Psihologie medical

Seminarul 4

STRESUL PSIHIC
Din punct de vedere istorico-lingvistic, prima folosire scris a termenului englez stress apare n Oxford English Dictionary, n secolul al XV-lea, desemnnd o solicitare sau presiune fizic, sens care s-a pstrat actualmente n limbajul tehnic. ntr-un dicionar din 1704, termenul dobndete i sensul de dificulti, strmtorri sau adversiti adresate unei persoane (nu unui lucru). n secolul al XIX-lea, el desemna o solicitare asupra unui organ al corpului sau unei puteri a minii. Websters New Collegiate Dictionary (1981) definete stresul ca fiind un factor fizic, chimic sau emoional care produce tensiune corporal sau mintal i poate fi un factor n cauzarea bolilor. Termenul stress se folosete n forma sa netradus n toate limbile de pe glob. Potrivit definiiei lui Selye, stresul este definit ca rspunsul nespecific al corpului la orice solicitare fcut asupra sa i c el este o stare manifestat printr-un sindrom (Sindromul general de adaptare). Roger Guillemin (1977) definete stresul ca fiind: Stare tradus printr-un sindrom specific, corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Stresul general este definit actualmente (A. von Eiff) ca: reacie psiho-fizic a organismului generat de ageni stresori ce acioneaz pe calea organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare datorit legturilor corticolimbice cu hipotalamusul un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism. Sindromul general de adaptare, al lui Selye, se desfoar n trei stadii: alarm, rezisten i epuizare, caracterizate prin modificri fiziologice complexe, centrate pe activarea sistemului hipotalamus-hipofiz-suprarenal i secreia de hormoni corticoizi. Acestea au sens adaptativ, de cretere general (a tuturor sistemelor) i nespecific (pentru stresori de orice tip) a rezistenei organismului. Cannon a descris un caz particular al reaciei de alarm, reacia de urgen, care este un caz hiperacut al primeia. n cazul reaciei de urgen, un stresor foarte puternic este urmat de o faz de oc (alterarea brutal a homeostaziei), i nu de alarm, dup care urmeaz faza de contraoc (restabilirea parial sau total a homeostaziei, prin mobilizarea extrem a resurselor organismului). Dup aceasta, se trece la stadiul al doilea, de rezisten la aciunea stresorilor. Stresul propriu-zis nu este Sindromul general de adaptare (GAS), ci ceea ce rmne dup GAS. Din punct de vedere psihologi c, stresul este reziduul emoiilor respective. Lazarus i Folkman definesc stresul drept un efort cognitiv i comportamental (cu exprimare afectiv pregnant) de a reduce, stpni sau tolera solicitrile externe sau interne care depesc resursele personale. n ceea ce privete stresul psihic, acesta a fost demonstrat printre primii de ctre Cannon, n experimentele asupra animalelor, n cadrul crora a evideniat existena unui stres psihic experimental la animale. P.Fraisse definete stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-i gsesc soluia. O definiie mai larg a acestuia este dat de M.Golu, dup care stresul psihic este o stare de tensiune, ncordare i 1

