Sindromul diareic

consistentei scaunului si/sau greutatii > 200 g/zi si/sau frecventei evacuarilor >3/zi o evacuare prea rapida a unor scaune prea lichide mai ales in tarile subdezvoltate o problema de sanatate publica

Etiologie

Infectii gastrointestinale cr. sau recidivate Boli inflamatorii intestinale (CU, BC, colita colagenica, colita limfocitara) Steatoree Malabsorbtia carbohidratilor (deficit dizaharidazic) Cauze iatrogene (administrare de antibiotice, antihipertensive, antiaritmice, citostatice, abuz de laxative) Interventii chirurgicale (gastrectomie, vagotomie, colecistectomie, rezectii intestinale) Cauze endocrine (hipertiroidism, insuficienta CSR, diabet zaharat, tumori endocrine secretante) Ischemie cr. mezenterica Enterita i colita radica Cancer colo-rectal Alergie alimentara Afectiuni sistemice infiltrative (amiloidoza, sclerodermie, limfom difuz intestinal)

Patogeneza

din cei 9 l lichid intestinal/zi cea mai mare parte este absorbita, ramanand materii fecale in cantitate de 100-200 g consistenta si frecventa m.f. depinde de absorbtia apei din lumenul intestinal si de viteza de transport de-a lungul tubului digestiv, ambele reglate printr-o serie de mecanisme daca sunt conturbate ( transport accelerat, absorbtie deficitara, secretie intestinala exagerata) diaree in esenta 4 modalitati fiziopatologice

1. Diareea osmotica substante greu absorbabile, hiperosmolare din lumen flux de apa din plasma sanguina in lumenul intestinal cantitatea de lichid intraluminal reabsorbita de colon in mod normal daca absorbtia colonului compromisa (malabsorbtie) diareea osmotica se manifesta clinic. daca substanta hiperosmolara nu este metabolizata de flora intestinala (ex. Mg, sulfat), gradul diareei depinde exclusiv de gradul incarcarii osmotice. daca substanta hiperosmolara este metabolizata de flora intestinala (ex. lactuloza), gradul diareei este influentat favorabil de acest fapt.

Cauze exogene:

laxative (polietilenglicol, Mg usta, sulfat Mg, sulfat Na, fosfat Na, lactuloza) antiacide (contin hidroxid Mg) alimente, guma de mestecat (contin sorbitol, manitol, xilitol) alte medicamente (colchicina, colestiramina, neomicina, acid para-aminosalicilic)

Cauze endogene

- congenitale

afectiuni malabsorbtive specifice (deficit de dizaharidaze, malabsorbtie de glucoza-galactoza sau fructoza) afectiuni malabsorbtive generalizate (abeta- sau hipobetalipoproteinemie, limfangiectazie intestinala congenitala, deficit de enterokinaza, insuficienta pancreatica)

- dobandite afectiuni malabsorbtive specifice (deficit de dizaharidaze postenteritic) afectiuni malabsorbtive generalizate (insuficienta pancreatica postalcoolica, boala celiaca, parazitoze, afectiuni metabolice: hipertiroidism, insuficienta CSR, gastroenterita eozinofilica, sindr. de intestin scurt)

2. Diareea secretorie

tulburarea mecanismelor de transport al apei si electrolitilor de la nivelul peretelui intestinal stimularea secreiei de Cl-, inhibarea absorbtiei de Na+, secretiei de apa consecutiva.

Cauze exogene laxative: fenolftaleina, antrachinone, bisacodyl, oxi-fenisatin, senna, aloe, acid ricinoleic alte medicamente: diuretice (furosemid, tiazide), teofilina, hormoni tiroidieni, agenti colinergici, chinina, chinidina, colchicina, inhibitori ai enzimei de conversie, prokinetice, inhibitori ai receptorilor H2, antidepresive, salicilati, saruri de Au, prostaglandine agenti toxici: metale (Ar), plante (Amanita phalloides), insecticide, cafea, ceai, etanol, glutamat Na toxine bacteriene: stafilococ aureu, Clostridium perfringens, bacil cereus, E. coli, Klebsiella, Yersinia enterocolitica, vibrionul holeric, Campylobacter jejuni

Cauze endogene

congenitale: boala incluziunilor vilozitare, clorhidroreea idiopatica, diareea congenitala cu Na laxative endogene: acizi biliari hidroxilati, acizi grasi hidroxilati tumori endocrine secretante: ganglioneurom, carcinom medular tiroidian, mastocitoza, adenom vilos

3. Diareea prin alteratii enterocitare si inflamatie - Diaree cu inflamatie minima-moderata: infectii: bacteriene (E.coli), virale (Rotavirus, HIV), parazitare (Giardia, Ascaris, Trichinella), cocktail de microorganisme (sprue tropical) chimio- si radioterapie hipersensibilitate (alergii alimentare) idiopatic (colita colagenica i limfocitara)

