CEFALEILE

Prof. Dr. Marcel Pereanu

CLASIFICARE

n funcie de mecanismele de producere a durerii cefaleile se mpart n: - vasculare (prin dilataia arteriolelor) - de tensiune (contracia persistent a muchilor scalpului) - prin traciune i/sau inflamaie - idiopatice, n care nu apar modificri obiective

1. Cefaleile vasculare

Migrena Cefaleea n ciorchine Hemicrania paroxistic cronic

A. MIGRENA

Cefalee episodic unilaterala cu caracter pulsatil, nsoit de obicei de greuri, vrsturi i fotofobie, care pot fi precedate de simptome neurologice focale (aura)

EPIDEMIOLOGIE

Incidena: 600/100.000 locuitori/an la femei i 200/100.000 locuitori/an la brbai Prevalena: 10-12% de locuitori (15% la femei i 6% la brbai) Primul atac de migren apare de obicei la pubertate, cu frecven egal pe sexe La aduli se constat o predominan de 3/2 pentru sexul feminin

PREVALEN

TRANSMITERE

Cel mai frecvent apare sporadic Fiecare individ are un prag migrenos ereditar care depinde de balana dintre excitaie i inhibiie Migrena hemiplegic ereditar este transmis autosomal dominant gena patologic fiind localizat la nivelul cromosomului 19 (19p13)

ETIOLOGIE

Migrena fr aur este determinat cel mai frecvent de factori genetici Migrena cu aur este determinat de o combinaie ntre factorii genetici i factori din mediul nconjurtor

Factorii precipitani (trigger)

Factori endogeni - stresul sau oprirea acestuia (migrena de week-end) - modificri hormonale (ciclul menstrual) - neglijarea meselor Factori exogeni - alimente: ciocolat, buturi alcoolice - medicamente: nefidipin, dipiridamol Ali factori - lumina puternic - modificri ale vremii

FIZIOPATOLOGIE

Migrena constituie o reacie neurovascular ce apare ca rspuns la modificrile brute din mediul intern i/sau extern Mecanisme de apariie: - neuronal - vascular

A. Mecanismul neuronal

Are la baz un reflex trigeminovascular localizat n trunchiul cerebral ce are ca rezultat o vasodilataie arteriolar cerebral Procesele difuze de nivelul lui locus coeruleus pot iniia disfuncia cortical cu apariia unei depresii crescnde (spreading depresion) Acest mecanism pare s fie la originea aurei migrenoase

B. Mecanismul vascular

Este mediat prin intermediul serotoninei (5 HT) Aciunea 5 HT asupra vaselor cerebrale se manifest n 3 faze: a. faza de aur b. faza de cefalee c. faza postcefalee

a. Faza de aur

Agregarea plachetelor sanguine duce la eliberarea de serotonin i vasoconstricie consecutiv a sistemului arterial Serotonina este produs prin degranularea mastocitelor i a trombocitelor din snge Scderea fluxului sanguin datorit vasoconstriciei sub un anumit debit produce aura migrenoasa

b. Faza de cefalee

Se datoreaz vasodilataiei produs de hipoxia i acidoza din faza precedent Nivelul de serotonin intravascular scade, fiind preluat de esuturile vasculare i perivasculare La acest nivel 5 HT sensibilizeaz receptorii dureroi ai arterelor cu inervaie puternic producnd cefaleea pulsatil

c. Faza de postcefalee

Nivelul de 5 HT din snge revine la normal Persist edemul i inflamaia steril perivascular Terminaiile nervoase rmn sensibile, persistnd o hipersensibilitate la palparea tegumentelor din zona afectat

CLASIFICARE
1. Migrena fr aur (comun) 2. Migrena cu aur (clasic): - cu aur tipic (aura dureaz sub 60 min.) - cu aur prelungit (aur peste 60 min.) - hemiplegic familiar (ereditar dominant) - bazilar (cefalee+semn de trunchi cerebral) - fr aur (echivalene migrenoase) 3. Migrena oftalmoplegic (cefalee+pareze de III, IV, VI) 4. Migrena retinian (aur vizual la un singur ochi) 5. Complicaiile migrenei: - statusul migrenos (cefalee peste 72 de ore, fr interval liber mai mult de 4 ore)

TABLOU CLINIC
1. Aura 2. Cefaleea 3. Alte simptome n ziua anterioar atacului migrenos unii pacieni pot prezenta o foame exagerat, nervozitate i alte alterri ale strii sufleteti

