Sunteți pe pagina 1din 16

1

Managementul anestezic al
pacienilor suferinzi de Sindromul Apneei
Obstructive de Somn (SAOS)
Sanda-Maria Copotoiu, Klara Brnzaniuc, Leonard Azamfrei,
Ruxandra Copotoiu, Ioana Ghiescu, Judit Kovacs, Szerejesi Ioan,
Luminia Cmpean, Adriana Neago, Muhlfay Gheorghe,
Jimboreanu Gabriela

Declaraie de interese
Grupul declar c ordinea autorilor nu refect contribuia lor n domeniu,
doar aflierea lor i c nu exist conficte de interese n raport cu elaborarea
acestor recomandri.
Introducere
Sindromul Apneei Obstructive de Somn compromite deseori permeabili-
tatea cilor aeriene i funcia respiratorie n timpul somnului (6). Declarat
problem semnifcativ de sntate public, SAOS a fost gratifcat i cu
engrama pandemie perioperatorie silenioas (1).
SAOS se caracterizeaz prin obstrucia periodic parial sau complet a
cilor respiratorii superioare (CRS) n timpul somnului, cu treziri repetate
pentru restabilirea libertii CRS i hipersomnolen consecutiv n timpul
zilei. Acestora li se asociaz manifestri evocatoare ale ntreruperii somnu-
lui, ca de exemplu comportamentul agresiv sau distrat, expresie a modifc-
rilor cognitive i de personalitate. Din cauza obstruciilor repetitive ale CRS,
hemoglobina se desatureaz n timpul somnului, pot apare hipercarbii cu
caracter episodic i tulburri cardiovasculare (13).
Prevalena tulburrilor respiratorii legate de somn la adult este estimat
n laboratoarele de studiu al somnului la 9% la femei i 24% la brbai, n
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
timp ce prevalena SAOS manifeste s-a raportat ca find de 2% la femei i
de 4% la brbai (13).
Asocierea dintre obezitate i SAOS este indiscutabil, dar se acumuleaz
evidene n sprijinul subdiagnosticrii acestei suferine la pacieni normo
sau chiar subponderali (8).
Un studiu prospectiv al anului 2004, lega SAOS de fbrilaia atrial, nouta-
tea studiului constnd n descrierea prevalenei decisive a SAOS la pacienii
cu fbrilaie atrial comparativ cu pacienii cu risc ridicat cu nenumrate
alte boli cardiovasculare. S-a exprimat temerea c epidemiologia obezitii
superpozabil epidemiologiei fbrilaiei atriale va subevalua importana cli-
nic a acestor cercetri (10).
Studii de cercetare fundamental au ptruns profunzimile suferinei en-
doteliale a suferinei vasculare din SAOS /OSA (5).
tiind c SAOS se datoreaz n parte creterii cantitii de esut faringian,
de unde riscul legat de instrumentarea CRS, dar i c asocierea complicai-
ilor legate de utilizarea sedativelor i opioidelor - colabarea faringelui este
de evitat, trebuie formulat o atitudine care s diminueze riscurile actului
anestezic(7).
n absena unor recomandri ferme cu caracter naional pentru Sindromul
Apneei Obstructive de Somn, SAOS, avnd n vedere caracterul incidental al
nregistrrilor polisomnografce n scop diagnostic, i riscul confruntrilor cu
pacieni cu semne fzice de SAOS n condiiile creterii contientizrii acestei
suferine n lumea medical, am acceptat provocarea de a iniia un grup de
lucru care s emit o serie de recomandri pentru armonizarea atitudinii
medicale a anestezitilor romni cu performana societilor internaionale
de profl.
Societatea European de Anestezie nu a emis nicio recomandare recent,
orice publicaie fcnd trimitere la Ghidurile ASA publicate n anul 2006
(3). Reeaua Scoian de Ghiduri Interdisciplinare (1) susinut de Socie-
tatea Britanic de Chirurgie Toracic, emite n anul 2003 propriile ghiduri.
Acestea sunt cuprinztoare, clare, cu evaluarea evidenelor la 8 nivele i 4
grade de recomandare, de la A la D. Se precizeaz c gradul recomandrii
refect puterea evidenelor pe care se sprijin recomandarea, chiar dac nu
i importana clinic a recomandrii. Acestora le-au fost adgate puncte
de bun practic clinic susinute de experiena clinic a grupului care a
dezvoltat ghidurile (1). n iulie 2005, n Columbia Britanic, Ministerul Sn-
tii public GPAC, adic ghiduri i protocoale ale Comitetului de Consiliere
pentru SAOS cu obiectiv evaluarea i managementul pacienilor suferinzi
de SAOS (2). La acestea se asociaz caracterul tangenial al recomandri-
lor Societilor de Otorinolaringologie, de Neurologie i de Pneumologie
3
(direct interesate n studiul patologiei somnului), recomandri care vizeaz
diagnosticul i strategiile operatorii, dar nu privesc implicaiile anestezice.
