Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Managementul
greurilor si vrsturilor postoperatorii (PONV)
Daniela Ionescu
, Dorel Sandesc
, Dan Corneci
,
Ioana Grigora
, A. Roucaciu
PONV constituie un efect secundar postoperator minor, dar care prin am-
plitudinea consecinelor sale clinice i efectul su psihologic asupra paci-
entului poate afecta evoluia acestuia, poate ntrzia externarea (n cazul
chirurgiei de o zi), este consumator de resurse fnanciare i reduce satis-
facia pacientului referitoare la perioada postoperatorie. PONV apar cu o
inciden medie de 20-30%, dar n cazul pacienilor cu risc crescut pentru
PONV incidena poate ajunge pn la 70-80% (1,2,3,4). PONV nu au efecte
clinice majore, dar, n afara impactului psihologic puternic, pot avea o serie
de efecte clinice asupra altor aparate i sisteme. Astfel, PONV aceentueaz
durerea postoperatorie, ceea ce poate duce la cresterea cantitii de opioide
administrate cu meninerea cercului vicios (PONV durere opioide
PONV).
Independent sau n legatur cu acest efect, PONV pot determina efecte
cardiovasculare - aritmii, tahicardie, bradicardie, HTA - efecte care pot f
periculoase, n special pentru pacienii cardiaci. Prezena PONV poate ntr-
zia reluarea alimentaiei i mobilizarea complet a pacienilor, ceea ce poate
prelungi spitalizarea cu pn la 25% (5), n special n cazul chirurgiei n
ambulator sau poate constitui motiv de reinternare n spital. De asemenea,
efectele PONV pot compromite rezultatul interveniilor chirurgicale, n cazul
interveniilor neurochirurgicale, oftalmologice, de chirurgie maxilo-facial
sau ORL.
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
La acestea se adaug i creterea costurilor de tratament (pentru tratarea
PONV deja instalate n cazul pacienilor cu risc la care nu s-a folosit profla-
xia) i uneori de spitalizare.
Nu n ultimul rnd trebuie menionat i impactul psihologic negativ i
reducerea gradului de satisfacie a pacientului. De altfel se pare c pacienii
intervievai n acest sens se tem mai mult de PONV dect de durere, prere
care se transcrie n disponibilitatea pacienilor de a plti mai mult pentru
a nu avea PONV dect pentru a nu avea durere, aa cum reiese din studiile
publicate pe aceasta tem (6,7).
Toate aceste aspecte conduc la importana abordrii fenomenului cu seri-
ozitate i la necesitatea formulrii acestor recomandri de proflaxie i tra-
tament PONV adaptate la medicaia disponibil n Romnia.
Scopurile elaborrii recomandrilor de proflaxie i tratament ale PONV
Scopurile acestor recomandri sunt acelea de a atrage atenia c acest
fenomen trebuie privit cu seriozitate, c incidena sa poate f apreciat i
c exist posibiliti de proflaxie i tratament.Recomandrile i propun n
fnal avansarea unei strategii de management al PONV bazat pe evidene
medicale.
Vor f aadar prezentate n cele ce urmeaz:
1. Identifcarea riscului de a dezvolta PONV
2. Portofoliul celor mai efciente substane antiemetice folosite (ca mono-
terapie sau n asociaie) n proflaxia i tratamentul PONV
3. Strategii de reducere a riscului PONV ce decurg din identifcarea facto-
rilor de risc
4. Proflaxia PONV. Recomandri privind dozele optime i timing-ul prof-
laxiei antiemetice
5. Posibilitile de tratament al PONV declanate cu sau fr administrarea
proflaxiei
6. Algoritmul de identifcare a riscurilor individuale pentru PONV la fecare
pacient si sugerarea unei strategii de management
7. Evaluarea raportului cost/ efciena al diverselor strategii de manage-
ment al PONV innd cont de costurile din Romania
Grupul de lucru ales a inclus profesori si confereniari universitari, perso-
naliti cu preocupri i publicaii n domeniu (8,9,10,11), dar i tineri rezi-
deni n ideea deprinderii cunotinelor i metodologiei de elaborare.
