TERAPIILE DE ORIENTARE COMPORTAMENTAL Orientarea comportamental a aprut ca o reacie fa de terapiile care puneau un accent deosebit pe forele ascunse de natur

ncontient ale psihicului uman. Baza teoretic a terapiei comportamentale i are originea n teoriile nvrii, care considerau c personalitatea uman se structureaz i funcioneaz n raport cu stimulii din mediu, cu rolurile, situaiile i interaciunile sociale i nu cu forele psihice interne, abisale. Terapia comportamental se ocup de comportamentele observabile i de condiiile de mediu care le modeleaz. Terapia este conceput ca un proces de nvare. Reaciile, emoiile i deprinderile dezadaptative au fost achiziionate n cursul istoriei individuale i ele s-au fixat deoarece au permis cndva subiectului s evite anumite experiene traumatizante. Ele tind s fie repetate nu numai n prezena stimulilor aversivi care le-au generat ci i n situaii cu caracter general. Aceste reacii nedorite fac obiectul psihoterapiei care tinde s le elimine. Deci, terapia comportamental nu nu mai vizeaz o restructurare i o reconstrucie a personalitii ci doar reducerea i eliminarea simptomelor. Reyna arat c psihoterapia comportamental este considerat ca un set de procedee menite s elimine o multitudine de reacii emoionale cu caracter dezadaptativ, de comportamente nedoritesi s elaboreze modele comportamentale mai eficiente care s permit individului s fac fa sarcinilor cotidiene, s interacioneze adecvat cu alte persoane i situaii. Conceptele de baz ale terapiei comportamentale sunt cele de ntrire i de control al comportamentului (decondiionare). Principiul ntririi se refer la utilizarea i manipularea stimulilor ambianei astfel nct anumite categorii de comportamente s fie recompensate i astfel s creasc posibilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoaterea condiiilor care permit modificarea acestuia Decondiionarea, ca principiu terapeutic, nu reprezint o noutate n psihoterapie. nc nainte ca teoriile nvrii s capete amploare a fost utilizat aa-numita tehnic a practicii negative n tratamentul logonevrozelor i nevrozelor motorii, solicitnd pacientului s practice n mod intenionat deprinderea greit, astfel nct aceasta s se supun controlului voinei. Aceste procedee sunt cunoscute sub numele de decondiionare, desensibilizare sau reeducare. Dup 1950 aceste tehnici au luat amploare, fiind integrate astzi n psihoterapia comportamental. Terapeuii comportamentaliti citeaz un experiment celebru al lui Rayner i Watson. Este vorba despre Albert, un copil de 11 luni, care a fost condiionat s dezvolte o reacie de fric fa de un obolan alb, prin asocierea prezentrii animalului cu un zgomot foarte puternic. Traptat teama s-a generalizat i pentru alte animale cu blan i, n cele din urm, i pentru animale de plu. Rayner i Watson au anticipat principiile terapiei comportamentale formulnd ipoteza c dac stimulul generator de team ar fi asociat cu un stimul agreabil teama ar putea fi diminuat. Concluzia care se desprinde din experimeantul anterior este aceea c dac pacientul este instruit s-i reprezinte o experien anxiogen ntr-o atmosfer relaxant el va constata curnd c experiena negativ nu este urmat de consecinele negative ateptate. Prin intermediul unor procedee de acest tip pacientul nva s discrimineze ntre pericolele reale i fricile sale iraionale.. ntr-o astfel de abordare accesntul pus pe nelegerea semnificaiei stimulului depete limitele stricte ale condiionrii, constituind orientarea cognitiv comportamental.

Orientarea cogitiv comportamental reduce discrepanele ntre terapiile dinamice i cele comportamentale. Diferena esenial ntre cele dou orientri terapeutice const n maniera lor diferit de a aborda simptomele. Orientarea dinamic consider c simptomul nu este important prin el nsui ci doar ca un simbol al unui proces nevrotic cu caracter mai profund. Acest proces trebuie scos la lumin i numai astfel pacientul va deveni mai adaptat. Pentru oriantarea comportamental simptomul reprezint el nsui o problem care trebuie eliminat fr pretenia de a modifica altceva n structura personalitii pacientului. Dac simptomul a fost achiziionat prin nvare, efortul terapeutic trebuie orientat spre dezvare. n orientarea dinamic eliminarea simptomului nu este considerat vindecare. Mai mult, eliminarea simptomului fr rezolvarea procesului nevrotic de baz este considerat periculoas, pentru c procesul nevrotic profund poate genera alte simptome mai severe dect cel iniial. Terapeuii comportamentaliti consider c vindecarea const n decondiionarea subiectului de comportamentul nedorit i nlocuirea cu altele dezirabile.

