1

Anestezia regional
neuraxial i terapia cu inhibitori ai hemostazei
Natalia Hagu, Daniela Filipescu

,
Constantin Bodolea, Ionel Alb, Simona Cocu

Rolul blocului neuraxial ca tehnic anestezico-analgetic este bine defnit

n diferite specialiti chirurgicale: ortopedie, chirurgie abdominal, urolo-
gie, ginecologie, chirurgie vascular etc.
Incidena perioperatorie crescut a trombozei venoase profunde (TVP), re-
spectiv a tromb-embolismului pulmonar, impune proflaxie corecta cu anticoa-
gulante. Pe de alt parte, creterea indicaiilor terapiei anticoagulante n rndul
populaiei (ex. postinfarct miocardic, fbrilaie atrial, accident vascular cerebral)
a dus la creterea utilizrii medicamentelor inhibitorii ale hemostazei.
Asocierea medicaiei anticoagulante (proflactic sau cronic) cu anestezia
regional, mai ales blocul neuraxial poate f urmat de complicaii hemo-
ragice, cel mai de temut find hematomul spinal compresiv cu consecine
neurologice grave.
Ca urmare, devine necesar publicarea unor recomandri privind sigu-
rana anesteziei regionale sub terapie anticoagulant. n timp ce Societatea
American de Anestezie Regional (ASRA) public ghiduri privind utilizarea
sigur a terapiei anticoagulante n anestezia regional, n Europa nu exist
un consens general. Cel mai recent ghid a fost publicat n 2005 de Societa-
tea Spaniol de Anestezie Terapie Intensiv i Terapia Durerii (SEDAR) (1). n
ianuarie 2007 European Journal of Anaestheology (EJA) public un review
care compar recomandrile SEDAR cu ale altor societi (2). Autorii meni-
oneaz c aceste recomandri nu garanteaz siguran absolut nici mcar
acolo unde toate societile sunt ntru totul de acord.
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Recomandr i Soci et at ea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
Un alt aspect deloc de neglijat este acela c aceste recomandri nu in
cont de riscul hemoragic legat de tipul de intervenie chirurgical la paci-
enii afai sub o anumit terapie antihemostatic i nici de riscul suprim-
rii acestei terapii, ci doar de posibilitatea dezvoltrii hematomului epidural
post tehnic neuraxial.
ntruct la noi n ar nu exist studii controlate care s stea la baza emi-
terii unui ghid propriu de recomandri al Societii Romne de Anestezie
Terapie Intensiv (SRATI) recomandrile noastre se suprapun cu recoman-
drile celor 5 societi de anestezie: ASRA (3), SEDAR (2), DGAI (Societatea
German de Anestezie Terapie Intensiv) (4), GARI (Societatea Austriac de
Anestezie i Terapie Intensiv) (5) i BARA (Societatea Belgian de Anestezie
Regional) (6).
Conform ghidului ACCP a-8-a ediie, pacienii supui anesteziei sau an-
algeziei neuraxiale sunt selectai corespunztor i se recomand atenie la
folosirea anticoagulantelor administrate pentru tromboproflaxie (recoman-
dare Grad 1A) (7).
n cazul efecturii blocurilor profunde de nervi periferici, se recomand ace-
leai precauii ca i pentru tehnicile neuraxiale (recomandare Grad 1C) (7).
Societatea Spaniol de Anestezie Terapie Intensiv i Terapia Durerii i
defnete nivelele de eviden pe care le utilizm n recomandrile fcute,
SEDAR (1,2).
Nivele de eviden:
I. Evidene bazate pe metaanalize pe studii clinice aleatorii
II. Evidene bazate pe cel puin un studiu clinic aleator
III. Evidene bazate pe cel puin un studiu clinic bine realizat fr a f
aleator
IV. Evidene clinice bazate pe opinia unei autoriti din domeniu,
bazate pe experiena clinic
Condiiile hemostatice minime obligatorii care permit efectuarea unui
bloc neuraxial analgetic sau anestezic cu sau fr inserie de cateter sunt
(2,8):
1. Numar trombocite 50000 mm
3
2. INR 1.5
3. aPTT < 45s
Observaii!
1. Nici un test care exploreaz funcia plachetar nu a fost validat ca pre-
dictor al unei posibile sngerri (2,3,9,10).
3
2. Prezena unei comorbiditi care modifc coagulograma sau terapia cu
medicamente care interfer cu aceasta, individualizeaz decizia aneste-
ziei neuraxiale versus anestezie general.
Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu heparin nefracionat
De reinut!
1. Administrat i.v. sau s.c., are biodisponibilitate variabil ntre 22-40%
(2).
2. T
1/2
variaz ntre 30min (25UI kg
-1
), 60 min (100UI), 150min (400UI kg
-1
)
n funcie de doz i calea de administrare; administrat i.v i exercit
aciunea imediat n timp ce injecia s.c la 1-2 h (3,11).
3. Deoarece sindromul HITT (tromboz i trombocitopenie induse de he-
parin) apare la 4-5 zile dup iniierea terapiei cu heparin, la aceti
pacieni se impune determinarea numarului de trombocite nainte de
efectuarea blocului neuraxial (12).
Heparina administrat subcutan
Recomandri:
Se consider c nu exist contraindicaii pentru tehnica regional dac
heparina se administreaz s.c. (5000 UI s.c. la 12h este considerat ef-
cient pentru proflaxia TVP), ASRA (2,3,11).
n administrarea subcutanat a heparinei anestezia regional poate f
efectuat dac coagulograma i numarul de trombocite sunt n limite
normale, SEDAR (1, 2).
Este de preferat administrarea heparinei dup efectuarea blocului ne-
uraxial (BN), ASRA (2, 3, 11).
Proflaxia cu 5000UI cu 2h preoperator nu contraindic BN, ASRA (2, 3,
11).
Dup efectuarea BN heparina se administreaz n doz proflactic la
1-2 h posttehnic nontraumatic, ASRA (2, 3, 11).
Cateterul epidural se suprim cu 1h nainte de administrarea heparinei
s.c sau la 2-4h dup ultima doz de heparin, ASRA (2, 3, 11).
Heparina administrat intravenos
Recomandri:
La administrarea i.v. a heparinei n doz terapeutic de 20.000-30.000
UI /24h se evit blocul neuraxial, ASRA (2, 3, 11).
n chirurgia vascular se accept combinarea BN cu heparinizarea siste-
mic dac se respect urmtoarele condiii:
1. Se evit la pacienii cu coagulopatii asociate - ASRA, SEDAR, DGAI (2, 4,
13), GARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14).
4
2. Heparina se administreaz la 1h dup puncie cu sau fr cateter - ASRA
non-traumatic, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), GARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14,
15).
3. Heparina se administreaz la 6-12h, dac puncia este traumatic, nivel
de eviden IV pentru SEDAR i DGAI.
4. Cateterul epidural se suprim la 4h dup ultima doz de heparin, dup
evaluarea coagulogramei i reheparinizarea poate f nceput la 1h dup
efectuarea manoperei - ASRA, SEDAR (nivel de eviden III-IV), DGAI,
GARI, BARA.
5. Monitorizare neurologic postoperatorie cel puin 12h - ASRA.
Observaii!
toate recomandrile subliniaz obligativitatea valorilor normale a APTT
i/sau ACT i a valorilor normale ale trombocitelor
Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu heparin cu greutate
molecular mic (HGMM)
De reinut !
1. Dup administrare s.c. peak-ul plasmatic este atins la 4h, n timp ce
activitatea lor persist chiar i peste 24h.
2. Deoarece au proprieti farmacologice i clinice diferite, se recomand
meninerea aceluiai tip de heparin pe toat durata terapiei.
3. T
1/2
crete n insufciena renal; FDA (American Food and Drug Admi-
nistration) recomand njumtirea dozei n caz de insufcien renal
sever.
4. Riscul hematomului spinal crete la asocierea cu medicamente care
afecteaz hemostaza (chiar i AINS cu aciune semnifcativ antiagre-
gant ca de ex. ibuprofen).
5. Pacienii cu istoric de HITT nu vor f tratai cu HGMM (2,3,12,
13,16,17).
Recomandri:
BN (cu sau fr cateter) se poate efectua la 10-12h dup administrare
de HGMM n doz proflactic i la 24h dup doz terapeutic - ASRA,
SEDAR, DGAI, GARI, BARA.
BN nu se efectueaz dac HGMM se administrez n doz proflactic cu
2h nainte de momentul operator - ASRA.
HGMM se poate administra postoperator la 6-8h dup puncie non-
traumatic (cu sau fr cateter) - ASRA, SEDAR, DGAI, GARI, BARA.