- Diaree cu inflamatie moderata-severa, eventual cu ulceratii: infectii (E.coli, Shigella, Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia s.a. ) hipersensibilitate (boala celiaca, gastroenterita eozinofilica, hipersensibilitate la proteinele din lapte sau soia, colite medicamentoase la saruri de Au, metildopa) autoimune: colita ulceroasa, boala Crohn

4. Diareea prin tulburari de motilitate

prin hipermotilitate continutul intestinal este tranzitat precipitat, nu este timp pentru o absorbtie eficienta in colon (diaree emotionala, in hipertiroidism, intoxicatii, infectii, rezectii ileale) prin hipomotilitate ( popularea intestinului cu o flora bacteriana nefiziologica) tulburari metabolice intraluminale ale sarurilor biliare, cu repercusiuni negative asupra motilitatii (sindr. de intestin subtire contaminat).

Tablou clinic
forme evolutive: acuta (sub 2-3 saptamani) cronica (peste 3 saptamani) Diareea acuta: - debut brusc - poate fi insotita de stare de rau, greata, varsaturi, meteorism, flatulenta, colici abdominale - apar consecinte sistemice prin deshidratare si diselectrolitemie insuficienta renala acuta prerenala (funcionala)

Diareea cronica se prezinta sub 3 forme: a) diareea cu steatoree scaune pastoase, voluminoase, lucioase, decolorate; b) diareea apoasa aspect apos, care cedeaza, sau nu, la suprimarea alimentarii; c) diareea inflamatorie este insotita si de febra, dureri abdominale, eventual prezenta sangelui in scaun

Diagnostic
CHESTIONAR ANAMNESTIC: Modalitatea de debut: brutal sau insiduos, congenital sau dobandit Tipul diareei: continuu sau intermitent Durata simptomelor: acuta sau cronica Factorii epidemiologici cunoscuti: calatorii in zone endemice, ingerare de apa sau alimente potential contaminate, prezenta manifestarilor si la altii Caracteristicile scaunului: apos, gras (steatoreic), prezenta sangelui Incontinenta de fecale Durerea abdominala si caracterele ei Scaderea ponderala Factori agravanti: factori alimentari, stres Factori care amelioreaza diareea: dieta, antidiareice Cauze iatrogene: medicamente, interventii chirurgicale, radioterapie Excluderea falsei diarei Afectiuni sistemice: colagenoze, hipertiroidism, diabet zaharat, SIDA, tumori.

examenul coprologic: coproparazitologic, copro-cultura, coprocitograma, determinarea grasimilor fecale testarea pentru hemoragii oculte determinarea osmolaritatii fecale electrolitii serici si urinari, echilibrul acidobazic, ureea, creatinina, testele inflamatorii.

in diareea cronica EDI cu efectuarea biopsiei la nevoie biopsie din D2 in urma EDS endoscopia prin video-capsula inghitita (fara biopsii)

Diareea osmotica
gradient osmotic >125 mOsm/kg lipsa steatoreei i rezolutie dupa post pH scaun malabsorbtia hidratilor de C Mg in scaun adm. sarurilor de Mg (cauza diareei)

Diareea secretorie

Diareea inflamatorie

gradient prezente sange osmotic mic (sub si puroi in scaun 50 mOsm/kg) nu dispare dupa post

Diagnostic diferential - falsa diaree prin abuz de laxative - defecatia fractionata (intestin iritabil), - incontinenta anala - eliminarea de produse patologice

Complicatii

deshidratarea tulburarile electrolitice si acido-bazice insuficienta renala acuta prerenala sindroame de malabsorbtie complicatii ale bolii de baza

Tratament
Obiective: - corectarea pierderilor de apa si electroliti - tratamentul etiologic, patogenetic, simptomatic Reechilibrarea hidro-electrolitica: tratament de urgenta formele usoare po. apa, apa minerala, solutie OMS (contine 20 g glucoza, 4 g NaCl, 2 g KCl, 2 g bicarbonat Na/l) in cantitate de 1000 ml/h formele cu deshidratare pronuntata iv. solutie Ringer sau ser fiziologic +/- saruri de K si bicarbonat Na daca apar si varsaturi se suprima alimentatia po. se administreaza iv. glucoza se reintroduce alimentatia treptat.

