F.O.

NEUROLOGIC
PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC: 1.Atitudini particulare 2.Ortostatism i mers 3.Motilitate activ i for segmentar 4.Coordonare 5.Micri involuntare 6.Tonus muscular i motilitate pasiv 7. Examenul reflexelor 8.Tulburri trofo-vegetative 9.Sensibilitate 10.Nervi cranieni 11.Tulburri de limbaj i praxie 12.Teste psihologice ANAMNEZA cuprinde:

Motivele internrii specifice mai frecvente sunt: -astenie, apatie -tulburri de memorie i intellect -cefalee -crize de pirdere a cunotinei,cu detalii asupra caracterului crizelor -tulburri de vedere -tulburri de auz -pierderea echilibrului, vertij -modificri ale vorbirii i dificultate la nghiit -existena unui deficit motor, a unor micri involuntare -durere de spate AHC: -pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronic, ataxii spinale -pentru circumstane favorizante :pentru epilepsie -pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroz -pentru transmitere transplacentar a sifilisului, toxoplasmozei Antecedente personale fiziologice si patologice: -circumstane ale gestaiei i naterii, bolile copilriei, traumatisme, etc (n special la copii) -menarha, menopauza

-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace i respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme i spitalizari anterioare; Condiii de via i munc: ocupaie, consum de alcool, tutun, droguri Medicaie anterioar i curent Istoricul bolii: -simptome -modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (sptmni, luni) -succesiunea n timp a simptomatologiei -ce tratament a urmat bolnavul i dac acesta a fost eficient
EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburri de respiratie care pot aprea ntrocompresiune cervical, sindroame bulbare, poliomielit acut,etc. -aparat cardio-vascular: existena unei valvulopatii, tulburri de ritm cardiac, HTA, ateroscleroz -aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase n tabes, boala Wilson -aparat uro-genital: tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n compresiuni medulare, tabes, scleroza multipl, osteomielit,
EXAMENUL NEUROLOGIC:

-este o examinare ntr-o ordine precis care ne ajut s stabilim semnele neurologice obiective -dup examenul neurologic trebuie sa putem preciza: -exist semne i simptome neurologice? -care este nivelul sistemului nervos afectat:
-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ emisferele cerebrale de cerebel) -subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral) -spinal -periferic -mai mult dect un singur nivel

-localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

-focal dreapt -focal stng -focal central

-difuz -efectul leziunii cu efect de mas -fr efect de mas

-care este etiologia cea mai probabil

-vascular -degenerativ -inflamatorie -imunologic -neoplazic -toxic-metabolic -traumatic 1. ATITUDINI PARTICULARE:

Def. : poziii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale ntregului corp . Cauze: -deficit motor (paralizii) -tulburri de tonus muscular -atrofii musculare -durere (posturi antalgice) -alterare a strii de contien -micri involuntare Exemple 1. mna n gt de lebd din paralizia de nerv radial: la ridicarea braului ,mna atrn n flexie pe antebra, iar degetele sunt semiflectate 2. grifa cubital din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange i semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete 3.grifa mediana din paralizia de nerv median: la tentativa de nchidere a pumnului indexul nu se flecteaz , iar mediusul realizeaz doar o semiflexie 4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezint piciorul czut n flexie plantar datorit paraliziei musculaturii antero-externe a gambei 5. n torticolis apare rotaia i latero-flexia capului 6. n hemipareza spastic membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie n hiperextensie fie n uoara semiflexie 7. n boala Parkinson bolnavul prezint o postur n flexie a corpului care vzut din profil seamn cu un semn de ntrebare datorit anteflexiei capului i umerilor; prezint membrele semiflectate, facies inexpresiv i un tremor caracteristic 8. poziia n coco de puc apare n meningite , pacientul prezentnd membrele inferioare n hiperflexie (flexia gambelor pe coapse i

a coapselor pe abdomen), membrele superioare n flexie de obicei moderat, capul n hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL i MERSUL