Tehnica traumatic (prezena sngelui la nivelul acului de puncie ra-

hidian sau a cateterului epidural) nu necesit amnarea interveniei

chirurgicale; iniierea terapiei cu HGMM se amn n acest caz la 24h
postoperator - ASRA, SEDAR (nivel de eviden IV).
Cateterul epidural poate f ndeprtat la 12h dup administrare de
HGMM - ASRA, SEDAR (nivel de evident III-IV), DGAI, BARA.
HGMM se administreaz la 6h dup suprimarea cateterului epidural -
SEDAR.
Observaii:
n cazul unei puncii hemoragice, ghidurile recomand amnarea admi-
nistrrii HGMM la 24h; obieciile acestei recomandri ar f acelea c dei ar
reduce riscul hematomului spinal, ar subestima riscul TVP, realiznd un pro-
tocol de tromboproflaxie suboptimal. Decizia aparine anestezistului dup
o evaluare rezonabil individual a cazului (2). Se adaug obligatoriu un
mijloc mecanic de tromboproflaxie.
Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu fondaparinux
(inhibitor de factor X
a
)
De reinut!
1. Pentazaharid sintetic, fondaparinux are biodisponibilitate 100% dup
administare s.c.
2. Nu se metabolizeaz hepatic, se excret aproape nemodifcat la nivel
renal, nu sufer transfer placentar in vivo.
3. Dei nu are risc pentru HITT, nu se va administra la o valoare a trombo-
citelor sub 100.000 mm
3
(poate determina trombocitopenie neindus de
autoanticorpi).
4. T
1/2
variaz ntre 17-21 h.
5. Nu trebuie utilizat la pacieni cu clearance al creatininei < 20ml/min;
pn la un clearance de 50 ml/min se reduce doza la 1,5 mg dac prof-
laxia este pe termen scurt.
6. Doza se reduce i la vrsta peste 75 ani i greutatea corporal sub 50 kg
(12,15,19,20).
Recomandri:
nceperea proflaxiei cu fondaparinux se face postoperator la 6-8h, n
doz de 2,5mg s.c. - ASRA.
Se recomand puncie unic, tehnic non-traumatic, evitarea inseriei
de cateter epidural sub terapie cu fondaparinux - ASRA. Dac puncia a
fost hemoragic se indic schimbarea metodei tromboproflactice, SE-
DAR (1,2,3,18) (nivel de eviden IV).
6
Administrarea fondaparinux se face la 12h dup suprimarea unui cate-
ter epidural - SEDAR, BARA.
Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu anticoagulante orale (AO)
De reinut!
1. In Europa se folosete acenocumarol, n timp ce n Statele Unite - war-
farina.
2. Diferena dintre ele o constituie durata de aciune, timpul necesar pen-
tru normalizarea coagulogramei dup suprimarea medicamentului find
de 3 zile pentru acenocumarol i de 5 zile pentru warfarin (2, 21).
Recomandri:
Suprimarea medicamentului cu 3-5 zile preoperator - SEDAR, (nivel de
eviden II)
Monitorizarea obligatorie a INR - ASRA, SEDAR (nivel de eviden IV),
DGAI, GARI, BARA.
Puncie cu/fr cateter la un INR 1,4 - SEDAR (nivel de eviden III/IV),
DGAI, GARI, BARA.
Suprimarea cateterului la INR < 1,5; iniierea terapiei cu AO imediat
dup suprimarea cateterului - SEDAR, ASRA, BARA (2,6,14,15).
Observaii!
1. Blocul neuraxial se recomand dac anticoagulantul a fost ntrerupt cu
3-5 zile preoperator (dicumarinicul se nlocuiete cu HGMM).
2. Dac totui intervenia chirurgical este de relativ urgen i blocul
neuraxial este electiv, efectul AO poate f reversat cu PPC, vitamina K.
Factorul VII recombinat, poate f folosit tot pentru reversia efectului AO
dac pacientul nu tolereaz umplerea volemic cu PPC sau intervenia
nu poate f amnat 12-24h, timp necesar pentru ca vitamina K s-i
exercite aciunea - ASRA.
3. Datorit mecanismului de aciune readministrarea AO se poate ncepe
imediat postoperator (2, 3, 12).
Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu antiagregante plachetare
De reinut!
n funcie de mecanismul lor de aciune sunt 4 grupe distincte:
i) antagoniti ai receptorilor ADP (adenozin difosfat), ca de ex. ticlopidin
i clopidogrel, care i exercit aciunea dup 3-5 zile de la iniierea te-
rapiei i produc un efect antiagregant plachetar prelungit de 7-10 zile;
efectul ticlidului poate f reversat dup 2h dac se administraz mas
7
trombocitar sau 20mg de metilprednisolon i.v.
ii) antagoniti ai receptorilor GPIIb/IIIa: abciximab, tirofban, eptifbatide;
exercit un efect antiagregant cu durat de aproximativ 24h.
iii) compui care cresc nivelul intraplachetar de cAMP, promovnd meca-
nismul endogen antiagregant: prostacicline sau epoprostenol (efect an-
tiagregant mai puin de 3h) i dipiridamol (efect antiagregant moderat,
ce dureaz n jur de 24h).
iv) medicamente care inhib ireversibil enzima ciclooxigenaza 1 (COX 1):
acidul acetilsalicilic (AAS) i trifusal al cror efect dureaz ct viaa pla-
chetelor 7-10 zile; antiinfamatoriile nonsteroidiene (AINS) care inhib
reversibil COX 1, funcia plachetar revenind la normal dup eliminarea
lor.
v) determinarea timpului de sngerare nainte de efectuarea blocului ne-
uraxial nu este indicat deoarece este considerat lipsit de valoare (2,
3, 12, 22, 23).
Recomandri:
BN se poate efectua far pauz de AAS sau AINS dac acestea se admi-
nistreaz ca antihemostatice unice - ASRA, SEDAR, DGAI, BARA, SFAR
(10).
Se recomand reintroducerea AAS imediat postoperator, ntre 6-24h,
lund totui n calcul precauiile legate de tipul interveniei chirurgicale
- SEDAR, (1,2,18).
BN nu este recomandat sub terapie cu clopidogrel, ticlopidin, inhibitori
GPIIb/IIIa - ASRA, SEDAR, DGAI, GARI, BARA, SFAR.
Terapia cu clopidogrel, ticlopidin poate f introdus imediat dup teh-
nica regional - SEDAR, (nivel de eviden IV).
Observaii!
1. BN nu este recomandat sub terapie cu inhibitori GPIIb/III; dac se de-
cide totui efectuarea acestuia se ine cont de intervalul liber ntre ad-
ministrarea lor i efectuarea BN i anume: 24h pentru abciximab i 8h
pentru eptifbatide i tirofban - SEDAR (nivel de eviden IV).
2. Tehnicile regionale se pot efectua n siguran la 7 zile dup sistarea
clopidogrelului i la 10 zile dup sistarea ticlopidinei; acestea pot f re-
introduse n terapie imediat postoperator.
3. n cazul asocierii medicaiei care altereaz hemostaza se impune mare
atenie la efectuarea anesteziei regionale, impunndu-se o evaluare in-
dividual a cazului i necesitatea unei valori normale a trombocitelor
(1-6).
8
Anestezia regional la pacieii tratai cu fbrinolitice
Recomandri:
n general nu se recomand administrarea fbrinoliticelor timp de 10 zile
dup puncia unui vas necompresibil.
Dei unele societi fac sugestii n legtur cu blocul neuraxial i te-
rapia fbrinolitic, concluzia autorilor este c aceast practic crete
riscul hematomului epidural; ca urmare nu exist o recomandare sigur,
tehnica anestezic find indicat doar n cazuri excepionale necesitnd
testarea coagulogramei, inclusiv determinarea fbrinogenului, trombe-
lastogramei, precum i o monitorizare neurologic n dinamic (2,4-6).
Anestezia regional la pacieii tratai cu inhibitori direci ai trombinei
Recomandri:
n momentul de fa nu exist destul experien legat de asocierea
acestora cu anestezia regional, motiv pentru care practica este contra-
indicat de ctre ASRA; celelalte societi fac recomandri n funcie de
medicamentul folosit (2,3).
Recomandare SEDAR (1,2,18):
Intervalul liber ntre administrarea de hirudine (lepirudin, desirudin) i
blocul neuraxial va f de 24h i readministrare la 6h (nivel de eviden IV);
BN se poate efectua la 8-10 h dup administrare de melegatran/ximelaga-
tran; se pot administra la 2-4 h dup BN; n cazul danaparoid nu se reco-
mand puncie.
Recomandare BARA (2,6,14):
BN (cu sau fr cateter) i suprimarea cateterului pot f efectuate cnd
inhibitorii direci de trombin nu mai sunt activi farmacologic: cel puin la
8-10 h dup ultima doz administrat; pot f introdui n terapie la 2-4 h
postpuncie.