Avnd n vedere acestea, ne-am orientat spre studiul i adaptarea n limitele
aplicabilitii a recomandrilor Societii Americane de Anestezie, ca find
cele mai recente i solid argumentate, n ciuda relativei pauciti a studiilor
de rsunet (3).
Grupul nostru de lucru i-a declarat urmtoarele obiective:
Redactarea unor recomandri n interesul adulilor suferinzi de SAOS
care vor f supui unor intervenii chirurgicale cu intenie curativ pen-
tru SAOS, sau care vor f operai pentru alte afeciuni, exceptnd alte
suferine cu acuze comune: sindromul apneei centrale, alte cauze de
somnolen diurn sau obezitatea neasociat SAOS.
Adresarea recomandrilor catre medicii anesteziti care se ocup de
managementul perioperator a pacienilor cu SAOS, dar i chirurgilor
implicai
Recunoaterea caracterului fexibil al recomandrilor, susceptibile de
individualizare i care nu se vor constitui n standard de ngrijiri me-
dicale, dar vor putea f utilizate n spiritul bunei practici clinice pentru
manegementul perioperator al adulilor suferinzi de SAOS
Metodologie
Am constituit un grup de lucru format din 7 medici anesteziti cu atri-
buii universitare, un anatomist, un pneumolog i din 2 medici cu speciali-
tatea ORL i prestigiu universitar cu preocupri pentru SAOS, materializate
inclusiv prin specializri n Germania, experien operatorie, participri la
manifestri tiinifce de profl i organizatori de simpozioane tiinifce n
aceast problem (Tg.Mure, 2006, 2009).
Sarcina acestora a fost aceea de a cuta evidene ale atitudinilor terape-
utice i recomandri, ghiduri i protocoale referitoare la SAOS n literatura
de specialitate, alegnd cuvintele cheie OSA + management, OSA + clinical
trials, i OSA + guidelines, respectiv OSA+perioperative management. Toto-
dat au fost analizate ghidurile emise de societile europene i americane.
A fost studiat obiectivul ghidurilor formulat de ASA la subtitlul Focus,
viznd managementul perioperator al pacienilor suferinzi de SAOS, cu ris-
curi ridicate legate de difcultatea potenial a meninerii libertii CRS, de
unde impactul asupra morbiditatii i mortalitatii perioperatorii. Popula-
ia vizat include, dar nu se limiteaz la SAOS datorat obezitii, sarcinii,
patologiei de esuturi moi sau sindroamelor musculare i cartilaginoase care
pot determina obstrucia CRS. A fost exclus urmtoarea patologie: apneea
central pur de somn, anomaliile CRS sau inferioare care nu se asociaz cu
4
SAOS (deviaia de sept nazal), hipersomnia diurn de alte cauze i obezita-
tea n absena SAOS. Copiii sub 1 an au fost exclui i ei din ghidurile ASA.
Comparativ cu aceast publicaie, ghidurile scoiene sunt mai simple, dar se
adreseaz populaiei care a depit vrsta de 16 ani.
Am avut n vedere orientarea liderilor de opinie n domeniu, ale cror
obiective au fost cele de:
formulare a celor mai adecvate atitudini pentru situaii medicale comune
a recomanda aciuni cu caracter sufcient i efcient, nici n exces, nici n
defcit
a permite excepiile atunci cnd sunt justifcate de circumstanele clini-
ce (2)
Timpul de lucru alocat se extinde pe perioada a trei ani, cu intermitene,
avnd n vedere colaborarea grupului de lucru n organizarea unor manifes-
tri cu acest subiect n Centrul Universitar Tg. Mure.
Ne-am recunoscut opiniile n punctul de vedere al ASA: recomandrile
pot f adoptate, modifcate, rejetate n funcie de necesitile clinice sau de
limitele ntmpinate. Ghidurile nu au intenia de a se constitui n standarde
sau cerine absolute. Mai mult, utilizarea acestor ghiduri nu poate garanta
un anumit rezultat specifc (3).
Rezultatul acestui efort comun a fost consensul asupra adoptrii atitudinii
exprimate n Ghidurile ASA (3), armonizndu-le cu recomandrile europene
(1) pentru aduli, modifcate n funcie de argumentaia membrilor grupu-
lui.