Tehnici ale psihoterapiei comportamentale

1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite. Modelele de comportament odat nvate au tendina de a slbi i a dispare n timp, dac nu sunt n ntrite corespunztor. Penhtru stingerea comportamentelor nedorite sunt utilizate frecvent dou tehnici: Tehnica imploziei Tehnica expunerii Ambele tehnici utilizeaz principiul stingerii reaciilor condiionate de evitare a stimulilor anxiogeni i de aceea sunt indicate n tratamentul tulburrilor anxioase. Metodele sunt asemntoare n esen, diferena constnd n faptul c n terapia impoloziv pacientul se confrunt cu situaia anxiogen n plan imaginar, n timp ce n tehnica expunerii confruntarea cu stimulul are loc n realitate. n terapia imploziv i se cere pacientului s-i imagineze situaii care i produc anxietate. Terapeutul, n loc s-l liniteasc, manipuleaz astfel situaia nct s produc o cretere masiv a anxietii. Prin expuneri repetate la situaii anxiogene, n condiii de securitate afectiv, stimulii anxiogeni i pierd fora i comportamentul de evitare a situaiei respective are tendina s se schimbe. Tehnica expunerii se utilizeaz cu succes, mai ales la subiecii cu posibiliti imaginative limitate. Ea const n expunerea direct la stimuli anxiogeni, mai ales fobogeni. Cu toate acestea exist i pacieni la acre expunerea real este prea dur. Datele clinice au demonstrat c, dei marea majoritate a pacienilor obin rezultate favorabile la aceste tehnici, unii subieci nu obin rezultate, iar la un numr mic de pacieni se produce o exacerbare a simptomatologiei. 2. Tehnica desensibilizrii sistematice const n reducerea unor modele comportamentale nedorite prin punerea n aciune a altor modele comportamentale antagoniste. Prin desensibilizare pacientul este nvat s se relaxeze n faa unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Termenul de desensibilizare sistematic i aparine lui Wolpe, care, pornind de la premisa c modelele de comportament bazate pe anxietate nu sunt altceva dect rspunsuri condiionate, a elaborat o metod prin care pacientul este nvat s rmn calm i relaxat n situaii anxiogene. Etapele metodei de desensibilizare sunt:

nvarea relaxrii, care se realizeaz n primele 6 edine de psihoterapie, dup metoda relaxrii musculare a lui Jacobson. Jacobson a descris relaxarea muscular progresiv, care duce la scderea tensiiunii n diferitele grupe de muchi i la reglarea ritmului respirator. Aceast metod poate fi nvat prin instruciuni nregistrate pe band sau n edine de grup. Pot fi utilizate i alte tehnici de relaxare cum ar fi hipnoza, meditaia sau chiar medicamentaia, pentru a facilita destinderea subiectului. Stabilirea ierarhiilor, se realizeaz tot n primele edine. Pacientului i se cere stabileasc o ierarhie a situaiilor generatoare de anxietate ntr-o ordine descresctoare. Procedeul desensibilizrii propriu-zise. Pacientului i se cere s se relaxeze cu ochii nchii n timp ce terapeutul i descrie tot felul de scene, ncepnd cu unele neutre i naintnd progresiv pe linia ierarhiei situaiilor generatoare de anxietate. Pacientul ncearc s-i imagineze situaia descris de terapeut. n momentul n care pacientul relateaz c ncepe s resimt anxietate, sedina se ncheie. Tratamentul continu pn cnd pacientul devine capabil s rmn relaxat n timp ce i reprezint scene care nainte i trezeau o reacie anxioas de amploare. Durata medie a unei situaii de desensibilizare este de 30 minute, iar sedinele au loc de 23 ori pe sptmn. Tehnica s-a dovedit eficient n: - remedierea fobiilor simple, - a stresului la examen, - n tulburri anxioase i - n tulburri de dinamic sexual. Tehnica desensibilizrii este ineficient: - la pacienii cu dificulti n nvarea relaxrii - cnd ierarhiile de stimuli anxiogeni nu sunt relevante - n cazul unor inabiliti imaginative 3. Psihoterapia aversiv presupune nlturarea modelelor nedorite de comportament prin metoda clasic a sanciunilor. Sanciunea presupune att nlturarea ntririlor pozitive ct i utilizarea unor stimuli aversivi. Iniial metoda a fost folosit pentru alcoolici apoi a fost extins pentru fumat, droguri, consum excesiv de mncare etc. Astzi, utilizarea ocurilor electrice ca stimuli aversivi a sczut mult datorit implicaiilor etice ct i pentru c noile comportamente dezirabile introduse prin aceast metod nu au tendina de a se generaliza i la alte situaii dect asupra acelora la care s-a acionat direct. Ca o alternativ mai puin stresant s-au folosit imaginile mintale ale unor situaii neplcute n locul stimulilor aversivi externi, dar aceast metod nu a dat rezultate semnificative. 4. Tehnica modelrii const n nsuirea unor comportamente dezirabile prin imitarea altor persoane (prini, terapeui). S-a dovedit util n formarea unor comportamente de auto-ntreinere i control alimentar la copiii handicapai (deficieni mintal). 5. Psihoterapia asertiv const n formarea unor abiliti de a face fa unor situaii de via. S-a dovedit util mai ales la persoane cu dificulti n stabilirea unor contacte interpersonale, datorit anxietii accentuate care i mpiedic s-i exprime n mod liber emoiile i chiar s-i exprime afeciunea i la subiecii dependeni. Antrenamentul afectiv i propune s-i nvee pe pacieni s-i exprime deschis gndurile i emoiile nntr-o manier nonviolent. De ex. Pacienii timizi sunt nvai s adreseze altor persoane remarci directe i mai puin confortabile, dar fr ostilitate i agresivitate

Aceast tehnic nu d rezultate n fobiile simple i n strile de conflict interpersonal (care sunt marcate de agresivitate). 6. Antrenamentul aptitudinilor sociale. Comportamentalitii consider comportamentul social ca un ansamblu de deprinderi nvate ce pot fi mbuntite n diferite moduri. Pot fi folosite diferite tehnici: instruire direct, modelare, nregistrri video cu comportamente standard, inversare de roluri etc. Procedeul poate fi aplicat pacienilor cu deficit de adaptare social secundar schizofreniei. Nu este eficient la pacienii cu anxietate social, deoarece ei au aceste deprinderi dar sunt prea anxioi pentru a le folosi. 6. Autocontrolul. Toate formele de terapie comportamental ncurajeaz pacienii s nvee s-i controleze propriul comportament. Tratamentul prin autocontrol urmrete creterea posibilitii pacientului de a-i modifica singur comportamentul i a fost folosit cu succes n supraalimentaie i fumat excesiv. Pot fi descriese 3 etape ale tratamentului: autourmrirea, autontrirea i autoevaluarea. Autourmrirea const n efectuarea de consemnri zilnice asupra comportamentului problem i a situaiilor n care apare. Simpla nregistrare poate aciona ca un puternic stimul pentru autocontrol deoarece adesea pacienii evit s recunoasc adevrata dimensiune a problemei lor ca i factorii care o agraveaz. Odat ce problema a fost recunoscut ncepe a doua etap. Autontrirea const n a solicita pacientului s-i ofere singur o recompens ori de cte ori reuete s-i controleze comportamentul. Autoevaluarea se refer la nregistrarea progreselor. n tratamentul prin autocontrol pacienii i asum responsabilitatea propriei terapii, terapeutul avnd doar rol de sftuitor. n cazul n care comportamentul nedorit este determinat de stimuli specifici din mediu, subiectul este ndrumat mai nti s-i evite, iar apoi s se confrunte cu ei progresiv, lrgindu-i astfel controlul asupra propriului comportament.