2

SNTATE ORAL

ABORDAREA NONDIRECTIV A RELAIEI MEDIC-PACIENT

Mihaela-Adina Dumitrache1, Loredana Dumitracu1, Roxana Ranga2, Ruxandra Moraru1 1 Catedra de Sntate Oral i tiine Comportamentale, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila, Bucureti 2 Catedra de Prevenie Oro-Dentar, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
REZUMAT
Sunt descrise mai multe tipuri de relaii dintre medic i pacient, care definesc n esen coninutul activitii medicale i implic, pe lng dimensiunile psihologice individuale ale actorilor ei, un ansamblu complex de aspecte de ordin social i cultural, care vor influena, pe parcursul desfurarii relaiei, att comportamentul medicului, ct i pe cel al pacientului. Orientarea non-directiv fa de pacient propune o relaie centrat pe client, care se bazeaz pe patru componente: acceptarea necondiionat a celuilalt, neutralitatea binevoitoare, autenticitatea i empatia.

TIPURI DE RELAII MEDIC-PACIENT

n analiza relaiei medic-pacient, ca relaie social s-au mpus dou puncte de vedere: unul, dezvoltat de T. Parsons, definete aceast relaie ca pe una de nelegere reciproc ntre cei doi participani, iar cellalt, susinut de E. Freidson, definete aceast relaie ca fiind potenial conflictual, insistnd asupra mijloacelor folosite de medic pentru a-i atinge scopul. Cele doua abordri accentueaz diferitele aspecte ale relaiei medicpacient, contribuind la nelegerea naturii sociale a ntlnirii dintre cele dou roluri.
a. Relaie de complementaritate

Potrivit prerii lui Parsons, att medicul, ct i pacientul reprezint modele, tipuri ideale de comportament social. Cele dou roluri sunt complementare: pacientul trebuie s caute ngrijire i s coopereze cu medicul, iar medicul trebuie s i aplice cunotinele n beneficiul pacientului.

Drepturile i obligaiile sociale prescrise au menirea de a reduce conflictul potenial din cadrul acestei relaii, dei nu l pot elimina n totalitate. Doi autori americani, psihiatrii Szasz i Hollender (1956), au reevaluat cteva aspecte ale modelului lui Parsons, n principal ideea reciprocitii relaiei, considernd c nu exist doar un singur model de relaii terapeutice. Ei au identificat trei tipuri de relaii medic-pacient, legate de simptomele organice ale pacientului, pe care le-au catalogat astfel: activitate-pasivitate conducere-cooperare participare reciproca (vezi tabelul 1) Aceste trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului fcut de Kurt Lewin: autoritar, democrat i permisiv. Cea mai comun este, probabil, relaia de conducere-cooperare, mai ales n practica general a consultaiilor. Schema lui Szasz i Hollender omite un al patrulea tip de relaii posibile, n care pacientul conduce i medicul coopereaz (de exemplu atunci

Tabelul 1. Tipuri de relaii medic-pacient dup Szasz i Hollender (sursa: Lupu i Zanc)

Model Activitatepasivitate Coordonarecooperare Participare reciproc

Rol medic Face ceva pentru pacient Ii spune pacientului ce s fac Ajuta pacientul sa se ajute el nsui

Rol pacient Receptor pasiv (nu este n stare s rspund) Cooperant (se supune)

Aplicaie clinica Anestezie, com, rni grave Boli acute, nfecii etc.

Prototip Printe-copil mic Printe-adolescent

Participant (n relaie de parteneriat)

Boli cronice, psihanaliza

Adult-adult

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

cnd medicul scrie o reet sau o trimitere la cererea pacientului). Originea social i contextul cultural joac un rol foarte important n desfurarea relaiei medicpacient. Rezultatul va fi cu att mai bun cu ct medicul i bolnavul vor fi mai apropiai din aceste puncte de vedere.
b. Relaie potenial conflictual

(se realizeaz o simetrie ntre identitile celor doi), ca o percepie incontient (informaiile sunt primite pe canalele senzoriale, ns prin stimuli subliminali), ca o rezonan afectiv (afectivitatea manifestat de pacient prin comportament se sincronizeaz cu cea a terapeutului)1 . Formarea atitudinii empatice