Psihologie medical

Seminarul 4

disconfort determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, de frustrare sau reprimare a unor stri de motivaie (trebuine, dorine, aspiraii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Termenul de stres psihic, n definiia lui obinuit, reprezint stresul psihic primar (rezultat al unei agresiuni recepionate n sfera psihicului (conflicte i suprasolicitri psihice induse de stimuli verbali, dar i realizate prin concentrarea ateniei, cu evocarea sau persistena unor imagini, sentimente); n cazul su, agenii stresori psihici sunt posesori ai unei semnificaii (ex: termenul rzboi, capabil s declaneze instantaneu reacia de stres). Exist i stres psihic secundar, care este tot o reacie de stres psihic, dar care survine ca o reacie de nsoire sau chiar de contientizare a unui stres fizic, biologic, cruia i se acord o semnificaie de ameninare sau de alt natur. Pentru practica medical, ne intereseaz stresul psihic secundar reprezentat de boal, n care sindroamele psihice sau somatice genereaz stres psihic secundar nou, cauzat de disconfortul psihic i somatic, dar i un stres psihic primar prin semnificaia de pericol pentru viaa sau integritatea individului sau pentru inseria lui socio-profesional. Iamandescu consider c stresul psihic reprezint un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustri homeostatice, a unor reacii psihice i a corelatelor lor somatice (afectnd cvasitotalitatea compartimentelor organismului), n legtur cu excitaia extern i intern exercitat de o configuraie de factori declanani (ageni stresori) ce acioneaz intens, surprinztor, brusc i/sau persistent i avnd un caracter simbolic, de ameninare, alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepui sau anticipai ca atare de subiect). Alteori, agenii stresori reprezint excitani psihici cu rezonan afectiv major (pozitiv eustres sau negativ distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive (atenie, gndire etc.) i voliionale, dar cu meniunea c stresul psihic are la baz n primul rnd o participare afectiv pregnant. Stresul poate fi pozitiv (eustres) sau negativ (distres). Eustresul (stresul pozitiv) are efecte benefice asupra organismului uman, aprnd n cazul n care agenii stresori au o semnificaie favorabil pentru individ. Acetia declaneaz afecte pozitive (bucurie intens, extaz, triumf, rsul n hohote), iar aceste afecte se repercuteaz pozitiv asupra asupra organelor i aparatelor organismului. Eustresul mai apare n cursul unor stri emoionale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau joggingul). Eustressul este prin excelen acut. Repetarea frecvent a eustresurilor contribuie la creterea imunitii antiinfecioase i antitumorale), devenind o premis a longevitii. Distresul (stres psihic negativ) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferin i dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor. Calitatea agenilor stresori Tipuri reacii Distres Eustres Neplcui, amenintori, Plcui, solicitare moderat suprasolicitani ntr-un climat afectiv pozitiv de Active: furie, ruine, groaz etc.; Pasive: tristee adnc, neajutorare, nesiguran, lips 2 Bucurie, triumf, extaz, senzaii tari, rsul n cascade, excitaie sexual, dragoste etc. efort fizic

Psihologie medical

Seminarul 4

de speran. moderat. Tipuri de Conflict, suprasolicitare, Ctiguri financiare i situaii frustrare, examen, pierderi morale, contemplare majore (divor, deces, extatic, surse de rs, situaii concediere etc.). de provocare direct (ex. N.B.Buddeberg i Willi jocuri de noroc) sau indirect (ex.filme poliiste) n care consider: a) situaie de distres activ subiectul este solicitat, dar implicare activ prelungit, dar activarea fiziologic rezultat cu posibilitate de control are loc pe fondul siguranei asupra controlului redus; b) situaie de distres pasiv provocrii. pierderi, fr posibilitatea oricrui control, cu caracter de lips de perspectiv i neajutorare. Sistem imunitar inhibiie imunostimulare Dup Shaffer (1982), stresul se manifest prin trei categorii de simptome: somatice, psihice i motorii. Simptomele somatice: bufeuri, transpiraii, senzaia de gur uscat, respiraie superficial, senzaie de presiune toracic, dureri toracice, palpitaii, tahicardie, creteri ale TA, cefalee, senzaie de slbiciune, perceperea btilor inimii, tulburri de tranzit, tulburri intestinale (crampe, peristaltism crescut), eructaii, greuri, vrsturi, flatulen, miciuni frecvente (chiar imperioase), oboseal, scderea apetitului, senzaii de frig sau de frison, insomnie, senzaie de insuficien a aerului, ameeli, parestezii. Simptomele psihice: anxietate, aprehensiune, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, scderea capacitii de concentrare, distractibilitate, dismnezii, insomnie, comaruri, team de moarte sau de boal. Simptomele motorii ale stresului: tensiune muscular, dureri lombare, tremor, spasme musculare (similare unor ticuri), reacii de tresrire exagerate, coordonare motorie diminuat, oftat frecvent, senzaie de imobilizare, de paralizare. Stresul psihic are mai multe caracteristici: este o interaciune a subiectului cu situaia stresant, a crei evaluare este condiionat i de condiiile interne ale subiectului; contextul social are un rol fundamental n generarea reaciilor SP; exist diferene individuale mari n reaciile la situaiile stresante; caracterul subiectiv al perceperii de ctre individ a unor solicitri, evaluate de ctre acesta ca depindu-i posibilitile. Principalele grupe de ageni stresori inductori de SP, dup S.B.Sells. 1. Circumstane care surprind individul nepregtit s le fac fa, n lipsa antrenamentului, incapacitate fizic i intelectual, de moment sau de fond; 2. Situaii n care miza este foarte mare, i n care calitatea vieii subiectului depinde de un rspuns favorabil; 3. Gradul de angajare a individului (n funcie de miz). 3