Ortostatismul poate fi afectat de

paralizii -modificri ale tonusului muscular -prezena micrilor involuntare -disfuncii ale cerebelului -disfuncii ale sistemului vestibular -tulburri ale sensibilitii profunde Ortostatismul se examineaz practicndu-se proba ROMBERG: se cere bolnavului n ortostatism s alipeasc picioarele i sa ntinda nainte braele; dup cteva secunde i se cere s nchid ochii. Normal aceast poziie poate fi meninut cu uurin.(Romberg NEGATIV). Dac bolnavul se dezechilibreaz se consider proba Romberg POZITIV. Dup modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de prob Romberg pozitiv: 1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos: tendina de cdere nu este influenat de nchiderea ochilor. n leziunile de vermis anterior exist tendina de cdere nainte; n leziunile de vermis posterior tendina de cdere napoi; n leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendina de cdere de partea emisferului lezat. 2. Proba Romberg pozitiv de tip vestibular: bolnavul tinde s cad de partea vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaz prin nchiderea ochilor, iar direcia de cdere este influenat de poziia capului. 3.Proba Romberg pozitiv de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare n leziuni ale cilor sensibilitii profunde . Apare tendina de cdere n toate direciile care se accentueaz mult dup nchiderea ochilor. Mersul poate fi modificat n paralizii - ataxii -tulburri de tonus muscular - diskinezii Examinatorul i concentreaz atenia asupra membrelor inferioare iniial , dar apreciaz apoi ntregul corp.Se apreciaz lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul i direcia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciaz stabilitatea trunchiului

n timpul mersului, poziia capului i direcia privirii, meninerea rectilinie a direciei de mers, prezena i amplitudinea balansului fiziologic al braelor. 1.n hemipareza spastic se ntlnete mersul cosit bolnavul efectund la fiecare pas o micare de circumducie extern a membrului inferior.De partea afectat lipsete balansul membrului superior. 2. n parapareza spastic se ntlnete mersul galinaceu pe vrfuri, cu pai mici 3. n DMP mersul este legnat (de ra) datorit atrofiei musculaturii paravertebrale i a centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului i braelor. 4. n pareza de SPE mersul este stepat. Fiind paralizat musculatura antero-extern a gambei care flecteaz dorsal piciorul pe gamb, bolnavul trebuie s ridice genunchiul mai sus pentru a nu se mpiedica de propriul su picior,i s ia contact cu solul iniial cu vrful piciorului apoi cu clciul 5. n boala Parkinson mersul este lent, cu pai mici i tari. Corpul este rigid i lipsete balansul fiziologic al membrelor superioare. 6. Mersul cerebelos este nesigur, n zig-zag, cu baz de susinere larg 7. Mersul tabetiform este n zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbete solul cu clciele, exacerbndu-i astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare. 8. n coreea cronic mersul este dansant, opit datorit micrilor coreice care l paraziteaz.
3. MOTILITATEA ACTIV i FORA SEGMENTAR

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor . Prin deficit motor se nelege un un deficit de vitez, amplitudine i for a micrilor. Prin motilitatea activ se apreciaz viteza i amplitudinea micrilor Examinatorul cere bolnavului s execute toate micrile posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie,pronaie/supinaie, abducie/adducie, circumducie.Este recomandabil ca bolnavul s execute concomitent micri simetrice astfel examinatorul sesiznd mai uor existena unei reduceri discrete de vitez i amplitudine a micrilor n anumite segmente. Fora segmentar se apreciaz cernd bolnavului s execute diferite micri la care examinatorul se opune. Probe COMPARATIVE de deficit motor : a)probe statice:
5