Fa de tipul de relaii de mai sus, bazate pe nelegere i ateptri reciproce, unii cercettori au atras atenia asupra conflictului potenial care exist ntre medic i pacient. Acest conflict i are originea n interesele i perspectivele diferite pe care le au pacientul i medicul (Freidson, 1970). Legturile sociale i experiena diferit a medicului i pacientului se afl mereu n conflict una cu cealalt. Medicul percepe bolnavul i nevoile sale conform cunotinelor sale de specialitate. Bolnavul percepe viaa sa n funcie de exigentele vieii sale cotidiene i n acord cu contextul sau cultural. Exist aadar o diferen ntre perspectiva culturii profesionale a medicului i cea oferit de cultura profan a pacientului. Aceasta ciocnire a perspectivelor este condiionat i de tipul de activitate medical (pediatrie, neurologie), tipul de pacient (pasiv, cooperant), felul bolii etc. Pentru Freidson, medicina reprezint, ca profesie, una dintre numeroasele grupe de interes existente n societate. Interesul personal al medicului se poate opune altruismului vehiculat prin retorica sa profesional. Conflictele din cadrul relaiei medic-pacient sunt poteniale i rareori mbrac o form deschis. Att medicii, ct i pacienii, pot folosi strategii de influenare a evoluiei acestei relaii n sensul atingerii scopului propus de fiecare dintre ei. O strategie de mbuntire a comunicrii este atitudinea empatic fa de pacient.

EMPATIA MEDICULUI FA DE PACIENT

Capacitatea de a te identifica emoional cu tririle altei persoane poart numele de empatie. Aceast transpunere reprezint una dintre trsturile cele mai mportante ale medicului, nefiind un mijloc de cunoatere tiinific, ci mai degrab intuitiv, cu privire la ceea ce pacientul experimenteaz. n abordarea acestui concept, s-au desprins mai multe tendine metodologice. Astfel, empatia poate fi privit ca o transmisie afectiv (se stabilete o relaie ntre coninuturile psihice ale celor doi participani la o situaie), ca o contaminare afectiv

Oprindu-se asupra ontogenezei empatiei, Alexandru Trifan2 prezint perspectiva psihanalitic elaborat de Frieda Fromm-Reichman. Empatia este o legtur emoional (un linkage) ce exprim o relaie arhaic mam nou-nscut. De exemplu, tensiunea anxioas a mamei induce anxietatea sugarului, realizndu-se un fel de cordon ombilical psihologic. n primele luni de via, dac un alt sugar plnge sau face zgomot, sau dac un adult imit plnsul, copilul ncepe i el s plng, ca ntr-un proces de conexiune fr fir. Totui, Alexandru Trifan subliniaz c aceast situaie nu poate fi considerat empatie, pentru c reprezint o reacie la un semnal de pericol exterior, prezent ntr-un mod similar i la animalele care triesc n grupuri. Abia mai trziu, dup ce a fost anunat prin plnsul altui sugar de apropierea unui pericol i a trit emoia respectivei ameninri exterioare, copilul va memora procesul i l va putea proiecta asupra altuia. Empatia reprezint o nelegere simbolic a experienei celuilalt, care ulterior poate fi tradus i exprimat. Un pas ulterior, descris de G.H. Mead i citat de Alexandru Trifan, este reprezentat de fenomenul de punere la locul su; jocul cu ppuile personaje care sufer sau se bucur, este esenial n dezvoltarea empatiei. Formarea unei structuri sntoase i coerente de personalitate depinde, n perspectiva psihanalistului Franz Kohut, de msura n care dentitatea copilului este recunoscut i oglindit de familie, adic de modul n care prinii empatizeaz cu sentimentele celui mic. Familia trebuie s i rspund cu afeciune neseductiv i cu fermitate neostil (nici s nu resping cererile copilului, nici s cedeze cu sentimentalitate 3 . Empatia i viaa profesional Din punct de vedere al dihotomiei artistic-raional, Liam Hudson clasific elevii de coal n convergeni (care vor deveni oameni de tiin mai mult sau mai puin empatici) i divergeni (artitii i ali profesii care au nevoie un nivel mare de empatie). Empatia poate fi privit att ca o calitate, ca o aptitudine de a se aeza pe sine n locul altei persoane, de a intra n sistemul su de referin,

