FACTORII UMAN I ORGANIZAIONAL N SECURITATEA NUCLEAR

1. NOIUNI GENERALE
Plasarea omului i a organizaiei n centrul preocuprilor de securitate nuclear a devenit la ora actual o problem primordial, deoarece printre cile i mijloacele de mbuntire a securitii nucleare se afl: 1. interfaa om-main; 2. ergonomia procedurilor i a documentelor; 3. formarea personalului; 4. comportamentul individului; 5. funcionarea echipelor/formaiilor de lucru; 6. organizarea i managementul deintorilor de CNE. Toate aceste ci trebuie s se afle n atenia i preocuprilor organismelor naionale de securitate nuclear, iar cercetrile privind fiabilitatea uman i organizaional solicit o atenie deosebit. n acest context este important plasarea omului i a organizaiilor n compexa structur a securitii nucleare, deoarece n analiza ctorva mari accidente din energetica nuclear sau a unor catastrofe industriale, omul figureaz printre acuzai. Astfel, o fals reprezentare a situaiei reale a condus la topirea zonei active de la CNE Three Mile Island, nerespectarea regulilor de securitate a determinat explozia reactorului de la Cernobl, iar un mod de operare improvizat a determinat accidentul de criticitate de la Tokai-Mura. Cu toate acestea, prin capacitatea sa de adaptare, de analiz i interogare de sine, dar i prin capacitatea sa de reacie la situaiile imprevizibile, omul este totui o verig esenial a securitii, ceea ce face ca rolul su de comand i de supraveghere a instalaiilor complexe s fie fundamental. Ca urmare, instalaiile nucleare dar i organizaiile implicate trebuie concepute astfel nct s poat furniza operatorilor informaii adecuate i s le permit ndeplinirea corect a sarcinilor care le revin, iar securitatea s fie n centrul preocuprilor tuturora. Dac pn de curnd eforturile principale n materie de securitate nuclear au fost concentrate asupra echipamentelor i ameliorrii fiabilitii acestora care au fost foarte mult mbuntite, n ultimii ani aceti doi factori, uman i organizatoric (OM i organizaie), sunt considerai ca fiind obiectivele/elementele din care se poate obine un ctig consistent n domeniul mbuntirii securitii. Din experiena acumulat rezult necesitatea acionrii coerente a mai multor prghii dintre care cele mai reprezentative sunt: a. formarea i competena personalului de operare; b. ergonomia instalaiilor i a documentelor de operare; c. metodele individuale i colective de lucru; d. organizarea i managementul.

1.1 POLITICA AUTORITII PUBLICE DE SECURITATE NUCLEAR (APSN) La nivel internaional, a devenit evident faptul c fiecare APSN trebuie s aplice urmtoarele principii generale: 1. Responsabilitatea exploatantului de CNE. n cadrul obiectivelor generale de securitate exploatanii de CNE trebuie s-i defineasc organizarea, evoluia structurilor organizatorice i s vegheze la formarea corespunztoare a personalului angajat. APSN trebuie s analizeze i s aprobe schimbarea anumitor dispoziii, dar ea nu poate prescrie exploatanilor o organizare standard. De asemenea, exploatanilor le revine sarcina formrii personalului i a evalurii aptitudinilor acestora de a-i ndeplini sarcinile locului de munc. 2. Controlul. Inspeciile efectuate n serviciile exploatanilor de CNE permit analizarea calitii funcionrii acestora. Obiective precum managementul securitii, formarea, factorul uman, conducerea sau serviciile prestate permit aprecierea modului n care au fost considerate implicrile oamenilor i ale structurilor organizatorice n operarea instalaiilor nucleare (IN). 3. Utilizarea experienei acumulate. Analiza incidentelor produse trebuie s permit exploatantului mbuntirea funcionrii colectivelor de munc, iar revederea informaiilor trebuie s vizeze consolidarea securitii i nicidecum identificarea unui/unor vinovai. 4. Protecia n adncime. Pentru a permite individului s-i ndeplineasc rolul su n securitatea nuclear, trebuie implementate liniile de protecie organizatorice. Ele constau, mai ales, n definirea unui control tehnic sistematic al activitilor sensibile, susinerea diverilor actori, detectarea i prelucrarea abaterilor. Pe de alt parte, modificrile organizatorice nu trebuie s conduc la alterarea securitii instalaiilor. Exploatantul trebuie s conserve o anumit dimensionare a echipelor nct acestea s-i poat ndeplini funciile/sarcinile ntr-o manier durabil n orice situaie posibil de la anomalii i pn la accidente. Totodat trebuie definite precis responsabilitile de analiz i control, schimbul de informaii, inclusiv necesitile i competenele diverselor structuri organizatorice. Ca urmare, la realizarea unei noi instalaii sau la modificarea unor instalaii n exploatare, trebuie considerate responsabil aspectele organizatorice i umane ntr-un mod suficient de profund. Prin proiectarea instalaiei trebuie s se asigure operatorului instrumentele corespunztoare care s-i permit formarea, n orice moment, unei imagini mentale corecte despre starea instalaiei. De asemenea, tot prin proiectare trebuie s asigure operatorului un timp suficient pentru a putea aciona, iar aciunile care trebuie iniializate imediat, n caz de accident, s fie automatizate. n cazul modificrii unor instalaii existente, documentaia de modificare trebuie s atrag atenia asupra existenei riscurilor de producere a unor erori de montare, iar

noile echipe de personal necesare exploatrii i ntreinerii implicate de modificarea instalaiei trebuie instruite corespunztor n prealabil. Experiena internaional evideniaz faptul c, pe durata operrii curente, trebuie dezvoltat la un nivel suficient cultura de securitate nuclear, adic preocuparea pemanent individual i colectiv privind securitatea. Altfel spus, exploatantul trebuie s ia msuri proprii pentru a-i profesionaliza i motiva personalul, pentru mbuntirea organizrii i a metodelor de lucru, dar i pentru o evoluie pozitiv a comportamentului individual i colectiv. 1.2 ACIUNILE AUTORITII PUBLICE DE SECURITATE NUCLEAR (APSN) APSN poate i trebuie s intervin asupra tuturor aspectelor legate de operarea instalaiilor nucleare. Se tie c interfaa om-main i ergonomia echipamentelor joac un rol important n nivelul capacitii umane de a nelege i stpni instalaia, deci n modul n care acesta i ndeplinete rolul n minimizarea erorilor i n maximalizarea capacitii de reacie n cazul producerii unor anomalii. Ca urmare, APSN trebuie s evalueze organizarea conducerii numerice directe a instalaiei, care trebuie s aduc mbuntiri considerabile practicilor de lucru pentru operarea instalaiilor, simultan cu considerarea experienei de operare acumulat n timp. Deoarece securitatea impune o anumit rigoare n ndeplinirea sarcinilor, APSN trebuie s identifice i s semnaleze orice abatere de la rigorile operrii care s-ar putea manifesta n vreo instalaie. n astfel de situaii, Autoritatea trebuie s implice conducerea respectivei instalaii n elaborarea unor planuri de aciune pentru ameliorarea situaiei i apoi s urmreasc apariia rezultatelor pozitive scontate; producerea oricrui incident trebuie s declaneze analize profunde cu luarea unor msuri corespunztoare. De asemenea, APSN este obligat s verifice existena la nivelul exploatantului a unor preocupri/aciuni permanente pentru ameliorarea practicilor individuale i colective de lucru, lsndu-i totui acestuia iniiativa alegerii modalitilor de aciune. Un alt domeniu de aciune l reprezint urmrirea formrii personalului unde trebuie avut n vedere faptul c ....numai persoanele care posed competena cerut pot fi implicate ntr-o activitate cu nivel de calitate definit, iar aprecierea competenei acestor persoane trebuie fundamentat mai ales pe formarea i pe competena acestora... (specificaie din documentele AIEA). n consecin, APSN trebuie s aib acces la dosarele de formare a personalului i s le verifice ori de cte ori situaia o impune. Experiena ndelungat de operare evideniaz faptul c relaiile sociale de pe un amplasament pot influena puternic comportamentul individual i colectiv. Situaiile conflictuale prelungite i relaiile degradate dintre direcie i sindicate, sau ntre diferitele servicii slbesc capacitatea unei CNE de a-i menine performanele i de a face fa problemelor care pot apare.

1.3 PROGRESUL N ABORDAREA CELOR DOI FACTORI, OM I ORGANIZAIE La ora actual, innd seama de rolul important al omului i al organizaiilor n securitatea nuclear, progresul n materie de securitate nu este posibil dect printr-o politic managerial a instalaiilor nucleare care s dea prioritate securitii, iar elementele pozitive ale unei astfel de politici trebuie s fie: 1. Afirmarea la cel mai nalt nivel organizaional a acestei prioriti; 2. Punerea n practic a unei politici care s aib drept scop progresul n materie de securitate, inclusiv asupra aspectelor implicnd omul i organizaia; 3. Asigurarea de mijloace suficiente pentru susinerea unei astfel de abordri, inclusiv competenele corespunztoare; 4. Deschiderea fa de orice iniiativ benefic pentru securitate n colectivele de lucru; 5. Acceptarea de ctre orice individ a riscului de comitere a erorii, ceea ce faciliteaz atitudinea interogativ i receptivitatea fa de control; 6. Analiza prealabil i aprofundat a modificrilor tehnice i organizatorice. Conducerii manageriale i revin sarcini majore legate de punerea n practic a unei astfel de politici de securitate, de mobilizare a tuturor angajailor, dar i de a-i corecta propriile carene organizatorice. 1.4 ABORDRI/ACIUNI DIFERITE I LIMITELE ACESTORA n sectoarele industriale de vrf (nuclear, aviaie i petrochimie), n care exigenele n materie de securitate sunt deosebit de ridicate, experii constat adeseori c n 75% din incidentele/accidentele produse, comportamentul oamenilor i funcionarea organizaiilor sunt o important component a acestora. Dac, n ultimele decenii, pe partea tehnic a instalaiilor s-au fcut progrese importante, numrul incidentelor care implic puternic oamenii i organizarea nu pare a se reduce convsiderabil, ceea ce limiteaz creterea fiabilitii marilor sisteme socio-tehnice, precum CNE. Acest aspect este dezvoltat n capitolul 3. Pentru a explica aceast stagnare, specialitii au trecut la analizarea diferitelor modaliti de abordare a considerrii factorilor uman i organizatoric, mai ales a limitelor acestora, punndu-se accent pe: 1. Automatizarea instalaiilor; 2. Formarea personalului; 3. Motivarea i mobilizarea eforturilor/energiilor n direcia dorit; 4. mbuntirea mediului/locului de munc. 1.4.1 Automatizarea instalaiilor n esena sa, automatizarea reprezint o form particular de luare n consideraie a factorilor uman i organizatoric, deoarece ea este destinat nlocuirii omului tocmai n scopul diminurii erorilor umane, dar automatizarea este o soluie corect numai dac: a. Automatizarea este mai fiabil dect omul (cu o demonstrare bine fundamentat);

b. Automatizarea, chiar parial, trebuie s nu conduc la alte noi erori umane, prin complicarea interaciunii om/automat. Erorile umane produse evideniaz, n general, dou aspecte importante: - aciunile neautomatizate i deci lsate n sarcina operatorilor sunt, adeseori, cele mai complexe, care nu pot fi automatizate; - exigenele de calitate ale interfeelor om/automate sunt rareori respectate. 1.4.2 Formarea personalului Principiul de baz care trebuie urmrit n formarea personalului, implicit a ndemnrilor sale, este de a atinge formarea, la fiecare individ, a unui comportament previzibil i ateptat de angajator. Mijloacele utilizate pentru atingerea acestui obiectiv constau n a prescrie tot ce trebuie fcut: formarea, consemnele (cu motivarea respectrii lor stricte!), msurile manageriale i organizatorice. Experiena demonstreaz ns c rezultatele unei astfel de abordri sunt limitate de: 1. aptitudinile proiectanilor de a intui evoluiile procesului tehnologic pe durata operrii; 2. disponibilitatea/receptivitatea operatorului confruntat cu contradicia dintre ceea ce el gandete c ar trebui s fac i respectiv cu ceea ce i impun consemnele sau structura organizatoric. 1.4.3 Motivarea i mobilizarea energiilor n direcia dorit De asemenea, sunt utilizate i alte ci pentru a obine de la om comportamentul previzibil i ateptat, dar aceste aciuni apeleaz la mijloacele destinate mobilizrii individului i respectiv de a-l convinge s adere la obiectivele i valorile organizaiei din care face parte. n esen ns, scopul urmrit este de a face ca nsui individul s-i doreasc s progreseze i s-i mbunteasc munca. Limitele, n aceast direcie, provin din instabilitatea rezultatelor obinute, instabilitate care se accentueaz atunci cnd aceast mobilizare nu implic nite beneficii clar percepute de ctre angajat. Toate aceste diverse abordri sunt caracterizate de faptul c se ncearc a se obine de la individ comportamente previzibile fie prin reducerea rolului i a funciilor sale (de ex. prin automatizare), fie prin controlarea comportamentului individului, prin prescripii sau prin mobilizarea sa. n aceste strategii, omul este considerat n mod esenial ca un factor potenial de erori n instalaie, erori care nu pot fi evitate dect cu condiia ca oamenii s adopte un comportament identic cu al mainilor. Din pcate, cu toate eforturile depuse, omul nu poate renuna la capacitile sale de raionament i de iniiativ, atunci cnd i sunt ncredinate sarcini care solicit din ce n ce mai mult atenia sa, capacitile sale intelectuale i chiar la mobilizarea sa n asigurarea securitii instalaiei. Din dorina de a restriciona prea tare comportamentul oamenilor, poate apre riscul de a pierde specificitatea aportului indivizilor i riscul generrii unor situaii conflictuale n particular este cazul conflictelor dintre procedura prescris i analiza operatorului care-i utilizeaz competenele situaii conflictuale care se vor reflecta n mod negativ asupra securitii instalaiilor.

1.4.4 Amenajarea mediului de lucru Complementar abordrilor axate pe nelegerea i controlul comportamentului individului se apeleaz la abordri axate pe cercetarea ameliorrii locului de munc (ergonomia) pentru c se pleac de la ideia c perfectibilitatea omului i are limitele sale. Aciunile ergonomiei urmresc crearea pentru lucrtori a unui mediu adaptat ct mai bine caracteristicilor i cerinelor mainriei umane, iar mbuntirea calitii mediului de munc are n vedere: a. limitarea aciunilor necorespunztoare ale operatorilor (mbuntirea conducerii instalaiei, a ergonomiei interfeelor om-main, a utilitii consemnelor etc.); b. limitarea propagrii efectelor aciunilor necorespunztoare (organizarea muncii i a locurilor de munc etc.); c. limitarea consecinelor aciunilor necorespunztoare (mbuntirea detectabilitii erorilor i a corectrii acestora). Trebuie s existe convingerea c acest comportament prescris i ateptat nu poate fi obinut numai prin formare i prin documente prescrise. Dac se dorete ca oamenii s se comporte ct mai bine n instalaii va trebui s dispun de un mediu de lucru care s favorizeze rspunsurile corecte i care s limiteze efectele aciunilor necorespunztoare. n esen, mediul de lucru trebuie adaptat comportamentului natural al oamenilor, ceea ce definete o abordare ecologic dar care este limitat de: cunotinele privind comportamentul uman (n plan individual dar i colectiv) i de identificarea cerinelor pentru o funcionare optim; capacitatea efectiv de a pune n practic soluii eficiente; momentul punerii sale n practic (cel mai bine fiind momentul proiectrii instalaiilor). 1.5 ELEMENTE DE REFERIN N DOMENIUL FACTORILOR UMAN I ORGANIZAIONAL Timp ndelungat abordrile specifice din CNE au vizat cu precdere aciunile privind controlul comportamentului uman. Mai mult, calea considerat ca fiind cea mai eficient a constat din mbuntirea conjunctural fie a comportamentului uman, fie a mediului de lucru. Adeseori, n secolul XX, mbuntirea mediului de lucru a generat reticene printre deintorii de CNE, unul dintre motive fiind absena unor documente de referin privind cei doi factori, uman i organizaional. n ultimii 10 ani s-au depus eforturi considerabile pentru reglementarea acestor doi factori, uman i organizaional, att din partea organismelor abilitate s elaboreze acte normative (de ex. ISO) ct i din partea unor organizaii mult mai specializate precum NRC (Autoritatea de securitate nuclear a SUA). Ca urmare, chiar dac nu au fost acoperite toate aspectele, la ora actual unele aspecte sunt foarte bine definite i dispun de o susinere normativ puternic. De exemplu, pentru informatizarea camerei de comand dintr-o unitate nuclear (fie pentru modificarea uneia existente, fie pentru proiectarea unei UN noi) proprietarul/beneficiarul trebuie s se ghideze dup mai multe norme/reglementri, dintre care pot fi menionate:

1. Norma ISO 13.407, intitulat Procesul de proiectare al sistemelor interactive centrat asupra factorului uman, expune principalele principii care trebuie respectate n proiectarea de profil (n aceast faz se impune participarea operatorilor!); 2. Norma ISO 11 064-1.....-7, intitulat Proiectarea ergonomic a camerei de comand (dintr-o unitate nuclear) conine metode detaliate privind amplasarea i proiectarea posturilor de lucru (plus metode de verificare i de validare); 3. Norma ISO 9241-1....-17, intitulate Exigene ergonomice pentru lucrul la display; 4. Normele CEI 964, 1771 i 1772, reglementeaz proiectarea camerei de comand; 5. Normele NUREG 700 i 711 (elaborate de NRC). Evident c nu toate problemele/aspectele fac acum obiectul reglementrilor sau a unor bune practici dar, oricare ar fi lacunele/absenele n acest domeniu, pare a fi din ce n ce mai dificil pentru deintorul UN s adopte o abordare care s nu in seama de bunul sim i participarea operatorilor, chiar dac ar dori s ignore normativele. Se poate afirma c la ora actual necesitatea considerrii factorilor uman i organizaional, pentru mbuntirea securitii instalaiilor, a devenit un principiu practic acceptat de toi actorii din energetica nuclear, iar diferenele provin din modul de considerare, obiectivele urmrite precum i metodele utilizate. Practica a demonstrat c ingineria trebuie s se preocupe nu numai de proiectarea instalaiilor tehnologice ci i de controlul situaiilor de munc n care este implicat personalul operator n procesul de utilizare a echipamentelor. Ca urmare, n proiectarea instalaiilor tehnologice se manifest dou abordri distincte: 1. Prima abordare pune instalaia tehnologic pe primul plan, i privete omul ca pe un fel de proteza cu creier pentru sistem, iar sistemul trebuie s fie capabil s compenseze deficienele operatorului. Astfel, sistemul proceseaz informaiile iar operatorul alimenteaz sistemul cu date pe care acesta nu le poate obine singur i actioneaz conform instruciunilor sistemului. Se consider c operatorul este o component nefiabil i este nclinat s fac greeli datorit capacitilor sale limitate, aa c necesit ndrumare pas cu pas. n consecin, principalul obiectiv este prevenirea apariiei erorilor umane fcute de operator, n loc de narmarea acestuia cu competenele necesare pentru rezolvarea evenimentelor neprevzute, inevitabile la orice loc de munc. Paradoxul: cnd sistemul tehnologic nu poate rezolva problema (datorit defectrii sale sau imposibilitii tehnice), operatorul care n mod normal are tendina s piard controlul asupra propriilor sarcini i implicit asupra propriilor competene trebuie s devin brusc un super-expert. 2. A doua abordare pune omul n prim-plan i ia n consideraie, pentru operator, competene suplimentare de luare a deciziilor prin prevederea posibilitii de -

control al logicii de funcionare a instalaiei tehnologice i de a aciona singur, fr ajutor suplimentar. Ipotezele de baz: operatorul poate interpreta o situaie de lucru, el este capabil de cunoatere activ i creativ, nva continuu i este capabil de adaptare la evenimentele numeroase i neateptate care pot aparea n central. Scopul acestei abordri este de a ajuta operatorul n procesul de gndire precum i n luarea deciziilor. Avantajul considerrii situaiei concrete de lucru ca pe un ajutor, este acela c mrete adaptabilitatea operatorului la toate problemele care pot aprea. Aceasta deoarece nivelul securitii i implicit eficiena muncii, nu depind numai de instalaia tehnologic n sine, dar i de situaia concret de lucru care este n mod continuu supus modificrii de ctre aciunile operatorului. n consecin, definirea Factorului Uman n activitile aferente obiectivelor nucleare trebuie s ia n considerare urmtoarele aspecte: starea sntii mentale i fizice a personalului; nivelul fiabilitii i al eficienei personalului. Experiena operaional a CNE arat c: I. producia de energie electric n nu poate fi separat de securitate, iar factorii de performan au efecte echivalente att asupra produciei ct i asupra calitii operaionale; II. investigarea factorului uman presupune aplicarea unor metode diverse att n faza de analiz ct i n cea de aplicare a soluiilor, i se rsfrnge asupra urmtoarelor domenii: 1. personalul; 2. locul de munc; 3. sistemele de control. Pentru argumentarea acestor afirmaii vor trebui avute n vedere urmtoarele aspecte: 1. Consideraiile asupra domeniului personal, care trebuie s includ: selecia, utiliznd metode specifice pentru identificarea competenelor tehnice i a caracteristicilor de comportament; pregtirea i testarea personalului n vederea autorizrii; dezvoltarea/formarea continu, att n ceea ce privete cunotinele specifice meseriei (inclusiv cursuri de remprosptare a cunotinelor) ct i caracteristicile individuale (lucru n echip, aptitudini de conducere, comunicare); alocarea sarcinilor n corelare cu responsabilitile i urgenele; sntatea muncii, privind lucrul n ture, stressul i tensiunea nervoas. 2. Locul de munc necesit msuri luate att n faza de proiectare ct i n cea de funcionare pentru: echipamente; locul de munc; activiti de ntreinere; sistemele de urgen i feed-back. 3. Sistemele de control sunt prevzute de organizaia de exploatare n scopul direcionrii i meninerii n siguran a tuturor activitilor centralei.