Tratamentul etiologic cand se cunoaste etiologia Tratamentul patogenetic preparate cu efect antisecretor, proabsorbtiv si de normalizare a tranzitului intestinal opiacee: tinctura de opiu, codeina, loperamid (Imodium), difenoxilat (Lomotil) agonisti 2-adrenergici (clonidina, lidamidina) antagonisti de Ca, fie blocanti ai canalelor de Ca (Verapamil), fie antagonisti ai complexului Ca-calmodulina (Clorpromazina, zaldarid-maleat) antiinflamatorii nesteroidice (acid 5-aminosalicilic, indometacin) sau glucocorticoizi boli inflamatorii ale intestinului somatostatina sau analogul ei sintetic (Octreotid) anumite forme de diaree (sindr. carcinoid, sindr. de intestin scurt, diabet zaharat) medicatie mucoprotectoare: saruri de Al (Alucol), de Bi (De-Nol, Pepto-Bismol), dar si de Ba (Gelobarin), preparate de caolina, argila, carbune activ, rasini chelatoare.

Constipatia

eliminarea < 3 scaune/ saptamana, consistenta , in cantitate facultativ: dificultate a defecatiei si senzatia evacuarii incomplete. 2 simptome sunt prezente pe o durata de cel putin 3 luni ( fara laxative) 1. efort la defecatie la peste 25% dintre emisii 2. scaune de consistenta dura in peste 25% dintre emisii 3. senzatie de evacuare incompleta la peste 25% dintre emisii 4. doua sau mai putine evacuari/ saptamana.

Frecventa constipatiei: , mai ales in tarile civilizate, > 30% , creste cu varsta

Etiopatogeneza
1. 2.

habituala (primara, idiopatica) simptomatica (secundara) Constipatia habituala (boala): , mai ales multipare caracter familial (ereditate de deprinderi) progresiv cu varsta functiei de presa a musculaturii abdomino-perineale (obezitate, sarcina, hernii, eventratii, astenie, neuroze) sedentarism, imobilizare prelungita la pat neglijarea repetata a evacuarii (neglijenta, lipsa de timp, conditii igienice necorespunzatoare) conturbarea bioritmului (calatorii, ture de noapte) stari febrile sau de deshidratare

factori alimentari: ratiei de fibre vegetale obiceiuri alimentare gresite (excluderea micului dejun, cina unica, bogata, consum insuficient de lichide, cure de slabire) medicamente incetinesc tranzitul intestinal (analgezice, opiacee, anticolinergice, antispastice, antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, preparate de Fe, pansamente gastrice, blocante ale canalelor de Ca) abuzul de laxative favorizeaza cronicizarea constipatiei.

Constipatia simptomatica

- apare in cadrul altor boli - poate fi functionala sau organica

a) Cauze functionale: Boli metabolice si endocrine hipotiroidism diabet zaharat hipopotasemie hipocalcemie porfirie insuficienta hipofizara feocromocitom glucagonom sarcina

Boli neurologice a) periferice Boala Hirschsprung neurofibromatoza boala Chagas neuropatie autonoma pseudoobstructie intestinala b) centrale scleroza multipla leziuni medulare cu paraplegie boala Parkinson sindr. Shy-Drger accidente vasculare cerebrale

Colagenoze sclerodermie amiloidoza dermatomiozita

Intoxicaii cu -Pb -P -Ar -Hg

Reflexe cu punct de plecare in afectiuni abdominale la distanta -ulcer duodenal -apendicita cr. -litiaza biliara -litiaza urinara -anexita -prostatita

b) Cauze organice (mecanice) :

-leziuni anale (fisura, abces, stenoza) -leziuni rectale (rectita, prolaps, tumora) -leziuni colonice (stenoza, inflamatie, ischemie, tumora, diverticuloza, megacolon) -compresiuni prin procese inflamatorii sau tumorale de vecinatate.

Aceste cauze multiple, in esenta, toate conturba activitatea motorie a colonului, in special contractiile tonice, segmentare (circulare), cat si de transport in masa, mai putin cele propulsive (de peristaltica). De asemenea, sunt conturbate mecanismele defecatiei.

Din punct de vedere fiziopatologic exista 5 tipuri de constipatie: 1. CONSTIPATIA DE TRANSPORT hipotonie, atonie sau hipertonie a colonului. Constipatia atona colon ascendent ( in mixedem, diabet zaharat, sarcina, casexie, hipopotasemie, dupa anticolinergice) Constipatia spastica colon descendent (in cadrul hipertoniei vagale, intoxicatiei cu opiacee, saturnismului, in procese iritative de vecinatate.

2. CONSTIPATIA DE EVACUARE prin refuzul evacuarii (motive psihologice) unde antiperistaltice, care transporta fecalele retrograd deasupra zonei reflexogene sigmoido-rectale. prin repetare stergerea reflexului si instalarea discheziei rectale. cauze locale: leziuni anale (anita, fisuri anale, ulceratii, fistule, hemoroizi trombozati) sau afectiuni de vecinatate (anexite, prostatite). abuzul de clisme sau de supozitoare laxative pot contribui la acest tip de constipatie.