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

de a nelege obiectiv sentimentele i comportamentul acesteia4 . Alexandru Trifan subliniaz importana acestei aptitudini n profesii precum cea de medic, preot, scriitor, ziarist i agent social n acelai timp, empatia poate fi privit i ca o hotrre de a controla propriile reacii pentru a fi disponibil pentru celalalt, fiind componenta cea mai dificil de aplicat n comunicare. Empatia fa de pacient Carl Rogers5 include empatia n conceptul mai larg de orientare non-directiv fa de pacient. Acesta teorie propune o relaie centrat pe client care creeaz un climat n care acesta se simte acceptat, se poate nelege pe sine i i recunoate problemele. n accepiunea lui Carl Rogers, acest climat relaional se bazeaz pe patru componente: acceptarea necondiionat a celuilalt (absena oricrei judeci cu privire la ceea ce spune celalalt sau acceptarea faptului c acesta nu dorete s exteriorizeze nici un sentiment), neutralitatea binevoitoare (angajare pozitiv a medicului, fr ns a judeca, bazat pe un interes dezinteresat), autenticitatea (interes sincer pentru ceea ce exprim pacientul, nsoit uneori chiar de exprimarea propriilor sentimente n situaia de nteraciune) i empatia (capacitatea medicului de a se aeza n poziia pacientului su i de a privi lucrurile din perspectiva acestuia, prin ochii lui). Rogers afirma c a fi empatic nseamn a percepe cu acuratee cadrul ntern de referin al altuia, cu toate componentele sale emoionale i cu semnificaiile care-i aparin, ca i cum ai fi cealalt persoan, dar fr a pierde condiia de ca i cum. n viaa de zi cu zi, prin empatie ne convingem c exist i ali oameni asemntori nou, c nu suntem singuri i c triri ca ale noastre sunt cunoscute i de cei din jur. Empatia presupune aadar o transpunere n psihologia celuilalt fr a pierde ns identitatea de sine. S. Marcus 6 subliniaz c aceast transpunere este realizat att la nivelul deilor (preluarea modului n care pacientul gndete i realizeaz rolul su social) dar i la nivelul sentimentelor (prin perceperea experienei acestuia i preluarea strii lui de spirit). Limbajul non-verbal al pacientului ofer mai multe ndicii asupra strii lui emoionale dect cuvintele pe care le adreseaz medicului, i de aceea acesta din urm are nevoie de o atenie sporit asupra detaliilor. D. Goleman 7 consider c, atunci cnd cuvintele unui pacient sunt n dezacord cu ceea ce transmite de fapt prin tonul vocii, gesturi sau alte canale nonverbale, adevrul emoional st n felul n care spune ceva i nu n ceea ce spune.

n interaciunea cu bolnavul, medicul completeaz demersul clinico-terapeutic cu mesajele, cu informaiile primite pe cale ntuitiv8 . Lucruri care par neinteligibile la o analiz raional pot fi nelese dac ntr n discuie modul particular al pacientului de a nelege i tri evenimentele. Funciile empatiei Atunci cnd vorbim despre legtura dintre empatie i eficiena comunicrii nterpersonale, psihologii au luat n consideraie 5 funcii ale empatiei: 1. funcia cognitiv urmrind cunoaterea celuilalt 2. funcia anticipativ prin care poate fi stabilit comportamentul probabil al celuilalt 3. funcia afectiv prin care se stabilete o legtur emoional ntre comunicatori 4. funcia performanial care presupune faptul c empatia poate deveni o aptitudine 5. funcia de comunicare care se refer la posibilitatea de a stabili o legtura ntre eu i celalalt Manifestarea empatiei Primul element al empatiei este abilitatea de a recepta sentimentele celuilalt, iar cel de-al doilea, la fel de important, este capacitatea de a comunica verbal i nonverbal aceast nelegere. Empatia trebuie aadar s fie transmis celuilalt. Ascultarea activ este un prim pas n susinerea procesului de comunicare cu pacientul. Prin aceasta, vorbitorul este ncurajat s continue conversaia, este ajutat n momentele n care se blocheaz i este solicitat s explice detalii dificil de neles. Iat cteva sugestii pentru a aplica n practic ascultarea activ, adaptate de A. Coman i C. Coman9 dup Cornelius & Faire, 1996: Nu vorbii despre dumneavoastr Nu schimbai subiectul discuiei Nu dai sfaturi, nu dai verdicte, nu criticai Nu planificai dinainte ce avei de spus Urmrii sentimentele celuilalt, aa cum reies ele din limbajul verbal i din cel nonverbal Interesai-v de sentimentele, nevoile i temerile pacientului Nu pretindei ca ai neles ce vrea s spun atunci cnd, de fapt, nu l-ai neles Confirmai ca ai neles parafraznd ideea transmis de el (Vrei s spui c) Evaluarea nivelului de empatie Pentru a ilustra i nelege diferitele grade de empatie, Fabienne Grard10 propune o scal a empatiei cu patru niveluri.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