Dei nu am benefciat de screeningul populaiei sau de date furnizate de
puinele centre de somnologie din ar - n numr de 11, aa cum rezult din
datele furnizate de site-ul Societii Romne de Pneumologie (4), obiectivul
declarat al recomandrilor formulate este cel de a ameliora prognosticul
perioperator al pacienilor suferinzi de SAOS prin armonizarea atitudinii
medicale.
Cu toate acestea, activitatea Centrului de Somnologie din Tg.Mure con-
semneaz 100 de pacieni n evidene.
Stabilirea puterii de argumentare a evidenelor aa cum a fost ea promo-
vat de ASA i nensuit de noi din motive de evitare a pedanteriei inutile,
este urmtoarea:
Suportiv - meta-analize care evalueaz un numr destul de mare de stu-
dii clinice cu design adecvat care s indice o relaie cu semnifcaie statistic
(p<0,01) ntre o intervenie clinic i un rezultat clinic.
Sugestiv informaii derivate din prezentri de cazuri i studii descriptive
care permit presupunerea existenei unei legturi ntre o intervenie clinic

i un rezultat anume. Acest tip de informaie calitativ nu permite evaluarea


statistic a semnifcaiei interveniei n cauz.
Echivoc dac datele calitative nu permit presupunerea existenei unei
legturi ntre o intervenie i un rezultat anume i (1) informaia cantitativ
este insufcient sau dac (2) studiile agregate comparative nu au identifcat
diferene semnifcative ntre grupuri sau condiii.
Absena evidenelor tiinifce din literatur este descris astfel:
Silenioas pentru c nu au fost identifcate studii care s se adreseze
relaiei specifce dintre o intervenie i un rezultat.
Insufcient dac sunt prea puine studii publicate pentru investigarea
relaiei dintre o intervenie i un rezultat.
Inadecvat cnd studiile disponibile nu pot f utilizate pentru a evalua re-
laia dintre o intervenie i un rezultat, fe pentru c nu ndeplinesc criteriile
de coninut aa cum au fost ele defnite n obiectivele ghidurilor, fe pentru
c nu permit interpretarea cauzal clar a rezultatelor din cauza defcien-
elor metodologice.
Cuantifcarea puterii de acord a autorilor ghidului s-a realizat prin punc-
tarea puterii opiniei pe o scar de 5 puncte variind de la 1 (dezacord puter-
nic) la 5 (acord puternic).
Scara de evaluare a intensitii acordului autorilor asupra recomandrilor:
Acord puternic: scor median de 5
Acord: scor median de 4
Poziie echivoc: scor median de 3
Dezacord: scor median de 2
Dezacord puternic: scor median de 1
Diagnosticul SAOS n accepiunea scoian vizeaz identifcarea factori-
lor predispozani vrsta naintat, sexul masculin, obezitatea, medicaia
sedativ, fumatul i consumul de alcool, la care se adaug examenul fzic.
Acesta va consemna date antropometrice greutate, nlime, circumfe-
rina gtului, dimensiunile mandibulei, permeabilitatea nazal, obstrucia
CRS, cavitatea bucal macroglosie, dentiie, aspectul faringelui, tensiunea
arterial, consemnarea modelului respirator, examen de rutin cardio-vas-
cular i neurologic.
Diagnosticul i evaluarea SAOS conform ASA
A. Semne clinice i simptome de suspiciune a SAOS
1. Constituie predispus
a. IMC 35mg/mp
6
b. circumferina gtului de 43cm la brbai i de 40,6 cm la femei
c. anomalii craniofaciale care afecteaz CRS
d. obstrucie anatomic a nasului
e. tonsile apropiate cotangente sau atingndu-se pe linia median
2. Anamnez evocatoare pentru obstrucia aparent a CRS n timpul som-
nului - dac cel puin dou din urmtoarele sunt prezente (n cazul paci-
entului care triete singur sau la care somnul nu poate f urmrit de o alt
persoan, este necesar prezena unui singur criteriu din cele de mai jos)
a. sforit destul de puternic nct s fe auzit printr-o u deschis
b. sforit frecvent
c. observarea pauzelor respiratorii n timpul somnului
d. trezire din somn cu senzaia de sufocare
e. treziri frecvente
f. vorbete frecvent n timpul somnului
g. prinii raporteaz somnul nelinitit, difcultile respiratorii
sau eforturile respiratorii n timpul somnului
(Subpunctele f. i g. se refer la copii)
3. Somnolena minim un criteriu din urmtoarele:
a. somnolen i/sau oboseal n ciuda duratei adecvate a somnului
b. adormire frecvent ntr-un mediu linitit (la televizor, citit, clrie
sau condusul mainii) n ciuda duratei adecvate a somnului
c. prinii sau profesorii observ somnolena diurn a copilului,
lipsa concentrrii, agresivitatea exagerat sau distracia,
d. copil difcil de trezit dimineaa
Probabilitate semnifcativ de SAOS: asocierea semnelor i simptomelor a
cel puin 2 categorii de mai sus.