La nivel internaional se consider c atitudinea interogativ are un important rol n comportamentul uman, astfel nct vom cuta rspunsuri la ntrebri cheie ale domeniului.

2. EROAREA UMAN, CAUZ SAU SIMPTOM?

2.1 ABORDRI I TENDINE La ora actual, din ce n ce mai puini specialiti accept ideia c analizarea cauzelor unui incident/accident trebuie s se opreasc la identificarea uneia sau a mai multor erori umane. Cu toate acestea mai este o cale lung pn la a convinge toi actorii din energetica nuclear c eroarea uman, departe de a fi cauza profund, adeseori nu este dect simptomul disfuncionalitii unui sistem, fapt care implic analizarea motivelor, mai ales a celor care nu rezid numai n competena sau profesionalismul operatorilor. De asemenea, exist divergene asupra obiectivelor ce trebuie urmrite n privina erorilor umane i o prim aciune const n tentaia de a reduce numrul erorilor. Chiar dac aceast strategie poate fi oarecum eficace, abaterile nu pot fi eliminate i un rol important revine proiectrii i controlului sistemelor, astfel nct s se limiteze consecinele erorilor umane, mai ales facilitnd detectarea i recuperarea erorilor. Ca urmare se poate pune ntrebarea asupra soluiilor: angajarea i mobilizarea oamenilor sau/i amenajarea locului de munc? Dei un prim rspuns la aceast ntrebare ar admite ambele direcii de aciune, sunt totui fore considerabile de rezisten la o astfel de aciune dubl, fore care recomand numai o abordare centrat pe angajarea i mobilizarea actorilor din primele niveluri, plecnd de la: 1. puncte de vedere economice (este prea scump modificarea UN existente); 2. chestiuni de responsabilitate (recunoaterea importanei factorilor privind mediul de lucru n geneza unui incident, ar pune n discuie responsabilitatea proiectantului); 3. prejudecile existente; 4. puterea obinuinei; 5. teama unor actori de a se vedea pui n discuie etc. Cu toate acestea, o serie de elemente precum experiena acumulat din accidentele, incidentele i disfuncionalitile produse n unitile operaionale (cele recunoscute pe plan internaional), normele menionate mai sus, bunele practici larg recunoscute i provocrile noilor cunotine din domeniu determin atitudini i decizii pozitive n domeniul factorilor uman i organizaional. Astfel, ideile novatoare n domeniul managementului securitii nucleare i al politicii de considerare a factorului uman n mbuntirea politicii de abordare a factorului uman i n mbuntirea practicilor de lucru, au evideniat noi tendine i abordri n domeniu: I. schimbarea concepiei de la omul factor de eroare la omul factor de progres; II. necesitatea implicrii managementului;

III.

trecerea de la o abordare managerial integrat la managementul prin calitate;

I. De la omul factor de eroare la omul factor de progres Pentru nelegerea corect i complet a acestor aspecte, este oportun prezentarea unei situaii concrete: n urm cu peste 10 ani plecnd de la experiena acumulat Divizia de producie nuclear (DPN) din cadrul EDF, proprietarul celui mai mare parc de unitii nucleare din lume, i-a redefinit politica sa de implicare a factorului uman n creterea securitii operaionale. La ora actual, noua politic este caracterizat de trei ci de progres n acest domeniu: 1. mbuntirea interfeei om-main i a documentelor de operare; 2. descentralizarea formrii personalului, implementndu-se sisteme locale de dezvoltare a competeelor regionaliznd Serviciul de formare profesional (pn atunci avnd caracter unitar naional) i introducnd un program important de renovare, cretere i diversificare a parcului de simulatoare; 3. reconsiderarea metodelor de lucru, a implicrii i comportrii actorilor la toate nivelele ierarhice. n aceast abordare (considerat de DPN ca fiind cea mai novatoare cale de progres!) omul nu mai este tratat ca fiind singura cale de defectare, acum el fiind considerat preponderent ca membru al unei echipe i ca surs de progres pentru calitatea operrii. II. Necesitatea implicrii managementului Curnd dup implementarea celor de mai sus, aceeai divizie DNP a transformat implicarea managementului n securitatea nuclear din operare, definind ase prghii pentru managementul securitii: a. dezvoltarea competenelor n analiza riscurilor, recomandnd compararea practicilor locale/proprii cu cele din alte centrale nucleare ale EDF; a. autodiagnoza, recomandnd profesionitilor care lucreaz de obicei mpreun s-i analizeze practicile din activitile comune n cutarea a unor soluii de mbuntire acceptate de toi participanii; b. autoevaluarea practicilor de lucru, ca sarcin colectiv, prin analizarea abaterilor proprii fa de referinele acceptate; c. abordarea calitii n controlul tranziiilor sensibile. Deoarece, la nivelul ntregului parc nuclear al EDF, au fost identificate peste zece regimuri tranzitorii sensibile comune s-a propus identificarea pe baza unor analize de risc a parametrilor sensibili ce trebuie supravegheai i a unor puncte cheie de control; d. urmrirea raportului securitate-disponibilitate n situaiile care impun compromisuri ntre obiectivele comune precum securitatea, disponibilitatea i radioprotecia; e. comunicarea operaional, care s asigure ntre unitile EDF schimburile de informaii, de ordine i de repere pentru mbuntirea operrii; III. Trecerea de la o abordare managerial integrat la managementul prin calitate Noile concepte precizez c abordarea n continuare a factorului uman trebuie s fie o abordare managerial integrat, asociat tuturor profesiunilor i tuturor nivelelor echipelor de lucru. De asemenea se cere s se fac din calitate motorul reuitei pentru atingerea unor performane superioare n privina disponibilitii, dar meninnd securitatea ca prioritar.

10

S-a plecat de la convingerea declarat c progresul cel mai semnificativ se poate obine prin punerea n practic de ctre echipele de lucru a unor aciuni motivante i mobilizatoare n direcia securitii, a mbuntirii rigorii i a calitii exploatrii. Ori acest lucru este posibil numai n condiiile dezvoltrii unui management prin calitate, care trebuie s se concretizeze prin: 1. renovarea conceptului managerial; 2. consolidarea rigorii n exploatare; 3. anticiparea (de ctre EDF) a ateptrilor pe care le au clienii, publicul, autoritile de reglementare, n scopul satisfacerii lor la un nivel superior; 4. redobndirea ncrederii generale n energetica nuclear; 5. instaurarea unei logici de permanent progres.

4. CONSULTANTUL PENTRU PROBLEMELE FACTORULUI UMAN

Consultantul pentru problemele factorului uman este o nou funcie/specializare dezvoltat la nivelul organizaiilor cu parcuri considerabile de uniti nucleare (de exemplu EDF) i care acioneaz n cadrul diverselor colective din UN subordonate, respectnd cteva principii de baz i anume: a. transparena: persoanele antrenate ntr-o aciune implicnd un consultant pentru factorul uman trebuie s fie informate asupra obiectivelor urmrite i a metodelor utilizate n aciunea respectiv; b. confidenialitatea: toate informaiile care cer confidenialitate vor fi asigurate n acest sens; c. informarea final: persoanele care au participat la o aciune implicnd un consultant pentru factorul uman, trebuie s fie informate asupra rezultatelor analizelor fcute (dup finalizarea aciunii); d. obiectivitatea: abordrile pe tema factorului uman au ca obiectiv furnizarea unor elemente obiective asupra situaiilor de munc studiate, deci sunt dezbateri ale cror rezultate pot fi utilizate practic. n analizele sale asupra producerii unui eveniment nedorit, consultantul pentru factorul uman trebuie sa elaboreze arborele cauzelor, respectiv s identifice corect cauzele profunde care au determinat producerea evenimentului studiat. Numai acest arbore va permite celor abilitai, reunii de regul n edine multidisciplinare, s propun mbuntiri pentru reducerea probabilitii de repetare a evenimentului n cauz. Practica a demonstrat c, printre factorii care pot favoriza producerea evenimentelor, trebuie studiai n special urmtorii factori de esen: Ergonomia mijloacelor de munc (procedurile, utilajele, sistemele informaionale, camera de comand etc.); Organizarea i metodele de munc; Competenele; Comportarea actorilor, adic modul n care ei au pus n practic la producerea evenimentului propriile competene, inclusiv organizarea i mijloacele avute la dispoziie. De asemenea, trebuie identificat cauza necorectrii erorii iniiale (adic factorul de recuperare) i totodat identificate eventualele moduri/elemente comune, pentru c s-a constatat necesitatea practicrii unei atitudini interogative

11

permanente privind repetitivitatea evenimentului, respectiv de a ti dac a existat n anii anteriori un eveniment cu cauze sau consecine similare? Pentru ca n urma analizrii cauzelor s se putea propune aciuni corective pertinente, trebuie identificate acele msuri care: a. Reduc probabilitatea de producere a erorii (protecia); b. Mresc ansele corectrii erorii, naintea apariiei consecinelor (recuperarea); c. Reduc consecinele erorii, dac eroarea nu a fost corectat n prealabil (consecinele). n fig.1 este prezentat schematic modul n care trebuie analizate cauzele i respectiv definite aciunile de mbuntire, corelate cu planurile concentrice de aciune treptat axate pe atingerea obiectivelor. Pe durata procesului de propunere a aciunilor corective, trebuie s se in seama permanent de urmtoarele aspecte:
Ergonomia mijloacelor protecie (Obiective) finale) recuperare Mod comun ? Repetitivitatea? Formare, competene Comportri (Factorii de esen studiati cu prioritate) consecine Organizarea i metodele

Fig.1 Structura analizei cauzelor i definirea aciunilor de mbuntire Realismului propunerilor fcute (propunerile s se poat pune cu adevrat n practic!); Simplicitii propunerilor fcute (propunerile s nu complice sistemul i s nu adauge noi hrtii); S nu blocheze, pe ct posibil, viitoarele aciuni de progres sau dipoziiile existente i s nu limiteze modificrile; S exploateze ct mai bine cei patru factori de esen (ergonomia, organizarea, competenele i comportarea), evitndu-se favorizarea formrii i a suplimentrii documentelor, practic des ntlnit. De asemenea, este foarte important s se fac o deosebire clar dintre eroare i greeal, pentru c eliminarea complet a erorilor umane i a defectrilor de echipament se consider ca fiind practic imposibil, ele putnd fi doar controlate. Pentru controlarea acestor dou elemente majore este absolut necesar a se aciona asupra celor trei componente ale riscului i anume:

12

Defectarea de echipament/eroarea uman; Nerecuperarea echipamentului defectat sau necorectarea erorii produse; Consecinele defectrii/erorii. Intervenia asupra primei componente a riscului este uurat/facilitat de o bun cunoatere a factorilor care pot genera eroarea (de exemplu oboseala, precipitarea, rutina, revenirea la lucru dup o perioad de absen, proasta ergonomie, prea multe interfee, comunicare imprecis etc.) i ea poate reduce riscul de nelare/confuzie. Controlul care, n esen, reprezint aciunea asupra celei de a doua componente a riscului, ajut la corectarea erorii. O analiz a riscului, anterioar producerii evenimentului/interveniei operatorului, respectiv o aciune asupra celor trei componente ale riscului, poate conduce la identificarea prealabil a riscului de nelare, a consecinelor poteniale i totodat permite implementarea paradelor/msurilor destinate reducerii riscului. Pentru o imagine mai corect privind importana identificrii defectrilor de mod comun, trebuie precizat ca AEN a demarat, n urm cu civa ani, formarea unei baze de date colectnd din zece ri date de exploatare referitoare la aceste tipuri de defectri.

3. OMUL SAU MAINA?

Pentru a rspunde corect i fundamentat la aceast ntrebare/opiune, trebuie precizate succint avantajele utilizrii uneia sau alteia dintre aceste dou variante. I. Avantajele utilizrii forei de munc umane: Omul elaboreaz i utilizeaz principii i strategii; Omul poate raiona inductiv; Omul reacioneaz diferit la diverse input-uri; Omul este versatil; Omul este inteligent. II. Avantajele utilizarii masinilor: Mainile sunt rapide; Mainile sunt puternice; Mainile pot efectua concomitent mai multe activiti; Mainile pot face calcule voluminoase, rapide i corecte. n aceste condiii rspunsul la ntrebarea din titlu este simplu: i Omul I Maina !!! Dei se cunosc calitile i defectele forei de munc umane n comparaie cu mainile, n practic se ignor adeseori aceste aspecte, atfel nct proiectanii att de hardware ct i de sisteme de management au nevoie s cunoasc limitrile ambelor aspecte n scopul alocrii corecte a sarcinilor. De exemplu, dac se acord ncredere aciunii operatorilor n activiti n care aciunile lor sunt limitate, atunci sistemele i echipamentele centralei sunt cele care trebuie s compenseze acest neajuns.

13

Experiena acumulat evideniaz faptul c, n activitile care afecteaz securitatea nuclear, trebuie modelate: - fiabilitatea operatorilor; - fiabilitatea componentelor; - fiabilitatea mediului de lucru; - interaciunile dintre acestea. Numai aceast combinaie ofer o bun imagine global i corect asupra riscului general care caracterizeaz sistemul om-main. 3.1 OMUL I SISTEMUL SOCIOTEHNIC n CNE, studiile de securitate nuclear au evideniat necesitatea definirii a dou categorii de factori majori cu implicaii n acest domeniu: 1. 2. factorul uman; factorul tehnic.
FUNCIONAREA SISTEMULUI SISTEMUL TEHNIC

- PROCEDURI - CONSEMNE

UZURA

OAMENII

Fig. 2 Intercorelrile n conducerea sistemelor complexe. n general, Factorul uman definete tot ce se refer la exploatarea echipamentelor/instalaiilor i reunete diversele elemente, relative la oameni, care concur la asigurarea securitii instalaiilor. n figura 2 sunt prezentate intercorelrile dintre elementele relative la oamenii care exploateaz un sistem complex, categorie din care face parte i CNE. Pe de alt parte, factorul tehnic reunete toate aspectele referitoare la sistemul/instalaia condus i el depinde de concepia i fabricarea echipamentelor, deci n ultim instan depinde tot de calitatea muncii oamenilor (de limitele tehnologice din momentul proiectrii sale i de limitele de cunoatere ale proiectanilor). Ca urmare, considerarea posibilitior i necesitilor operatorilor care vor exploata sistemul proiectat sunt elemente definitorii pentru fiabilitatea uman!!! Ca urmare, Fiabilitatea uman se poate defini ca fiind capacitatea sau posibilitatea unui individ, aparinnd n general unei grupe de execuie, de a-i ndeplini sarcinile, explicite sau implicite, care i-au fost atribuite. n acest context, elementele care concur la securitatea exploatrii unui sistem, se intercoreleaz conform figurii 2, intercorelrile reprezentnd chiar elementele care pot furniza securitate n activitatea de conducere a unui sistem complex. 14

Din fig. 3 este evident faptul c Echipa reprezint singurul element care are legturi cu toate celelalte elemente care concur la asigurarea unei securiti corespunztoare, iar studiile arat c omul esena echipei funcioneaz ca un dublu sistem i anume: 1. Un sistem care transform energia chimic n energie mecanic i energie termic. Omul este adaptabil, dar aceast capacitate are limite; dac rezervele sale de energie sunt epuizate, toate capacitile sale se diminueaz, conducnd la apariia oboselii i la reducerea fiabilitii sale. Printre factorii epuizani se regsesc: situaiile dificile, expunerile la temperaturi extreme, eforturile fizice prelungite, suprasolicitarea informaional etc.
OBIECTUL SECURITII

STRUCTURI ORGANIZATORICE

ECHIPA

SISTEMUL TEHNIC

CULTURA (de securitate nuclear)

Fig. 3 Elementele furnizoare de securitate n exploatare. 2. Un sistem de prelucrare a informaiilor (un sistem inteligent). Psihologia cunoaterii evideniaz specificitatea uman privind receptarea i stocarea informaiilor, dar i limitele capacitii umane n acest sens.

Important este faptul ca Operatorul nu este izolat; n jurul individului exist echipa i instituia i ca urmare se poate afirma c securitatea exploatrii unei uniti nucleare este puternic influenat de: a. calitatea organizrii formale i informaionale a lucrului n echip; b. calitatea comunicrii ntre membrii echipei; c. ncrederea stabilit ntre membrii echipei. ntotdeauna, Echipa este integrat ntr-o instituie/ntreprindere, de exemplu ntr-o unitate nuclear (UN care reunete componente/echipamente integrate ntr-un sistem material), care UN este inclus i ea ntr-o central nuclear, iar centrala nuclear este inclus la rndul su ntr-o organizaie economic. O astfel de reuniune complex definete sistemul sociotehnic (a crui structur este prezentat n figura 4), iar securitatea funcionrii sale depinde de calitatea organizrii i a managementului instituiei.

15

La ora actual, n baza experienei acumulate, se reduce continuu tendina de a atribui responsabilitatea incidentelor produse ntr-o CNE celui care reprezint prima verig a acestui lan i anume operatorul. Dup cum se observ, sistemul sociotehnic are dou mari componente structurale: 1. componenta/structura social (individul echipa institutia - organizaia), respectiv partea stng a fig. 4. De exemplu n Romnia avem: individul echipa - unitatea Nr... - CNE-PROD - SNN. 2. componenta/structura tehnic (componenta....sistemul material....instalaia sau CNE), respectiv partea dreapt a fig. 4.

instituia

echipa individul componenta

sistemul material

CNE/uzina

SISTEMUL SOCIOTEHNIC Fig. 4 Structura sistemului sociotehnic. La nivelul sistemului sociotehnic, cultura de securitate reprezint punctul de convergen a diverselor dimensiuni individuale i colective, iar tendina, din ce n ce mai accentuat, de integrare a factorului uman n decizii i n proiecte tehnice determin: o adaptare superioar la realitatea exploatrii, a deciziilor i a proiectelor; creterea anselor de succes. Problematica adaptrii omului la sistemul sociotehnic se apropie mai curnd de domeniul foarte larg al psihologiei muncii, dei numeroase componente ale psihologiei muncii se preocup mai ales de adaptarea sistemului sociotehnic la om. Complexitatea sistemului sociotehnic implic pentru studierea problemelor sale reunirea unei multitudini de tiine strict specializate care trebuie n paralel: a. s adapteze OMUL la sistemul sociotehnic (obiectul psihologiei muncii); b. s adapteze sistemul sociotehnic la OM (obiectul ergonomiei). Psihologia muncii se refer mai curnd la individ i la grup/echip, n dimensiunile lor cognitive i afective, iar Sociologia muncii abordeaz nivelul instituiei/organizaiei. La rndul su, Ergonomia este o disciplin central n adaptarea sistemului sociotehnic la om, ea se completeaz cu studiile privind adaptarea omului la sistemul sociotehnic (mai ales n ceea ce privete selecionarea i formarea personalului) i se intereseaz mai ales de aspectele fiziologice i cognitive, la nivelul individului i, mai recent, al grupelor de oameni.