-la membrele superioare: proba braelor ntinse const n meninerea membrelor superioare n poziie orizontal nainte, cu braele n supinaie; membrul paralizat va incepe s cad iar antebraul ia atitudine de pronaie; -la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul n decubit dorsal trebuie s pstreze poziia imprimat de examinator cu coapsele flectate n unghi obtuz pe abdomen i gambele flectate pe coapse n aa fel nct gambele s fie paralele cu planul patului.Membrul inferior paretic va cdea primul pe pat. -proba Barr : bolnavul n decubit ventral trebuie s pstreze poziia imprimat de examinator cu gambele n unghi obtuz pe coapse, coapsele rmnnd pe planul patului . Membrul inferior paralizat va cdea primul. b)probe dinamice: -proba Vasilescu: bolnavului n decubit dorsal i se cere s execute micri repetitive concomitente de flexie i extensie a gambelor pe coapse trnd clciele pe cearaf n cursul micrilor.Membrul inferior paretic va rmne n urma celui sntos.
Calea motilitii voluntare cuprinde 2 neuroni: 1.neuronii motori centrali ai cror pericarioni se afl n circumvoluiunea frontal ascendent (aria4) .Axonii lor intr n componena fascicolului piramidal .Fac sinaps n coarnele anterioare ale MS cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat). 2.neuronii motori periferici ai cror pericarion este situat n cornul anterior al MS pe de o parte i n nucleii nervilor cranieni din TC pe de alt parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muchii trunchiului i membrelor n cazul localizrii medulare i la muchii extremitii cefalice n cazul localizrii n TC. Un neuron motor i fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie. Sinapsa dintre un neuron motor i fibrele sale musculare se numete plac motorie i este mediat de acetilcolin. Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncii la nivelui sinapsei sau ntr-o boal muscular.

Clasificarea paraliziiilor: 1. dup intensitate : -paralizie total =plegie: nici o micare nu este posibil -paralizie parial=parez: sunt posibile micri de amplitudine,vitez i fora diminuate 2. dup teritoriul afectat:

-monoparez/plegie cnd este afectat un singur membru(superior sau inferior) -hemiparez/plegie cnd este afectat o jumtate de corp (dreapt sau stng) -paraparez/plegie cnd deficitul motor este la membrele inferioare -triparez/plegie cnd sunt afectate 3 membre -tetraparez/plegie cnd sunt afectate toate cele 4 membre 3.dup tonusul muscular: -paralizie flasc (hipotonie muscular) -paralizie spastic (hipertonie muscular) 4. Anatomo-clinic: SINDROM DE NMC: -apare un deficit motor -este afectat un teritoriu muscular ntins (ex. hemipareza) -hipertonie muscular -ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie i clonus -prezint Babinski i echivalentele sale -troficitatea muscular este n general pstrat SINDROM DE NMP: -apare un deficit motor -este afectat un teritoriu muscular restrns -hipotonie muscular -ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie) -atrofie muscular -fasciculaii (lez. cr.)
4.COORDONAREA:

Tulburrile de coordonare constau n 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria i adiadocokinezia. 1. Dismetria const n abaterea micrii de la traiectoria propus. Micarea rectilinie sau curbilinie este nlocuit cu o micare n zig-zag 2. Hipermetria const n depirea intei datorit interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. 3. Adiadocokinezia consta n inabilitatea de a face micri rapide de sens contrar, alternativ i repetitiv.
7

Dismetria i hipermetria se examineaz prin probele - index-nas : se cere bolnavului sa duc vrful indexului la vrful nasului alternativ, cu fiecare mn -clci- genunchi:bolnavul n decubit dorsal , este invitat s ating cu clciul unui membri genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior Ambele probe se pracic cu ochii nchii i deschii. n cazul dismetriei bolnavul face o micare n zig-zag. n cazul hipermetriei bolnavul depete nasul, respectiv genunchiul. Adiadocokinezia se examineaz prin proba marionetelor : efectuarea rapid, alternativ a micrilor de pronaie i supinaie cu braele ntinse nainte; proba baterii tactului. Ansamblul tulburrilor de coordonare se numete ATAXIE.Aceasta prezint 2 forme clinice mai importante: -1. Ataxia cerebeloas se nsoete de tulburri de ortostatism i mers, hipotonie muscular, tremor intenional final, pendularism rotulian,tulburri de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se accentueaz la nchiderea ochilor. -2. Ataxia tabetiform se nsoete de tulburari de ortostatism i mers, hipotonie muscular, ROT abolite. Este mai exprimat la membrele inferioare. Se accentueaz la nchiderea ochilor.
5. MICRILE INVOLUNTARE (diskineziile):