Severitatea suferinei se determin prin studii somnografce. n absena
acestora, pacientul va f abordat ca i cum ar suferi de o form moderat
de SAOS. Dac cel puin unul din semnele sau simptomele de mai sus sunt
severe (ex: valori mari de IMC, gt gros, apnee sever, adormire de rutin n
cteva minute de absen a stimulilor externi), SAOS va f considerat form
sever i tratat n consecin.
B. Studii somnografce. Dac ele sunt disponibile, managementul aneste-
zic le va lua n considerare. ntruct variabilitatea criteriilor de detectare a
episoadelor de apnee/hipopnee la nivelul laboratoarelor de somnografe este
considerabil, se recomand recunoaterea formei de gravitate formulat de
7
laboratorul n cauz: absent, uoar, moderat, sever. Aceasta va f pre-
ferat n relaie cu indicele de apnee/hipopnee (IAH sau AHI) care sumeaz
numrul episoadelor tulburri ale respiraiei pe or de somn. n cazul n care
severitatea nu este indicat, se recomand utilizarea tabelului de mai jos:
Tabel de evaluare a severitii SAOS
Severitatea SAOS IAH adult IAH copil
Absent
Uoar
Moderat
Sever
0-5
6-20
21-40
>40
0
1-5
6-10
>10
Scorul SAOS
Puncte
A. Severitatea SAOS bazat pe studii somnografce sau n absena lor pe indicatori
clinici
Scorul posibil: 0-3
Severitatea SAOS (tabel anterior
Absent
Uoar
Moderat
Sever
B. Invazivitatea chirurgiei sau anesteziei
Scor posibil: 0-3
Tipul chirurgiei i anesteziei
Intervenie mic sub anestezie local sau blocaj nervos periferic fr sedare
Intervenie mic cu sedare moderat sau anestezie general
Intervenie periferic cu anestezie spinal sau peridural eventual cu
sedare moderat
Intervenie periferic n anestezie general
Intervenii pe cile respiratorii cu sedare moderat
Intervenii majore n anestezie general
Intervenii pe cile respiratorii n anestezie general
C. Necesarul de opioizi postoperator
Scor posibil: 0-3
Deloc
Opioizi oral n doze mici
Opioizi n doze mari oral, parenteral sau neuraxial
D. Estimarea riscului perioperator.
Scor global = Suma scorurilor A + cea mai mare valoare pentru B i C
Scor posibil: 0-6
0
1
2
3
0
1
1
2
2
3
3
0
1
3
8
Sistemul de scor propus are valoarea orientativ a unui ghid, este lipsit de putere probatorie,
nu este validat clinic i nu poate substitui judecata clinic n evaluarea unui pacient.
n cazul n care pacientul este pe CPAP sau NIPPV preoperator sau se anticipeaz necesitatea
utilizrii consistente postoperatorii a acestor dispozitive, se poate scade un punct din
scorul de severitate al SAOS.
Se va aduga un punct scorului de severitate la pacienii cu forme uoare sau moderate de
SAOS, dar care au o presiune parial de CO
2
de repaus >50mmHg.
Scorului de risc perioperator de 4 i se poate asocia un risc perioperator datorat SAOS ridicat,
n timp ce scorurile de 5 sau 6 se pot asocia cu un risc perioperator semnifcativ crescut.
Recomandrile scoiene pentru instrumentele de diagnostic al SAOS pre-
vd rezervarea studiilor PSG pentru pacienii referii centrelor regionale de
somnografe, dac aceti pacieni manifest somnolen excesiv diurn, dar
nu i evidene obiective de SAOS la testarea limitat. Mai mult, se consider
c oximetria nu poate exclude SAOS, dar se recunosc limitele semnifcative
ale oximetriei neinvazive naintea utilizrii sale n scop diagnostic i tera-
peutic. Aceast asociere de recomandri aste destul de puternic B (pe o
scar unde A este recomandarea cea mai puternic).
Se continu cu recomandri de modifcare a modului de via: se sugerea-
z ncurajarea pierderii excesului ponderal, mai ales ca tratament adjuvant
pentru CPAP sau n cazul utilizrii dispozitivelor orale, pe considerentul c
ar permite ntreruperea terapiei. Este ncurajat oprirea fumatului, evitarea
alcoolului i a sedativelor, se recomand evitarea somnului n decubit dorsal
pentru cei care sforie. Gradul de recomandare este ns C, fr susinerea
prin RCT, dei cu probabilitate moderat ca relaia evidenelor s fe cauza-
l.