16

Practica demonstraz faptul c, pentru a se obine rezultate superioare trebuie s se ncerce o combinare a studiului ergonomic cu studiile de sociologie i de psihologie a muncii. Ergonomia interacioneaz din ce n ce mai mult cu tehnicile inginereti i cu fiabilitatea, acestea din urm fr a avea factorul uman ca obiect de studiu i de practic. Intercorelarea acestor tiine specializate este reprezentat n figura 5. n aceste condiii se impune o dezvoltare a colaborrii dintre tehnologi, ergonomi i ali specialiti n domeniul factorului uman, mai ales dac avem n vedere c aciunile de adaptare a omului la sistemul tehnic (la nivelul indivizilor dar i al echipelor) pot implica trei dimensiuni: fiziologic; cognitiv; afectiv. n cazul CNE, aciunea de adaptare a omului la sistemul tehnic se desfoar n principal prin formarea operatorilor i acoper problemele competenei. Tehnicile inginereti
- fizic, - fiziologie, - psihologie, - sociologie.

Ergonomia

Sociologia muncii

Psihologia muncii Fig. 5 Abordrile multidisciplinare ale factorului uman. Pe de alt parte, adaptrile sistemului sociotehnic la om se pot manifesta pe mai multe direcii: 1. Mediul fizic. Este vorba de domeniul ergonomiei clasice, care adapteaz mediul fizic la caracteristicile fiziologice ale operatorului. 2. Interfaa om-main i susinerea operatorului. Plecnd de la adaptarea la caracteristicile cognitive i respectiv pn la activitatea operatorului, cercetrile actuale arat c este foarte util integrarea factorilor afectivi, iar procedurile de operare pentru cazurile de accident, trebuie s in seama de factorul stres i s ia n consideraie atitudinea de ateptare a personalului. 3. Repartiia sarcinilor ntre om i main. Aceast problem este important mai ales n cazul automatizrii procesului de comand, aspect tratat la finalul acestui capitol. 4. Organizarea muncii. Importana dimensiunilor colective, impune acordarea unei atenii particulare acestui aspect la toate nivelurile (echip, instituie, sistem sociotehnic). Locul activitii colective n controlul proceselor dar i principiile

17

care influeneaz activitatea colectiv n cadrul managementului, au impact asupra securitii la toate nivelurile. Ca urmare, analiza activitii colective reprezint un aspect important al lurii n consideraie a factorului uman n evaluarea securitii. 5. Schimbarea organizaiilor. Odat cu evoluia restriciilor economice i tehnologice, modelul organizrii funcionale clasice i evideniaz limitele, mai ales n domeniul securitii, pentru realizarea operaiilor de mentenan i de oprire ale UN. Ca urmare, la ora actual, se caut noi structuri funcionale care s aib o ct mai larg compatibilitate cu procesele operaionale complexe. 3.2 COMPETENELE I ROLUL AUTOMATIZRII Competenele reprezint ansamblul bine precizat de cunotine i ndemnri, de comenzi tip, de proceduri standard i tipuri de raionament care la un moment dat poate fi pus n practic, fr o repetare, ntr-o situaie dat. Evident, competenele unui angajat pentru un loc de munc dat trebuie s corespund locului respectiv de munc dar i necesitilor ntreprinderii, iar pentru fiecare operator ele reprezint o component a identitii sale. Practic, competenele includ:

Inteligen formalizatoare Pe termen lung CUNOTINE FUNDAMENTALE (formalisme) NDEMNARE CURENT (n activitatea practic) Pe termen scurt Inteligen practic

ACTIVITATE

Fig. 6 Dinamica cunoaterii n competen

1. Componentele cognitive ale cunotinelor, care la rndul lor pot fi clasificate n trei categorii: a. cunotinele declarative (descrieri) sau procedurale; b. tiina de a face; c. metacunotinele (cele care permit administrarea cunotinelor) i cunotinele fundamentale. 2. Componentele non cognitive ale cunotinelor, cum sunt, de exemplu, relaiile sociale, competenele colective ale unei echipe, cultura de

18

securitate, perceperea i gestiunea riscurilor (stress i anxietate nativ). Pentru securitatea nuclear este important cel de al doilea aspect. De menionat c ntre competene i proceduri exist un raport structurat, a crui complexitate este determinat de multitudinea aspectelor noiunii de a ti. Pentru o nelegere corect a acestor aspecte, n figura 7 sunt prezentate toate interconexiunile ale lui a ti. n domeniul ergonomiei, competenele decurg din rezultatele analizrii activitii operatorilor i pentru a le nelege, analistul trebuie s insiste pe fazele activitii n care competenele sunt cel mai bine evideniate i anume: geneza (n timpul formrii competenelor), n perioada stagiului de formare cu concretizare pe probleme; transformarea, cu ocazia adaptrii competenelor lucrtorului la o modificare tehnic introdus la locul de munc; transferul competenelor de la un expert la un novice sau la unul mai puin format/competent. Dintre implicaiile importante privind evoluia competenelor trebuie subliniate urmtoarele aspecte: - competenele cerute i probabile se transform datorit unor multiple cauze precum mbtrnirea operatorilor, evoluia tehnologic i a schimbrile organizatorice; - competenele pot mbtrni, fie datorit mbtrnirii biologice a operatorilor, fie datorit mbtrnirii tehnice a competenelor, depite de evenimentele tehnologice; - de menionat c accelerarea progresului tehnic accentueaz efectele mbtrnirii competenelor.
A TI (metodologic)

- cum trebuie procedat

A TI

(teoretic)

-ce este de fcut

A TI (practic)

ACTIVITATEA

A TI (tehnic)

- cum trebuie fcut

Fig. 7 Raporturile competen-proceduri. Ergonomia poate ajuta progresul n creterea calitativ a competenelor analiznd evoluia activitii operatorilor, evoluie care implic noi competene i definind apoi mijloacele care pot favoriza evidenierea competenelor i respectiv definind mijloacele de formare i de dobndire a cunotinelor/ndemnrilor practice necesare operatorilor.

19

n acest proces de cretere a competenelor, automatizarea are un rol major fiind un suport i chiar un nlocuitor al activitii operatorului. Ca urmare, cunoaterea implicaiilor automatizrii este deosebit de important, iar studierea acestor implicaii presupune parcurgerea mai multor etape: a. se studiaz, dac o aciune a operatorului asupra procesului este sau nu este conform cu obiectivele fixate; b. se studiaz fezabilitatea automatizrii acestei aciuni; c. se evalueaz eficacitatea automatizrilor posibile, impactul lor asupra activitii operatorilor i riscurile asociate factorilor intempestivi. ntreaga abordare trebuie s se bazeze pe ipoteza c omul este vulnerabil iar vulnerabilitatea sa nu este cuantificabil. Adeseori automatizrile sunt mai fiabile dect oamenii, dar fiabilitatea lor este cuantificabil, ceea ce face ca dispozitivul/sistemul tehnic s fie elementul central al securitii. Din pcate, n aceast aciune exist i limite, iar realizarea ansamblului sistem de automatizare-instalaie tehnologic este, din punct de vedere tehnic, foarte dificil dac dorim s rspund pozitiv la toate configuraiile cu care ansamblul poate fi confruntat. Iat cteva dintre limitele existente: nu este posibil nici tehnic i nici economic s se realizeze toate dispozitivele necesare conducerii automate; dispozitivele realizate nu sunt niciodat fiabile 100%; o automatizare care elimin operatorul, l plaseaz pe acesta ntr-o situaie paradoxal: la un moment dat operatorul va putea fi confruntat cu o configuraie accidental neprevzut, fr a avea o practic suficient a conducerii sistemului complex; supraevaluarea capacitilor tehnicii este, de obicei, nsoit de o subevaluare a cerinelor referitoare la nivelul interveniei operatorilor. De asemenea, trebuie avute n vedere i felul automatizrilor posibil de realizat i anume: automatizri pentru nlocuirea interveniei umane n procesul de conducere al instalaiilor complexe (analizate mai sus); automatizri ca suport al operatorului pentru mrirea siguranei n procesul de conducere. Totodat, pentru ameliorarea fiabilitii conducerii procesului/instalaiei, trebuie favorizat capacitatea de stpnire a situaiei de ctre operator i aceasta pe fondul unui angajament permanent al echipei, al punerii regulate n practic a cunotinelor de conducere i al atingerii unei culturi de securitate care recunoate importana creativitii indivizilor i a colectivului de munc. Experiena acumulat demonstreaz c, n aceste studii, trebuie considerai i o serie de factori complementari precum: a. Comunicarea, care poate fi un element central al unei concepii/proiectri reuite a instalaiei. n cazul modificrilor de echipament/component, colaborrile iniiale nu pot fi repetate i vor trebui reconstruite. Comunicarea trebuie s fie efectiv ntre membrii aceleiai echipe i ntre echipele care se succed (cazul lucrului n ture continue).

20

b. ncrederea, care condiioneaz munca n echip, iar competena este unul din elementele care condiioneaz construirea acestei ncrederi. c. Informatizarea procesului de munc care impune acut luarea n consideraie a dimensiunii colective a muncii, att pentru activitile simultane, ct i pentru cele care se deruleaz n timp ntre operatori care colaboreaz, dar nu este necesar s se cunoasc personal. d. Schimbarea tehnologiei care, ori de cte ori se produce, va determina o nou mprire a muncii i care necesit: o cunoatere reciproc a muncii fiecruia; o ncredere mutual n schimbul de informaii i n aciunile efectuate; o referin comun pentru termenii profesionali utilizai; o referin comun pentru starea de evoluie a procesului. 3.3 PN UNDE SE POATE MERGE CU AUTOMATIZAREA? Iat ntrebarea pe care i-au pus-o specialiti din mai multe domenii tehnice de activitate, mai ales cei din aviaie i proiectanii marilor sisteme complexe (CNE fiind un sistem complex!). Convingerea colectiv fiind c, pentru obinerea un rspuns competent, trebuie avut n vedere n primul rnd comportamentul uman, deoarece acesta este caracterizat de cinci trsturi fundamentale i anume: 1. Omul funcioneaz secvenial, respectiv omul nu poate executa simultan mai multe operaii cognitive, de exemplu, ntr-un acelai moment dat el nu poate s citeasc informaia, s o interpreteze, s elaboreze o tactic/strategie, s genereze o comand i s mai transmit informaii unei alte persoane. Deci, ntr-un interval dat de timp, operatorul nu poate fi suprancrcat i nu poate executa dect un numr limitat de operaii. Ca urmare, apare necesitatea de a automatiza toate operaiile care se refer la acionarea servomotoarelor (aciuni fr semnificaie pentru om) i care sunt uor de automatizat. Cu toate acestea, omul poate trata mai multe probleme n acelai timp dar, n acest caz, fiecare secven din operaiile elementare este consacrat unei singure probleme, operatorul trecnd succesiv de la o sarcin la alta. n aceast situaie, operatorul trebuie s-i partajeze timpul, fapt care va genera o sarcin suplimentar pentru operator. 2. Operatorul uman are nevoie de informaii i sufer psihologic cnd nu le primete. S-a constatat c un om nu urmrete dect cteva momente un ecran TV care prezint o imagine fix, iar n absena unei noi informaii operatorul i fabric gndind o nou informaie, ceea ce poate conduce rapid la pierderea vigilenei. Aceast caracteristic uman are un rol foarte important n proiectarea posturilor de conducere a sistemelor nalt automatizate i care, de obicei, funcioneaz normal (n stri nominale) de-a lungul unor lungi perioade de timp, furniznd operatorilor informaii nule.

21

3. Pentru a-i putea gestiona ct mai bine sarcina sa de lucru, operatorul are nevoie de informaiii care s-i faciliteze previziunea, el va putea astfel anticipa perioadele de stabilitate ale sistemului complex, perioade care i vor solicita intervenii rare. n aceste perioade operatorul i va reduce frecvena lecturrii informaiilor i se va implica n soluionarea altor probleme (autorizarea/verificarea unor activiti, teste periodice programate etc.). Evident c, n absena previziunilor, operatorul va fi constrns s recepteze i s urmreasc permanent informaiile, fapt care i-ar mri inutil sarcina de lucru i implicit oboseala. Ca urmare, n sistemele nalt automatizate, operatorului trebuie s i se furnizeze informaii care s-i permit s tie nu numai ce fac automatizrile, ci i ce vor face ele. 4. Omul este incapabil s estimeze corect riscurile nconjurtoare. Experiena demonstreaz c accidentele sunt foarte rare i estimarea unor probabiliti foarte mici nu se poate face prin experien personal. Dup cum se tie organizarea controlului CNE a preluat i din experiena aviaiei, activitate cu o istorie mai ndelungat, cu un mare volum de desfurare i cu un risc considerabil mai mare. Astfel, n domeniul aviaiei, se consider c pentru a afirma c un eveniment se produce cu o probabilitate de 10-n pe or (cu un factor de ncredere de 0,9, adic cu numai o ans din zece de a ne nela!), este necesar efectuarea a 2,310n ore de ncercri semnificative n care evenimentul nu trebuie s se produc (!!!). De exemplu, pentru a afirma c un eveniment are o probabilitate de producere egal cu 10-7/or, trebuie derulate 23.000.000 ore fr producerea acelui eveniment, adic 2625 de ani, ceea ce face total insuficient experiena unui singur operator i impune o atenie special n elaborarea procedurilor pentru evenimentele periculoase. Ca urmare, n domeniul evalurii riscurilor i n operarea CNE, trebuie acumulat experiena din ct mai multe CNE. 5. Operatorul nu poate aprecia starea sistemului pe care l controleaz dect prin intermediul informaiilor primite, informaii corelate mai mult sau mai puin cu realitatea. Pentru previziunea efectului aciunilor corective poteniale, operatorul acioneaz bazndu-se pe imaginea mental pe care el i-a format-o, imagine care poate reprezenta mai mult sau mai puin fidel realitatea i va utiliza modele proprii (modelul previziunii). Evident, orice eroare strecurat n imaginea mental, datorit unei proaste prelucrri a informaiilor sau oricrei erori din modelul propriu, pot conduce la aciuni nefericite, dintre care erorile de reprezentare sunt considerate cele mai periculoase. Datorit unei greite previziuni a riscului sau datorit rutinei ndelungate a operatorului, acesta i poate face a priori o imagine mental care s nu in seama de informaiile reale. Fr s-i dea seama, el poate ignora informaiile care lar putea conduce pe calea cea bun i s persiste n continuare n eroarea sa; este cazul erorii diabolice de reprezentare. Ca exemplu poate fi cazul refuzului de a admite defectarea unui echipament (tiut de operator ca fiind foarte fiabil, practic nedefectabil), considernd informaia privind defectarea ca fiind mai degrab o alarm fals i astfel va avea toate ansele s conduc la un eec. Contracararea unor astfel de erori poate recurge, printre alte soluii, la prezentarea informaiilor sub o form ct mai apropiat de starea real i ct mai sugestiv (de exemplu, apariia pe display imaginea unei UN explodnd!). 22

Pe de alt parte, omul posed trei caracteristici specifice care l deosebesc de automatisme i anume: a. Omul se mulumete cu valori aproximative pentru referine/consemne; b. Omul este capabil s fac o recunoatere formal (vizual, auditiv, tactil etc.), ceea ce i poate permite detectarea dintr-o privire a unei anomalii neprevizibile; c. Omul poate lua decizii rspunznd unor criterii calitative, n timp ce automatizarea nu poate lua dect decizii programate de forma ....dac parametrul X este superior valorii A, se execut procedura 1, dac nu se execut procedura 2..... Experiena demonstreaz c omul este puin fiabil, dar i c el este indispensabil n postul de control al marilor sisteme, astfel nct proiectantul nu poate fi tentat de soluia unei automatizri totale. Ca urmare, n practica proiectrii sistemelor automate/a automatizrii proceselor, atunci cnd trebuie stabilit dac o funcie dat trebuie sau nu automatizat specialitii consider c este absolut necesar respectarea a cinci reguli fundamentale i anume: REGULA 1: Dac realizarea unei funcii prezint pericole fizice inacceptabile pentru om, ea va trebui automatizat. Aplicarea ei n CNE este evident; de exemplu, anumite operaii n mediu puternic radioactiv trebuie obligatoriu robotizate (exemple: maina de ncrcat-descrcat combustibil de la PHWR, inspecia vasului de presiune al reactorului la PWR etc.). REGULA 2: Dac realizarea unei funcii solicit din partea operatorului o ndemnare excepional, ea va trebui automatizat. Este cazul, de exemplu, a funciilor care pentru a fi executate necesit un timp mai scurt dect viteza de rspuns a omului (respectiv timpul n care omul ar putea executa corect astfel de funcii). REGULA 3. Dac realizarea unei funcii cere o munc anost/plictisitoare i repetitiv ea va trebui automatizat. De exemplu, este cazul respectrii unei valori de referin (consemn) printr-o simpl acionare a unui servomotor, al ateptrii pasive a unui eveniment rar sau al supravegherii unui parametru cu variaii foarte rare. n general, tot omul va fi cel care avertizat de o alarm va lua deciziile inteligente. Astfel, pe plan mondial, se recunoate superioritatea sistemului compozit cuplul operatorautomatizare att fa de operator, ct i fa de automatizarea pur/absolut. n aceast categorie intr, de exemplu, toate funciile destinate s interzic depirea intempestiv a limitelor domeniului autorizat de funcionare, pentru c supravegherea parametrilor de funcionare nu prezint interes pentru operator, mai ales c algoritmii pentru depiri sunt relativi simpli. n acest mod operatorul este scutit de sarcini de rutin, plictisitoare, lucru dorit de toi actorii implicai. REGULA 4: Este inadmisibil ca, ntr-o instalaie complex, o singur eroare uman s poat provoca o catastrof. Prin natura sa, omul nu este foarte fiabil. Experiena operaional arat c un operator slab instruit comite, n medie, o eroare la cteva sute de operaii, ns bine instruit el va comite o eroare la cteva mii de operaii i

23

numai puini indivizi, supradotai sau norocoi, comit o eroare la cteva zeci de mii de operaii. n aceste condiii nu putem conta ca operatorul uman s asigure securitatea unei instalaii complexe, att timp ct o singur eroare poate produce o catastrof n respectiva instalaie. Ca urmare, este imperativ necesar identificarea tuturor strilor/circumstanelor n care, ntr-o instalaie dat, o singur eroare poate conduce la catastrof i implicit gsirea soluiilor eficiente fie pentru eliminarea lor, fie pentru reducerea considerabil a probabilitii lor de manifestare. Pentru astfel de situaii, automatizarea poate fi una din soluiile posibile fie pentru interzicerea unei aciuni nefaste din partea operatorului (de ex. interzicerea depirii unei limite operaionale), fie pentru prevenirea operatorului asupra pericolului aciunii iniiate. Ca urmare pentru astfel de situaii automatizarea va trebui s: a. Interzic/inhibe respectiva aciune eronat; b. Previn operatorul c este pe cale s aduc sistemul ntr-o stare care, la un moment dat, poate deveni periculoas i chiar s-i indice n mod simplu i clar procedura corect de urmat n acea situaie; c. Previn operatorul c intenioneaz s fac o manevr ale crei consecine pot fi grave i s-i cear confirmarea dorinei sale de a aciona n acest fel printr-o a doua manevr care ns nu trebuie s fie o manevr reflex; d. Limiteze consecinele manevrei eronate, acionnd automat asupra sistemului respectiv. Not: specialitii afirm c regulile 2, 3 i 4 au ca obiect evitarea situaiilor n care operatorul ar putea face dovada unei fiabiliti mediocre. REGULA 5 Poziionarea obligatorie a omului n bucl, lasndu-l stpnul deciziei, ori de cte ori decizia se caracterizeaz prin: Imposibilitatea aducerii algoritmilor mai complicai la forme simplificate i care s rspund unor logici cu un numr finit de parametrii interni i/sau de stri indentificate a priori. Prin algoritmi mai complicai se neleg funciile programabile care corelez simultan comenzi, parametrii ce trebuie controlai cu consemnele lor, funcii ai cror coeficieni sunt dependeni de strile posibile ale sistemului. Ca urmare, aceste stri ale sistemului trebuie cunoscute a priori exhaustiv (probabilitatea de atingere a strii s fie mare fa de o valoare rezonabil), necesitnd cunoaterea comportrii sistemului n domeniul anticipat de funcionare. Implicarea unei logici flexibile sau necesitatea evalurii calitative a situaiei de moment; Necesitatea identificrii situaiei printr-o metod tip recunoatere formal. Trebuie remarcat faptul c, toate aceste reguli/aspecte sunt foarte simplificate i fundamenteaz numai o ideie privind complexitatea precauiilor care trebuie luate n proiectarea posturilor de comand-control a proceselor complexe i n implementarea procedurilor de mentenan i testare. Experiena demonstreaz c dei, prin natura sa, omul este puin fiabil el rmne indispensabil n conducerea sistemelor complexe, ceea ce conduce evident la ntrebarea: .......Cine va comanda sistemul complex, omul sau automatizarea???........