Sunt micri care apar independent de voina bolnavului. Se studiaz n repaus, n timpul meninerii unei posturi i n micare. 1.Tremorul sunt micri involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine i frecven variabil . a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaii/sec), amplu, regulat, este prezent n repaus i meninerea unei posturi, dispare n micrile voluntare, dispare n somn..La nivelul membrului superior imit micarea de numrare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de pedalare.Iniial apare unilateral. b) Tremorul cerebelos: este intenional, accentundu-se la sfritul micrii. Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaii/sec) c) Exist i alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc. 2.Micrile coreice sunt brute, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antreneaz ample deplasri ale segmgmentelor de membre, n

poziii bizarre, ilogice. La fa apar grimase, genereaz tulburri de fonaie i deglutiie. Mersul devine opit.Apar n leziuni de neostriat. 3.Micrile atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redus, neregulate, distale, au caracter torsionant al extremitilor, dispar n somn.Apar n leziuni de neostriat. Uneori se asociaz cu micrile coreice situaie numit coreoatetoza. 4.Micrile pseudoatetozicesunt mai lente dect atetoza, mai variabile ca traiectorie i se intensific la nchiderea ochilor.Apar n leziuni ale cilor proprioceptive. 5.Hemibalismul este o diskinezie brutal, care afecteaz un hemicorp, de azvrlire a unui membru (de obicei superior) din poriunea sa proximal. Apare n leziuni ale corpului subtalamic Luys. 6.Miocloniile sunt contracii brute de scurt durat ale unui muchi sau ale unui grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar n somn . Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar n encefalopatii (infecioase, metabolice), epilepsie, etc. 7. Fasciculaiileconstau n contracii sincrone limitate la fibre musculare aparinnd unei uniti motorii traducnd un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide, neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar n somn. Clinic apar ca nite micri vermiculare.La percuia muchiului cu ciocanul de reflexe se accentueaz. 8. Convulsiile sunt contracii musculare care realizeaz imobilizarea(convulsii tonice) sau deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (n grand mal)cnd bolnavul i pierde starea de contien i localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza secundar.Acestea din urm presupun existena unui focar de iritaie cortical motorie i trebuie obligatoriu investigate. 9.Ticurile sunt micri cu caracter stereotip i pseudogestual .Pot fi suprimate temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare dup encefalite.
6.MOTILIAEA PASIV i TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracie bazal a muchiului aflat n repaus. Principala metod de examinare a tonusului muscular const n motilitatea pasiv , care permite examinarea a doi parametrii:amplitudinea micrii passive i rezistena ntmpinat la efectuarea ei.

-bolnavul trebuie s se afle n perfect repaus, n decubit dorsal, iar examinatorul imprim diverse micri, n diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea micrilor i rezistena ntmpinat la efectuarea lor. Examinarea tonusului muscular se poate face i prin inspecie i palpare pentru anumite grupuri musculare. -la inspecie:-n hipotonie relieful muscular este mai ters -n hipertonie relieful muscular este mai evideniat -la palpare- n hipotonie masa muscular este moale - n hipertonie muchiul este ferm Se face comparative ntre segmente simetrice. Modificrile de tonus muscular: a) HIPOTONIA se manifest prin creterea amplitudinii micrilor pasive i scderea rezistenei la efectuarea acestor micri . Apare n: -leziuni primare musculare miopatice - leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rdcini anterioare i/sau posterioare, leziuni intramedulare ) - leziuni piramidale masive i brutal instalate in faza iniial; dup 3-6 sptmni se instaleaz spasticitatea - leziuni cerebeloase - leziuni neostriate (extrapiramidale) b) HIPERTONIA se manifest prin scderea amplitudinii micrilor pasive i creterea rezistenei la efectuarea acestora .Exist urmtoarele tipuri de hipertonii: 1. Hipertonie piramidal (spasticitate):se ntlnete n leziunile piramidale : - predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare - este elastic;dup micare pasiv membrul respectiv are tendina de a reveni la poziia iniial - caracteristic este semnul lamei de briceag: ce const n scderea brusc a rezistenei in cursul efecturii micrilor pasive - se nsotete de alte semne de leziune piramidal: ROT vii, Babinski pozitiv, etc. 2. Hipertonie extrapiramidal (rigiditate): apare n leziuni paleostriate: - este uniform distribuit, cu o uoar predominen pe flexori - este ceroas , plastic, se menine relative constant de-a lungul ntregii micri pasive; exist tendina de meninere prelungit a unei posturi