Interveniile terapeutice nechirurgicale se refer la CPAP, dispozitive in-
traorale i tratamentul farmacologic. Reinem c CPAP este recomandat ca
prima opiune pentru pacienii cu SAOS destul de evident ca s necesite
intervenie. Gradul de recomandare este maxim - A.
n cazul n care este necesar utilizarea perisitent a CPAP cu valori mici,
mai puin de dou ore pe noapte timp de 6 luni ar trebui s impun revizu-
irea tratamentului. Gradul de susinere este modest ns C, adic studii tip
caz-control pe cohorte i probabilitate moderat ca relaia s fe cauzal, n
ciuda riscului redus de bias.
Se recomand pentru buna practic clinic sevrajul la CPAP sub suprave-
gherea unei nurse, dup efectuarea autotitrrii i utilizarea umidifcatoare-
lor nclzite.
Dispozitivele orale sunt recomandate celor care sforie, au forme modera-
te de SAOS cu stare de veghe normal diurn A.
0
Se consider bun practic clinic tonsilectomia prompt la pacienii
SAOS cu amigdale hipertrofate. tiind c efectul anesteziei poate accen-
tua severitatea apneei postoperatorii, se recomand continuarea CPAP dac
pacientul utiliza CPAP preoperator i monitorizarea oximetriei postoperator
pentru toi pacienii cu SAOS, cu individualizarea n continuare a tratamen-
tului.
Lund n considerare rspunsurile experilor nord americani participani la
elaborarea ghidurilor, reinem 10 mnunchiuri de recomandri, recoman-
dri la care acordul puternic nu a fost dominanta, se exprim incertitudini
n procente de pn la 45.6%, iar dezacordul puternic ntrunete maximum
24,2% din rspunsuri. Procentajul maxim al acordului puternic a fost de
80,6% i se referea la necesitatea disponibilitii echipamentului destinat
IOT difcile n serviciile de chirurgie ambulatorie i la verifcarea reversiei
complete a blocului neuromuscular naintea detubrii.
Recomandrile propuse spre adoptare SRATI
Grupul de lucru menine defniiile europene pentru SAOS, apnee i hipo-
pnee, recunoscnd c diferenele vis a vis de formulrile americane nu sunt
importante.
Apneea adultului va f defnit printr-o pauz respiratorie de 10 secunde.
Hipopneea este un eveniment cu durata de 10 secunde caracterizat prin
reducerea ventilaiei cu cel puin 50% fa de linia de baz n timpul som-
nului, dei respiraia continu. Ea se poate asocia cu desaturri ale hemoglo-
binei sau cu un traseu de trezire pe EEG.
Aceste defniii au un caracter arbitrar, dar ordoneaz stratifcarea paci-
enilor.
n privina severitii SAOS, grupul de lucru opteaz pentru adoptarea
formulei de severitate promovat de ASA.
Severitatea SAOS IAH
Form uoar 6-20/h
Form medie 21-40/h
Form sever >40/h
Diagnosticul de SAOS va f suspicionat la consemnarea anamnezei n cazul
pacienilor obezi, care sufer de hipersomnie, trec prin episoade de sufo-
care n timpul somnului, se concentreaz cu difcultate, sforie, manifest
somnolen diurn n ciuda duratei adecvate de somn, se trezesc obosii,
10
i-au pierdut apetitul sexual, sunt irascibili sau i modifc uor dispoziia,
se concentreaz cu difcultate.
Pentru formularea diagnosticului nu este necesar asocierea tuturor
simptomelor.
n completarea diagnosticului vor f excluse alte cauze de somnolen
diurn exagerat: depresia, hipotiroidismul, stilul de via haotic, sindro-
mul picioarelor nelinitite, surmenajul, efectul medicaiei (sedative, beta-
blocante, inhibitori ai prelurii serotoninei, cafein, teoflin, amfetamine),
alcoolismul, patologia neurologic - encefalitele, antecedentele traumatice
cerebrale, parkinsonismul, distrofa miotonic.
O asemenea suspiciune va impune examenul clinic conform protocolului
preanestezic, cu consemnarea antecedentelor cardiovasculare i metabolice,
tiind c diabetul, HTA i BPCO sunt asocieri relativ frecvente care suplimen-
teaz riscurile anestezice.
Vor f consemnate datele antropometrice relevante: nlimea, greutatea,
indicele de mas corporal, circumferina gtului dac timpul o permite,
dinamica ponderal. Examenul preanestezic nu va omite evaluarea difcul-
tii intubaiei, tiind c exist studii care asociaz dicicultatea IOT cu dia-
gnosticul ulterior al SAOS (9).