24

Din cele de mai sus rezult c automatizarea este nsrcinat cu acele sarcini care cer o mare rapiditate de acionare/rspuns (de care omul nu dispune), respectiv cu sarcinile repetitive i anoste de supraveghere i de reglri/controale simple. Omului i vor fi rezervate domeniile n care trebuie luat o decizie neprevzut pe baze calitative, cu o recunoatere global a situaiei. Ca urmare, cuplul automatizare-operator reprezint o redundan deosebit, defectele i slbiciunile uneia din pri nereprezentnd, cu siguran, defectele i slbiciunile celeilalte pri. Specialitii afirm i practica confirm c acest cuplul automatizare-operator poate asigura cu siguran un nivel de securitate ce nu poate fi atins separat de oricare dintre cele dou pri. Pe baza acestor elemente, rspunsul la ntrebarea de mai sus este foarte simplu: .....Fiecare parte a cuplului operator-automatizare, asigur securitatea instalaiei n domeniile n care ea este cea mai bine adaptat i cele dou pri se completeaz reciproc n domeniile n care fiecare este mai puin fiabil sau mai puin performant...... Concluzie unanim: n domeniul logicii flexibile, a imprevizibilului i a calitativului decizia final nu poate reveni dect omului, iar automatizarea ia decizia (adeseori programat tot de om!) n domeniile repetitive, anoste i al rspunsului foarte rapid la evenimente aleatorii.

4. ANALIZA FIABILITII FACTORULUI UMAN

Unul din principalele obiective ale aplicrii msurilor de securitate nuclear l reprezint reducerea posibilitii producerii de accidente cu consecine serioase asupra mediului nconjurtor i asupra populaiei i n acest sens nivelul corespunztor de securitate al unei CNE este demonstrat i urmrit periodic sau ori de cte este cazuol, prin realizarea de analize de securitate (AS). nainte de anul 1992 n elaborarea AS nu se luau n considerare, n mod explicit, posibilitatea producerii de accidente, iar cerinele de securitate erau verificate prin intermediul analizelor deterministe, care porneau de la ipoteze pesimiste pentru a se asigura c rezultatele evalurilor se ncadreaz n domeniul siguranei, adic nu se produc mprtieri radioactive n mediu. Elaborarea unei AS se fundamenteaz pe numeroase calcule i analize, prin care se urmrete rspunsul variabilelor de proces la perturbaii postulate care pot apare n timpul exploatrii centralei, identificndu-se astfel comportarea sistemelor CNE n situaiile de accidente postulate. De asemenea, se evalueaz comportarea i conservarea barierelor de protecie n adncime ale centralei care, n situaii de accident, sunt afectate mai ales de supranclzire (este principalul inamic al barierelor!!!). Trebuie menionat faptul c AS sunt instrumente cu multiple utilizri, pentru c, printre altele, ele permit: 1. verificarea performanelor sistemelor i componentelor din CNE;

25

2. evaluarea performanelor sistemului analizat, dac cerinele impuse sistemului sunt respectate; 3. confirmarea c sistemul analizat i ndeplinete la un moment dat funcia de securitate atribuit; 4. evaluarea integritii barierelor de protecie n profunzime dup orice declanare a reactorului nuclear i redefinirea limitelor de securitate n astfel de cazuri. Orice AS, determinist sau probabilist, pornete de la un eveniment de iniiere (EI: orice discontinuitate n exploatarea normal a UN care implic intervenia SS) de ex. ruperi de conducte, pierderea agentului de rcire, anumite fenomene tranzitorii etc. O AS realizat prin metode deterministe detaliaz secvena de accident i prezint evoluia parametrilor de securitate importani, iar modelul PSA este cel care face legtura cauz - efect, ntr-un mod unitar, adic eveniment de iniiere defectri i combinaii de insuccese umane. n practica curent n elaborarea unei PSA se urmresc: a. identificarea i reprezentarea evenimentelor care pot conduce la un accident sever; b. evaluarea probabilitii de producere a fiecrei combinaii de evenimente, evaluarea consecinelor. La ora actual, n realizarea unei PSA pentru o CNE, exist trei nivele consacrate la care se poate realiza evaluarea dorit: I. PSA de nivel 1: analiza sistemelor centralei. Const n analiza proiectului, a operrii centralei, accentul punndu-se pe secvenele de accident ce conduc la topirea zonei active (ZA), prezentndu-se cauzele care conduc la accident i frecvenele lor de apariie. II. PSA de nivel 2: analiza sistemelor din central i a anvelopei. La acest nivel, suplimentar fa de analiza probabilist de nivel 1, se analizeaz procesele fizice care au loc odat cu topirea ZA i rspunsul anvelopei la acest tip de accident. Pe lng estimarea frecvenelor de topire a zonei active, se determin n ct timp i cum se defecteaz anvelopa, precum i inventarul de scpri radioactive n mediu. Pe baza acestor evaluri se poate efectua o clasificare a consecinelor accidentelor n funcie de scprile radioactive n mediu. III. PSA de nivel 3: analiza sistemelor centralei, a anvelopei i a consecinelor legate de scprile radioactive n mediu. Suplimentar analizei probabiliste de nivel 2, se analizeaz transportul radionuclizilor n mediu, evaluarea strii de sntate a populaiei i consecinele economice legate de accident. La acest nivel se face valuarea securitii i a riscului centralei, estimndu-se consecinele secvenelor de accident postulate i frecvenele de producere ale acestora. Complementar acestor tipuri de AS (deterministe i probabiliste), analiza fiabilitii factorului uman (FFU) urmrete s evalueze posibilitatea de apariie a

26

erorii umane i a mecanismelor de producere a acesteia care pot afecta CNE. Practic poate fi asimilat unei interfee om-main care s asigure minimizarea erorilor personalului, permind detectarea acestora i posibilitatea de corectare a lor.

Fig. 8 Rolul analizei fiabilitii factorului uman Analiza fiabilitii factorului uman const n identificarea aciunilor umane critice i a sarcinilor de lucru importante pentru securitatea centralei.

27

Trebuie menionat c sarcinile de lucru sunt definite ca fiind "sarcinile care trebuie realizate pentru ca personalul s-i ndeplineasc funciile, iar sarcinile de lucru critice sunt cele care afecteaz securitatea centralei. De asemenea, utilitatea acestor analize depinde de calitatea lor, iar calitatea analizei fiabilitii factorului uman depinde de: 1. nelegerea sarcinilor de lucru dintr-o CNE; 2. informaiile referitoare la aceste sarcini; 3. factorii care influeneaz performana uman n executarea sarcinilor de lucru. Unul din obiectivele CNE de ultim generaie l reprezint determinarea posibilelor mecanisme de eroare uman nc de la proiectarea centralei, adic la elaborarea interfaei om-sistem, a procedurile de lucru (de operare, testare, calibrare, reparare etc.), n programele de pregtire a personalului etc. n figura 8 este prezentat modul n care rezultatele obinute n urma analizei fiabilitii factorului uman sunt utilizate n PSA, inclusiv pentru modificarea corespunztoare a proiectului centralei. Pentru analiza fiabilitii factorului uman sunt utilizate mai multe metode, dintre care metoda THERP - Technique for Human Error Rate Prediction i cu versiunea ei ASEP - Accident Sequence Evaluation Program sunt recomandate de ctre organismele abilitate pentru a fi aplicate n analizele de SN. Metoda THERP a fost prima care a utilizat o serie de termeni specifici cum ar fi: eroare uman; sarcin de lucru; factori de influen a performanei umane; dependena n realizarea sarcinilor de lucru. 4.1 FIABILITATEA FACTORULUI UMAN (FFU) 4.1.1. DEFINIREA CONCEPTULUI FACTORULUI UMAN I ISTORICUL DEZVOLTRII

Noiunea de "factor uman" (FU) a fost introdus prima dat n anul 1946 pentru a desemna o nou disciplin care integreaz concepte, metode i rezultate preluate din mai multe domenii: psihologie, fiziologie uman, ergonomie, medicin, inginerie industrial. Factorul uman se refer la condiii, mijloace i necesiti care influeneaz capacitatea, motivarea i performana persoanelor care trebuie s ndeplineasc sarcini ce implic att echipamente tehnice ct i interdependene colective. FU este o aplicaie sistematic a informaiei referitoare la capacitatea uman, la limitrile, caracteristicile, comportamentul i motivarea persoanelor care folosesc anumite lucruri i la procedurile aferente, precum i mediul n care ele acioneaz. Conform literaturii de specialitate, Factorul uman, ca element de studiu, mai poate definit i astfel:

28

factorul uman descoper i aplic informaia despre comportamentul uman, abilitile, limitrile i alte caracteristici umane la proiectarea obiectelor, mainilor, sistemelor, sarcinilor de lucru, activitilor i n proiectarea mediului de lucru pentru folosirea acestora ntr-un mod sigur, confortabil i eficient. n funcie de obiectivul urmrit, conceptul de factor uman poate fi privit n dou moduri. 1. ca o referin la ergonomie, respectiv disciplina care studiaz relaiile dintre om, main i mediul de munc; 2. ca punct de plecare pentru creerea unui cadru eficient de ndeplinire a sarcinilor de lucru astfel care s determine minimizarea producerii erorilor. n sens larg, termenul de factor uman se refer la toate activitile umane i la condiiile necesare pentru realizarea sarcinii care influeneaz sigurana, disponibilitatea i eficiena sistemelor. Se urmrete astfel mbuntirea, ntr-o manier integrat, a condiiilor de munc i a eficienei sistemelor prin analizarea, a proiectrii i evalurii interaciunii dintre oameni i celelalte componente ale sistemului utiliznd teorii, principii, metode i date corespunztoare. Din punct de vedere istoric, putem vorbi de trei perioade n dezvoltarea conceptului de factor uman: 1. n primele 4 decenii ale sec. XX, cnd rezultatele obinute din experimentele psihologice i fiziologice realizate n laboratoare au fost aplicate n industrie, obinndu-se creterea productivitii muncii i a capacitii fizice a lucrtorilor; 2. n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, cnd au fost realizate studii referitoare la modul cum omul interacioneaz cu sistemele tehnice mai complexe. Aceasta deoarece dezvoltarea tehnologiilor militare a atras atenia specialitilor asupra factorilor care influeneaz performana uman n realizarea i/sau ndeplinirea unor aciuni; 3. Ultimele decenii ale secolului XX, cnd creterea nivelului de automatizare a condus la schimbarea direciei de cercetare n privina factorului uman. Odat cu trecerea timpului i cu acumularea experienei operaionale, cercetrile au fost reorientate de la capacitatea fizic a individului, la capacitatea sa de cunoatere i de nelegere, avndu-se n vedere i faptul c automatizarea excesiv completat de utilizarea calculatoarelor pe scar mare pot, de asemenea, subsolicita sau suprasolicita utilizatorii dac noile tehnologii nu sunt proiectate corespunztor, fr a fi respectate capacitile i necesitile umane. Accidentele de la Three Mile Island n USA (1979) i de la Cernobl, URSS/Ucraina (1986), au stimulat considerabil progresul n folosirea cunotinelor referitoare la factorul uman n proiectarea, operarea i ntreinerea sistemelor/centralelor nucleare, astfel c n ultimii 20 de ani s-au fcut progrese semnificative n urmtoarele direcii: a. pregtirea operatorilor pe simulatoare; b. conducerea incidentelor i accidentelor nucleare prin adoptarea unei strategii de diagnoz bazat pe simptom, nu pe eveniment; c. asigurarea suportului organizatoric pentru ndeplinirea sigur i n siguran a sarcinilor;

29

d. promovarea culturii de securitate nuclear; e. asigurarea suportului pentru interaciunea operator-sistem, n special n camera de comand, prin prevederea i facilitarea accesului la informaiile importante; f. elaborarea procedurilor de ntreinere; g. separarea activitilor de ntreinere de cele de operare. 4.1.2. OMUL - COMPONENT A SISTEMULUI Conceptul fundamental n analiza factorului uman este sistemul, unde n mod simplist, prin sistem se va nelege o entitate care exist pentru realizarea anumitor scopuri. Exemple de sisteme: oameni, maini i alte produse care lucreaz (interacioneaz) mpreun pentru a ndeplini un anumit scop, scop ce nu poate fi atins de aceleai componente considerate separat.

Fig. 9 Reprezentarea schematic a interaciunilor n cadrul sistemului om-main Sistemul om-main (fig. 9) se consider a fi o combinaie de unul sau mai muli oameni i una sau mai multe componente/echipamente care, pornind de la anumite intrri, interacioneaz pentru obinerea anumitor rezultate. n figura 9 se observ cum afirile/display-urile reprezint stimulii pentru operator, stimuli care declaneaz un proces de prelucrare a informaiei din partea factorului uman (inclusiv i luarea de decizii) i care au ca rezultat anumite aciuni (ca n operarea unui mecanism de control) destinate s controleze operarea mainii. n funcie de evoluia i complexitatea lor, sistemele om-main pot fi structurate, n trei categorii: a. Manuale; b. Semiautomate; c. Automate. 30

Sistemele manuale sunt controlate de ctre un operator care i folosete propria energie fizic ca surs de energie pentru a aciona elementele de execuie (vane, variatoare etc.) din sistem. Sistemele semiautomate sunt controlate i comandate de ctre operator prin intermediul dispozitivelor specifice sistemului (comutatoare, poteniometre etc.). Sistemele automate i ndeplinesc funciile fr intervenia operatorului care, n aceast caz, este nsrcinat s instaleze, s programeze/reprogrameze, s ntrein sau s supravegheze modul de funcionare a sistemului (conducerea numeric direct a proceselor, roboii etc.). Nu trebuie ignorat faptul c toate sistemele automate necesit prezena uman pentru instalarea/pregtirea, programarea, reprogramarea i ntreinerea sistemelor automate, practica evideniind faptul c pentru sistemele automate trebuie acordat aceeai atenie factorului uman ca i pentru celelalte tipuri de sisteme om-main. Conform experienei de operare, n condiiile normale din CNE, factorul uman trebuie s efectueze activiti de ntreinere, calibrare, testare i alte operaii aferente operrii CNE, iar la apariia evenimentelor neobinuite i care pot conduce centrala ctre zona de risc, el trebuie s efectueze activiti specifice. Pe durata activitii sale, fiecare operator, individ sau membru al echipei de lucru, primete pe diverse ci informaii privind starea sistemului sau a prii din sistem pentru care el are responsabilitate. Operatorul trebuie apoi s prelucreze informaia pe care a primit-o pentru a stabili aciunea pe care trebuie s o intreprind i, dac este cazul, s realizeze aciunea respectiv. n figura 10 factorul uman este reprezentat ca o component a sistemului care primete intrri sub form de semnale (casetele B, C, i D), indicaii i condiii din situaia concret de lucru i genereaz ieiri/rezultate externe care acioneaz asupra sistemului: 1. 2. 3. casetele A i E reprezint interfaa om-main i de asemenea interfaa omom, cum ar fi comunicrile scrise sau orale cu ali operatori; zona cuprins ntre casetele A i E "reprezint" operatorul care se presupune c primete informaii de la sistem i acioneaz n consecin; caseta E are un rol important pentru c se refer la modul n care sistemul reacioneaz ca urmare a intrrilor factorului uman;

Se poate observa c factorul uman este componenta cea mai variabil a sistemului i totodat nepredictibil, comparativ cu echipamentele din cadrul aceluiai sistem. Cu siguran, componenta echipament, excluznd starea de nefuncionalitate, furnizeaz mereu acelai rspuns la o aceeai intrare. Pe de alt parte, factorul uman prelucreaz intrarea/informaia (pe care o primete/intrarea sa) n funcie de intenii, necesiti, scopuri, i chiar de starea lui emoional i ca urmare, rspunsul su nu este intotdeauna acelai pentru o aceeai intrare dat. Practica demonstrez c Omul este o persoan extrem de adaptabil i extrem de interactiv n orice sistem om-main, iar orice ncercare de a descrie rolul acestuia ntr-un mod simplist, poate conduce la deformri ale realitii.

31

Conform figurii 10, operatorul face parte dintr-o bucl nchis a sistemului, iar efectele aciunilor sale se vor regsi pe afiajele corespunztoare din cadrul sistemului, afiaje care devin noi intrri pentru operator. n anul 1981, Jans Rassmusen, un specialist n securitatea nuclear, a elaborat un model pentru evaluarea factorului uman, n care a identificat (fig. 11) 3 tipuri de comportament uman pentru modalitatea n care sunt executate sarcinile de lucru: 1. Comportamentul bazat pe ndemnare, care este caracteristic realizrii activitilor foarte obinuite care sunt efectuate, aparent, fr un raionament, pe baza unor reflexe/ndemnri dobndite (de ex. conducerea automobilului pe o rut familiar). Activitile care necesit acest tip de comportament nu presupun luri de decizii i astfel activitatea pornete de la stimulii iniiali pe care factorul uman i primete, adic de la activare la execuie. 2. Comportamentul bazat pe regul, care este caracteristic ndeplinirii unor activiti mai puin familiare, dar care se ncadreaz n experiena normal i n capacitatea individului (fizic i mental). Activitile sunt realizate pe baza unei comparri a informaiei de ctre factorul uman cu regulile familiare acestuia de tipul "dac ......, atunci ......". n activitile care se bazeaz pe reguli, este necesarea luarea unor decizii i ca urmare, factorul uman pornind de la stimulii iniiali trece la faza de prelucrare a informaiei i alege procedura sau regula corespunztoare a fi aplicat n situaia dat. 3. Comportamentul bazat pe cunoatere, care este caracteristic ndeplinirii de ctre factorul uman a unor activiti noi, necunoscute, n care tiparele obinuite i regulile nvate nu pot fi aplicate direct. Realizarea activitii presupune din partea factorului uman un nivel mai ridicat de cunoatere i de nelegere. Activitile bazate pe cunoatere presupun un grad foarte ridicat de luri de decizii i astfel informaia trebuie interpretat, fiind evaluat nainte de a aplica procedura cea mai potrivit. Devine astfel clar c fiabilitatea unui sistem/componente influeneaz performana sistemului n ndeplinirea unei funcii prestabilite i ca urmare, suntem obligai s lum n considerare i operatorul care interacioneaz cu sistemul. 4.2 FIABILITATEA FACTORULUI UMAN I EROAREA UMAN Se poate da urmtoarea definiie: fiabilitatea factorului uman reprezint probabilitatea de realizare cu succes a unei sarcini sau a unei etape dintr-o sarcin de lucru de ctre o persoan. Dup accidentul de la Three Mile Island (1976), interesul fa de fiabilitatea factorului uman cptat noi dimensiuni i s-a depus un efort considerabil pentru crearea unei baze cu date de fiabilitate i pentru crearea metodologiilor de evaluare a fiabilitii factorului uman n industria nuclear, eroarea uman devenind un obiectiv major.

