Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Managementul anestezic al
pacienilor suferinzi de Sindromul Apneei
Obstructive de Somn (SAOS)
Sanda-Maria Copotoiu, Klara Brnzaniuc, Leonard Azamfrei,
Ruxandra Copotoiu, Ioana Ghiescu, Judit Kovacs, Szerejesi Ioan,
Luminia Cmpean, Adriana Neago, Muhlfay Gheorghe,
Jimboreanu Gabriela
Declaraie de interese
Grupul declar c ordinea autorilor nu refect contribuia lor n domeniu,
doar aflierea lor i c nu exist conficte de interese n raport cu elaborarea
acestor recomandri.
Introducere
Sindromul Apneei Obstructive de Somn compromite deseori permeabili-
tatea cilor aeriene i funcia respiratorie n timpul somnului (6). Declarat
problem semnifcativ de sntate public, SAOS a fost gratifcat i cu
engrama pandemie perioperatorie silenioas (1).
SAOS se caracterizeaz prin obstrucia periodic parial sau complet a
cilor respiratorii superioare (CRS) n timpul somnului, cu treziri repetate
pentru restabilirea libertii CRS i hipersomnolen consecutiv n timpul
zilei. Acestora li se asociaz manifestri evocatoare ale ntreruperii somnu-
lui, ca de exemplu comportamentul agresiv sau distrat, expresie a modifc-
rilor cognitive i de personalitate. Din cauza obstruciilor repetitive ale CRS,
hemoglobina se desatureaz n timpul somnului, pot apare hipercarbii cu
caracter episodic i tulburri cardiovasculare (13).
Prevalena tulburrilor respiratorii legate de somn la adult este estimat
n laboratoarele de studiu al somnului la 9% la femei i 24% la brbai, n
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
timp ce prevalena SAOS manifeste s-a raportat ca find de 2% la femei i
de 4% la brbai (13).
Asocierea dintre obezitate i SAOS este indiscutabil, dar se acumuleaz
evidene n sprijinul subdiagnosticrii acestei suferine la pacieni normo
sau chiar subponderali (8).
Un studiu prospectiv al anului 2004, lega SAOS de fbrilaia atrial, nouta-
tea studiului constnd n descrierea prevalenei decisive a SAOS la pacienii
cu fbrilaie atrial comparativ cu pacienii cu risc ridicat cu nenumrate
alte boli cardiovasculare. S-a exprimat temerea c epidemiologia obezitii
superpozabil epidemiologiei fbrilaiei atriale va subevalua importana cli-
nic a acestor cercetri (10).
Studii de cercetare fundamental au ptruns profunzimile suferinei en-
doteliale a suferinei vasculare din SAOS /OSA (5).
tiind c SAOS se datoreaz n parte creterii cantitii de esut faringian,
de unde riscul legat de instrumentarea CRS, dar i c asocierea complicai-
ilor legate de utilizarea sedativelor i opioidelor - colabarea faringelui este
de evitat, trebuie formulat o atitudine care s diminueze riscurile actului
anestezic(7).
n absena unor recomandri ferme cu caracter naional pentru Sindromul
Apneei Obstructive de Somn, SAOS, avnd n vedere caracterul incidental al
nregistrrilor polisomnografce n scop diagnostic, i riscul confruntrilor cu
pacieni cu semne fzice de SAOS n condiiile creterii contientizrii acestei
suferine n lumea medical, am acceptat provocarea de a iniia un grup de
lucru care s emit o serie de recomandri pentru armonizarea atitudinii
medicale a anestezitilor romni cu performana societilor internaionale
de profl.
Societatea European de Anestezie nu a emis nicio recomandare recent,
orice publicaie fcnd trimitere la Ghidurile ASA publicate n anul 2006
(3). Reeaua Scoian de Ghiduri Interdisciplinare (1) susinut de Socie-
tatea Britanic de Chirurgie Toracic, emite n anul 2003 propriile ghiduri.
Acestea sunt cuprinztoare, clare, cu evaluarea evidenelor la 8 nivele i 4
grade de recomandare, de la A la D. Se precizeaz c gradul recomandrii
refect puterea evidenelor pe care se sprijin recomandarea, chiar dac nu
i importana clinic a recomandrii. Acestora le-au fost adgate puncte
de bun practic clinic susinute de experiena clinic a grupului care a
dezvoltat ghidurile (1). n iulie 2005, n Columbia Britanic, Ministerul Sn-
tii public GPAC, adic ghiduri i protocoale ale Comitetului de Consiliere
pentru SAOS cu obiectiv evaluarea i managementul pacienilor suferinzi
de SAOS (2). La acestea se asociaz caracterul tangenial al recomandri-
lor Societilor de Otorinolaringologie, de Neurologie i de Pneumologie
3
(direct interesate n studiul patologiei somnului), recomandri care vizeaz
diagnosticul i strategiile operatorii, dar nu privesc implicaiile anestezice.
Avnd n vedere acestea, ne-am orientat spre studiul i adaptarea n limitele
aplicabilitii a recomandrilor Societii Americane de Anestezie, ca find
cele mai recente i solid argumentate, n ciuda relativei pauciti a studiilor
de rsunet (3).