1. Aura

Apare la 15-25% dintre migrenoi Episod de simptome neurologice focale care dureaz 15-30 min. De obicei precede apariia cefaleei Const n: - tulburri vizuale (spectru de fortificaie, scotoame scintilante) - parestezii sau deficit motor - afazie tranzitorie - dizartrie sau vertij tranzitor

SPECTRUL DE FORTIFICAIE

2. Cefaleea

De obicei unilateral Caracter pulsatil Intensitate moderat sau sever Exacerbat de activitatea fizic Durata mai mare de 4 ore, dar mai mic de 3 zile

3. Alte simptome

Fotofobie (65-100%) Fonofobie (60-65%) Greuri (66%) Vrsturi (35-50%) n faza post cefalee scalpul de partea atacului poate fi tensionat, iar bolnavul se poate simi epuizat. Uneori apare o stare de euforie Efortul fizic (ex. alergatul) produce exacerbarea cefaleei

Criterii de diagnostic

5 sau mai multe atacuri de cefalee cu durata ntre 4-72 de ore dac nu este tratat, cu cel puin 2 din urmtoarele: - unilateralitate - caracter pulsatil - intensitate moderat sau sever - agravare prin exerciii fizice - greuri cu sau fr vrsturi - fotofobie i fonofobie

Migrena cu aur

Atacuri de simptome neurologice localizate n cortex sau trunchiul cerebral care de obicei se dezvolt progresiv pentru o perioad de 5-20 de minute i dureaz mai puin de 60 de minute Cefaleea, greurile, vrsturile i/sau fotofobia apar de obicei imediat dup aur sau la un interval liber de sub 1 or

Migrena hemiplegic familial

Transmitere autosomal dominant Se datoreaz unei mutaii a genei CACNA1A localizat la nivelul 19q13 ce codific subunitatea alfa 1A a canalelor de Ca++ voltaj dependente de tip P/Q Tabloul clinic const n cefalee puternic nsoit de deficit motor, parestezii, tulburri afazice, semne cerebeloase (ataxie)

EXAMINRI PARACLINICE

EEG: modificri nespecifice CT cranian se efectueaz la bolnavii cu cefalee persisten care prezint la examenul obiectiv semne neurologice de focar. La bolnavii migrenoi poate releva un edem cerebral bilateral RM cranian evideniaz cel mai adesea leziuni punctiforme ale substanei albe

TRATAMENT

Tratament medicamentos - tratamentul acut al crizei migrenoase - tratamentul preventiv Tratament nemedicamentos

A. Tratamentul acut al crizei migrenoase

n crizele uoare spre moderate: - AINS - combinaii de AINS+acetaminofen sau aspirin+cofein .a. n crizele moderate spre severe: - triptani - dihidroergotamina

Triptanii

Agoniti ai 5 HT (receptorul 5 HT 1B1D) Produse: sumatriptan (Imigran), naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan Mod de administrare: p.o, intranazal (spray), rectal, s.c. Dezavantaj: riscul de spasm coronarian 25-30% din migrenoi nu rspund la acest tratament

Dihidroergotamina

i.v. (0,5-0,75 mg) sau i.m. (1,0 mg) C.I.: - sarcin - boal coronarian - arteriopatii obliterante - boal Raynaud - HTA sever

B. Tratamentul preventiv al migrenei

Indicaii: - atacuri frecvente (peste 2/sptmn) - migrena afecteaz semnificativ activitatile cotidiene (ADL) - contraindicaiile i efectele adverse ale medicaiei administrate n acut (in puseu) - preferina bolnavului - migrena hemiplegic - migrena bazilar

Tratamentul preventiv al migrenei

Exist 3 grupe de medicamente: a. Eficien medie spre ridicat i efecte secundare slabe b. Eficien mai sczut, efecte secundare slabe c. Eficien ridicat, efecte secundare importante

a. Eficien ridicat, efecte secundare slabe

Amitriptilin C.I.: glucom, hipertrofie de prostat Divalproex sodic Topiramatul Propranolol 3x20 mg/zi. C.I.: astm bronic, hipoTA, bradicardie Timolol 10x3 mg/zi

b. Eficien sczut, efecte secundare slabe

Betablocante: metoprolol, atenolol, nadolol Blocani de calciu: nimodipin, verapamil AINS: aspirin, paduden, ketoprofen, naproxen Altele: gabapentin, fluoxetin, magneziu, vitamina B12

c. Eficien ridicat, efecte secundare importante

Metisergidul Nu se utilizeaz o perioad mai mare de 6 luni din cauza sindroamelor fibrotice (pleurale, pericardice, retroperitoneale) C.I.: femei gravice, CIC, arteriopatie obliterant, HTA, ulcer peptic Supradozarea sau ntreruperea brusc produc cefalee sever