Psihologie medical

Seminarul 4

Alte situaii care se constituie ca ageni stresori n SP (apud. Iamandescu): ameninarea: semnificaia de anticipare a unui pericol; frustrarea: ia natere cnd un obstacol se interpune n realizarea unui scop; conflict: situaia creat de interferena a dou sau mai multe solicitri cu motivaii opuse, realiznd o adevrat competiie; rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (n raport cu contextul situaional); suprasolicitarea peste limitele capacitii intelectuale (inclusiv atenie, memorie, rezisten la perturbaii); remanena unor stri afective negative; suprasolicitarea i/sau subsolicitarea. Clasificrile stresului psihic se refer la clasificarea consecinelor psihopatologice ale stresorilor de orice natur (nu exclusiv psihici). Alexandrescu, pornind de la mai multe criterii: magnitudinea absolut i relativ a stresului, raportul su cu etapa de via a subiectului (dup Erikson), nuanele de expectabilitate/inexpectabilitate i controlabilitate/necontrolabilitate i rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit, consider c exist opt grupe mari de stres: Grupa A: Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz pe oricine ntr-o msur mare. Include: - dezastre i calamiti naturale (cutremure, uragane, inundaii etc.); - dezastre i catastrofe antropogene (rzboi, lagre de concentrare, bombardament, ruperi de baraje, poluri masive grave etc.); - accidente colective (transport, incendii, terorism, explozii etc.); - stresul catastrofic individual: violen nesexual (tlhrii, agresiuni criminale), violen sexual (viol), tortur, ostatici, accidente individuale sau n grup mic, pierderi majore neconcordante cu etapa de via (decesul prinilor pentru copil). n aceast categorie, au importan pierderile suferite de victim n urma evenimentului de via i rspunderea personal, aa cum este ea perceput de ctre subiect (chiar dac o face la modul delirant). Clinic, patologia ocazionat de stresul catastrofic include: reacii psihotice imediate, reacii mai ndeprtate, de tip depresiv i sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. La copii, stresul excepional poate avea consecine negative majore asupra dezvoltrii psihoemoionale i chiar cognitive. Grupa B: Stresurile vieii stresuri concordante sau necontradictorii cu etapele de via, cu intensitate moderat, medie sau mare, care afecteaz pe oricine, dar ntr-o msur variabil (dup vulnerabilitatea diferenial individual). Acest tip de stresuri este mai susceptibil de control i influenabilitate, dei rmne variabil, dup caracteristicile subiectului. Cuprinde ase subgrupe de stresori: - stresuri scurte: pierderi reale (rude ndeprtate, cunotine etc.); pierderi simbolice (proiecte, nzuine, sperane, afeciune i altele dezamgiri trectoare ale vieii); 4

Psihologie medical -

Seminarul 4

stresuri legate de boala tranzitorie (curabil); stresuri cu post-efecte prelungite: pierderi reale (partener marital, copil, naterea unui copil handicapat, moartea unei rude apropiate, a unui prieten); pierderi simbolice (idealuri sau eluri majore, valori sau constructe etico-morale; pierderi materiale majore; - stresuri cu aciune prelungit: suprasolicitri lungi (familiale, profesionale, mixte); boal cronic (sever, incapacitant i/sau cu potenial letal); conflicte cronice (relaionale cu intervenia unui factor uman extern, i intrapsihice legate de discordana dintre posibiliti i aspiraii/nevoi); - stri stresante: stresul existenei ca handicapat sau cu sechele grave, stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu; - stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu sau condiii de via. Clinic, stresorii acestei grupe pot genera tulburri nevrotice relativ structurate (tulburri/reacii de readaptare sau ajustare), neurastenie, depresie de epuizare. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. La persoanele mai vulnerabile i/sau cu teren particular al personalitii premorbide, pot aprea reacii specifice i intense, similare celor de la grupa A (psihotice, isterice, disociative). La copii, tulburrile dezvoltrii sunt mai rare, dar cele imediate sunt destul de frecvente: reacii i tulburri comportamentale, pseudofobii etc. Grupa C: Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de via obinuite (comune, curente). 1. Stresuri de genez personologic individual: - sancionate legal (consecinele legale ale unor aciuni proprii); - fr consecine legale iminente (certuri, conflicte, violene, disfuncii, habitudini patologice sau duntoare propriei persoane). Elementul lor comun este vinovia, rspunderea subiectului n generarea lor, acestea fiind evenimente controlabile, produse mai ales prin deficit educaional sau etico-moral, structurri dizarmonice ale personalitii, ori datorit anturajului. 2. Abuzuri i discriminri a. abuzul infantil, varianta nesexual bti, lipsa ngrijirii, stiluri extreme de educaie sau disciplin, exploatarea; varianta sexual: incestul, exploatarea sexual, abuzul sexual infantil ntmpltor; b. abuzul determinat de sexul persoanei, cu sau fr solicitri sexuale; exploatarea sexual; discriminrile sexiste; c. abuzul sau discriminrile determinate de vrst, de regul la vrstnici; d. alte abuzuri i discriminri: religioase, politice, etnice, rasiale, geografice, individuale/de grup, societale (nazismul). 3. Iatrogeniile (stresuri produse de personalul din sntate): cu abuz sexual/nesexual, prin malpraxis (incompeten, neglijen, eroare); cu consecine tranzitorii (remediale) sau iremediabile. Aceste tipuri de stresuri pot produce vulnerabiliti durabile, produc frustrri intense, care antreneaz adesea mecanisme de aprare de tipul refulrii, izolrii, identificrii cu agresorul, uneori sublimare. Abuzurile infantile se regsesc adesea la pacienii borderline. Factorii individuali 5

