Sunteți pe pagina 1din 93

ARTRITE INDUSE DE CRISTALE

LICHID ARTICULAR
Colesterol patrate, plate; inflamatii cronice. Picaturi lipidice fracturi, pancreatite. Cristale de steroizi dupa infiltratii. Particule de talc de pe manusi, in timpul prepararii lamei. Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.

PATOLOGIE ARTICULARA
Oxalat de Ca. Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) hidroxiapatita. Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC). (Boli ale depozitelor de calciu) Monosodiu urat (MSU).

OXALATI
IRC, oxaloza (rar) Artrita acuta / cronica, maini , genunchi. RUC, glezne, picioare, burse, disc iv. Cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 30 m. Calcificari Rx art. / periart. Lichid articular NL < 2000 / mmc.

Boli ale depozitelor de calciu


Raport extracelular fosfat anorganic (FA) / pirofosfat anorganic (PFA). F alc. < 25 (optim < 6) = formare PPC > 70 (optim > 140) = formare BPC Aprox. 30 = blocare calcificare. TGF crestere PFA / IGF-1 scadere PFA. Efect TGF accentuat de varsta.

BCP
Hidroxiapatita calcica reprezentant principal. Fosfat tricalcic. Fosfat octacalcic.

DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple. Piele, artere. Calcinoza, etc. Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale. Rol patogenic incert.

CRISTALE BCP
Aciculare, < 0,1 m. Invizibile prin MO. Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de monede stralucitoare 2- 19 m. Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.

PATOGENIE. ASPECTE CLINICE


Modificari cronice articulare fagocitare BCP de sinoviocite proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze (MMP). Artrita distructiva. Rar artrita acuta. Artroza. Calcificari periarticulare.

ARTRITA DISTRUCTIVA
Varstnici. Articulatii mari: UMAR! Artroza SH / tendinita rotatorilor calcificari,rupturi / bursita subacromiala. Forma severa: F, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent, rare PMN.

ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut. RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus. Milwaukee shoulder. Solduri, genunchi, art. IF Philadelphia finger. Ecografie musculoscheletala.

ARTRITA ACUTA/ ARTROZA


Rara. IFP, IFD - aspect de artroza eroziva. MTF I pseudopodagra; afectare inclusiv femei tinere. Umar. Artroza: cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 60% cazuri.

CALCIFICARI PERIARTICULARE
Umar, tendinita rotatorilor calcificari, rupturi partiale / totale. Dispersie cristale BCP: bursita, artrita durere, caldura, eritem. Lichid articular cretos. Diagnostic diferential: artrita septica, guta, traumatism.

DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular. Aspecte radiologice. Detectare cristale BCP. Excluderea altor etiologii.

TRATAMENT
Aspiratie lichid articular. AINS. Tratament cortizonic local. Limitarea utilizarii articulare dupa un atac. Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari. Tratament ortopedic.

PPC
Artropatia PPC. Frecventa (varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 50% persoane > 80 ani. Idiopatica. Ereditara cromozom 5. Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.

PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular. Acumulare PMN fagocitare cristale PPC. Eliberare enzime si factori chemotactici. Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP. Degradare proteoglicani, colagen articular.

PPC ASPECTE CLINICE


Depozite Rx asimptomatice. Pseudoguta artrite acute, 1n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile saptamani. Precipitate de traumatisme, stress, interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc. Pseudoreumatoid poliartrita simetrica, +/- semne biologice de inflamatie.

PPC ASPECTE CLINICE II


Pseudoartrozic genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg, artroza femuropatelara izolata. +/atacuri pseudoguta. PseudoCharcot modificari intense articulare, calcificari etc fara pierdere de sensibilitate.

PPC
Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta. Manifestari neurologice rare. Cretere VSH, CRP, NL, fibrinogen.

PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane. Modificari pp. Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini. Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.

PPC - RX
Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular. Simfiza pubiana calcificare cartilaj. Coloana vertebrala calcificari inel discal. Mana calcificare fibrocartilaj triunghiular.

PPC IMAGISTICA
Colaps osos subcondral, fragmentare. Corpi intraarticulari. Rx aceste zone >> alte zone. PPC hemocromatoza Rx MCF: aspect patrat al capetelor osoase, osteofite in carlig MC, chiste subcondrale. Ecografie musculoscheletala.

ECOGRAFIE PPC

CRISTALE / RX

PPC LICHID ARTICULAR


Galben, opac, albicios. PMN crescute . Cristale PPC dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau drept. Cristale PPC examen lumina polarizata cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.

PPC TESTE DE LABORATOR


Modificari inflamatorii nespecifice. Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH. Examen lichid articular. Modificari Rx.

PPC CRITERII DIAGNOSTIC


I cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica). II a cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina polarizata. II b calcificari Rx tipice.

PPC CRITERII DIAGNOSTIC


III a artrita acuta genunchi, articulatii mari. III b artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza primitiva:

PPC CRITERII DIAGNOSTIC


CATEGORII DE DIAGNOSTIC: Boala definita: I sau II a + II b. Boala probabila: II a sau II b. Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Artroza articulatii neafectate artroza primitiva, cristale lichid articular. Rx: calcificari tipice, colaps osos subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari. Guta articulatii, cristale. Poliartrita reumatoida art, FR, Rx, etc. Artrita septica lichid articular.

PPC - TRATAMENT
AINS. Aspiratie lichid. Tratament cortizonic local, general. Lavaj articular artroscopic. Colchicina 1 3 mg /zi. Hidroxiclorochina, metotrexat. Anakinra 100 mg/ zi sc? Condrocalcinoza asimptomatic nu trebuie tratat.

MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor MSU in tesuturi. Caracteristici: Hiperuricemie (limita solubilitate MSU 7 mg / dl). Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

GUTA
Tofi gutosi agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe. Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F. Hiperuricemie 2 40% populatie. Guta 1 15 % populatie. Guta B / F = 2 -7 / 1. Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).

PATOGENIE
Riboza fosfat -1 - fosforibozil 1 pirofosfat (PRPP) acid inozinic. Acid inozinic acid adenilic adenozina inozina hipoxantina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Acid inozinic acid guanilic guanozina guanina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.

PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza. 2 HGPR transferaza. 3 Xantinoxidaza. 4 Uricaza (oxidaza acidului uric).

HIPERURICEMIA AVANTAJE?
Efect antioxidant. Meninerea TA. Asociere cu nivel nalt de inteligen. Neuroprotecie. Longevitate? Uric Acid and Evolution
lvarez-Lario B; Macarrn-Vicente J. Rheumatology. 2010

PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene. Eliminare renala: filtrare glomerulara reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara postsecretorie 40%. > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.

HIPERURICEMIE
Productie crescuta. Excretie scazuta. Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTA
Idiopatica. Primara Activitate excesiva PRPP sintetaza;. Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).

PRODUCTIE CRESCUTA
Secundara Dieta exces purine. Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice. Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva. Secundara IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza, alcool, HTA, diabet, hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol. Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.

POLIMORFISM SLC2A9 transportori hexoze

GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C. Local: T scazuta, microtraumatisme repetate. Cristale MSU: Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc. Aflux PMN, activare PMN contact MSU.

PATOGENIE II
MSU semnal endogen de pericol. MSU activare caspaza 1 eliberare IL-1 beta.

GUTA PATOGENIE III


Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc manifestari sistemice. Cristale MSU acoperite Ig G contact receptori Fc celulari. Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU. Acoperire cristale de proteine. Cresterea T locale creste solubilitate MSU. Productie crescuta ACTH si corticoizi. Productie crescuta factori antiinflamatori: IL-1Ra, TGF etc.

MORFOPATOLOGIE
Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase. Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm 15 cm. Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.

STADII GUTA
Hiperuricemie asimptomatica. Artrita gutoasa acuta. Guta intercritica. Guta cronica tofacee.

GUTA ASPECTE CLINICE


Hiperuricemie asimptomatica. Asimptomatica descoperire intamplatoare. Evolutia spre guta NU este obligatorie. Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl. Anidecenii de hiperuricemie.

ARTRITA GUTOASA ACUTA


Noaptea, dimineata devreme. > 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana). 85% cazuri debut monoarticular. Acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).

ARTRITA ACUTA GUTOASA II


Local: tumefactie, caldura, eritem. Membru inferior dificultati mers. Febra, frison, stare generala alterata. B 40 60 ani; F > 60 ani. Durata atac ore zile. Afectare articulatii periferice frecventa afectarii scade centripet.

FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme. Alcool. Mese abundente exces purine. Boli acute. Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile) Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc. Hemoragii.

GUTA INTERCRITICA
Articulatii afectate anterior aspect, functie normale. Local: cristale MSU, celularitate crescuta. Urmatorul atac apare la 6 24 luni, apoi mai frecvent. Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.

GUTA CRONICA TOFACEE


> 10 ani de la primul atac. Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri. Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala rara. Tofi gutosi:pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULARE


Debut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara. Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza ereditara. Normouricemica acid uric normal in timpul atacului. Alcoolici. Transplant ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni 4 ani etc.

BOLI ASOCIATE
HTA. IRC. Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat sindrom metabolic. Hipotiroidie, hiperparatiroidism. Consum cronic alcool.

EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca apar). Modificari inflamatorii nespecifice in atac (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc). Boli asociate. Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi. Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie. RANKL, M-CSF. Elemente hipertrofice: margine atarnanda, osteocondensare etc. Spatiu articular pastrat initial. Calcificari parti moi tofi. Fara osteopenie periarticulara.

IMAGISTICA
Ecografie osteoarticulara CT dual identificarea precisa a depozitelor de MSU.

CRISTALE

ALGORITM 2010
Un scor 4 exclude diagnosticul de guta in aproape 100% din cazuri sugerand necesitatea diagnosticului diferential cu PR, AP, AR, artrita PPC etc. Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din pacientii cu scor 8.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale. Artrita septica: lichid, cristale, culturi. Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale. Artrita psoriazica: cutanat, cristale. Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.

TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor. Prevenirea atacurilor si complicatiilor. Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice. Colchicina 1 mg/ iniial apoi 0,6 mg dup 1 or. 1 mg /2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse / doar 2 mg in atac? Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.

TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare. Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 1mg/zi. Scade risc IMA la gutoi! AINS eficienta, toleranta. Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.

GUTA NEJM FEB 2011

TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (- 1 mg/dl): carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, etc. Reducerea consumului de alcool. Normalizare ponderala la obezi. Reducere glucide. Nu fructoza? Suplimente vitamina C. Alimentaie bogat n lactate. Soia. Piperina extract piper negru. Shogaol ghimbir. Efect antiinflamator in guta? Exerciiu fizic.

TRATAMENT
Hipouricemiante: Allopurinol inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl. RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Nu se asociaza cu ampicilina! Uricozurice: uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi, Benzbromarona 600 mg/zi. Alcalinizare urina pentru litiaza urica. Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta - acid uric,boli asociate.

PERSPECTIVE
Febuxostat inhibitor xantinoxidaza 80 120 mg / zi Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc. Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL1 ra) 100 mg / zi sc. Canakinumab ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt. Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt

DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt frecvente. BCP UMR / PPC GENUNCHI / Guta MTF I. Examen lichid articular evidentiere cristale! Examen radiologic, ecografie, CT. AINS, cortizonice, colchicina. Terapie anti IL-1?