Recomandm consultul ORL dac pacientul nu a mai fost evaluat de spe-
cialist, dac exist suspiciunea unor suferine de alarm, ca de exemplu:
epistaxis unilateral, modifcarea vocii, obstrucie nazal sever, disfagie sau
instalarea rapid a simptomatologiei n absena ascensiunii ponderale.
Aceste recomandri preliminare nu sunt susinute de evidene, dar sunt
sugestive pentru expertiza autorilor.
n spiritul concilierii perspectivei europene i americane, n absena unei
vaste experiene naionale, grupul a adoptat un sistem simplu de ierarhizare
a informaiei dup cum urmeaz.
Nivele de eviden:
1. Metaanalize de foarte bun calitate, revizii ale RCT sau RCT cu riscuri
reduse de bias
2. Metaanalize i RCT sau revizii de RCT discutabile
3. Studii caz control sau cohorte i/sau revizii de foarte bun calitate a
acestora i probabilitate mare de existen a unor relaii cauzale
4. Studii caz control sau cohorte cu risc sau bias i probabilitate discutabi-
l de existen a unor relaii cauzale
5. Opinii ale experilor
11
Acestora le-am asociat patru grade de recomandare:
A1 - calitatea studiilor este de nivel1
A2 - calitatea studiilor este de nivel 2
B pentru nivelul 3
C pentru nivelul 4
D pentru nivelul 5
Ordinea puterii argumentrii descrete de la A1 la D.
Am grupat recomandrile destinate pregtirii preoperatorii, managemen-
tului intraoperator i postoperator dup cum urmeaz.
Preoperator:
Recomandarea 1
Consemnarea suspiciunii sau diagnosticului de SAOS n fa de examen
preanestezic. Stabilirea severitii sindromului n absena IAH nu este obli-
gatorie, find imprecis.
Se recomand obinerea informaiilor despre modelul somnului de la par-
tenerul de pat. Fr grad de eviden, n spiritul bunei practici clinice.
Recomandarea 2
Solicitarea unui consult de cardiologie i de boli de nutriie i metabolism
dac starea pacientului i urgena interveniei chirurgicale o permite. B
Recomandarea 3
n cazul suspiciunii de SAOS anamnestice, confrmat la examenul fzic se
vor lua msuri suplimentare de precauie similare intubaiei difcile. B
Recomandarea 4
Se recomand ca anestezistul s informeze chirurgul asupra riscurilor le-
gate de anestezia pacientului cu SAOS i s ntocmeasc un plan comun de
manageriere pre i intraoperatorie a pacientului. B
Recomandarea 5
Stabilirea riscului anestezico-chirurgical pentru pacientul cu SAOS poate
f efectuat prin utilizarea tabelului de risc preoperator promovat de ASA,
fr ca acest lucru s fe mandator. D
Recomandarea 6
Numai dac este posibil i cu acordul pacientului, n interesul su, acesta
va f referit unui centru regional de somnologie pentru evaluare aprofunda-
t i stabilirea unui plan terapeutic ulterior n colaborare interdisciplinar:
ORL, pneumologie. D
Recomandarea 7
tiind c utilizarea preoperatorie a dispozitivelor de CPAP sau NIPPV poa-
te ameliora starea pacientului cu risc ridicat evaluat preoperator, c dispo-
12
zitivele de contenie mandibular creaz obinuine i pot reduce valoarea
indicelui AHI, se recomand meninerea acestora preoperator i postopera-
tor dac este posibil. Pacienii care nu rspund bine la CPAP, vor f venti-
lai neinvaziv. Pacienii cu antecedente de chirurgie corectiv a CRS pentru
SAOS vor f considerai n continuare ca find cu risc ridicat de complicaii
cu excepia studiilor somnografce recente probatorii pentru normalitate i
a dispariiei simptomelor de SAOS. B
Intraoperator
Recomandarea 8
Opiunea anestezic va f fcut prin evaluarea riscului global: medical,
chirurgical i anestezic. Dei nu exist argumente sufciente pentru trana-
rea deciziei anestezice, experii prefer anesteziile cu impactul cel mai redus
asupra funciei respiratorii. Sunt de preferat anesteziile locale, de conducere
(spinale, peridurale), blocurile nervoase periferice vs anesteziile generale n
chirurgia periferic.