Psihologie medical

Seminarul 4

influeneaz masiv forma i intensitatea tulburrilor de stres consecutive acestor ageni stresori. Grupa D: Stresul necazurilor i solicitrilor cotidiene (Kanner, 1981) - nu induc prin ele nsele tulburri psihopatologice diagnosticabile, dar pot determina vulnerabilizarea persoanei la agenii stresori. Ex: prea multe lucruri de fcut, timp insuficient, prea multe responsabiliti, gnduri deranjante, obligaii sociale, stabilirea prioritilor, rtcirea sau pierderea lucrurilor, nu gseti timp suficient pentru somn, probleme cu copiii, suprancrcarea cu responsabiliti familiale, neplceri la serviciu. Grupa E: Stresul endemic (Fried, 1982) stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau epocii: inflaie, omaj, accidente, violen, riscuri de rzboi etc. El are un rol de fond, neproducnd patologie prin el nsui; el depinde de factori constituionali, dar i de factori cognitivi-formativi. Este, prin excelen, incontrolabil i impersonal. Grupa F: Stresurile speciale sunt stresuri doar pentru anumite tipuri de persoane bine delimitate, pentru alte categorii fiind absolut inofensive. Depind masiv de expunerile i vulnerabilitatea individual. - Subgrupa F1 stresurile speciale condiionate de expuneri particulare, incluznd stresul unor profesii i ocupaii cunoscute ca stresante (pompieri, militari, poliiti) i al unor profesii cu risc individual (medici, dispeceri, piloi etc.). n general, vorbim aici despre stresuri profesionale, care au caracteristica de a fi mai puternic anticipabile i controlabile (asumate prin alegerea profesiunii i evitabile prin renunarea la ea). - Subgrupa F2 stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare: a. stresurile determinate de psihopatologia preexistent; ex. de anxietatea fobic; b. stresul consecinelor unor acte psihotice; ex. beie patologic, comportament delirant-halucinator n psihoze majore; c. stresul amintirilor evocarea sau retrirea unor situaii stresante anterioare; d. stresul srbtorilor cel mai adesea de Crciun, dar i la alte srbtoriri, dificil mai ales prin contientizarea acut a singurtii sau a vieii inadecvate pe care o duce n raport cu alii; e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice, care modific vulnerabilitatea. Grupa G: Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice durabile. Se refer la proceduri de laborator, care induc, la voluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi. Grupa H: Stresul situaiilor extremale stresul experimental sau natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului (cosmos, regiunile polare, mari adncimi sau altitudini, navigare solitar etc.). Este un stres asumat voluntar, n cunotin de cauz, cu pregtiri care scad gradul de noutate i imprevizibil al situaiilor respective. Poate avea, totui, consecine negative, neclasificabile psihiatric. Lazarus arat c efectele factorilor stresori depind nu doar de 6