10

- se nsoete de semnul roii dinate. Acesta se examineaz la nivelul bicepsului brahial . Examinatorul palpeaz cu mna stng muchiul n timp ce cu mna dreapt imprim micri de flexie/extensie ale antebraului pe brat.n hipertonia extrapiramidal se percep palpatoric 3-5 sacade . -apare semnul blocajului lui Noica: bolnavul se afl n decubit dorsal, iar examinatorul efectueaz micri pasive de flexie-extensie la nivelul articulaiei pumnului. Continund s fac aceste micri pasive, invit bolnavul s ridice lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. n leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocarea total/parial a micrilor din articulaia pumnului. 3.Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunile grave de TC (mezencefalice i pontine), nsoit de tulburri grave ale strii de contien. -apare hipertonie n extensie a membrelor inferioare i n extensie i pronaie la membrele superioare. - stimularea nociceptiv determin amplificarea ei 4. Semnele de iritaie meningean : Iritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura ntregii musculaturi paravertebrale datorit iritrii arcului reflex). -se evideniaz n primul rnd la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaz prin anteflexia pasiv a capului pe torace.n mod normal mentonul atinge partea superioar a toracelui ; n cazul prezenei redorii cefei anteflexia pasiv este deficil i incomplet.
-semnele KerningI,II i Brudzinski I,II 1.Kerning II: actualmente se examineaz prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dac micarea se blocheaz la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaia este patologic. 2. Kerning I : anteflexia pasiv a trunchiului din decubit dorsal n poziie eznd determin ridicarea genunchilor.Se examineaz doar la copii 3. Brudzinski II : Se examineaz actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca i Lasgue). Pozitivarea lui const n ridicarea genunchiului controlateral. 4. Brudzinski I : anteflexia pasiv brusc a capului.Pozitivitatea se exprim prin ridicarea genunchilor. Aceste manevre se utilizeaz la Boli Infecioase dup confirmarea diagnosticului de meningit pentru urmrirea evoluiei.Nu se practic la prima examinare. 7. REFLEXELE: O excitaie (exteroceptiv, proprioceptiv, interoceptiv) este urmat de un rspuns motor, secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de reflex.

11

Arcul reflex cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.Necesit minimum 2 neuroni, dar poate fi i polineuronal. Se examineaz urmtoarele reflexe:1. ROT 2. Reflexele cutanate 3. Reflexele idiomusculare 4. Reflexul de postur 5. Reflexul de tripl flexie 6. Reflexele arhaice

1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE: Se examineaz cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia unui tendon sau apofize osoase. Rspunsul la aceast excitaie proprioceptiv const n contracia unui muchi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei.
Sunt reflexe monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul n ganglionul spinal i cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.

a) la membrele superioare se examineaz: reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6 -muchi : biceps brahial - nerv: musculocutan - se percut tendonul muchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului ntre tendon i ciocanul de reflexe.Se susine fie cotul semiflectat de ctre examinator, sau la bolnavii n decubit membrul superior semiflectat se sprijin pe abdomen - rspuns: flexia antebraului pe bra reflexul tricipital:- neuromere C6-C7 - muchi: triceps - nerv: radial - se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul fiind susinut n abducie de ctre examinator astfel nct antebraul s atrne n unghi drept fa de bra. - rspuns: extensia antebraului pe bra reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7 - muchi: lung supinator - nerv: radial - se percut apofiza stiloid a radiusului cu antebraul susinut ntr-o uoar semipronaie i semiflexie - rspuns: flexia antebraului pe bra reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1 - muchi: ptrat i rotund pronator