32

Fig. 10 Modelarea factorului uman n cadrul analizei probabiliste de securitate

33

Fig. 11 Modul n care sunt realizate activitile de lucru i posibilele erori

34

Eroarea uman se poate defini ca fiind orice element dintr-o aciune uman care depete o anumit limit de acceptare, reprezentnd o aciune n afara toleranei (limitele admise fiind prestabilite n cadrul fiecrui sistem). n cadrul analizelor, se iau n consideraie erorile umane care apar n mod natural, n urma unei combinaii nefavorabile de condiii sau situaii de munc. Practica evideniaz faptul c eroarea fcut de factorul uman, n executarea unei sarcini de lucru, poate avea diverse cauze, cele mai importante fiind: 1. pregtirea insuficient/deficitar a operatorului; 2. lipsa de motivaie a acestuia n ndeplinirea sarcinii de lucru; 3. condiii de lucru neadecvate cerinelor. Lsnd de o parte lipsa de motivaie, trebuie subliniat faptul c pregtirea insuficient a factorului uman poate avea drept cauze: calificarea necorespunztoare; adoptarea unei politici necorespunztoare de antrenament a personalului; lipsa motivrii personalului pentru ndeplinirea corespunztoare a sarcinilor. De asemenea, condiiile de lucru care influeneaz personalul n realizarea/ndeplinirea sarcinilor se refer la felul n care echipamentele au fost proiectate, amplasate, la designul lor (domeniul ergonomiei!) dar i la modul de elaborare al procedurilor scrise. Prin convenie, definirea erorii umane exclude comportamentul ruvoitor, adic o aciune deliberat, calculat pentru a produce un efect duntor n cadrul unui sistem. n cadrul analizelor de securitate sau n cadrul studiilor de fiabilitate nu se iau n considerare actele contiente care au consecine negative. Analiza fiabilitii factorului uman (FFU) are ca obiectiv evaluarea erorilor umane care pot aparea ntr-un sistem, inclusiv evaluarea consecinelor acestora asupra disponibilitii sistemului, urmrind determinarea probabilitii de apariie a erorilor umane ce pot afecta n mod nefavorabil sistemul. Cu certitudine se poate afirma c: n cadrul operrii CNE, producerea/apariia erorilor umane poate s conduc la avaria sau la scderea disponibilitii sistemelor; n cadrul unui sistem este foarte important cuantificarea consecinelor legate de apariia acestor erori umane, pentru ca asemenea situaii s poat fi evitate; efectul advers al erorilor umane poate fi prevenit sau compensat prin/sau cu alte componente sau sisteme, sau prin alte aciuni umane. 4.2.1. SARCINILE DE LUCRU I ACIUNILE UMANE Analiza FFU n cadrul general al elaborrii unei PSA, const din: a. detectarea/identificarea interaciunilor om-main importante din punctul de vedere al securitii nucleare; b. calcularea probabilitilor corespunztoare acestor aciuni. n PSA analiza FU se axeaz numai pe activitile umane care au loc n cadrul centralei nucleare dup darea n exploatare a centralei, iar erorile umane produse

35

naintea aceastei perioade, adic n faza de proiectare/montare se presupune c sunt luate n considerare n caracteristicile de fiabilitate ale componentelor tehnice. Aciunile umane care au loc ntr-o CNE, dup punerea sa n funciune, sunt analizate n cadrul evalurilor de securitate nuclear att pentru operarea sa normal ct i n condiii de accident. Pentru o nelegere complet i corect se impun urmtoarele trei sublinieri: 1. n cadrul condiiilor normale de operare a CNE se includ: pornirea i oprirea planificat a centralei; controlul puterii reactorului n orice stare ar fi acesta, ncrcarea cu combustibil a reactorului (pentru centralele de tip PWR) .a.m.d. Aciunile/interaciunile om-main specifice operrii normale a CNE sunt, n marea lor majoritate, operaii programate. Iat cteva exemple: opririle/pornirile echipamentelor; activitile de ntreinere, reparare, testare, calibrare echipamente, dispozitive, componente; activitile care se desfoar n camera de comand (supraveghere, oprire, pornire). 2. Operarea centralei nucleare n condiii anormale este specific apariiei evenimentelor care perturb condiiile normale de operare din central. n AS se iau n consideraie numai evenimentele de iniiere (EI), iar pentru fiecare eveniment de iniiere se face cte o AS. EI se mpart n dou categorii: a. evenimente externe centralei nucleare (incendii, inundaii, cutremure etc.); b. evenimente interne (accidentele de pierdere a agentului de rcire a zonei active i tranzienii de putere). 3. n cadrul AS de nivel 1, se realizeaz o analiz a fiabilitii factorului uman doar pentru evenimentele de iniiere interne (LOCA i tranzienii de putere). De subliniat faptul c, n cazul operrii centralei nucleare n condiii anormale, interaciunile om-main constau n: o aciuni manuale pentru controlul accidentului (realizate cu succes); o aciuni manuale definite sau nu n cadrul procedurilor de operare n situaii de urgen pentru controlul accidentului; o aciuni efectuate sau nerealizate n cadrul limitelor de proiectare. Numai n cazuri excepionale, se studiaz interveniile nesolicitate i aleatoare ale operatorului n rspunsul sistemului automat. Dintre aciunile manuale, necesare controlului accidentelor, ale cror nerealizri sunt studiate n cadrul analizelor de securitate nuclear, se pot meniona: oprirea reactorului nuclear pentru scurgeri mici de agent de rcire din sistemul principal de transport al cldurii sau scurgeri la generatorul de abur; pornirea sistemului de rcire a zonei active la avarie, atunci cnd apar scurgeri de agent de rcire la generatorul de abur, nefuncionarea sistemului principal ap de alimentare sau pierderea sursei reci principale; izolarea generatorului de abur defect, n cazul unor scurgeri de agent de rcire la generatorul de abur; repornirea sistemului de control a inventarului de agent de rcire, n cazul unor scurgeri de agent de rcire la generatorul de abur.

36

Tipuri de sarcini de lucru Prin sarcin de lucru, se nelege un nivel dintr-o activitate prin care se descrie modul n care trebuie realizat activitatea, fiind orice aciune care contribuie la atingerea scopului sau funciei unui sistem. Sarcinile de lucru, care trebuie realizate/ndeplinite de factorul uman, sunt formate n general din: 1. subsarcini 2. pai de lucru. Prin pas de lucru se poate nelege: o anumit informaie care se refer la situaia de lucru, de exemplu citirea unui display sau a unei proceduri scrise, sau primirea unei instruciuni orale; un anumit grad de nelegere a informaiei; un anumit tip de rspuns, de exemplu comutarea unui switch sau luarea deciziei c nu este necesar efectuarea unei aciuni n derularea activitii. n condiii normale de funcionare a CNE, este necesar acordarea unei atenii deosebite realizrii sarcinilor de lucru care pot afecta disponibilitatea sistemelor de securitate ale CNE; n general, sarcinile realizate de FU n condiii normale de operare a CNE pot fi: sarcini obinuite, de rutin din camera de comand; Ex.: urmrirea panourilor de afiare pentru a vedea dac exist vreo indicaie care s semnaleze faptul c unele mrimi de interes pentru securitatea nuclear nu sunt n domeniul normal; activiti/sarcini de ntreinere preventiv i corectiv; Ex.: nlocuirea unei pri defecte dintr-o pomp aferent unui sistem de securitate; sarcini de calibrare; Ex.: luarea msurilor necesare ca referina detectoarelor de flux s se ncadreze n limitele admise pentru condiii inacceptabile a puterii reactorului nuclear; teste dup activiti de ntreinere sau calibrare; Ex.: testul de verificare destinat s verifice dac pompa reparat funcioneaz corect (dup activitatea de ntreinere corectiv); sarcini de modificare a strii/poziiei unor componente/echipamente i de readucere a lor la starea normal; Ex.: n vederea efecturii sarcinilor de ntreinere, calibrare sau de testare componente/echipamente (ca vane, pompe, ntreruptoare amd) starea acestora este modificat, iar dup efectuarea activitii, ele trebuie readuse la starea lor normal sarcini de corectare a erorii umane aprute (sarcini care implic folosirea factorilor de corectare a erorilor pentru a detecta condiiile deviante de la starea normal); Ex.: verificarea realizrii unei activitii desfurate de ctre o alt persoan. redundana uman (lucrul n echip/aciunea de verificare a execuiei); notarea c pe parcursul procesului s-a nregistrat depirea toleranei maxim admise; inspecii active (inspeciile n care o persoan inspecteaz componente dintr-un echipament, pe baza unor proceduri scrise);

37

inspecii pasive (inspeciile n care cutarea condiiilor deviante de la starea normal este mai mult cauzal, ca n cazul inspeciilor pe teren). Sarcinile de calibrare i de readucere a unei componente la starea ei normal de operare sunt de un interes special n analizele de fiabilitate a FU, pentru c erorile umane ce pot apare n cadrul desfurrii acestor sarcini pot s afecteze mai multe sisteme de securitate redundante sau fac ca mai multe componente s fie neoperabile sau indisponibile. n acest caz, eroarea uman care apare devine un eveniment de cauz comun, denumit, de asemenea, insucces n funcionare de cauz comun sau insucces n funcionare de mod comun pentru c un singur eveniment - eroarea uman - are potenialul de a afecta mai mult de o funcie de securitate sau mai mult de un dispozitiv. n timpul efecturii/derulrii sarcinilor prestabilite s fie realizate n condiii normale de operare a centralei nucleare, factorul uman nu trebuie s efectueze o diagnoz a strii componentei sau echipamentului, sau s ia decizii. Practic, ceea ce trebuie s realizeze factorul uman este, de regul, precizat n procedurile scrise i unele din aceste sarcini sunt programate s fie efectuate periodic; este cazul aa numitelor sarcini de rutin/obinuite. De regul, cnd factorul uman este nevoit s acioneze n condiii anormale de funcionare a CNE (vezi fig. 12), acesta va trebui: s identifice dac n funcionarea centralei a survenit un eveniment anormal de funcionare; s fac o diagnoz a problemei survenite n operarea centralei; s decid ce aciuni trebuie s iniieze pentru a limita efectele evenimentului i pentru a controla situaia anormal; s execute aciunile necesare. Regimul de realizare a sarcinilor n cazul existenei unor condiii diferite de cele normale, presupune: 1. perceperea situaiei curente a centralei, ca nefiind o stare normal de funcionare; Ex.: luarea la cunotin c au aprut anumite alarme mai deosebite n sistem. 2. deosebirea/distingerea caracteristicilor semnalului sau a setului de semnale recepionat; Ex.: operatorul este contient de nivelul sczut de agent de rcire n rezervor. 3. interpretarea/stabilirea semnificaiei semnalului primit; Ex.: operatorul a fost informat prin mesaj de alarmare c nivelul de agent de rcire n rezervor este sczut, ceea ce nseamn c undeva n sistem exist o scurgere de agent de rcire. 4. diagnoza i determinarea celei mai probabile cauze care a condus la apariia evenimentului anormal; 5. luarea unei decizii i stabilirea aciunilor care trebuie realizate; 6. efectuarea aciunii/interveniei, respectiv ndeplinirea activitilor stabilite prin diagnoz, reguli de operare sau proceduri scrise. n realizarea sarcinilor pe care personalul operator trebuie s le ndeplineasc n cadrul unei CNE, trebuie s se fac o difereniere ntre tipurile de activiti n funcie de gradul de complexitate al sarcinei, deoarece se consider dou tipuri de activiti: activiti dinamice, cum sunt sarcinile ce trebuie realizate de factorul uman la apariia unor evenimente anormale;

38

activitile pas cu pas, cum sunt sarcinile ce trebuie realizate de factorul uman n mod uzual (de ntreinere, testare, calibrare etc).

Fig. 12 Modelul secvenei de decizie Prin sarcin dinamic, se nelege o sarcin care necesit un grad mai ridicat al interaciunii om-main comparativ cu gradul de interaciune din sarcinile de rutin. Sarcinile dinamice pot necesita: luri de decizii n vederea desfurrii activitii; informri despre anumite funcii; controlul diferitelor funcii, sau a oricror combinaii de funcii.

39

4.2.2 ACIUNI ALE FACTORULUI UMAN CONSIDERATE N CADRUL ANALIZEI DE FIABILITATE n analizele de fiabilitate a factorului uman se pune accent pe acele aciuni efectuate de FU care reprezint intrri necorespunztoare pentru sistem, considerndu-se c o persoan face o eroare atunci cnd: persoana face ceva incorect; persoana nu reuete s fac ceva ce putea s fac; persoana nu reuete s fac ceva ntr-un timp dat. Ca urmare, se consider ca fiind mai convenabil clasificarea rezultatelor aciunilor umane incorecte observate n sistem n dou categorii: 1. Erori de omitere/uitare a unei sarcini sau a unui pas din sarcin. 2. Erori de comitere, respectiv: a. - selectarea eronat/greit a unui control; b. - eroarea de secven; c. - eroarea de timp, adic acionare prea devreme sau prea trziu; d. - eroarea calitativ, adic acionare prea scurt sau prea lung. Oricare dintre aceste aciuni umane incorecte pot fi, la rndul lor, rezultatul unor alte erori umane: de interpretare greit a unor semnale; de citire necorespunztoarea a unui display; de neaplicare a procedurii de operare la urgen etc. Ca urmare, n cadrul analizei fiabilitii factorului uman, trebuie analizate tocmai acele rezultate necorespunztoare ale factorului uman precum i erorile umane care conduc la ele i se vor lua n considerare doar ieirile umane incorecte i erorile umane care reduc sau au potenialul de a reduce fiabilitatea sistemului sau reduc disponibilitatea altor sisteme. Sunt situaii n care o ieire uman incorect poate conduce la o consecin nedorit pentru sistem (o eroare neacoperit), dar dac sistemul este proiectat corespunztor, cu considerarea unor factori de corectare a posibilelor erori umane, la apariia acestor erori n sistem nu se va semnala o pierdere semnificativ a caracteristicilor sistemului. 4.3 FACTORII CARE INFLUENEAZ PERFORMANA FACTORULUI UMAN N NDEPLINIREA SARCINILOR DE LUCRU DINTR-O ACTIVITATE Factorii care influeneaz factorul uman, n desfurarea unei sarcini, sunt mprii n trei categorii: 1. Factorii externi de influenare a performanei factorului uman, care sunt reprezentai de: - mediul de lucru; - designul echipamentelor; - procedurile scrise; - instruciunile orale.

40

2. Factorii interni care influeneaz modul de executare/ndeplinire a sarcinei de lucru i care sunt caracteristici intrinseci ale factorului uman, ca persoan/individ i anume: - ndemnarea; - motivarea; - dorinele/ateptrile sale etc. 3. Ali factori: 3.a. Stresul este cel mai important factor care influeneaz modul n care factorul uman i ndeplinete sarcinile i este privit ca o tensiune la care este supus operatorul, acesta acionnd diferit n situaii identice ale instalaiei. Tensiunile la care este supus operatorul de-a lungul executrii/ndeplinirii unei sarcini pot fi la clasificate rndul lor astfel: 1. tensiuni psihologice, respectiv viteza de desfurare a activitii, neatenia, tipul de activitate (monoton sau nu), apariia unor situaii de urgen, teama sau frica de eful ierarhic superior; 2. tensiuni fiziologice, respectiv oboseala, disconfortul resimit de operator de-a lungul executrii/ndeplinirii sarcinii, temperatura din mediul de lucru (prea ridicat sau prea sczut), luminozitatea din mediu, deplasarea limitat a operatorului n cadrul executrii/ndeplinirii sarcinii .a.m.d. n modelarea performanei factorului uman considerarea efectului stresului se realizeaz pe 4 niveluri: 1. foarte sczut (operatorul este ntr-o stare n care poate s nu perceapt toi stimulii pe care i primete din sistem); 2. optim (este nivelul la care operatorul i execut sarcina corespunztor); 3. ridicat moderat; 4. extrem de ridicat. Primele trei niveluri de stres sunt considerate ca fiind normale pentru sarcini/activiti cu o ncrcare sczut, optim, respectiv mare. Lucrul n condiiile unui nivel al stresului extrem de ridicat poate conduce la consecine destul de grave att asupra sistemului, ct i asupra operatorului. Un nivel extrem de ridicat al stresului este caracterizat prin reacii emoionale din partea factorului uman n realizarea/ndeplinirea sarcinilor. 3.b. Dependena este un alt factor foarte important care influeneaz modul n care sunt realizate/ndeplinite sarcinile de lucru de ctre factorul uman. Dependena dintre dou sarcini/activiti se refer la situaia n care probabilitatea de a nu realiza corect o anumit sarcin este influenat de succesul sau insuccesul n realizarea unei alte activiti. Dependena poate exista ntre: dou sarcini/activiti realizate de aceeai persoan sau ntre sarcini/activiti realizate de persoane diferite. Rolul factorilor de influen a performanei umane n analiza factorului uman n tabelul 1 sunt prezentai factorii care pot influena factorul uman n realizarea/ndeplinirea sarcinilor primite. Aa cum se observ din acest tabel i din

41

fig.13, factorii externi care influeneaz performana factorului uman sunt acei factori care definesc situaiile/condiiile n care i desfoar activitatea personalul din CNE, la modul cel mai general, pornind de la mediul efectiv n care i desfoar activitatea personalul, de la procedurile sau instruciunile pe care acesta le aplic n diferitele situaii de lucru i terminnd cu factorii care influeneaz executarea i/sau ndeplinirea sarcinii, aici intrnd i interfaa om-main. Cu toate c instruciunile de lucru sunt specifice sarcinei de lucru, ele sunt foarte importante i reprezint o zon n care o investiie relativ destul de mic n timp i bani poate aduce o mbuntire substanial a fiabilitii factorului uman. n categoria factorilor interni, aa cum este prezentat n tabelul 1, intr acele caracteristici proprii factorului uman care l deosebesc prin unicitate, adic prin abilitate, nivel de pregtire, atitudine emoional, caracter .a.m.d. Factorii care influeneaz performana factorului uman au un aport mai mic n PSA pentru c, de regul, personalul din CNE este suspus unui proces de fomare continu. Cu siguran, stresul este un factor de influen cu un aport semnificativ n performana factorului uman, iar abordarea sa intr n domeniul psihologiei. Dac sarcina de lucru solicit prea mult operatorul, performana acestuia n realizarea sarcinei va avea de suferit datorit ncrcrii prea mari, fiind vorba despre o tensiune psihic. Pe de alt parte, dac sarcina care trebuie realizat de ctre operator nu i solicit suficient atenia acestuia, performana factorului uman se va degrada, pentru c nu exist stimuli suficieni pentru a-i menine un grad de atenie corespunztor.

42

Tabelul 1 Factori care influeneaz performana factorului uman n cadrul sistemelor tip om-main Tipul de factor de influen a performanei umane Factori Mediul de lucru externi Explicaii se refer la acei factori generali care influeneaz realizarea unei sarcini sau a mai multor sarcini, ntr-o situaie de lucru dat Exemplificare Caracteristici arhitecturale Calitatea mediului Temperatura Umiditate Calitatea aerului Radiaii Luminozitate Zgomot i vibraii Grad de curenie Timp de lucru/ Timp de pauz Durata schimbului de lucru Disponibilitatea echipamentelor speciale, a uneltelor i a alimentrii Structura organizaional (ex. autoritate, responsabilitate, canale de comunicare ntre nivelele organizatorice) Modul n care se face retribuirea, modul n care se recunoate calitatea muncii depuse, beneficii etc. Proceduri cerute (scrise sau nescrise) Comunicri scrise sau orale Atenie i Prevenire Metode de lucru Politica centralei

Instruciuni de munc i instruciuni de realizare a sarcinei

o sarcin sau mai multe se realizeaz eficient prin apelarea la instruciuni de munc

43

Tabel 1(continuare) Tipul de factor de influen a performanei umane Factori externi (cont.) Sarcina de lucru i echipamentele cu care se realizeaz sarcina Explicaii sunt acei factori care sunt particulari unor sarcini din cadrul unei activiti bine precizate Exemplificare Cerine de percepere Cerine specifice motoarelor (turaie, putere, precizie) Legturile ntre afiri i modul de control Cerine de anticipare Interpretare Luare de decizii Complexitate Tipul sarcinei de lucru (monoton, de rutin .a.m.d.) Frecvena cu care se efectueaz sarcini critice Apelarea la memoria pe termen lung sau scurt Cerine de calcul Interpretarea rezultatelor Aciuni dinamice comparativ cu activitile ce se realizeaz pas cu pas Structura echipei de lucru i modul n care se realizeaz comunicarea la nivelul echipei Factori caracteristici interfeei om-main: - designul echipamentelor - cum se testeaz echipamentele - modul de fabricare a echipamentelor - unelte .a.m.d.