Psihologie medical

Seminarul 4

proprietile acestora, ci i de dou atribute aparinnd personalitii subiectului: calitatea rspunsurilor emoionale i strategiile de aprare mobilizate de ctre subiect. Vulnerabilitatea la stres reprezint un pattern dinamic, de interaciune, al unor trsturi stabile de personalitate, dar solicitate adesea ca pri componente ale unui comportament relativ stereotip. Vulnerabilitatea la stres este un element favorizant pentru apariia bolilor psihice, dar i pentru cele psihosomatice (BPS), n cadrul crora se asociaz cu o vulnerabilitate de organ. Principalele tipuri de personalitate ce confer vulnerabilitate la stres: tendine interpretative pe un fond de susceptibilitate crescut; rigiditate, ncpnare; tendine obsesive i fobice, pe un fond psihic anxios; tendine pronunate egocentriste, de autoconformare; impulsivitate, emotivitate crescute; agresivitate, nclinaie spre violen; persoanele cu un grad nalt de introversie i/sau neuroticism; persoanele cu rigiditate psihic; persoanele cu toleran sczut la frustrare; persoanele cu motivaie de afirmare intelectual sau de afiliere ngrdit de factori psihosociali adveri. Este tot mai acceptat ideea c tipul de personalitate nu mai este dect o component ntr-un complex de factori nespecifici care moduleaz rspunsul individual al organismului la agenii etiologici; acesta include n mod necesar trsturi de personalitate, formate pe o matrice constituional i dobndite n cursul experienei individului, i manifeste n planul inseriei i interaciunilor sale cu reeaua social, ca i al situaiilor concrete (evenimentele cu potenial stresor). Termenul de vulnerabilitate la stres are o sfer mai larg de dect cea a tipului psihocomportamental A, descris de Friedman i Rosenman. Tipul psihocomportamental A este prezent la indivizi cu diferite tipuri de personalitate (psihastenic, isteric, paranoid etc.), care au nsuiri comportamentale asemntoare fa de realizarea unei sarcini (de obicei, profesionale) i de raportare la cei din jur, posesori, prin aceste nsuiri, tipului comportamental A dominat de sentimentul urgenei i cel al competiiei. Factori componeni ai tipului psihocomportamental A: ambiie maxim, nevoia de timp, nelinite, nerbdare, competitivitate, ostilitate cognitiv (gnduri dumnoase, dsipre, suprare), ostilitate comportamental (agresivitate verbal, fizic), implicare profesional major (workaholic), mod de indeplinire a sarcinilor centrat pe performan. El este, n ansamblu, un comportament nclinat s streseze individul, prin ntrezrirea ameninrii acolo unde tipul B nu o vede, i prin racordarea (prin determinism genetic) a mecanismelor psihofiziologice la reacii organice exagerate. Este un comportament cu caracter de factor de risc pentru boli psihosomatice. Tipul C, represiv, descris de Temoshock, pe baza dimensiunii reprimare/vigilen, este considerat ca inductor de risc specific cancerului de sn. Caracterizat prin: mecanisme de aprare puternice incapacitatea de verbalizare i de recunoatere a emoiilor; un complex de reacii negative secundare, cum sunt 7

Psihologie medical autodepreciere, sentimente de neputin controlului; atitudine raional i antiemoional.

Seminarul 4 i de pierdere a

Exist o serie de mecanisme de coping ale individului, strategii contiente de ajustare (cognitive i comportamentale) elaborate pentru a face tolerabil tensiunea interioar (stresul psihic) indus de o situaie potrivnic. Exist trei tipuri de ajustri (Suls i Fletcher), n funcie de centrarea individului pe problema aprut sau pe emoia generat de problema respectiv: coping (ajustare) centrat pe problem (coping vigilent) evaluarea pe plan mental a unor posibiliti avute la ndemn de subiect, n cazul stresurilor reversibile; subiectul se bazeaz pe experiene anterioare pozitive, conteaz pe suportul social, solicit informaii i caut mijloace, elaboreaz un plan de aciune; coping (ajustare) centrat pe emoii (coping evitant), generat de situaiile fr ieire, ireparabile, avnd rol pozitiv n msura n care nu depete o limit de timp. Este o strategie pasiv, de uitare, evitnd confruntarea cu duritatea problemei i cu soluionarea acesteia. Subiectul apeleaz la mecanisme de aprare, cum ar fi: negarea, resemnarea, fatalismul, agresivitatea. reevaluarea problemei reducerea diferenei ntre gradul de ameninare i propriile resurse (aa cum sunt acestea resimite de subiect), ceea ce duce la perceperea ntr-o manier pozitiv a situaiei (reinterpretare pozitiv).
Lazarus i Folkman (1984) 1. 2. 3. 4. confruntare; distanare; autocontrol; cutarea suportului social; 5. asumarea responsabilitii; 6. evadare/evitare; 7. rezolvarea planificat a problemei; 8. reevaluarea pozitiv Carver i colab. (1989) 1. coping activ; 2. planificarea; 3. eliminarea activitilor concurente; 4. reinerea de la aciune; 5. cutarea suportului social instrumental; 6. cutarea suportului social emoional; 7. reinterpretare pozitiv; 8. acceptarea; 9. negarea; 10.descrcarea emoional; 11. apel la religie; 12.pasivitate mental; 13.pasivitate comportamental; 14.apel la alcool i Endler i colab. (1998) 1. Orientare spre sarcin; 2. Orientare spre emoie; 3. Orientare spre evitare Smith (1993) 1. Evaluarea primar (aprecierea proprietilor AS): relevana motivaional (tema intereseaz sau nu subiectul); - congruena motivaional (evenimentul este favorabil sau nefavorabil); 2. Evaluarea secundar (cntrirea propriilor situaii): - atribuirea responsabilitii (persoana care va fi blamat sau creditat); - coping centrat pe problem (utilitatea fiecruia dintre subieci); - coping centrat pe emoie (idem); - ateptri viitoare (posibilitatea ca situaia s se schimbe).