3. CONSTIPATIA PRIN RETENTIE in anomalii ale colonului (megacolon, dolicocolon, megarect), fie congenitale, fie dobandite. evacuarea se poate produce si doar la 2-3 saptamani formare de fecaloame

4. CONSTIPATIA PRIN OBSTRUCTIE

in stenoze (polipi, tumori, boala Crohn, bride, volvulus, compresiuni) flexura in ac de par boala Hirschsprung (aganglionoza, cu absenta reflexului recto-anal inhibitor consecutiv, de relaxare a sfincterului anal intern, incat acest sfincter ramane contractat, perturband evacuarea;boala este si denumita acalazia anala)

5. CONSTIPATIA PRIN DEFICIT DE REZIDII

cand continutul intestinal este redus sub limita stimularii motilitatii. apare in post, cure de slabire, in alimentatie unilaterala, redusa in fibre celulozice si bogata in hidrati de carbon rafinati dezechilibru intre flora intestinala de fermentatie si cea de putrefactie eliberare de acizi organici volatili, iritanti pentru zona ano-rectala spasme, care impiedica evacuarea completa. alimente favorizante: afine (prin tanin), orez (prin mucilagiu), branza (prin Ca )

Tablou clinic

poate fi insotita de balonari dureri la defecatie rectoragie tenesme senzaie de eliminare incompleta falsa diaree (prin coprostaza prelungita iritatie a mucoasei cu reactie exsudativa lichidiana si cu scaderea consecutiva a consistentei scaunului)

Examenul obiectiv:

palpare contractura segmentara a colonului, prezenta de schibale sau chiar a unui fecalom
tuseu rectal fecale indurate apreciaza tonusul sfincterului anal.

Diagnostic

ingreunat in prezenta falsei diaree diagnosticul de constipatie habituala este un diagnostic de excludere (doar dupa eliminarea tuturor posibilitatilor etiologice ale constipatiei secundare). Foarte utila in acest sens este EDI, la nevoie cu biopsie (ex. n boala Hirschsprung). Irigografia poate evidentia mega-, dolicocolonul, flexura in ac de par, boala Hirschsprung. Manometria ano-rectala poate fi si ea utila. Testele pentru hemoragie oculta completeaza diagnosticul.

Complicatii

locale: colite, rectite catarale, intestin iritabil, diverticuloza, pericolita, fisuri anale, prolaps rectal, hemoroizi, ocluzie (prin fecalom) abdominale: hernii, eventratii generale: neuroza obsesiva sau cenestopata, cefalee

Tratament
Regimul igieno-dietetic: alimentatie dupa un orar regulat ratie suficienta de lichide (1,5-2 l/zi) substane, care activeaza peristaltismul intestinal: mecanic (fibre vegetale), osmotic (dulceuri, miere jeune), termic (lichide reci jeune), chimic (fructe, dulciuri care fermenteaza) fibre vegetale din legume (fasole uscata, mazare, morcovi, varza) i fructe crude (prune, struguri, curmale, smochine, piersici, pere, nuci), care trebuie suplimentate cu 20-30 g fibre/zi (tarate de grau, ovaz, fulgi de porumb, soia). La pacienii cu leziuni obstructive nu se vor administra fibre vegetale, de asemenea celor cu megacolon sau megarect trebuie evitate alimentele constipante: orez, branza, afine.

evacuare dupa un orar regulat reeducarea reflexului defecaiei prin administrare de supozitoare de glicerina, dar numai pe o perioada limitat sport, mai ales gimnastica abdominala, evitarea sedentarismului dusuri alternante cald-rece

Tratamentul patogenetic:
laxative de volum maresc volumul bolului fecal (coloizi higrofilici): metilceluloza, Galcorin, seminte de in se administreaza cu un consum crescut de lichide laxative emoliente (ulei de parafina, saruri de docusat), fie po. intre mese, in doza de 1-4 linguri/zi, timp de 2-3 saptamani, fie prin clisma laxative hiperosmolare (solutii de electroliti cu polietilenglicol, lactuloza, sorbitol, manitol), care maresc osmolaritatea scaunului laxative saline (sulfat, fosfat sau citrat de Mg, sulfat de Na, praful Bourget), tot cu aciune osmotica laxative stimulante (ulei de ricina, antrachinone, derivati de difenilamin), care stimuleaza secretia intestinala si cresc motilitatea acestuia. Trebuie evitate folosirea indelungata a laxativelor si mai ales abuzul lor, deoarece in timp pot agrava constipatia. in afara laxativelor prokinetice, care stimuleaza peristaltismul gastrointestinal (Prucaloprid) ape minerale carbogazoase sau sulfatate (Olanesti, Calimanesti, Slanic Moldova, Sangeorz) in caz de fecalom indepartat digital, instrumental sau chiar chirurgical.

Tratamentul chirurgical: in constipatii prin obstructii atonie a colonului (colon inert)