Grupul de lucru a fost constituit de: conf. dr. D. Ionescu, prof. dr. D. San-
desc, sef de lucrri dr. D. Corneci, conf. dr. I. Grigora, dr. A. Roucaciu
3
Metodologia de elaborare
Grupul de lucru a fcut revista literaturii n domeniu, selectnd n special
trialurile multicentrice randomizate, meta-analizele i referatele sistemati-
ce, dup care au urmat studiile clinice prospective randomizate i, n ultimul
rnd, studiile clinice pe grupuri mici populaionale, studiile observaionale i
studiile efectuate de unii din membrii grupului de lucru.
O pondere important n formularea recomandrilor au avut-o recoman-
drile deja elaborate ale unor societi internaionale n domeniu: Societa-
tea Internaional de Anestezie n Ambulator (SAMBA), Societatea Obstreti-
cienilor si Ginecologilor Canadiana (SoGC).
S-au elaborat astfel recomandrile de proflaxie si tratament al PONV,
care au fost analizate de toi membrii grupului de lucru (seniori) care i-au
exprimat consensul sau observaiile. Recomandrile fnale au ntrunit con-
sensul tuturor membrilor grupului de lucru i au inut cont de observaiile
acestora.
n elaborarea recomandrilor au fost formulate urmtoarele grade de
eviden:
1 - Efect clar dovedit, confrmat de numeroase studii, fr dubii asupra
rezultatului, recomandat de ghiduri internaionale.
2 - Efect dovedit n studii cu putere statistic mai mic, recomandat ca
atare n ghiduri internaionale.
3 - Efect inconsistent raportat n unele studii nesistematice sau cohort.
Fiecare din aceste niveluri de eviden a fost subclasat n diverse grade n
funcie de categoria studiilor din care a reieit:
A - TCR (putere statistic bun,sample size mari de peste 1000 pacieni),
MA, RS
B - TCR de mai slab putere, MA (sample size-uri de regul ntre 500-
1000 pacieni)
C - SCR pe grupuri mari, SO bine efectuate pe grupuri populaionale
mari
D - SCR pe grupuri populaionale reduse, prerea experilor
Prescurtri folosite:
TCR - Trialuri clinice randomizate
MA - Meta-analize
RS - Review-uri sistematice
SCR - Studii clinice randomizate
SO - Studii observaionale
4
Menionm c n ncadrarea recomandrilor am inut cont de calitatea
studiilor, natura acestora, de numarul de pacieni/lot i de claritatea con-
cluziilor autorilor.
Observaiile grupului de lucru
In elaborarea recomandrilor i a nivelelor de eviden am inut cont i
de alte codifcri similare din literatur (referina75, programul PROSPECT
- www.postoppain.org, protocoalele SAMBA 2004 etc.). Am crescut ns ni-
velul de exigen n ceea ce privete numrul de pacieni din loturile de
studiu.
Fiind prima codifcare original de acest gen din literatura noastr, sun-
tem contieni de faptul c aceasta este perfectibil i suntem deschii su-
gestiilor bine ntemeiate.
Suntem de asemenea datori s informm utilizatorii acestor recomandri
c ele au valoare tiinifc i nu au puterea i rolul de argumente sau in-
strumente juridice.Mai mult, aceste recomandri trebuie actualizate perio-
dic (aa cum de altfel se procedeaz n literatura internaional n domeniu)
n baza studiilor care apar ulterior n literatur, ceea ce face posibil modi-
fcarea nivelului de eviden al unor recomandri.
NB. Elaborarea recomandrilor nu a implicat nici un ajutor fnanciar de la
companiile productoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.
1. Identifcarea riscului de a prezenta PONV
Numeroi factori fziologici au fost incriminai de-a lungul anilor n de-
clanarea PONV. Unii dintre acetia au fost confrmai n numeroase studii
pe grupuri largi populaionale i sunt deja inclui n sisteme de scor, ali fac-
tori au fost raportai doar ocazional sau n studii observaionale pe grupuri
mici populaionale.
Factorii de risc pentru dezvoltarea PONV sunt factori care depind de paci-
ent i factori care depind de procedurile anestezico-chirurgicale. Principalii
factori de risc pentru PONV la adult precum i gradul lor de eviden con-
form clasifcrii noastre sunt redai n Tabelul 1(1) .
Tabel . Factorii de risc pentru PONV la aduli
A. Factorii de risc dependeni de pacient (3,12,13,14)
1.Sexul feminin (1A)
2. Nefumatori (1A)
3. Antecedente de PONV/ru de micare (1A)
B. Factorii de risc anestezici (2,3,13,14)
1.Utilizarea anestezicelor volatile (1A) (1,3,14)