Psihologie medical
medicamente.

Seminarul 4

Rahe i Arthur (1978) consider c exist 3 filtre principale menite s atenueze impactul negativ al agenilor stresori: perceperea agentului stresor i evaluarea semnificaiei sale; mecanismele de aprare incontiente; eforturi contiente: - planificarea aciunii + solicitare de informaii noi; - tehnici de relaxare + medicamente + distracii + exerciiu fizic. Se poate vorbi i despre o serie de trsturi cognitive-atitudinale care reflect o atitudine general fa de via a individului i care sunt considerate trsturi imunogene: 1. umorul minimalizarea gravitii evenimentelor; - supraestimarea propriilor resurse de a le face fa; - strategie de ajustare capabil s reduc impactul evenimentelor stresante; 2. rezistena (robusteea) aptitudine a individului de a fi neobosit, implicndu-se n activiti diverse. Are 3 componente: controlul perceput al evenimentelor, sfidarea dificultilor i implicarea. 3. locul de control intern mentalitatea individului conform creia tot ce i se ntmpl i se datoreaz lui n mare msur (i nu destinului) i c este responsabil pentru ceea ce i se ntmpl; 4. autoeficacitatea viziune asupra evenimentelor stresante, conform creia: subiectul consider c evenimentele stresante pot fi modificate, atenuate, chiar prentmpinate de ctre orice individ (locus of control intern); subiectul consider, n virtutea unei ncrederi n forele proprii, c poate stpni sau limita aciunea nociv a unor astfel de evenimente (autoeficacitatea). 5. coerena. IMPLICAREA STRESULUI PSIHIC N PATOGENEZ Stresul psihic este implicat ca factor etiopatogenic n bolile interne (prioritar asupra acelor aparate i organe cu o bogat inervaie vegetativ cardiovascular, respirator, digestiv) i asupra unor funcii generate metabolice, imunitare - cu rol major n pstrarea parametrilor homeostatici ai organismului. SP particip n mai multe situaii la geneza bolilor interne: a) particip la constituirea bolii: boala este declanat aparent exclusiv de factorul psihogen (ex. debuturi brute ale hipertensiunii arteriale dup un stres major); boala este produs i declanat de un complex de factori etiologici care acioneaz sumativ cu stresul psihic (excesul de sare n alimentaie, instalarea obezitii etc.); b) particip la ritmarea puseelor evolutive ale bolii odat constituite: - participarea aparent exclusiv (ex. reactualizarea ulcerului duodenal n sesiunile de examene, la studeni; - declanarea alternativ de ctre unii factori etiologici specifici bolii. c) particip la ntreinerea evoluiei prelungite sau cronice a unei boli i inducerea apariiei unor complicaii; d) particip ca factor declanant direct al decesului ntr-o afeciune ajuns n stadiul final evolutiv i n care o gam de ageni 9

Psihologie medical etiologici pot precipita sfritul letal al bolii.