44

Tabelul 1(continuare) Tipul de factor de influen a performanei umane Factori de influen a Factori ce conduc performanei factorului la stresul psihic uman prin stres Explicaii sunt acei factori ce influeneaz performana factorului uman conducnd la stres mental Exemplificare Eveniment neateptat Durata stresului (de ex.: ct timp se lucreaz sub presiunea timpului) Rapiditatea sarcinii Complexitatea sarcinii Ameninri (datorit greelilor, pierderii locului de munc) Monotonie, degradare a muncii sau ndeplinirea unei activitai fr sens Perioade lungi de timp fr evenimente importante care s atrag/solicite atenia Conflicte datorit performanelor umane Lipsa senzorilor Distragerea ateniei prin zgomote, luminozitate defectuoas, plpiri de lmpi, culorit amd Lipsa transferului informaional de la sistem la operator Durata stresului Oboseala Durere sau disconfort Foame sau sete Temperaturi extreme Radiaii Presiuni atmosferice extreme Oxigen insuficient Vibraii

Factori ce conduc la stres fizic

sunt acei factori care conduc la un stres fizic

45

Tabelul 1(continuare) Tipul de factor de influen a performanei umane Factori interni Factori caracteristici individului Explicaii sunt acei factori individuali rezultai din influene externe i interne Exemplificare Experiena/Instruirea anterioar Personalitate i inteligen Motivaie i atitudine Stare emoional Stres (psihic sau fizic) Cunoaterea i nelegerea performanelor standard cerute Diferene de sex Condiii fizice Atitudini bazate pe influena familiei sau a altor persoane din afara organizaiei

46

Fig. 13 Factorii care influeneaz factorul uman n modul de realizare a sarcinilor

47

4.4 FACTORUL UMAN N PRODUCIE Analizarea factorului uman n producie cunoaterea i analizarea a patru interfee: presupune considerarea,

1. Interfata om-main, care se caracterizeaz prin aplicarea de msuri pentru mbuntirea ergonomiei echipamentelor i acordarea unei atenii deosebite mediului de lucru. 2. Interfaa personal-management, care impune considerarea i mbuntirea sistemului de management al centralei, a stilului de conducere, a procedurilor centralei i a activitilor de control al managementului. 3. Interfaa personal-sistem, la care cele mai importante aspecte sunt cele legate de proceduri, comunicare (de ex. predarea i primirea schimbului/turei), administraie, cultura de securitate, atitudinea personalului etc. 4. Interfaa organizaie-organizaie, caracterizat n special de relaiile dintre central, ca organizaie de exploatare i organul de reglementare, clieni, furnizori i public. 4.4.1 FUNCIONAREA COMPONENTEI UMANE Pentru a studia comportarea componentei umane n producie trebuie considerat multitudinea caracteristicilor componentei umane i impactul acestora asupra nivelului de performan, pleacndu-se de la faptul c: oamenii sunt diferii ntre ei; ne schimbm odat cu timpul, nu numai pe parcursul vieii, dar chiar i pe parcursul unei zile (procesele de nvare i respectiv de maturizare). adaptarea continu a personalului la sarcinile concrete i mbuntirea interveniei umane n instalaie. Anumite probleme, care apar n funcionarea componentei umane, pot fi explicate tocmai datorit faptului c aceste caracteristici nu au fost luate n considerare, iar unele erori pot fi atribuite depirii limitelor umane ale operatorului. Explicaia apariiei erorilor, datorit limitelor umane, este valabil la nivel individual dar nu este oportun dac se ia n considerare intervenia uman la nivel de colectiv, de organizaie; trebuie ns avut n vedere faptul c, n situaiile concrete de funcionare, majoritatea interveniilor sunt colective i organizate. 4.4.2 ANALIZA FACTORULUI UMAN Cele dou abordri utilizate la studierea factorului uman se refer la dou mari ncadrri teoretice: 1) Factorul uman considerat ca obiect de studiu i fcndu-se referire la anumite funcii ale personalului n cadrul sistemelor tehnologice. Operatorul este

48

descris n corelaie cu mediul de lucru, conform funciilor sale de baz care sunt cel mai adesea studiate n laborator. - de ex.: posturi, micri, percepii, modul de colectare i de procesare a datelor, dialogul om-main etc. Aceast abordare conduce la considerarea unei liste generale de standarde i recomandri (un manual de ergonomie), dar care uneori nu sunt specifice situaiilor concrete din centrala. 2) Abordarea empiric a FU analiznd activitatea sa, cu focalizare pe rezolvarea sarcinilor de producie considerate ca activiti. n acest caz, analiza activitilor nu se mai refer la funcii izolate ci ia n considerare totalitatea proceselor fizice, mentale i sociale ale operatorului (gesturi, priviri, procese care necesit gndire, cuvinte), aa cum se manifest ele n situaiile concrete de lucru. n acest caz obiectul de studiu nu mai este utilizatorul locului de munc, ci ceea ce execut operatorul la un moment dat cu instalaia tehnologic sau cu sistemul la care lucreaz, iar momentul efecturii lucrrii devine esenial. n aceast abordare, este esenial evidenierea diferenelor dintre sarcin i activitatea concret, avnd n vedere c: - Sarcina corespunde unei sarcini prestabilite, ea fiind alctuit din obiective de producie i de fiabilitate stabilite pentru operatori (de ex. disponibilitatea i securitatea centralei nucleare) precum i din mijloace i metode utilizate pentru a ndeplini aceste obiective (directive, limitri n timp, disponibilitatea dispozitivelor tehnologice necesare etc.). Activitatea n schimb, corespunde procesului implementat n vederea realizrii sarcinei stabilite pentru utilizatorii reali, ea reunind aciunile operatorilor, comunicarea dintre ei, interpretarea pe care operatorii o dau diferitelor manevre etc.

4.5 ARBORI DE EVENIMENTE AFERENI ANALIZEI DE FIABILITATE A FACTORULUI UMAN Fiabilitatea factorului uman reprezint deci probabilitatea de realizare cu succes a acelor activiti umane necesar a fi realizate pentru ca un sistem s fie disponibil n funcionarea sa. n orice analiz a fiabilitii factorului uman, se urmrete estimarea urmtorilor parametrii: 1. Fiabilitatea de realizare a sarcinii, notat generic cu R: R = 1 - p, n care "p" reprezint probabilitatea ca sarcina s nu se realizeze cu succes. 2. Probabilitatea de restabilire/corectare a erorii umane produse/fcute; 3. Efectele erorii umane produse asupra funcionrii sistemului/centralei. Exist metode, de exemplu metoda THERP (menionat anterior), prin se fac estimri cantitative pentru:

49

probabilitatea de realizare a sarcinii; probabilitatea de corectare a erorii umane fcute n timpul ndeplinirii sarcinei de lucru; dependena dintre performana uman de alte evenimente interne i externe sistemului (innd cont de performana echipamentului). Modelarea fiabilitii factorului uman se realizeaz prin intermediul unor arbori de evenimente specifici acestui tip de evaluare n care ramurile reprezint procese binare de decizie oglindind dac sarcina e realizat corect sau incorect. Ca urmare, pentru fiecare ramificaie binar, suma probabilitilor de apariie a evenimentelor este egal cu 1. Ramificaiile din arborele de evenimente, aferent fiabilitii factorului uman, semnific diferite activiti umane precum i diferite condiii sau influene care pot apare pe parcursul desfurrii activitii. Valorile alocate tuturor activitilor umane descrise prin ramuri ale arborelui, cu excepia primei ramificaii, sunt probabiliti condiionate. Primei ramificaii i se poate aloca, de asemenea, probabiliti condiionate dac aceast ramificaie reprezint ieirea dintr-un alt arbore de evenimente pentru modelarea fiabilitii factorului uman. S considerm c un operator trebuie s realizeze dou sarcini, notate prin "A" i "B"; de exemplu operatorul trebuie s realizeze calibrarea unui traductor. Pentru aceasta, trebuie s instaleze aparatul de calibrare (sarcina de lucru notat cu "A") i apoi s efectueze calibrarea efectiv a traductorului (sarcina de lucru "B"). Evident, operatorul va realiza cu succes activitile stabilite dac realizeaz cu succes i sarcina de lucru notat cu "A" i sarcina de lucru notat cu "B". Probabilitile ca operatorul s execute cu succes sarcinile "A" i "B" sunt notate cu a i respectiv cu b, iar probabilitile de a eua n realizarea sarcinilor "A" i "B" sunt notate cu A i B. Ca urmare, se pot defini urmtoarele probabilitai condiionate: b a , care reprezint probabilitatea de realizare cu succes a sarcinii "B", tiind c sarcina "A" a fost realizat cu succes; B a , care reprezint probabilitatea condiionat de euare a realizrii sarcinii "B" tiind c sarcina "A" a fost realizat cu succes; b A , care reprezint probabilitatea condiionat de realizare cu succes a sarcinii "B" tiind c sarcina "A" nu s-a realizat cu succes; B A , care reprezint probabilitatea de nerealizare a sarcinii "B" cnd sarcina "A" de asemenea nu s-a realizat corespunztor. n acest caz, arborele de evenimente pentru analiza fiabilitii factorului uman va avea configuraia din fig. 14. Pentru exemplificarea notaiilor, s considerm exemplul unui operatorului care trebuie s calibreze un traductor i n acest caz vom avea: A : reprezint probabilitatea ca operatorul s nu instaleze corect aparatul de calibrare; a : reprezint instalarea corect a aparatului de calibrare; B : probabilitatea de realizare a unei calibrri incorecte a traductorului b : probabilitatea de realizare a calibrrii corecte a traductorului.

50

Dac, ntr-un nou exemplu, vom presupune c operatorul trebuie s readuc n starea de funcionare dou vane blocate, cuplate n paralel, modelarea fiabilitii factorului uman prin arbore de evenimente se prezint conform fig. 15. n acest caz, att timp ct operatorul i amintete c trebuie s repun n funciune cel puin o van, din cele dou, sistemul va funciona corespunztor. Sistemul nu i va ndeplini funcia numai dac ambele sarcini de lucru (de deschidere a vanelor) nu sunt realizate corect.

Fig. 14 Arborele de evenimente pentru analiza fiabilitii factorului uman corespunztor unei diagrame serie n general, ramurile din arborele de evenimente aferent modelrii fiabilitii factorului uman reprezint: rezultatul final al unor aciuni ale factorului uman observate pe dispozitivele specifice din zona de lucru (ecrane de afiare, indicator al aparatului .a.m.d.); erori fcute de factorul uman n procesul de raionament.

Fig. 15 Arborele de evenimente aferent unei diagrame de tip paralel Astfel, n modelarea fiabilitii factorului uman se iau n considerare doar unele aciuni care se realizeaz n cadrul sistemului. Cu ct analiza sarcinii factorului uman, pe baza creia se construiete arborele de evenimente, este mai detaliat, cu att este mai mare probabilitatea de identificare a aciunilor umane externe, importante i plauzibile s se fac n cadrul sistemului.

51

Odat cu construirea arborelui de evenimente pentru fiabilitatea factorului uman, orice eec n funcionarea sistemului datorit unei aciuni umane devine evident inclusiv i ca urmare vor deveni evidente i erorile umane critice pentru funcionarea sistemului. 4.6 DISTRIBUIA PROBABILITII PENTRU PERFORMANA FACTORULUI UMAN. LIMITE DE INCERTITUDINE Factorii care influeneaz modelarea realizrii unei sarcini de lucru de ctre factorul uman sunt practic, dup cum s-a vzut, variabile continue n timp (de ex. vrsta, nivelul de pregtire al operatorului, nivelul de stres la care este supus operatorul n timpul efecturii sarcinii etc.). n cadrul analizei fiabilitii factorului uman, aceste variabile continue sunt reprezentate, de regul, printr-un numr finit de puncte, respectiv este vorba de o discretizare a variabilelor continue, facilitnd analiza. Prin discretizare, analistul factorului uman aloc n arborele de evenimente ramuri care reprezint diverse valori discrete pentru variabile continue. De cele mai multe ori, n cadrul PSA, este necesar s se evidenieze modul n care insuccesul n realizarea unei sarcini afecteaz rezultatul obinut n cadrul respectivei etape de analiz a sistemului. Insuccesul n realizarea unei sarcini sau a unei activiti intervine, n arborele de defectare construit, ca un eveniment de baz. Ca urmare, n analiza fiabilitii factorului uman, pentru a aplica noiunile din domeniul probabilist, eroarea uman care poate apare n timpul ndeplinirii unei sarcini i n anumite condiii, este o variabil aleatoare. 4.7 EVALUAREA FIABILITII FACTORULUI UMAN N CONDIII DE RISC PENTRU CNE Condiiile de risc pentru o centrala nuclear sunt acele condiii/situaii n care apar evenimentele anormale pentru funcionarea centralei, iar operatorul trebuie s intervin n sensul aducerii sistemului ntr-o stare sigur. Aceste evenimente anormale au o frecven de apariie destul de mic, dar indiferent de ct de rare sunt, operatorii centralei trebuie s fac fa cu succes operrii n caz de avarie, pentru a nu face erori fatale pentru securitatea centralei i a mediului. Se tie c, la apariia unui eveniment anormal n funcionarea centralei, operatorii pot aciona uneori sub un nivel extrem de ridicat al stresului i acest lucru poate influena negativ calitatea interveniei. 4.7.1. ACIUNILE OPERATORULUI N CONDIII DE RISC PENTRU CNE Aa cum s-a mai artat, n cadrul PSA sunt evaluate ct mai multe tipuri de aciuni umane care pot fi realizate de ctre factorul uman i care pot limita consecinele producerii unui accident sau, din contr, le pot s le agrava. Aciunile pe care operatorul centralei le efectueaz n condiii de risc pentru CNE intr n tipul C de clasificare (vezi fig. 16) i poart numele de aciuni umane post iniiere, adic sunt aciunile umane care se ntreprind n vederea aducerii centralei nucleare ntr-o stare sigur, din punctul de vedere al securitii nucleare, dup ce evenimentul de iniiere/accidentul s-a produs.

52

Pentru a facilita analiza fiabilitii factorului uman, aciunile operatorului desfurate n condiii de risc sunt clasificate n trei tipuri diferite, n funcie de esena lor: - Tipul 1: aciunile umane de securitate bazate pe procedurile de lucru. Sunt aciunile umane care implic aplicarea cu succes sau nu a procedurilor i/sau a regulilor de operare ca rspuns la apariia unei secvene de accident. Acest tip de aciuni sunt introduse explicit n arborii de defectare i n arborii de evenimente. - Tipul 2: aciuni care agraveaz situaia. Este cazul unei mulimi de erori de comitere care apar dup un eec n funcionare i care agraveaz desfurarea secvenei de accident. Erorile de comitere de acest tip sunt dificil de identificat i de modelat. De exemplu, o prim categorie de astfel de erori de comitere, sau de aciuni asemntoare, se manifest atunci cnd operatorul i-a creat mental o imagine asupra strii centralei diferit de starea real, ceea ce va conduce operatorul la executarea unei/unor aciuni incorecte pentru central (corecte numai pentru imaginea mental, respectiv pentru un alt eveniment dect cel real!). Un alt tip de aciuni sau de erori de comitere se pot produce atunci cnd operatorul face o diagnoz corect a evenimentului, dar nu alege varianta optim de a rspunde la eveniment respectiv.

Fig. 16 Clasificarea aciunilor operatorului conform considerrii lor n analizele de securitate nuclear prin metode probabiliste - Tipul 3: improvizarea unor aciuni de corectare a erorilor umane. n aceast categorie intr aciunile de corectare a erorilor umane care sunt introduse, n general, n secvenele de accident care domin riscul.

53

Aceste aciuni de corectare constau, de exemplu, n corectarea/repararea unui echipament indisponibil anterior secvenei de accident, sau apelarea la o procedur nestandardizat pentru a ameliora condiiile de accident. n concluzie, aciunile umane care pot fi realizate de ctre un operator n condiii de risc ntr-o central nuclear, sunt urmtoarele: - realizarea unei aciuni identificate ca fiind necesar pentru asigurarea SN; - realizarea unei aciuni externe care agraveaz accidentul; - realizarea unor aciuni de securitate neacoperite de procedurile existente de operare i de pregtire. Tabelul 2 Exemple de aciuni umane efectuate n condiii de risc pentru CNE Tipul de aciune Exemplu - Iniializarea sistemului de securitate ca urmare a apariiei unui accident de pierdere a agentului de rcire - Iniializarea sistemului de recirculare a apei - Rcirea i depresurizarea generatorului de abur dup ruperea unui tub al generatorului de abur - Iniializarea funcionrii sistemului auxiliar de alimentare cu ap - Pornirea i ncrcarea alimentrii cu energie electric la avarie - Iniializarea sistemelor de rcire a anvelopei - Realizarea izolrii anvelopei - Iniializarea sistemului de securitate de injecie ap la nalta presiune cnd nu se cere acest lucru, datorit lipsei unei diagnoze corespunztoare - Iniializarea prea devreme a sistemului de recirculare - Izolarea greit a unui generator de abur nu a celui n care s-a rupt un tub - Oprirea prea devreme a sistemului de injecie ap de securitate - Punerea n funciune a unei linii indisponibile a sistemului de securitate n locul liniei operabile - Deschiderea/nchiderea greit a unor vane - Folosirea de cabluri flexibile pentru conectarea pompelor la surse auxiliare de alimentare - Instalarea de pompe sau generatoare electrice portabile pentru nlocuirea celor defecte - Repararea componentelor folosind componente de la echipamentele defecte

1. Aciuni umane bazate pe procedurile de lucru

2. Aciuni umane care agraveaz starea centralei

3. Aciuni umane de corectare sau remediere a erorilor umane

4.7.2 REPREZENTAREA ACIUNILOR UMANE POST-INIIERE Reprezentarea modului n care operatorul reacioneaz la apariia unui eveniment anormal pentru funcionarea centralei este redat n fig. 17, unde se observ c apariia unui eveniment anormal n funcionarea unei CNE, genereaz dou etape de aciune/rspuns:

54

 o prim etap, denumit "etap de cunoatere", n care operatorul trebuie s detecteze evenimentul, s fac o diagnoz a acestuia i s ia o decizie pentru a diminua consecinele acetui eveniment anormal; a doua etap, "etapa de execuie", n care operatorul execut efectiv decizia luat n etapa anterioar (cu aciuni corespunztoare). Elabornd arborele corespunztor de evenimente, prima etap genereaz trei ramificaii (cu probabiliti corespunztoare!) i anume: P1 : operatorul nu detecteaz evenimentul anormal produs i ca urmare nu face nici o diagnoz a centralei; P2 : operatorul nu acioneaz corespunztor n timp, chiar dac a identificat corect evenimentul anormal produs; S : operatorul face o diagnoz corect, ia deciziile corespunztoare pentru remedierea strii centralei i realizeaz corect aciunile necesare pentru remedierea strii centralei (varianta succesului deplin).

Fig. 17 Structura general a aciunilor umane posibile dup apariia unui eveniment anormal n funcionarea unei CNE (arborele de evenimente) Mai este posibil nc o varianta: operatorul detectez apariia evenimentului anormal, identific corespunztor cauzele care au condus la apariia evenimentului i ia deciziile corespunztoare pentru remedierea strii centralei, dar nu reuete s realizeze aciunile cerute, conducnd la calea de insucces n arbore P3. Principalul motiv pentru care se folosete modul de reprezentare sub form arbore de evenimente const n faptul c sunt uor de evideniat cele trei etape importante pentru factorul uman i anume: 1. detectarea evenimentului anormal; 2. diagnoza evenimentului anormal;

55

3. luarea deciziilor corespunztoare pentru remedierea apariiei evenimentului anormal n funcionarea CNE. Pentru construirea unui arbore asemenea celui din fig. 17, analistul n fiabilitatea factorului uman, postulnd producerea unui anumit eveniment de iniiere, trebuie s identifice aciunile pe care operatorii centralei i/sau personalul de ntreinere trebuie s le ntreprind, pentru a preveni sau limita consecinele accidentului. n esen, aciunile care pot fi realizate de operatorii centralei nucleare sunt urmtoarele: aciunile la sistemele aflate n rezerv (pentru a fi puse n funciune); aciunile la sistemele aflate n stare normal de funcionare; controlul sau comanda sistemelor de securitate nuclear, respectiv: o controlul reactivitii reactorului nuclear; o asigurarea rcirii zonei active; o controlul presiunii agentului de rcire i a inventarului de agent de rcire din zona activ; o meninerea integritii anvelopei; o controlul transferului de cldur ctre ultima surs rece operaional. Aciunile umane necesare a fi realizate de ctre operatori, dup apariia unui eveniment anormal (numite aciunile umane post-iniiere), se stablesc prin documentare apelnd la urmtoarele surse de informaii: 1. Analizele de accident; 2. Documentaia Criteriilor de proiectare din Raportul preliminar de securitate nuclear (RPS) i din Raportul final de securitate nuclear (RFS). Dup cum se tie aceste documente sunt ntocmite pentru diversele faze de autorizare ale centralei nucleare supus evalrii. n aceste rapoarte, pentru accidentele baz de proiect, se precizeaz cerinele pentru iniializarea manual i automat a sistemelor de securitate nuclear precum i modul lor de operare. De asemenea, mai pot fi folosite diferite analize de accident efectuate pentru stabilirea criteriilor de succes ale sistemelor i ale aciunilor care trebuie realizate de operator n cazul apariiei unor tranziii de putere, nsoite de defectri ale sistemelor. 3. Procedurile de operare a centralei nucleare n caz de avarie (EOP-uri). Ele sunt concepute pentru un numr mare de tranzieni de putere i de accidente baz de proiect i prezint aciunile necesare a fi realizate de ctre operator n cazul apariiei evenimentului anormal din funcionarea centralei. 4. nregistrrile referitoare la planurile/leciile de pregtire a operatorilor pe simulator i discuiile cu personalul de operare. Acestea pot evidenia punctele slabe ale procedurilor de operare a centralei n caz de avarie, dificultile n diagnoza corect a unor evenimente precum i situaiile din central care favorizeaz apariia de erori. n acest mod, se pot identifica posibilele aciuni umane externe care vor fi luate n considerie la modelarea riscului respectivei centrale. 5. nregistrrile evenimentelor survenite n alte centrale i nregistrrile privind experiena operaional din alte centrale nucleare similare cu cea pentru care se realizeaz analiza riscului. n final, se obine astfel o list cu aciunile umane care trebuie realizate de echipa de operare pentru un eveniment de iniiere i/sau secven de accident.