Recomandare GARI (2,5):
BN se poate efectua la 10 h dup lepirudin, desirudin i la 8 h dup mele-
gatran/ximelagatran; pot f administrai la 4 h dup puncie.
Anestezia regional la pacieii tratai cu medicaie naturist
De reinut!
1. Morbiditatea i mortalitatea legate de acest tip de medicaie apare cel
mai frecvent perioperator datorit efectelor imprevizibile i nedorite.
2. Cele mai folosite sunt usturoiul, ginko i ginseng care interacioneaz
cu agregarea plachetar in vitro i cu efectul anticoagulant al cumari-
nicelor
3. Nu exist evidene sufciente care s indice creterea complicaiilor he-
0
moragice perioperatorii i care s justifce suprimarea lor preoperato-
rie(3,4).
4. Medicaia naturist ca terapie unic nu interfer cu performana BN;
asocierea cu medicaie anticoagulant crete riscul complicaiilor sn-
gernde; nu exist un test acceptat care s evalueze hemostaza la paci-
enii tratai cu acest tip de medicaie; nu se sisteaza medicaia preope-
rator; nu se face corelaie cu efectuare BN, ASRA (3)
BIBLIOGRAFIE
1. Llau Pitarch JV, J. De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, Gmez-Luque A, Hidalgo Martnez F, Torres
Morera LM. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev Esp
Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420.
2. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regional
anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Ana-
esth 2007; 24: 387-398.
3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al . Regional anesthesia in the anticoagulatednpatient: Defning
the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg
Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197.
4. Gogarten Wiebke, Van Aken H, Bttner J, Riess H, Wulf H, Burkle H. Rckenmarksnhe Regionalanstesi-
en und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation. berarbeitete Leitlinien der Deust-
chen Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin. Ansth Intensivmed 2003; 44: 218-230.
5. Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gtl M et al. Lokoregionalansthesien unter gerinnungshemmender
Medikation. Anaesthesist 2005; 54:476-484.
6. Vandermeulen E, Singelyin F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P. Belgian guidelines concer-
ning central neural blockade in patiens with drug induced alteration of coagulation: an update. Acta
Anaesthesiol Belg 2005; 56:139-146.
7. Antitrhrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines. Chest 2008; 133, 6 (suppl): 394S.
8. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neurazial blocks and anzicoagulation; a review of currenz trends. Eur J
Anaesthesiol 2002; 19: 317-329.
9. Franchini M. The platelet function analyzer (PFA-100): an updatebon its clinical use. Clin Lab 2005;
51:367-372.
10. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperative
period. Expert recomandations of the French Society Of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001
Summary statement. Can J Anesth 2002; 49:s26-s35.
11. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism of action, pharma-
cokinetics, dosing considerations, monitoring, effcacy, and safety. Chest 1995; 108: 258S-275S.
12. Broadman LM. Anticoagulation and Regional Anesthesia. The American Society of Anaestesiologists, vol
33, cap 4: 31-47.
13. Gogarten Wiebke. The infuence of new antitrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesth
2006, 19: 545-550.
14. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of locoregional anesthesia. Minerva An-
esthesiol 2003;69: 407-411.
15. Vandermeulen E. Anaesthesia and new antithrombotic drugs. Curr Opin Anaesth 2005; 18;353-359.
16. Cosmi B, Hirsh J. Low molecular weigh heparins. Curr Opin Cardiol 1994; 9:612-618.
17. Antonescu D, Gherasim L, Tulbure D, Jurcut R. Ghid de prevenie a tromboembolismului venos. Medici-
n Intern 2007;5(1): 23-39.
18. Llau Pitarch JV, De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, Gmez-Luque A, Hidalgo Martnez F, Torres
Morera LM. Farmacos que alteran la hemostasis y tecnicas regionales anestesicas y analgesicas: reco-
mendaciones de sequiridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137-142.
19. Keam SJ, Goa KL. Foondarinux sodium. Drugs 2002; 62: 1673-1685.
20. Sanof-Sxnthelabo, Organon N. Org31540/Sr90107a. Clinical Investigator Brochure; April 2001.
21. Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management of patients on oral anticoagulants. A systematic
review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908.
22. Montvale NJ, Thompson PDR. Ticlopidine hydrochloride (Ticlid). Physicians Desk Reference (Edition 58).
10
2004: 2963-6.
23. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet active drugs: the relationships among dose,
effectiveness, and side effects. Chest 2004; 126: 234S-264S.