Grupul nostru de lucru i-a declarat urmtoarele obiective:
Redactarea unor recomandri n interesul adulilor suferinzi de SAOS
care vor f supui unor intervenii chirurgicale cu intenie curativ pen-
tru SAOS, sau care vor f operai pentru alte afeciuni, exceptnd alte
suferine cu acuze comune: sindromul apneei centrale, alte cauze de
somnolen diurn sau obezitatea neasociat SAOS.
Adresarea recomandrilor catre medicii anesteziti care se ocup de
managementul perioperator a pacienilor cu SAOS, dar i chirurgilor
implicai
Recunoaterea caracterului fexibil al recomandrilor, susceptibile de
individualizare i care nu se vor constitui n standard de ngrijiri me-
dicale, dar vor putea f utilizate n spiritul bunei practici clinice pentru
manegementul perioperator al adulilor suferinzi de SAOS
Metodologie
Am constituit un grup de lucru format din 7 medici anesteziti cu atri-
buii universitare, un anatomist, un pneumolog i din 2 medici cu speciali-
tatea ORL i prestigiu universitar cu preocupri pentru SAOS, materializate
inclusiv prin specializri n Germania, experien operatorie, participri la
manifestri tiinifce de profl i organizatori de simpozioane tiinifce n
aceast problem (Tg.Mure, 2006, 2009).
Sarcina acestora a fost aceea de a cuta evidene ale atitudinilor terape-
utice i recomandri, ghiduri i protocoale referitoare la SAOS n literatura
de specialitate, alegnd cuvintele cheie OSA + management, OSA + clinical
trials, i OSA + guidelines, respectiv OSA+perioperative management. Toto-
dat au fost analizate ghidurile emise de societile europene i americane.
A fost studiat obiectivul ghidurilor formulat de ASA la subtitlul Focus,
viznd managementul perioperator al pacienilor suferinzi de SAOS, cu ris-
curi ridicate legate de difcultatea potenial a meninerii libertii CRS, de
unde impactul asupra morbiditatii i mortalitatii perioperatorii. Popula-
ia vizat include, dar nu se limiteaz la SAOS datorat obezitii, sarcinii,
patologiei de esuturi moi sau sindroamelor musculare i cartilaginoase care
pot determina obstrucia CRS. A fost exclus urmtoarea patologie: apneea
central pur de somn, anomaliile CRS sau inferioare care nu se asociaz cu
4
SAOS (deviaia de sept nazal), hipersomnia diurn de alte cauze i obezita-
tea n absena SAOS. Copiii sub 1 an au fost exclui i ei din ghidurile ASA.
Comparativ cu aceast publicaie, ghidurile scoiene sunt mai simple, dar se
adreseaz populaiei care a depit vrsta de 16 ani.
Am avut n vedere orientarea liderilor de opinie n domeniu, ale cror
obiective au fost cele de:
formulare a celor mai adecvate atitudini pentru situaii medicale comune
a recomanda aciuni cu caracter sufcient i efcient, nici n exces, nici n
defcit
a permite excepiile atunci cnd sunt justifcate de circumstanele clini-
ce (2)
Timpul de lucru alocat se extinde pe perioada a trei ani, cu intermitene,
avnd n vedere colaborarea grupului de lucru n organizarea unor manifes-
tri cu acest subiect n Centrul Universitar Tg. Mure.
Ne-am recunoscut opiniile n punctul de vedere al ASA: recomandrile
pot f adoptate, modifcate, rejetate n funcie de necesitile clinice sau de
limitele ntmpinate. Ghidurile nu au intenia de a se constitui n standarde
sau cerine absolute. Mai mult, utilizarea acestor ghiduri nu poate garanta
un anumit rezultat specifc (3).
Rezultatul acestui efort comun a fost consensul asupra adoptrii atitudinii
exprimate n Ghidurile ASA (3), armonizndu-le cu recomandrile europene
(1) pentru aduli, modifcate n funcie de argumentaia membrilor grupu-
lui.
Dei nu am benefciat de screeningul populaiei sau de date furnizate de
puinele centre de somnologie din ar - n numr de 11, aa cum rezult din
datele furnizate de site-ul Societii Romne de Pneumologie (4), obiectivul
declarat al recomandrilor formulate este cel de a ameliora prognosticul
perioperator al pacienilor suferinzi de SAOS prin armonizarea atitudinii
medicale.
Cu toate acestea, activitatea Centrului de Somnologie din Tg.Mure con-
semneaz 100 de pacieni n evidene.
Stabilirea puterii de argumentare a evidenelor aa cum a fost ea promo-
vat de ASA i nensuit de noi din motive de evitare a pedanteriei inutile,
este urmtoarea:
Suportiv - meta-analize care evalueaz un numr destul de mare de stu-
dii clinice cu design adecvat care s indice o relaie cu semnifcaie statistic
(p<0,01) ntre o intervenie clinic i un rezultat clinic.
Sugestiv informaii derivate din prezentri de cazuri i studii descriptive
care permit presupunerea existenei unei legturi ntre o intervenie clinic