Nivelul 1. Manifestarea empatiei blocat. Replica medicului este ofensatoare i deloc pertinent, el nerspunznd sentimentelor pacientului. Este vorba despre o strategie folosit pentru a inhiba exprimarea emoiilor. Nivelul 0. Manifestarea discontinu a empatiei. Medicul nu comunic recunoaterea mecanismelor profunde ale afectelor pacientului; n schimb, nelege sentimentele de suprafa rostite explicit de acesta. Atitudinea pasiv a medicului nu relev nimic din ceea ce pacientul a comunicat n mod implicit. Nivelul 1. Reflectarea. Medicul i transmite direct pacientului c sentimentele de suprafa sunt nelese i le reflect cu precizie. Nivelul 2. Empatia adiional. Rspunsul medicului comunic nelegerea sentimentelor pacientului n profunzimea lor i la nivelul dispoziiei pacientului de a-i dezvlui propriile emoii. Medicul depete nivelul explicit al cuvintelor nterlocutorului sau, pentru a deduce cauza emoiilor sau pentru a descoperi sentimente asociate, dar fr direcie clar, explicit. Aceast form de empatie se manifest prin expresii de genul: M ntreb dac mi-ai putea spune, Poate c, Am mpresia c sau Nu cumva credei c Din punct de vedere comunicaional, s-a observat c empatia n cadrul consultaiilor medicale se oprete la nivelul de reflectare (nivelul 1). n scopul nelegerii diferitelor niveluri de empatie, am analizat un caz concret i am imaginat patru posibile rspunsuri ale unui medic. Rspunsurile reprezint, fiecare, un nivel particular de empatie.

Rspuns empatic de nivel 0 Igienizarea cavitaii bucale i eliminarea infeciilor sunt absolut necesare! Rspuns empatic de nivel 1 Nu avei resursele financiare pentru un tratament de aa mare amploare i considerai mai important aspectul dumneavoastr fizionomic. Aa este? Rspuns empatic de nivel 2 Nu avei posibilitatea s susinei financiar acest tratament de mare amploare pentru c nu l considerai absolut necesar pentru bunstarea dumneavoastr. V dorii doar un aspect fizionomic agreabil care s v asigure relaii sociale de calitate. Am neles corect punctul dumneavoastr de vedere?

N CONCLUZIE
A fi empatic nseamn a nelege durerea sau satisfacia altuia aa cum el le simte i a percepe cauzele acestora aa cum el le percepe. n orice caz, nu trebuie pierdut din vedere acel ca i cum n a fi trist sau bucuros. S-a dovedit c folosirea empatiei are o influen pozitiv att n ceea ce privete satisfacia pacientului, ct i n respectarea unui anumit tratament. Invers, absena empatiei a generat nemulumire i frustrare din partea pacientului. Principiile care trebuie s condiioneze comportamentul medicului sunt urmtoarele: s nu i arate pacientului problemele care l frmnt i s nu ncerce s le aduc la unison cu cele ale pacientului. Medicul trebuie s arate c nelege suferina celui bolnav, dar s nu sufere mpreun cu el i nici s nu se angajeze ntr-o atitudine de simpatie.

CAZ PRACTIC
O pacient vine n cabinetul dentar pentru o restaurare fizionomic n regiunea frontal. La consultaie, medicul descoper depozite importante de tartru nsoite de nflamaie gingival, carii dentare netratate i complicate pe dinii laterali. Medicul propune urmtoarele etape de tratament: igienizare, rezolvarea leziunilor active din zona lateral i abia apoi restaurarea fizionomic n regiunea incisivilor. Pacienta i spune medicului: Nu cred c am posibilitatea s susin financiar un tratament de aa mare anvergur i, n plus, pe mine nu m intereseaz dect felul n care arat dinii care se vd. Nu pot accepta planul dumneavoastr de tratament. Medicul rspunde: Rspuns empatic de nivel 1 Nu sunt de acord cu dumneavoastr. Asanarea cavitaii bucale nainte de refacerea dinilor frontali este singura soluie terapeutic acceptabil!

BIBLIOGRAFIE
1. Gorgos C Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.II, Bucureti, Ed. Medical, 1988 2. Trifan A Ontogeneza empatiei, n Viaa Medical, Bucureti, anul XI, 1999, nr. 41 (511), 8 oct., pag. 3 3. Trifan A Empatia o aptitudine, n Viaa Medical, Bucureti, anul XI, 1999, nr. 42 (512), 15 oct., pag. 3 4. Trifan A Empatia o aptitudine, n Viaa Medical, Bucureti, anul XI, 1999, nr. 42 (512), 15 oct., pag. 3 5. Rogers C Le Developpement de la personne, Paris, Ed. Dunod, 1967, n Abric, J.C., Psihologia comunicrii, Teorii i modele, Iai, Ed. Polirom, 2002 6. Marcus S Charism i personalitate, Bucureti, Societatea tiin i Tehnic, 2000, n Roco, M, Creativitate i inteligen emoional, Iai, Ed. Polirom, 2004 7. Goleman Daniel Inteligena emoional, Bucureti, Ed. Curtea Veche, 2001 8. Gorgos C Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.II, Bucureti, Ed. Medical, 1988 9. Coman A, Coman C Comunicarea empatic n rezolvarea conflictelor: semnalele nonverbale, n Chelcea S, Comunicarea nonverbal n spaiul public, Bucureti, Ed. Tritonic, 2003 10. Grard F Comment valuer le niveau dempathie en mdicine gnrale?, n Le Generaliste, 2003, 07 sep.