Tratamente nefarmacologice in migrena

Se pot administra singure sau n combinaie cu medicaia preventiv: - training autogen - biofeedback cu EMG - psihoterapie

2. Cefaleea n ciorchine (Cluster headache)

Cefalee orbital sau durere facial unilateral sever cu durata 15 min.-3 ore Se nsoete de nelinite i agitaie Semne autonome ipsilaterale: - hiperemie conjunctival uni- sau bilateral - lcrimare, edem i ptoz a pleoapei, rinoree - transpiraii (obraz i/sau frunte) - mioz i ptoz palpebral

EPIDEMIOLOGIE

Apare mai frecvent la sexul masculin Consumul de alcool exacerbeaz durerea Factorii genetici joac un rol: rudele de gradul I prezint cluster headache de 5-8 ori mai frecvent dect populaia general Nu a fost (nc) identificat gena patologic

EXAMINRI PARACLINICE

Studiile PET relev o activare specific a substanei gri hipotalamice inferioare ipsilaterale n timpul atacurilor de cluster headache Se inhib astfel capacitatea hipotalamusului de a ameliora durerea

TRATAMENT

Medicamentos A. Cefaleea n ciorchine episodic a. tratamentul atacurilor acute b. tratamentul preventiv B. Cefaleea n ciorchine cronic Chirurgical

a. Tratamentul atacurilor acute

Triptanii: Sumatriptan (Imigran) 6 mg s.c. Inhalarea de oxigen pur 7-10 l/min. la bolnavi sub 50 de ani Tartratul de ergotamin (aerosoli) Dihidroergotamina 1 mg i.v. Picturi intranazale cu lidocain Somatostatina 250 micrograme s.c.

b. Tratamentul preventiv

Blocani ai canalelor de Ca (verapamil 4x80 mg/zi) Corticosteroizi (prednison 50-80 mg/zi) Tartratul de ergotamin Dihidroergotamina Antagoniii de serotonin (metisergid) Valproatul de Na Pizotifenul (Sandomigran) Capsaicina intranazal

B. Cefaleea n ciorchine cronic

Litiul carbonat 300-600 mg/zi Blocani ai canalelor de Ca (verapamil) Tartrat de ergotamin Metisergid Infiltraia nerului mare occipital (Arnold) cu lidocain 1%

2. Tratamentul chirurgical

Nervectomia nervului mare occipital ipsilateral Secionarea nervului intermediar Wrisberg (VII bis) Lezarea nervului trigemen: - termocoagularea ganglionului Gasser - lezarea ganglionului Gasser cu frecvene radio

3. Cefaleea de tip tensiune (Tension type headache)

Senzaie de ncordare sau presiune bilateral, occipital i/sau n vertex, legat de stres, care n forma cronic apare aproape zilnic Criterii de diagnostic: - cefalee de tip presiune sau ncordare (nonpulsatil) - intensitate uoar spre moderat, diminu dar nu mpiedic ADL - nu se agraveaz dup activitate fizic

TRATAMENT
A. Medicamentos a. cefaleea de tensiune episodic b. cefaleea de tensiune cronic B. Psihologic C. Fiziologic D. Acupunctura E. Procedurile fizioterapice F. Hipnoza

a. Cefaleea de tensiune episodic

Rspunde adesea prompt la aspirin, paracetamol sau combinaii ale acestora (Fasconal, Codamin, Antinevralgic, Nurofen .a.) Ingestia zilnic de analgezice poate determina cefalee prin mecanism rebound

b. Cefaleea de tip tensiune cronic

Antidepresive triciclice (amitriptilina, la nceput 1 tb (25 mg) seara, se crete progresiv la 75 mg/zi Valproatul de Na 1.000-2.000 mg/zi Benzodiazepine (risc de dependen) Remedii tradiionale asiatice de tip balsam (aplicate local)