12

- nerv: cubital - se percut apofiza stiloida a cubitusului cu antebrul semiflectat i susinut de ctre examinator ntr-o poziie intermediar ntre pronaie i supinaie - rspuns: pronatia antebraului b) la membrele inferioare se examineaza: reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4 - muchi: cvadriceps - nerv: femural - se percut tendonul cvadricepsului sub rotul . La bolnavii n decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susine membrul inferior n spaiul popliteu astfel nct gamba s formeze cu coapsa un unghi obtuz. La bolnavii eznd membrele inferioare atrn liber. - rspuns: extensia gambei pe coaps reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2 - muchi: triceps sural - nerv: sciatic popliteu intern - se percut tendonul ahilian cu piciorul plasat n unghi drept faa de gamb. La bolnavii n decubit dorsal este necesar semiflexia gambei i rotatia extern a coapsei.Subiecii mobilizabili trebuie plasai n genunchi cu piciorul atrnnd. - rspuns: flexia plantar a piciorului Reflexele se examineaz bilateral simetric. Patologic bolnavul poate prezenta -hiporeflexie = diminuarea rspunsului la percuie; apare n leziuni ale arcului reflex, sindromul de NMP - areflexie = abolirea rspunsului la percuie; apare n leziuni ale arcului reflex, sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie) - hiperreflexie =rspuns motor foarte promt, de mare fora i amplitudine; apare n sindrom de NMC
- polikinezie = o percuie este urmat de 3-4 contracii succesive de intensitate descrescnd ; apare n sindrom de NMC - difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care n mod normal nu se contract n contextul reflexului respectiv.Apare cnd hiperreflexia este accentuat.Reflexul stilo-radial difuzeaza n biceps i flexorii degetelor, reflexul rotuliann adductorii coapsei, reflexul ahilean n semitendinos i semimembranos - clonusul = alungirea brusc a unui tendon este urmat de contracia ritmic uneori epuizabil a muchiului incriminat.Apare n sindrom NMC.Uzual se poate obine clonusul rotulian i clonusul ahilean.

13

- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obin oscilaii repetitive de amplitudine amplitudine descrescnd de flexie-extensie a gambei; apare in afeciuni ale cerebelului datorit hipotoniei musculare i dizarmoniei dintre muchii agoniti i antagoniti. 2.REFLEXELE CUTANATE:

Se examineaz prin zgrierea tegumentelor ntr-o anumit zon i constau ntr-o contracie muscular.
Sunt polisinaptice.

Curent se examineaz: a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenei tenate cu un ac bont determin contracia musculaturii mentoniere.Apare n leziuni de obicei bilaterale ale fasciculului geniculat. b)reflexele cutanate abdominale:se examineaz excitnd tegumentele abdominale cu un ac bont , dinspre linia median spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele: - abdominal superior (supraombilical) sub rebordul costal (T7T8) - abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10) - abdominal inferior (subombilical) deasupra plicii inghinale (T11-T12) Raspunsul normal const n contracia muchilor abdominali de partea excitat. Absena lor semnific fie leziunea cii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul metameric respectiv. c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examineaz prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont pe partea extern a acesteia de la clci spre degetul mic , lent. Rspunsul normal const ntr-o flexie lent a tuturor degetelor. Rspunsul patologic const n extensia halucelui i eventual rsfirarea celorlalte degete n evantai.Acest rspuns mai poart numele de semnul lui Babinski .i semnific leziunea cii piramidale. Indiferena plantarconst n lipsa oricrui rspuns i semnific o leziune la nivel L5-S1. Echivalentele semnului Babinski: - Manevra Oppenheim : examinatorul exercit cu policele (ajutat de index, eventual) o compresiune puternic a crestei tibiale de sus n jos. - Manevra Gordon : const n compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a gambei) - Manevra Schaeffer: const n ciupirea tendonului ahilian .
14