56

4.7.3 ANALIZA CALITATIV A FIABILITII FACTORULUI UMAN N CONDIII DE RISC PENTRU CNE Analiza calitativ detaliat a fiabilitii factorului uman, aa cum s-a mai precizat, const n colectarea de informaii referitoare la aciunile umane care se realizeaz cu precdere n condiii de risc pentru centrala nuclear, condiii care pot determina operatorul s efectueze aceste aciuni sub un nivel de stres ridicat. Ca urmare, pentru fiecare aciune care trebuie efectuat de operator n condiii de risc, trebuie s se cunoasc: 1. caracteristicile sarcinii de lucru care, n general, sunt definite de: - nivelul de cunoatere cerut; - complexitatea sarcinei; - calitatea interfeei om-main; - calitatea procedurilor; - limitrile legate de timp; - personalul desemnat s realizeze sarcinile de lucru; - feedback-ul primit de operator de la sistemul general om-main, ca urmare a efecturii sarcinei; - mijloacele de comunicare. 2. caracteristicile individuale ale operatorului care sunt definite de: - nivelul de pregtire al operatorului; - experiena acestuia n efectuarea unor aciuni cu implicaii n securitatea nuclear atunci cnd apar evenimente anormale. 3. caracteristicile mediului de lucru din punct de vedere al stresului psihic i fizic i care pot genera dou feluri de solicitri: a - solicitri psihice, atunci cnd: dac este un mediu care distrage atenia operatorului; dac operatorul este ntrerupt din diferite motive n realizarea sarcinilor; dac n timpul realizrii aciunilor cu implicaii n securitatea nuclear operatorul primete mai multe cereri din partea sistemului om-main; b - solicitri fizice, atunci cnd: operatorul lucrez ntr-un mediu cu temperatur ridicat; operatorul lucrez n cmp de radiaii; operatorul lucrez n mediu cu vibraii i zgomot .a.m.d. 4. factorii de ordin socio-tehnici reprezentai de: - modul de organizare a echipelor de lucru; - managementul centralei; 5. factorii de corectare a aciunilor umane greite, avndu-se n vedere faptul c aciunile umane efectuate greit, pot fi remediate n timpul disponibil prin: apelarea la principiul redundanei umane; existena unor metode alternative de realizare a sarcinilor de lucru; existena de sistem(e) ce pot fi utilizate n locul sistemului/lor defect; existena n cadrul sistemului om-main a posibilitii de generare a unor mesaje corespunztoare de alarmare; cunoaterea impactului erorilor umane realizate asupra parametrilor importani pentru securitatea nuclear.

57

6. consecinele apariiei erorilor umane, dac acestea nu au fost nc evaluate complet. Colectarea acestor informaii, de regul, se face conform unor proceduri prestabilite, O procedur larg utilizat este procedura ASEP, elaborat de A. Swain n 1987. 4.7.4 INFORMAII GENERALE PENTRU APLICAREA PROCEDURII DE ANALIZ A FIABILITII FACTORULUI UMAN N CONDIII DE RISC O analiz a fiabilitii factorului uman n condiii de risc pentru centrala nuclear se desfoar dup schema prezentat n fig. 18 i ncepe de la mesajul de alarmare referitor la apariia evenimentului anormal pentru funcionarea centralei nucleare. Din punctul de vedere al scopurilor urmrite n realizarea unei analize PSA, exist doar dou ci de succes: O prim cale de succes - cea din partea superioar a figurii 18 care presupune realizarea unei diagnoze corecte a evenimentului n timpul dat i efectuarea corect a aciunilor post-diagnoz n timpul dat. A doua cale de succes, dar care este luat rar n considerare n PSA, se refer la realizarea unei diagnoze incorecte, corectat ulterior, urmat de efectuarea corect a aciunilor post-diagnoz n timpul dat.

Fig. 18 Ci de succes i de insucces n cazul producerii unui eveniment anormal Aa cum se observ n fig. 18, exist mai multe ci de insucces, iar aceste nerealizri/eecuri sunt cauzate de: 1. realizarea unei diagnoze corecte a strii centralei, dar nu n timpul disponibil;

58

2. diagnoz incorect, dar ntr-un timp corespunztor, cu posibilitatea remedierii greelii. Dac diagnoza a fost ulterior corectat, aciunile desfurate de operator pot fi executate corect, dar realizate ntr-un timp mai mare dect cel cerut, sau aceste aciuni post diagnoz nu sunt realizate corect. n cadrul analizei aciunilor operatorului n condiii de risc, timpul total disponibil pentru ca acesta s se ocupe de un anumit eveniment anormal este mprit n mod artificial n: 1. timpul necesar pentru efectuarea diagnozei strii centralei; 2. timpul necesar efecturii aciunilor umane dup diagnoza evenimentului n vederea aducerii centralei ntr-o stare sigur. 4.7.5 TIMPUL PENTRU DIAGNOZ. TIMPUL PENTRU REALIZAREA ACIUNILOR POST DIAGNOZ. CORELAIA TIMP-FIABILITATE Cele dou probabiliti specifice analizei factorului uman, sunt dependente de timp, iar pentru determinarea valorilor lor este necesar determinarea timpului necesar pentru realizarea diagnozei i a timpului necesar pentru realizarea aciunilor post-diagnoz. Ca urmare, prin msurare sau estimare, se determin timpul necesar operatorului s realizeze aciunile necesare readucerii centralei ntr-o stare sigur, dup ce personalul din camera de comand a neles ce aciuni trebuie s realizeze, adic dup ce s-a realizat diagnoza corect a strii centralei. Pentru acele aciuni ale operatorului, realizate n camera de comand (dup ce s-a fcut diagnoza evenimentului anormal) se poate msura n cadrul simulatorului de pregtire timpul necesar operatorului s se deplaseze la panourile corespunztoare de comand i control, inclusiv timpul necesar manevrrii butoanelor, comutatoarelor etc. n cazurile n care nu se poate msura timpul, specialitii n domeniul factorului uman au stabilit reguli pentru alocarea unei valori acestui parametru. Astfel, dup ce s-a estimat timpul necesar operatorului pentru executarea aciunilor necesare aducerii centralei ntr-o stare sigur, din punct de vedere al securitii nucleare (notat prin Ta), valoarea estimat se scade din timpul total de rspuns al sistemului om-main (notat prin Tm). Valoarea Tm este, de regul, estimat de ctre analiti i reprezint timpul total disponibil pentru ca sistemul s genereze un rspuns acceptabil de la apariia/producerea evenimentului anormal (momentul T0), fr ca centrala s ajung ntr-o stare cu consecine grave din punct de vedere al riscului. Timpul obinut prin diferena celor dou mrimi, notat prin Td, reprezint timpul permis operatorului s realizeze diagnoza evenimentului anormal (figura 19).

Fig. 19 Timpii care intervin n analiza fiabilittii factorului uman n condiii de risc pentru o CNE n care:

59

T0 - momentul iniial de apariie a evenimentului anormal n funcionarea CNE; Tm - timpul maxim disponibil estimat pentru ca operatorul s realizeze o diagnoz corect a evenimentului anormal i pentru a realiza aciunile post diagnoz necesare, astfel nct criteriile de succes stabilite de ctre analitii de sisteme s fie atinse; Td - timpul disponibil estimat pentru realizarea de ctre operator a unei diagnoze corecte a evenimentului anormal, asigurnd un timp suficient pentru realizarea aciunilor post diagnoz n scopul aducerii centralei ntr-o stare sigur din punct de vedere al riscului nuclear; Ta - timpul estimat ca fiind necesar operatorului pentru a ajunge la/n zonele corespunztoare de lucru i pentru realizarea aciunilor post diagnoz dup ce s-a fcut o diagnoz corect a evenimentului anormal. Cunoscndu-se timpul disponibil operatorului din camera de comand, pentru a realiza diagnoza evenimentului anormal, se poate determina probabilitatea ca acesta s nu fac o diagnoz corect a strii centralei, datorit condiiilor de risc n care opereaz dar i a nivelului ridicat de stres la care este supus. Valorile estimate pentru probabilitatea ca operatorul s fac o eroare n timpul executrii aciunilor stabilite n procesul de decizie depind foarte mult de: - tipul sarcinei de lucru (sarcin pas cu pas sau dinamic); - nivelul stresului la care este supus operatorul datorit apariiei evenimentului anormal (stres ridicat moderat sau extrem de ridicat). Specialitii din domeniul factorului uman, pe baza observaiilor fcute n legtur cu comportamentul operatorilor n cazuri de urgen, au stabilit o serie de reguli referitoare la ncadrarea sarcinei de lucru i la nivelul de stres sub care acioneaz operatorii. Cu siguran, valorile probabilitilor de producere a erorilor umane n condiii diferite de cele normale de operare, vor fi substanial diferite. Astfel, sarcinile de lucru pas cu pas, precizate n procedurile de operare n caz de avarie, sunt considerate n analiza fiabilitii factorului uman ca fiind sarcini dinamice, atunci cnd un sistem de securitate al centralei nu mai funcioneaz. n general, se consider ca fiind sarcini de tip dinamic sarcinile pe care operatorul le realizeaz atunci cnd: evenimentul anormal nu se regsete n procedurile de operare la avarie existente; procedurile de operare n caz de avarie nu sunt concepute corespunztor; operatorul nu are pregtirea corespunztoare pentru soluionarea unui eveniment cu implicaii n securitatea nuclear. n privina nivelului de stres la care este supus operatorul n condiii de risc pentru central, specialitii au stabilit c operatorul acioneaz n condiiile unui stres ridicat moderat pe durata a primelor dou ore de la producerea evenimentului anormal. De exemplu, pentru un eveniment anormal de tip Large LOCA, operatorul acioneaz sub un nivel al stresului extrem de ridicat pn la momentul n care acesta reuete s restabileasc rcirea zonei active; apoi operatorul revine la un nivel de stres ridicat moderat.

60

4.8 UTILIZAREA EXPERIENEI N CUANTIFICAREA FIABILITII FACTORULUI UMAN Necesitatea folosirii tehnicilor bazate pe raionament, n cadrul modelrii fiabilitii factorului uman, este una pragmatic i asta pentru c exist puine date disponibile n domeniu referitoare la ratele de producere a erorilor umane. n unele ri, cu practic n acest domeniu, s-au demarat asemenea proiecte astfel nct la ora actual ele dispun de baze de date pentru valori specifice fiabilitii factorului uman din activiti de rutin n CNE i anume pentru: lucrrile de ntreinere/reparaii; evoluiile normale ale centralei nucleare. Trebuie menionat c accesul la aceste informaii este limitat. Colectarea unor asemenea date necesit resurse i experien de operare considerabile pentru c probabilitatea de apariie a unui anumit tip de eroare uman se determin prin raportul dintre numrul de erori umane i numrul de ocazii n care aceste erori pot s apar. Pentru calcularea aceastei valori este necesar s se cunoasc practic un numr ct mai mare de erori umane ct i un numr ct mai mare de ocazii n care erorile au putut fi comise (pentru a obine limite rezonabile de incertitudine asupra estimrilor fcute). Acest efort este, n esen, o investiie i ca urmare ea trebuie valorificat: accesul la astfel de baze de date este prohibit sau se pltete. Cu toate c este puin fezabil s se colecteze date din activitile de rutin ale operatorilor, analiza factorului uman pentru PSA este realizat n special pentru cazurile foarte rare privind riscul centralei, de exemplu al secvenelor de accident cu o frecven rar de apariie cum ar fi LOCA, rupturi de evi ale generatorului de abur etc. Mai mult, n cazul unor evenimente cu o frecven foarte mic de apariie (de ex. Large LOCA), este imposibil s se colecteze suficiente date pentru a se obine estimri ale probabilitii de producere a erorii umane cu grad nalt de credibilitate. La ora actual, se consider c folosirea simulatoarelor de pregtire a operatorilor este un mijloc de acumulare de date privind apariia erorii umane pentru sarcinile individuale pe care le realizeaz operatorii n secvenele de accident simulate pentru evenimente rare. Realitatea evideniaz ns diferene sistematice ntre situaia din simulatorul de pregtire i producerea unui incident real, cel puin considernd ateptrile operatorului privind producerea unui eveniment cu risc ridicat. Operatorul, aflat n faa simulatorului, se ateapt ca n orice moment s fie pus n faa unui eveniment cu risc ridicat pentru c, n esen, acesta este scopul formrii/mprosptrii competenelor operaionale pe simulator. De asemenea, pot exista diferene majore ntre consecinele eurii unor aciuni pe simulator i a celor executate efectiv n camera de comand, precum i diferene n privina nivelului de stres la care este supus operatorul. Tehnicile aplicate n cadrul analizei fiabilitii factorului uman sunt direcionate ctre aciunile secveniale care trebuie realizate de operatori i a cror realizare, cu sau fr succes, este sesizat n exterior. 4.8.1 FACTORII CARE INFLUENEAZ PERFORMANA UMAN (PSF) n anul 1967, A. Swain a definit factorii care influeneaz performana uman ca fiind orice factor care influeneaz modul n care omul i ndeplinete sarcina de lucru (performana uman).

61

Aceast definiie a devenit neadaptabil la practica legat de fiabilitatea factorului uman datorit caracteristicilor evoluate ale actualelor interfee om-main. Corespunztor anului 1983, cnd a fost elaborat metoda THERP, PSF-urile i modalitile n care se considera c se realizeaz interaciunea om-main/sistem se refereau la: 1. modul de amplasare al comutatoarelor pe pupitrele de comand i tipurile de afiri; 2. modul n care erau elaborate procedurile de lucru; 3. modul de etichetare a componentelor, controalele/verificrile administrative; 4. modul de pregtire al operatorilor pe simulatoare; 5. timpul aflat la dispoziia operatorilor pentru executarea aciunilor necesare pe durata accidentelor. La ora actual, n analizele fiabilitii factorului uman care iau n considerare diferitele mecanisme prin care se pot genera erori, considerarea unei singure mulimi de PSF-uri pentru toate mecanismele de eroare ct i pentru toate aciunile necorespunztoare, s-ar dovedi neadecvat. Ca urmare, pentru un fiecare tip de mecanism de producere a erorii, s-a stabilit o mulime corespunztoare de factori ce pot influena performana operatorului. Tabelul 3 Exemple de factori care influeneaz performana uman n ndeplinirea sarcinilor de lucru Mecanism de eroare: factori care influeneaz performana uman (PSF) Insucces n: - solicitarea/ ncrctura sarcinei de lucru; ....atenie - condiiile de lucru; - modalitatea de afiare a aparatelor indicatoare; - pregtirea personalului; ....evaluarea situaiei - modul de elaborare al procedurilor; - comunicarea la nivelul echipei; - pregtirea personalului; ....planificarea - modul de elaborare al procedurilor; rspunsului - supervizarea; - modul de elaborare al procedurilor; ....executarea - dispunerea controalelor pe pupitrele de comand; rspunsului - comunicarea la nivelul echipei. Conform unei alte metode de asemenea practicate, respectiv metoda HPIP (Procesul de investigarea a performanei umane Human Performance Investigation Process), factorii care influeneaz performana uman n timpul executrii diverselor aciuni, constau din: modul de elaborare a procedurilor; pregtirea operatorilor; comunicarea; supervizare; interfaa om-main/sistem; factorii organizatorici; stresul; condiiile de lucru.

62

Un exemplu de factor care influeneaz performana uman, referitor la procedura de lucru, poate fi cel referitor la calitatea coninutului procedurii, practica operaional evideniind urmtoarele situaii: 1. coninutul procedurii este incorect, respectiv derularea secvenelor/pailor este greit; 2. coninutul procedurii este incomplet, adic situaia real nu este tratat complet n procedur; 3. modul n care este elaborat procedura induce operatorul n eroare conducndu-l la un eec n evaluarea situaiei sau la un eec n planificarea unui rspuns corect. Starea de moment a centralei Starea de moment a centralei este o caracteristic specific, de operare i influeneaz att sarcinile pe care operatorii trebuie s le realizeze, ct i circumstanele n care acetia le realizeaz. Pe ansamblu, starea de moment a centralei este reprezentat de: configuraiile operaionale ale echipamentelor/sistemelor; valorile parametrilor de proces; disponibilitatea echipamentelor i componentelor; parametrii definitorii pentru zona activ; inventarul de agent de rcire al zonei active. Ca urmare, starea de moment a centralei definete contextul n care sunt necesare diverse aciuni ale operatorului, dar i tipurile de erori care pot apare. De exemplu, n cadrul reactoarelor nucleare de tip PWR, n timpul ncrcrii cu combustibil, sunt necesare o serie de aciuni manuale ale operatorilor care, de regul, se fac n condiii n care nu pot fi amplasate aparate indicatoare eficiente i alarme corespunztoare. La polul opus, meninerea reactorului la putere nominal necesit puine aciuni din partea operatorilor. Experiena operrii CNE evideniaz dou tipuri de aciuni necorespunztoare care pot fi efectuate de ctre operatori sub influena condiiilor de moment din central: 1. aciuni necorespunztoare de omitere; 2. aciuni necorespunztoare de comitere. Aciunile necorespunztoare de omitere: acele tipuri de aciuni n care operatorii eueaz n realizarea unei aciuni sau a unei serii de aciuni care ar conduce centrala ntr-o stare sigur sau, cel puin, ar limita degradarea strii centralei. Aciunile necorespunztoare de comitere: acele intervenii ale operatorilor care conduc centrala ntr-o stare mai puin sigur. Starea de moment a centralei determin ntotdeauna cadrul n care se observ consecinele aciunilor necorespunztoare inclusiv efectul acestor aciuni asupra sistemelor centralei. De exemplu: neatenia/omiterea unui pas dintr-o procedur poate s conduc la nepornirea unui echipament. O asemenea aciune va fi considerat n PSA ca fiind o eroare de omitere. Totui omiterea unui pas dintr-o procedur n care se

63

precizeaz c pasul trebuie fcut doar n anumite condiii ale centralei va conduce la executarea necorespunztoare a pasului urmtor; n acest caz avem de-a face cu o eroare de comitere. Definirea erorii de comitere n baza celor prezentate, eroarea de comitere poate fi definit ca fiind o aciune necorespunztoare vizibil care, atunci cnd este fcut, conduce la modificarea configuraiei centralei cu degradarea strii acesteia. Aceast definiie, dat de specialitii din domeniul fiabilitii factorului uman, este adaptat noului cadru creat, pornind de la experiena acumulat n operarea CNE. Prin aceast definiie, erorile de comitere se refer doar la acele aciuni care pot degrada starea centralei afectnd funciile de securitate ale centralei, sistemele de securitate i/sau alte echipamente cu implicaii n securitatea centralei. Experiena de operare evideniaz existena a 3 conjuncturi n care operatorii pot s nu realizeze corespunztor funciile de securitate nuclear ale centralei conducnd la aa numitele erori de comitere i anume: a. operatorii pot opri un echipament aflat n funciune; b. operatorii pot ocoli/inhiba semnalele de pornire/oprire automat a unor echipamente; c. operatorii pot modifica configuraia centralei conducnd la modificarea proteciei n adncime.

5. CONSIDERAREA FACTORILOR UMAN I ORGANIZAIONAL N EVALUAREA RISCURILOR MAJORE DIN SISTEMELE COMPLEXE
Incontestabil, centralele nucleare sunt sistemele socio-tehnice complexe a cror cunoatere complet este iluzorie. Toate aceste sisteme sunt caracterizate de o dinamic a riscurilor care pot genera accidente atunci cnd limitele operaionale de stabilitate sunt depite. n aceste condiii rolul omului este de a gestiona aceast dinamic i de a menine sistemul ntr-o stare de cuasistabilitate gestionnd evenimentele aleatorii. Evident, operatorii acioneaz asupra sistemului n funcie de reprezentarea mental a strii procesului pe care ei i-o formeaz i a diagnozei evoluiei pe care ei o elaboreaz plecnd de la informaiile furnizate de ctre dispozitivele i mijloacele tehnice avute la dispoziie. Complexitatea CNE impune constituirea unui colectiv de lucru format din diferii operatori care n condiiile manifestrii unui eveniment dispun fiecare de cte o reprezentare personal i parial a sistemului. Pentru ca aceste reprezentri mentale personale s fie ct mai asemntoare ntre ele i ct mai apropiate de realitate, se fac analize multidisciplinare n care un rol important l are evaluarea rolului omului dar i al organizaiei. n studiile destinate soluionrii optime a acestei probleme se caut cele mai bune rspunsuri la dou categorii de ntrebri, fiecare urmrind obiective specifice:

64

Prima categorie Obiectivul urmrit: - Mai buna cunoatere a comportamentului uman n cadrul colectivului de munc. Se caut soluii la ntrebrile: Cum poate fi adaptat mediul de munc la capacitile omului pentru a face omul mai fiabil? Care sunt originile erorilor umane i cum pot fi ele controlate n timpul lucrului? Care sunt informaiile eseniale ce trebuie furnizate operatorilor? Cum pot fi mobilizate, dezvoltate i gestionate resursele umane?

