RETUR PRIMA

Catre Directia Asigurari de Viata

Subsemnatul(a) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Contractant al politei nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| va rog sa returnati avansul de prima:
A) In contul IBAN :
Moneda:

B)

|_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_|_|

RON EUR USD ; Titular

: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prin oricare casierie BCR

Motivul pentru care solicit returul este:

Mentionez ca atasez acestei cereri copia C.I. (a contractantului).

Data:

Semnatura

Generali Asigurri S.A

Companie membr a Grupului Generali, listat n Registrul Grupurilor de asigurare gestionat de ctre ISVAP sub numrul 26,
administrat n sistem dualist, cu Sediul Social n Bucureti, Sector 1, Strada Gh. Polizu Nr. 58-60, Parter (Parial), Mezanin,
Etaje 1, 2, 3, Cod potal 011062 - OP 64, CP 28, Telefon +40 021 3123635, Fax +40 021 3123720,
Internet: http://www.generali.ro, E-mail: info@generali.ro
Cod Unic de nregistrare nr. 4134668 din data de 18/06/1993, Atribut fiscal R din data de 01.06.2001, Nr. de ordine n Registrul Comerului J40/15684/09.06.1993,
nmatriculat n Registrul Asigurtorilor cu nr. RA - 029/10.04.2003, Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor prin Decizia nr.31 din data de 14
noiembrie 2001, Capital social integral vrsat 129.450.000 RON, cod operator date cu caracter personal - cod nr.11755

Pagina 1 din 1