Seminarul 4

Bolile somatice cu participare prioritar etiologic a SP: bolile psihice n primul rnd psihogeniile (unde exist o declanare exogen prin SP, aproape exclusiv a bolii); boli endocrine boala Basedow, dar i alte afeciuni endocrine: nanismul psihosocial, hipocorticismul cronic etc.; bolile psihosomatice (teren ce include att ponderea crescut a etiologiei psihogene, ct i existena unui anume tip de personalitate a bolnavului, ambele conjugate cu un teren receptiv la SP); unele boli infecioase cu component psihogen important: tuberculoza (de fapt, tot o boal psihosomatic), zona zoster, hepatita epidemic cu virusul A; unele boli metabolice: diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoas etc.; anumite cazuri de neoplasm. n orice boal, chiar cu etiologie unic (ex. accidente cu consecine ortopedice) exist implicaii ale SP, din punct de vedere al circumstanelor de producere (ex.accidentul pe fond de enervare), dar i al evoluiei bolii (timpul necesar vindecrii). Poenaru arat c SP produce un dezechilibru ntre organism i mediul extern sau intern, caracterizat printr-o evoluie ascendent n 4 faze: - I i II - de suprasolicitare a mecanismelor centrale i funcionale executive; - III de disfuncie a mecanismelor de neuroreglare i a mecanismelor funcionale, apar tulburri psihice i psihosomatice (7 tipuri de sindroame: tulburri ale somnului, spasmofilie, nevroze reacionale, distonii neuro-vegetative, sindroame dismetabolice (obezitate i stri prediabetice), HPA, algotimii. - IV de somatizare mono- sau pluriorganic apar boli psihosomatice (rol fundamental al predispoziiei de organ i rol de adjuvant jucat de factorii nepsihogeni). n cadrul acestei luri n considerare a rolului SP n declanarea unor boli somatice, o atenie deosebit merit tulburrile i bolile psihosomatice (bolile psihosomatice fiind rspunztoare de mai mult de 80% din mortalitatea populaiei globului pe caz de boal). Reaciile psihosomatice la stres sunt reversibile n 99% dintre cazuri (n caz contrar, omenirea ar fi condamnat la dispariie ntr-un interval foarte scurt). Efectele stresului pe termen scurt (stresul acut) sunt reprezentate de un evantai larg de modificri n plan psihologic predominant n sfera cognitiv i, mai ales, afectiv, nsoite de o serie de corelate (concomitene) somato-viscerale sau corelate fiziologice ale emoiilor care, pentru un individ netarat nu las urme. Aceste modificri se pot prelungi uneori mult timp dup dispariia agentului stresor. Vorbim atunci de efecte poststres tulburri funcionale psihice i psihosomatice aprute n cadrul stresului i coexistnd iniial cu modificrile n plan psiho-comportamental specifice stresului i persistnd n grade variabile dup ncetarea aciunii agentului stresor. Ele pot fi ierarhizate n concomitene emoionale, tulburri psihosomatice i boli psihosomatice.

10

Psihologie medical Aparate

Seminarul 4

Cardiovascular Respirator

Digestiv

Urinar Locomotor

Endocrin

Nervos

Genital

Vizual Cutanat ORL

Modificri reversibile Componente Tulburri Boli psihosomatice psihofiziologice psihosomatice (tulburri fixate, apar normale ale (tulburri mai constant leziuni reaciei intense, mai histopatologice) (corelate durabile) somatice ale emoiei) Tahicardie, Palpitaii, Tahicardie paroxistic, fluctuaii lipotimii, sincope, coronaropatii, HTA, tensionale hiper sau arterioscleroz, Boala Raynaud hipotensiune Dispnee Astm, tuberculoz, frenocardie Suspin, tahipnee nevrotic, opresiune respiratorie Inapeten, Bulimie, inapeten, Ulcer gastric sau duodenal, greutate spasme, diaree, colon iritabil, rectocolit ulcero(bulgre) constipaie hemoragic epigastric, grea Retenie urinar, Enuresis Polakiurie cistalgii cu urini clare Tensiune Curbatur, Poliartrit reumatoid, unele muscular, cervicalgii i reumatisme abarticulare lipotimie lombalgii, astenie muscular Reacii Hipertiroidism, tulburri de Amenoree, diencefalohipofiz dismenoree, dinamic sexual are i hipoglicemie consecinele lor, descrcare catecolaminic Tremor Cefalee, Migren epilepsie funcional, hiperstezii Secreii ale Impoten, Ovarit sclerochistic, fibrom mucoaselor, frigiditate, erecie vaginism, sterilitate Lacrimi Inflamaii Paloare, roea, Prurit (generalizat sau Urticarie, angioedem, eczeme, localizat vulvar, pelad, psoriazis nclzire, rcire anal) Modificri ale Afonie, disfonie Rinit spasmodic vocii, nod n (mai frecvent), (vasomotorie), sindrom vertiginos gt voce gtuit i strnuturi n 11