A doua categorie Obiectiv urmrit: - mbuntirea organizaiei pentru a gestiona ct mai bine securitatea. Se caut soluii la ntrebrile: Ce mod de organizare trebuie implementat pentru a gestiona ct mai bine un sistem tehnic complex? Cum pot fi evaluate organizaiile existente, implicit identificate punctele lor slabe i propune mbuntiri? Cum pot fi evaluate performanele unei organizaii?

Prima categorie de ntrebri rspunde preocuprilor tradiionale din rile industrializate i sunt generate de ctre tiinele inginereti, fiind apoi reformulate prin implicarea tiinelor cognitive, plecnd de la principala preocupare securitatea i considerndu-se c este posibil o caracterizare integral a situaiilor de lucru. Aceast abordare, care apeleaz mai ales la prescripii i la disciplin (norme strict profesionale, fr referire la valori), a cunoscut o dezvoltare important n anii `80 i s-a caracterizat printr-o serie de dificulti deoarece: - nu toate situaiile de lucru se reduc la execuia unor sarcini prestabilite, unele implicnd activiti complexe, rolul individului fiind de a gestiona tranziiile pe care trebuie s le suprime/controleze; - eroarea uman nu poate fi evitat ci numai evaluat preventiv. Abordarea corect trebuie s plece de la convingerea c eroarea uman face parte din experiena proprie a fiecrui individ i i permite acestuia s-i controleze superior competenele; - individul are nevoie s-i apropie mediul su de munc, el neputnd tri fr o anumit marje de libertate i ca urmare, abordrile pur prescriptive nu pot corespunde ntotdeauna; - aceast abordare nu poate lua corect n consideraie rolul din ce n ce mai profund al individului n gestionarea sistemelor complexe, inclusiv capacitatea sa de expertiz i anticipare. n ultimii 10...20 ani, specialitii n psihologie cognitiv i preocupai totodat de sistemele complexe, au studiat problema informaiilor eseniale care trebuie furnizate operatorilor pentru a le facilita aprecierea corect i actualizat a strii curente a sistemului. O proast nelegere a strii sistemului sau a efectelor unei aciuni necorespunztoare pot cauza multe accidente. Abordrile din aceast perioad s-au axat pe n principal pe: 1. nelegerea mecanismelor de dezvoltare a situaiilor periculoase i mai ales pe nsuirea acestor mecanisme de ctre operator; 2. distribuirea informaiilor ctre operatorii unei echipe i reprezentarea global a procesului la nivelul echipei; 3. dificultatea furnizrii informaiilor care caracterizeaz dinamica sistemului i mai ales evoluiile acestei dinamici n momentele care preced faza accidental.

65

Pe de alt parte, analiza situaiilor de munc a demonstrat dificultatea de a izola un individ dintr-un colectiv de munc, pentru c este absolut necesar abordarea aspectelor legate de comunicare, de cooperare, de strategiile diferiilor actori etc. n sistemele care prezint riscuri majore, noiunea de colectiv de munc este un punct esenial n garantarea securitii deoarece: a. n funcionare normal, colectivul este cel care gestioneaz tranziiile i poate recupera erorile individuale; b. n cadrul membrilor colectivului se dezvolt valori comune, umane i profesionale, iar individul integrat n acest colectiv va avea tendina s le asimileze; c. n timpul gestionrii situaiilor de urgen, colectivul este cel care va fi solicitat i care va trebui s fac fa imprevizibilului mai mult sau mai puin anormal. Aceast abordare cunoate, la ora actual, o dezvoltare important cu toate blocajele aprute n adaptarea instrumentelor i metodelor utilizate n psihosociologie pentru studierea comportamentului grupului n contextul specific al mediului de lucru. n ceea ce privete a doua categorie de ntrebri, legate de mbuntirea organizaiei pentru a gestiona ct mai bine securitatea, cercetrile cunosc o dezvoltarea deosebit odat cu dezvoltarea sistemelor de management al mediului de munc, al higienei i securitii. Implementarea Directivei SEVESO II (reglementare UE vezi anexa!) care impune rilor UE realizarea unui Sistem de Gestionare a Securitii pentru toate amplasamentele care prezint riscuri majore, determin dezvoltarea cercetrilor privind mijloacele disponibile pentru evaluarea organizaiilor i a eficienei mijloacelor de management. Totodat, n aceste condiii, s-a definit noiunea de fiabilitate organizaional care include studierea condiiilor organizaionale ce permit unui sistem complex organizat s menin nivele compatibile de securitate simultan cu respectarea exigenelor de securitate i a celor economice, implicnd astfel i noul raport costuri/securitate. Pentru optimizarea nivelului de securitate este absolut necesar utilizarea, n cadrul analizelor de risc, a instrumentelor specifice psihologiei cognitive i ale sociologiei n abordarea comportamentului uman i a rolului organizaiilor. Aceasta conduce la dezvoltarea unor tehnici de evaluare a riscului care solicit competene mai diversificate echipelor pluridisciplinare (psihologie, sociologie, ergonomie, tehnici inginereti etc.) care vor trebui s lucreze n strns colaborare cu specialitii n elaborarea analizelor de risc. 5.1 ROLUL ERGONOMIEI N RELAIA SCHIMBARE - SECURITATE

Dup cum s-a mai precizat, ergonomia se preocup de ansamblul complex al muncii operatorului din CNE, plecnd de la faptul c slbiciunile i erorile operatorului pot fi practic explicate i deci reduse, dar numai n urma unor analize amnunite cu considerarea specificului local, a sarcinilor specifice i a manierei particulare n care operatorul le ndeplinete.

66

Practic, ergonomia este orientat, n special, ctre organizarea muncii, cutnd s gseasc rspunsuri la ntrebri de genul: ........Cine face? ........Cum face? ........Ar putea face mai bine? Rspunsurile gsite pot implica adeseori modificarea sistemelor i/sau a echipamentelor tehnice, a structurii organizatorice, a procedurilor de lucru i, n final, chiar a activitii i a competenelor operatorilor.
competene Cunotinte considerate (anticipat) ca necesare Proceduri prescrise Proceduri utilizate practic

ATRIBUII
Mediu fizic Sistem tehnic

Efectele activitii asupra sistemului Efectele activitii asupra operatorului Performanele realizate Obiective neateptate (noi)

ACTIVITATE

Obiective prescrise

Obiective generale anticipate

Timp

Relaii CONDIIILE profesionale SOCIALE ALE

MUNCII

Calificri

Viaa n afara serviciului

Fig. 20 Intercorelarea atribuii activiti reale. Se poate afirma c obiectivul ergonomiei este de a contribui la conceperea sau la transformarea situaiilor de munc pentru a mbunti: 1. securitatea global; 2. sigurana, sntatea i comfortul n munc; 3. eficiena muncii. Practica a demonstrat c ergonomia are nevoie de metode i de modele, unele dintre acestea acionnd asupra noiunilor de atribuii i activitate, cu evidenierea tuturor discrepanelor dintre munca prescris (fia locului de munc) i activitatea real, efectiv (vezi figura 20). ntocmirea fiei fiecrui post se face pe baza unor obiective cadru generale, anticipate de cei desemnai s o ntocmeasc, un rol important revenind i intercorelrii proceselor de ndeplinire a atribuiilor prescrise cu activitile reale, concrete. n prima parte se analizeaz i se definesc pe hrtie sarcinile i organizarea, n baza experienei anterioare, a cunotinelor teoretice i a principiilor generale (uneori n modele implicite). Realitatea uman depinde ns de contexte, fiind dificil a o prevedea fr observaii pe teren. Deci se impune combinarea previziunilor cu

67

constatarea. n scopul nelegerii realitii terenului sunt utilizate metode de observare i de discuie. Obinerea unei imagini sintetice a problemelor i evidenierea punctelor care trebuie aprofundate impun apelarea la metodele cantitative i, n special, la metodele statistice care sunt foarte eficace, dar nu au o mare precizie i nici o larg validitate. n figura 21 sunt sintetizate toate aceste aspecte. Sgeata din dreapta reunete restriciile, de orice natur, impuse de ctre sistemele tehnic i administrativ, inclusiv restriciile de securitate. Sgeata din stnga reunete diversele caracteristici ale originalitii activitii umane, n raport cu sistemul tehnic i cu funcionarea sa sigur. Cele dou, restriciile i caracteristicile, interacioneaz ntrun anumit numr de domenii comune (vezi partea central a figurii 5.19). n realitate, n fiecare dintre aceste domenii se ajunge la un compromis ntre exigenele tehnice i administrative, pentru realizarea celor mai bune condiii de valorificare a calitilor umane i anume: INTERACIUNI
SISTEMUL TEHNIC I RESTRICIILE ADMINISTRATIVE

OAMENII

Informare

Funcii

competene/activiti individuale i colective; ncrederea operatorilor n sistemul comandat; capacitatea indivizilor de a anticipa; mediul i principiile care ghideaz activitatea colectiv; restricii/fiziologia uman; autonomia/responsabilitatea operatorilor;

Formarea Interfaa om/main Organizarea Condiiile de munc Uzura procedeelor

Comunicare Roluri

Restricii tehnice ale procesului tehnologic; Funcionare i proceduri; Restricii de securitate; Restricii de siguran; Disfunciuni i fenomene imprevizibile imaginabile;

Fig. 21 Evaluarea factorului uman FORMAREA: Este punctul de ntlnire dintre cunotinele operatorilor i cunotinele cerute pentru stpnirea procesului. - Dup formare, cunotinele acumulate de ctre operator vor fi apropiate de cunotinele cerute pt stpnirea procesului (evaluate de ctre instituii abilitate). ORGANIZAREA: Reprezint punctul de ntlnire pentru circulaia informaiei, a repartiiei funciilor, a puterii de decizie inclusiv a responsabilitilor. - Ea poate facilita sau mpiedica buna comunicare, capacitatea de anticipare sau autonomia individual i colectiv. Este un important factor de progres.

68

CONDIIILE DE MUNC: Pentru o perioad dat, ele reprezint compromisul dintre exigenele procesului tehnologic i exigenele fiziologice ale operatorilor. UZURA PROCEDURILOR: Este punctul de ntlnire a cunotinelor tehnice cerute pentru a stpni procesul i capacitile creative ale operatorilor. Ele iau n calcul simul de responsabilitate al operatorilor, ncrederea pe care acetia o au n sistem i n organizarea sa informaional. Totodat este punctul de ntlnire a competenelor operatorilor cu funcionarea procesului. 5.2 ROLUL ORGANIZAIEI DE EXPLOATARE A CNE. CONCLUZII Sintetizat, acest rol se reflect n trei principii majore: 1. Este responsabil cu securitatea nuclear a instalaiei. 2. Trebuie s pun n practic o strategie de aprare n adncime. 3. Din punctul de vedere al factorului uman, organizaia trebuie s aplice reglementrile n vigoare, fiind ns obligat s aib permanent n vedere i urmtoarele aspecte: a. nu pot fi anticipate i prestabilite toate evenimentele operaionale; b. fr ajustrile din mers ale organizaiei de exploatare, sistemul poate cdea; c. activitatea real este complex i adesea insuficient cunoscut; d. a nu recunoate complexitatea i aspectele real pozitive ale activitii umane nseamn: a demobiliza personalul; a alege soluii tehnice i organizatorice eronate. Punerea n practic a acestor principii, a determinat creterea exigenelor exploatantului fa de rolul factorului uman n securitate. Un rol important l are i implicarea major a fiecrui individ n activitatea pe care o desfoar, punndu-se profesionalismul pe primul loc. Profesionistul trebuie s aib o atitudine activ, interogativ, s foloseasc mijloace eficace de comunicaii, s-i fac permanent o imagine asupra aciunii de urmeaz a o efectua, s se autocontroleze avnd cunotina limitelor sale i s foloseasc n mod judicios resursele de care dispune. Totodat, executantul trebuie s depeasc constrngerile documentelor de execuie, pentru activitile controlate i s nu aib reineri n aplicarea acestor documente, dac el i-a prevzut o cale protectoare de repliere. Ca urmare, trebuie avute n vedere un numr de idei, concepte, principii i valori care vor trebui implementate n contiina uman; se poate spune c este vorba de o continu i real revoluie tehnico-cultural n domeniul culturii de securitate nuclear. Rolul organizaiei de exploatare este i mai bine neles dac este privit prin prisma (co)relaiilor cu autoritile publice responsabile cu securitatea nuclear,

69

cunoscnd i rolul acestora, iar din acest punct de vedere se profileaz dou tipuri de aciuni necesare: a. evaluare control; b. evaluare evoluie. a. Evaluare control Evaluarea incidentelor semnificative, vizitele de supraveghere ale instalaiei, observaiile pe teren i reuniunile tehnice ale exploatanilor i autoritilor permit evidenierea diferenelor care apar ntre prescripiile de securitate i exploatarea efectiv a CNE. La rndul lor, diferenele vor putea fi reduse prin aplicarea unor msuri pertinente, n scopul apropierii funcionrii CNE de o stare mult mai conform cu ceea ce se cere/dorete.

Definesc OBIECTIVELE GENERALE DE SECURITATE Propun modaliti tehnice pentru atingerea acestor obiective. Verific dac aceste modaliti permit atingerea acestor obiective prin ANALIZE DE SECURITATE. Aprob modalitile. Pune n practic modalitile aprobate. Verific, prin INSPECII, punerea corect n practic a acestor dispoziii. Fig. 22 Intercorelarea autoritatea public - exploatant CNE b. Evaluare evoluie Se impune nelegerea aciunilor diferiilor actori pentru edificarea unei evoluii care s integreze diferite logici practice de aciune:

AUTORITATEA PUBLIC DE SECURITATE NUCLEAR

(departament sau agenie guvernamental)

ORGANIZAIA DE EXPLOATARE A CNE

(sau a altor instalaii nucleare)

70

1. studierea diferitelor faze actuale sau viitoare de exploatare a sistemelor complexe, respectiv situaiile anormale, accidentale, ntreinerea pe durata opririlor planificate, selecionare, orientare i formare profesional etc.; 2. realizarea celei mai bune adaptri posibile a sistemului tehnic, care, prin funcionare, poate prezenta capcane pentru om. Adaptarea poate aciona asupra mediului fizic (zgomot, cldur, iluminare, ajustarea echipamentelor etc.) sau asupra repartizrii sarcinilor ntre om i sistemul tehnic; 3. luarea n consideraie a rolului omului pentru securitate n opiunile referitoare la proiectarea instalaiei (inclusiv a automatizrii); 4. considerarea importanei calitii comunicaiei la i ntre toate nivelurile i a ncrederii care se fundamenteaz astfel ntre toi actorii care au diverse roluri n exploatarea CNE; 5. analizarea amnunit, cu aprofundarea tuturor cauzelor, n studierea incidentelor particulare, care afecteaz securitatea nuclear; 6. corelarea corect i dialogul permanent ntre autoritatea public de securitate nuclear i organizaie. Crearea unui cadru organizatoric optim pentru orice sistem complex impune ca interveniile ergonomiei asupra activitii s fie completate cu cele de sociologie n materie de organizare a ntreprinderilor. A nu se uita c, n jurul individului exist echipa, serviciul/departamentul, amplasamentul, instituia precum i entitile periferice (autoritile de securitate, prestatorii autorizai de servicii etc.). Ca urmare,

factorii de decizie trebuie s aib n vedere c:

Factorul uman nu se reduce numai la eroarea uman; este greit i periculos a asimila factorul uman i eroarea; Interveniile operatorilor au aspecte negative i pozitive, iar a nu le vedea dect pe primele nseamn a risca adoptarea unor proaste soluii tehnice i organizatorice; Activitile reale, din teren, sunt nc insuficient cunoscute i nu trebuie uitat c soluiile bune se bazeaz pe cunoaterea realitii, ceea ce impune efectuarea de cercetri i studii; Este obligatorie considerarea factorului uman nc din primele faze ale conceperii instalaiei, fr neglijarea aspectelor cognitive, afective i colective.

71

ANEXA DIRECTIVA SEVESO II

( Directiv a CE din 1982, amendat n anii 1986 i 2003) 1. Introducere Directiva se aplic obiectivelor n care sunt prezente substane periculoase n cantiti suficiente ca s existe pericolul producerii unui accident major. Scopul acestei Directive este de a preveni accidentele majore n care sunt implicate substane periculoase i de a limita consecinele acestora pentru populaie i mediu. Titularii de activitate sunt obligai s ia msuri preventive pe baza unor proceduri privind planificarea, inspecia, raportarea i accesul publicului la informaii. Directiva SEVESO II este transpus n legislaia romneasc prin HG 804 / 2007 privind controlul asupra pericolelor de accident major n care sunt implicate substane periculoase. 2. DE CE SEVESO ? Seveso este numele unei localiti din Italia, situat la nord de Milano, unde, pe data de 10 iulie 1976, a avut loc un accident chimic la fabrica de pesticide ICMESA. Accidentul a produs eliberarea n atmosfer a circa 6 tone substane toxice, cu grave consecine: aproximativ 37.000 persoane expuse; 736 persoane relocate dintro zon de 110 ha (astzi pdurea de stejari Seveso); aproximativ 4% dintre animalele de la fermele din vecintate au murit, iar celelalte, n jur de 80.000, au fost sacrificate pentru a preveni contaminarea prin lanul trofic; instalaiile i solul din jurul fabricii au fost ndeprtate i depozitate ntr-o zon de depozitare special amenajat i asigurat. Acest accident a impus elaborarea Directivei. 3. LEGISLAIA EUROPEAN Directiva Seveso I Directiva Consiliului Europei nr. 82/501/EC din 24 iunie 1982 privind riscurile de accidente majore ale anumitor activiti industriale; Directiva Seveso II Directiva Consiliului Europei nr. 96/82/EC din 9 decembrie 1996 privind controlul riscurilor de accidente majore mplicnd substane periculoase; aceast Directiv a fost transpus n legislaia

72

romneasc prin HG 804 / 2007 privind controlul asupra pericolelor de accident major n care sunt implicate substane periculoase. Directiva Consiliului Europei nr. 2003/105/EC din 16 decembrie 2003 privind amendarea Directivei Consiliului Europei nr. 96/82/EC (Seveso II); se urmrete extinderea ariei de aplicare a Directivei, avnd n vedere accidentele industriale recente i studiile efectuate asupra substanelor cancerigene i periculoase pentru mediu, precum i clarificarea unor prevederi ale acesteia. 4. LEGISLAIE INTERN SUBSECVEN A HG 95/2003 Ordinul ministrului agriculturii, pdurilor, apelor i mediului nr. 1084/2003 pentru aprobarea procedurilor de notificare a activitilor care prezint pericole de producere a accidentelor majore n care sunt implicate substane periculoase i, respectiv, a accidentelor majore produse; Ordinul ministrului agriculturii, pdurilor, apelor i mediului nr. 142/2004 pentru aprobarea Procedurii de evaluare a raportului de securitate privind activitile care prezint pericole de accidente majore n care sunt implicate substane periculoase; Ordinul ministrului mediului i gospodririi apelor nr. 251/2005 pentru organizarea i funcionarea secretariatelor de risc privind controlul activitilor care prezint pericole de accidente majore n care sunt implicate substane periculoase; Ordinul ministrului mediului i gospodririi apelor nr. 1.299/2005 privind aprobarea Procedurii de inspecie pentru obiectivele care prezint pericole de producere a accidentelor majore n care sunt implicate substane periculoase. OMAI 647/2005 privind aprobarea Normelor metodologice privind elaborarea planurilor de urgen n caz de accidente n care sunt implicate substane periculoase. Principalele prevederi ale HG 804 / 2007 privind controlul asupra pericolelor de accident major n care sunt implicate substane periculoase n legtura cu informaiile pe care titularul de activitate trebuie s le comunice publicului n cazul pericolelor de accidente major: Titularul activitii are obligaia de a furniza personalului propriu i persoanelor care pot fi afectate de un accident major generat de obiectivul respectiv, informaii asupra msurilor de securitate n exploatare i asupra aciunilor necesare n cazul n care survine un astfel de accident. Informaiile vor cuprinde cel puin elementele prevzute in ANEXA 5 la HG 804 / 2007. Aceste informaii se evalueaz de ctre titularul activitii, cu avizul autoritilor teritoriale pentru protecia mediului i protecie civil, la intervale de 3 ani. Titularul activitii are obligaia de a pune la dispoziia publicului Raportul de securitate.

73