Pentru chirurgia abdomenului, nu am formulat recomandri ferme n
favoarea anesteziilor majore de conducere (epidurale sau spinale nalte,
combinate sau majore). Totui, cnd sunt posibile dpdv tehnic, anesteziile
de conducere corect monitorizate par a f legate de mai puine complicaii
postoperatorii. D
Recomandarea 9
Detubarea se va face numai cnd pacientul este treaz, cu reversia comple-
t a blocului muscular i n poziie semieznd. D
Recomandarea 10
Se prefer securizarea CRS IOT sau masc laringian i administrarea
unei anestezii generale pentru procedeele chirurgicale care se desfoar n
proximitatea CRS n defavoarea sedrii, fe ea moderat sau sever. D
Recomandarea 11
Avnd n vedere riscurile depresiei respiratorii i al obstruciei CRS sub-
simptomatice, se recomand respectarea standardului de monitorizare a
respiraiei, aa cum este el precizat n proiectul de lege al SRATI: pulsoxime-
trie, capnografe. B
Recomandarea 12
Pacienii care necesit exclusiv sedare cu analgezie cu opioide, vor con-
tinua s utilizeze CPAP intraoperator dac erau obinuii cu acest mod de
cretere a ofertei de oxigen. B
Recomandarea 13
Relativ la alegerea locului de efectuare a anesteziei i a interveniei chi-
rurgicale, experii au fost de acord c amploarea interveniei, caracterul cu
13
intenie corectiv a SAOS sau nu al acesteia i tipul de anestezie ales vor
dicta preferina pentru chirugia de o zi sau nu. C
Postoperator
Recomandarea 14
Pentru analgezia postoperatorie, utilizarea AINS dac este acceptabil,
este de preferat prin efectul de cruare a opioizilor. C
Recomandarea 15
Utilizarea de rutin a CPAP sau NIPPV nu este necesar, dar se recoman-
d administrarea oxigenului suplimentar pe masc sau dispozitive nazale n
funcie de tolern, cu monitorizarea oxigenrii de rutin. C
Recomandarea 16
Procedeele chirurgicale care sunt fezabile n chirurgia de o zi sunt cele cu
impactul i riscurile cele mai reduse: chirugie periferic cu anestezie loca-
l sau regional, intervenii minore de ortopedie sau chirurgie n anestezie
regional sau lititripsia. Nu se recomand efectuarea interveniilor medii i
mari n chirurgia de o zi chiar dac exist posibilitatea monitorizrii conti-
nue i a unei faciliti de urmrire postanestezic sub 6 ore postoperator. D
Recomandarea 17
Se recomand ca pacienii cu SAOS s nu fe operai n chirurgia de o zi n
absena urmtoarelor faciliti: truse destinate intubaiei difcile n urgen,
echipament de ngrijiri respiratorii: nebulizoare, CPAP, aparate de ventilaie
mecanic, trus de traheostomie sau cricotirotomie. D

Perspective
Pe plan internaional, sunt n curs de desfurare 137 de trialuri clinice cu
focus spre SAOS viznd pacienii aduli i copii.
Cu relevan n domeniul anestezie terapie intensiv sunt:
Effect of Obstructive Sleep Apnea on Central Blood Pressure and Kidney
and Endothelial Function, NCT00947479
Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Patients
With Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea (OSA),
NCT00812695, studiu de faz III
Autonomic Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00681161
Cardiovascular Impact of Obstructive Sleep Apnea in Normotensive Pa-
tients, NCT00741520, studiu de faz IV
The Effect of Obstructive Sleep Apnea on Medical Outcomes After Gas-
tric Bypass Surgery, NCT00671983, studiu de faz I/II
Study to Assess the Changes in Blood Clotting Factors and Blood Vessel
Wall Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00936481
14
Biomarkers for Obstructive Sleep Apnea, NCT00834509
Evaluating Behavioral Treatments to Improve Adherence to Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy in People With Obstructive Sle-
ep Apnea (The BREATHE Study), NCT00623246
Cardiovascular Risk Stratifcation in Patients With Obstructive Sleep
Apnea, NCT00768625
Burden of Obstructive Sleep Apnea in Stroke (BOSAST), NCT00952211
The Impact of Obstructive Sleep Apnea on the Outcomes in Patients of
First-Time Acute Myocardial Infarction, NCT00854997
Sleep Apnea Treatment After Stroke (SATS), NCT00282815, studiu de
faz II
Study of Provent Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Patients Who
Are Non-compliant With CPAP, NCT00901771
Preventive Effects of Bosentan on the Systemic Cardiovascular Con-
sequence of Sleep Apnea, NCT00777985, studiu de faz II
Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood
Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients
With Sleep Apnea, NCT00300599
Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood
Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients
With Sleep Apnea, NCT00300599
Prevalence of Sleep Apnea in Patients Presenting for Hip or Knee Repla-
cement Surgery, NCT00874822
Donepezil Treatment for Sleep Apnea Patients, NCT00912457, studiuo
de faz IV
Exist tendina puternic de dezvoltare a Centrelor de studiu a patologiei
somnului, numite n general centre de somnologie, dotate cu mijloace mo-
derne pentru monitorizarea polisomnografc.
