa doar la persoanele slabe.
• Durerea la palparea rinichilor sugerează o infecţie urinară înaltă
şi/sau obstrucţie.
• Prezenţa unor mase globuloase, policiclice, în fosele iliace
sugerează prezenţa bolii polichistice renale.
• Punctele ureterale dureroase indică prezenţa unei obstrucţii.

• În maj. bolilor renale însă, nu este prezentă simptomatologia algică.

• La pacientul renal se va monitoriza atent şi sistematic diureza,

(modificări de volum, culoare, miros).
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală

Examenul fizic

Aparatul genital

• Infecţiile genitale (vaginite, anexite etc) favorizează infecţiile urinare.

• Neoplasmele genitale se pot manifesta ca sindrom edematos (SN
sec.) sau pot determina anurie/nefropatie obstructivă.
• Ex. ginecologic (inclusiv sâni şi ggl. axilari) este obligatoriu la
pacienta cu af. renală şi cu simptomatologie sugestivă.

• Simptomatologia prostatică, în prezenţa disfuncţiei renale şi/sau a

infecţiei urinare sugerează obstrucţia căilor urinare.
Tuşeul prostatic este obligatoriu la pac. vârstnic cu af. renală.
 Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Examenul fizic

Organele de simţ
• Surditatea -prezentă în af. renale genetice, cum ar fi sindr. Alport.
• Tulburările de vedere - prezenţa retinopatiei diabetice sau a celei
hipertensive.

Sistemul nervos
• Tulburări psihice -de la dificultăţi de concentrare până la coma uremică
(BRCT).
• Convulsiile şi coma - în diselectrolitemii severe (hipo- şi hiper Na +IRA).
• Semne şi simptome de neuropatie senzorială (arsuri, sindromul
“picioarelor neliniştite”) şi/sau motorie (BRCT).
• Neuropatia uremică vegetativă: hipoTA ortostatică, tahicardie, inversarea
ritmului circadian fiziologic al TA, tulburări de tranzit intestinal, tulburări
micţionale.
• Tulburările neuropatice - în neuropatia diabetică şi/sau etanolică.
• Prezenţa mononeuropatiilor multiple sugerează o afecţiune vasculitică.
Evaluarea clinică a pacientului cu boală renală
Concluzii
• pacientul renal necesită o anamneză riguroasă şi un
examen fizic foarte atent, cuprinzând totalitatea
aparatelor şi sistemelor.
• Manifestările clinice ale bolilor renale sunt polimorfe,
evidenţiindu-se numeroase manifestări la nivelul
diverselor organe şi sisteme.
• Există o frecvenţă crescută a afectării renale în boli
sistemice.
• Frecvent, simptomatologia “renală” tipică este absentă,
frustă sau nespecifică, necesitând perspicacitate ptr.
diagnosticul corect şi complet al afecţiunii renale.