- Manevra Rossolimo:se percut faa plantar a degetelor , deplasndu-le uor dorsal. Rspunsul pozitiv const n flexia plantar a tuturor degetelor. Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea n flexie a falangei distale a mediusului .Rspunsul const ntr-o adducie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia.
3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:

Se examineaz percutnd cu ciocanul de reflexe un muchi, la distana de tendon sau de proeminene osoase. n mod normal se obine o contracie local de scurt durat. Este unul din criteriile de difereniere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie neurogen (secundar). n amiotrofia miogen dispare foarte precoce , fiind prezent n amiotrofia secundar.
4. REFLEXELE DE POSTUR: Apropierea capetelor de inserie ale unui muchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziie (postur) pe care muchiul are tendina s o pstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziia iniial. Se folosete muchiul gambier anterior care se scurteaz prin dorsiflexia piciorului. Prelungirea timpului de pstrare a poziiei imprimate se ntlnete n hipertonia extrapiramidal. 5. REFLEXUL DE TRIPL FLEXIE (retracie):

Se declaneaza prin stimularea nociceptiv a tegumentelor .Aceasta va fi urmat de flexia coapsei pe abdomen, a gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Acest reflex este patologic i apare n seciuni medulare, cnd se instaleaz automatismul medular sublezional. Se obine doar dac stimulul se aplic sub nivelul metameric lezat.
6. REFLEXE ARHAICE:

n mod normal apar n anumite momente de evoluie ontogenetic la ft i sugar i dispar pn la vrsta de 2 ani. Apariia lor la adult are semnificatie patologic. Reflexul de apucare forat : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmat de apucarea obiectului respectiv. Denot leziuni de arie 6 frontal controlateral. Reflexul de supt.

15

8.TULBURRI TROFICE I VEGETATIVE : Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) i periferic (sy i psy) determin tulburri funcionale i trofice la nivelul diferitelor aparate i sisteme.

1-tulburri funcionale sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea semn de prognostic grav dac nu se datoreaz unei infecii pulmonare) - sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificri ale TA(hipoTA ortostatic n DZ), tulburri vasomotorii -sistem digestiv:grea, vrsturi (matinale, n jet n HIC), tulburri de tranzit, gastropareza - sistem urinar: tulburri sfincteriene(retenia de urin, incontinena urinar) - aparat genital: tulburri de erecie, ejaculaie, frigiditate - tulburri de sudoraie 2- tulburri trofo-vegetative :se ntlnesc doar la nivelul a dou sisteme:tegument i anexe i sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare - osteoporoz cu fracturi spontane nedureroase, artropatii deformante (la nivelul membrelor superioare n siringomielie i la membrele inferioare n tabes 3- tulburri trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare) Amiotrofiile pot fi clasificate n a) amiotrofii primare sau miogene - proximale - simetrice - ROT sunt prezente timp ndelungat -reflex idiomuscular abolite precoce - fasciculaii absente b) amiotrofii secundare sau neurogene - distale -simetrice sau asimetrice -ROT diminuate sau abolite - reflex idiomuscular pstrat -fasciculaii prezente

16

9.SENSIBILITATEA:

De obicei se examineaz intit.

Cile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni: 1. n ganglionul spinal 2. n cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau n bulb (cile Goll i Burdach) 3.n talamus 4. n lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv

Examenul sensibilitii cuprinde examinarea a dou categorii de manifestri: 1-manifestri subiective: simptome declarate de bolnav, care apar i se menin fr a exista excitani care s le provoace. Cuprinde -paresteziileacuze polimorfe descrise de bolnav ca nite arsuri, furnicturi, amoreli, nepturi, senzaie de rece sau cald - durerea: semnific o excitaie pe traiectul cii sensibilitii algice. Dup localizare se descriu urmtoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonal, durere talamic(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea visceral proiectat, cefaleea, migrena,. 2-sensibilitatea obiectiv:a)elementar (protopatic) -suprficial:tactil, termic, algic -profund: mioartrokinetic i vibratorie -visceral (interoceptiv) b)difereniat (epicritic) - simul localizrii tactile i dureroase - simul discriminrii tactile i dureroase - simul dermolexic -simul dermolexic - simul stereognozic - simul schemei corporale 1. Sensibilitatea tactil se examineaz prin atingeri succesive cu un tampon de vat pe care bolnavul le confirm i le descrie. 2. Sensibilitatea termic se examineaz cu ajutorul a 2 eprubete care conin ap cald i respectiv rece care se pun n contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie s precizeze dac stimulul este cald sau rece.