Ne dorim iniierea unui screening la nivelul centrelor de somnologie care
s permit estimarea incidenei SAOS n Romnia, al asocierilor patologice,
care s portretizeze manifestarea acestui sindrom pe plan naional. n po-
sesia acestor date vom putea iniia un program naional de management al
SAOS. Propunem ca atare nfinarea unui grup de lucru la nivel naional,
care s cuprind medici anesteziti reanimatori, ORL-iti i pneumologi, dar
i pediatri.
Observaii
Se remarc numrul dominant al recomandrilor bazate pe evidene cu
putere de argumentare modest sau pe opiniile experilor. Cauza se reg-
1
sete n numrul redus de trialuri sau de metaanalize prestigioase care s
permit alocarea unui grad puternic de recomandare. Pe de alt parte, nu
avem nevoie de RCTuri pentru a sesiza iminena pericolului de hipoxemie
n absena echipamentelor de instrumentare adecvat a CRS. Pentru acest
tip de recomandare, nu vor f necesare trialuri clinice, raportrile de caz cu
rezultate letale sau de supravieuire find argumentaia sufcient. Nu este
moral s-i imaginezi mcar un studiu cu comparator n care pacienilor li
s-ar asigura doar un surogat de manevr de reanimare.
Mulumiri
Mulumim iniiatorilor ideii de recomandri naionale, Senatului SRATI
pentru accelerare i fexibilitate, colectivului de medici anesteziti de la Ti-
mioara pentru consistena manifestrilor profesionale devenite tradiionale
i grupului de lucru de la clinicile ATI I UMF Tg.Mure, Disciplinei de Ana-
tomie UMF Tg.Mure, Clinica ORL UMF Tg.Mure, Clinica de Pneumologie
Tg.Mure i Spitalului Clinic judeean de Urgen Mure, pentru investiia de
timp, disponibilitate i rbdare ntr-un context foarte aglomerat de solicitri
profesionale.
List de abrevieri
AHI Apneea Hypopneea Index, sau IAH Indice de Apnee Hipopnee
ASA American Society of Anesthesiology, Societatea American de Anestezie
cf conform
CRS Cile Respiratorii (Aeriene) Superioare
dpdv din punct de vedere
EEG electroencefalogram
IOT intubatie oro-traheala
OCRS Obstrucia CRS
ORL Oto-rino-laringologie
OSA Obstructive Sleep Apneea sau SAOS Sindromul Apneei Obstructive de Somn
PSG polisomnografe
RCT trial clinic randomizat
SRATI Societatea Romn de Anestezie Terapie Intensiv

BIBlIOgRAfIe
1. *** Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 73, Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hy-
popnoea Syndrome in Adults, A national clinical guideline, June 2003, Royal College of Physicians,
Edinburgh, www.sign.ac.uk
2. *** GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Sleep Apneea Assessment and Management
of OSA in Adults http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_apnea.html
3. *** Practice guidelines for the perioperative management of patients with Obstructive Sleep Apnea,
16
A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of
Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006; 104:1081-93.
4. *** Societatea Romn de Pneumologie. www.srp.ro
5. Atkeson A, Jelic S. Mechanisms of endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea, vascular health &
risk management. 2008:4 (6) 1327-1335.
6. Bangbade OA, Chung AS, Khalaf WM, et al. Survey of perioperative care of adults with obstructive
sleep apnoea. European Journal of Anesthesia 2009; 26 (8):706-708.
7. Benumof JL. OSA in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001;
13:144-156.
8. Cadavid JC, Ganesamn M, Braitman L. Clinical predictors of obstructive sleep apnea in nonobese indi-
viduals: are we heading towards universal screening? Chest 2009; 136(4): 59S.
9. Cheng F, Yegneswaran B, Herrera F, et al. Patients with diffcult intubation may need referral to sleep
clinic. Anesth Analg 2008; 107: 915-20.
10. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fbrillation and obstructive sleep apnea.
Circulation 2004; 110: 364-367.
11. Kim JH, Kwon MS, Song HM, et al. Compliance with positive airway pressure treatment for OSA. Clinical
and Experimental Otorhinolaringology 2009; 2 (2):90-96.
12. Remick HE, Redline S, Shahar E, et al. Diabetes and sleep disturbances, fndings from the Sleep Heart
Health Study. Diabetes Care 2003; 26:702-709.
13. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged
adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.