17

3.Sensibilitatea algic se examineaz cu un ac ascuit la un capt i bont la cellalt. Se examineaz arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuit sau boant. Dac se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul cnd percepia dureroas se atenueaz sau dispare. 4. Sensibilitatea mioartrokinetic:examinatorul imprim micri de flexie-extensie de mic amplitudine la nivelul articulaiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii nchii trebuie s recunoasc sensul micrii.Dac rspunsul este eronat se crete amplitudinea micrii i se examineaz n acelai mod la articulaii mai mari. 5. Sensibilitate vibratorie:se examineaz cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul n vibraie se aeaz pe proeminene osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotul, creasta iliac, apofize stiloide radial i cubital, olecran stern, acromion. Dispare naintea sensibilitii moartrokinetice . 6.Simul localizrii tactile i dureroase(topognozia) reprezint capacitatea de a recunoate cu ochii nchii locul unde se aplic un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizrii se numete atopognozie. 7. Simul discriminrii tactile i dureroase:reprezint capacitatea de a recunoate ca distinci doi stimuli tactili sau algici aplicai concomitent la o distan variabil unul de altul. Se folosete un compas cu ambele vrfuri ascuite. 8. Simul dermolexic const n recunoaterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de ctre examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoaterea simbolului grafic se numete adermolexie. 9. Simul stereognozic:const n capacitatea pacientului de a recunoate cu ochii nchii diferite obiecte plasate n mna acestuia. Nerecunoaterea obiectului se numete astereognozie. Recunoaterea formei obiectului se numete morfognozie, iar recunoaterea materialului din care este confecionat se numete hilognozie. 10.Simul schemei corporale(somatognozia)const n recunoaterea cu ochii nchii a diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaterea segmentelor propriului corp se numete asomatognozie Tulburrile obiective de sensibilitate consatu n : 1. hipoestezie- scderea percepiilor 2. anestezie dispariia percepiilor 3. hiperestezie- perceperea exagerat, mai ales a excitaiilor dureroase. Dup teritoriul de distribuie, se disting urmtoarele tipuri de tulburri de sensibilitate:
18

1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv 2.radicular:hipo/anestezie distribuit n benzi longitudinale la membre i transversale la trunchi (dermatoame corespunztoare rdcinii afectate) 3.polineuropatic:hipo/anestezie distal, simetric, cu limit imprecis de trecere spre zona normal 4.medular:-seciune medular complet cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate - hemiseciune medular (Brown-Sequard) homolateralabolirea sensibilitii profunde - controlateralabolirea sensibilitii termalgice -leziune centomedular- disociere de tip siringomielic -sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic 5. trunchi cerebral:n cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilitii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calot pontin) fie a sensibilitii profunde (sd. preolivar) 6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate n hemicorpul controlateral nsoit de hiperpatie 7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficial i profund n hemicorpul controlateral nsoit uneori de tulburri de sensibilitate epicritic. 8. funcional: tulburrile de sensibilitate nu respect o distribuie anatomic, variaz de la o examinare la alta. Disocierea de sensibilitate const n abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu pstrarea celorlalte.Exist dou tipuri de disociere: 1. de tip siringomielic:abolirea sensibilitii termalgice cu pstrarea sensibilitii profunde. Apare n afestarea selectiv a cii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC 2. de tip tabetic:abolirea sensibilitii profunde cu conservarea sensibilitii superficiale. Apare n tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate.

19