Psihologie medical salve, nazal. blocaj

Seminarul 4

Tulburrile psihosomatice reprezint modificri ample i durabile (dar reversibile) ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stri de excitaie psihic anormal, cu atributele unui SP. Dup Weiss, exist 3 criterii de definire a unei tulburri psihosomatice: - existena unor evenimente stresante n viaa bolnavului; - demonstrarea faptului c i la ali indivizi, evoluia TPS respective poate fi influenat de aceste condiii stresante; - existena unei legturi specifice ntre un anumit tip de eveniment i un anumit ordin de simptome somatice; - proba terapeutic (Iamandescu) (la medicaia psihotrop sau psihoterapie) se soldeaz cu dispariia sau atenuarea simptomelor respective. Tulburrile psihosomatice au un caracter funcional i reversibil. Ele apar episodic la individul sntos sau la bolnavii nevrotici, ori la bolnavul cu afeciuni organice, n cazul SP, iar la o repetare sau intensitate crescut, ancoreaz n organicitate, n funcie i de terenul de organ. Bolile psihosomatice reprezint acele boli organice survenite la un individ cu un anume tip de personalitate, determinate de o constelaie de factori etiopatogenici, n rndul crora factorul psihogen joac un rol important i fiind condiionate obligatoriu de preexistena unui teren de organ vulnerabil la aciunea stresului psihic. Ele se caracterizeaz prin acuze subiective i obiective somatice intricate, mai mult sau mai puin, cu o simptomatologie psihic i capabile de o reversibilitate morfofuncional i clinic variabil din care cauz BPS prezint adesea o evoluie relativ discontinu, n puseuri, pe un fond de acalmie clinic (mai puin morfofiziopatologic).
TULBURRILE PSIHOSOMATICE BOLILE PSIHOSOMATICE

Definiie

Caracteristici

Instalare - alterare organic BPS cronologic - ireversibile leziunilor Model bio-psiho-socio- - suprasolicitarea unor organe - Factori etiopatogenici: A. Predispoziie ecologic al bolii cu fragile; 12

- tulburri funcionale de cauz psihic ample i prelungite; -reversibilitate total, dar ntrziat - cauzate de stresul psihic; - manifestri expresive ale emoiilor (Freud); - legtur evident ntre eveniment i simptome somatice; apar constant i asemntor la mai muli indivizi; - prob terapeutic. - stres psihic TPS a - repetabile sau reversibile

Boli organice la un individ cu un anume tip de personalitate, condiionate de un teren de organ vulnerabil la SP. - au o baz organic; - coexist cu TPS aprute la: - acelai organ lezat; - alte organe; - reversibilitate parial; evoluie relativ discontinu (n pusee)

Psihologie medical relevarea rolului etiologic - inserate ntr-un context al factorului psihic etiologic pluri-factorial al principalelor boli contemporane sau aprnd pe un teren somatic indemn (reversibile, de regul)

Seminarul 4

(meiopragie) de organ: genetic, dobndit; B. Factori psihici i factori specifici organului afectat; 1. - evenimente de via; -determinani biologici i fizico-chimici; - comportamente nocive pentru sntate (fumat, sedentarism, droguri etc.) Comportamente -fumat, sedentarism, supra- 2. Tip comportamental: nocive pentru alimentaie, exces de A boli coronariene, ulcer, hipertensiune etc; sntate, cu alcool, cafea, droguri. C neoplazii, infecii rdcini psihice cronice Vulnerabilitatea 3. Personalitate: a) Trsturi de personalitate fa de stresul accentuate; psihic b) Alexitimie. Medicina tulburrilor i bolilor psihosomatice a atras dup sine o viziune psihosomatic n medicin, n ceea ce privete abordarea actului medical. Ea presupune o viziune integrativ asupra actului medical, considerat dintr-o dubl perspectiv: medical propriu-zis i psihologic. Obiectivele acestei abordri: - centrarea demersului medicului pe pacient; - stabilirea, mpreun cu pacientul, a planului terapeutic. Abordarea psihosomatic presupune introducerea n cadrul examenului clinic, n special la nivelul anamnezei, a unor elemente de investigaie asupra rolului factorilor psihici n dinamica bolii (alturi de ceilali ageni etiologici), dar i dintr-o considerare atent a elementelor psihologice ale dialogului cu bolnavul (Iamandescu, 1999). n 1996, Luban Plozza, Laederach-Hofmann, Knaack i Dickhaut, n lucrarea Medicul ca medicament, concep o strategie de abordare psihosomatic pentru bolnavii cronici cu afeciuni patologice psihosomatice, ca i pentru pacienii cu probleme de ordin psihologic, care se consider bolnavi i ateapt vindecarea unor tulburrii somatice: a) Evaluarea psihologic a bolnavului la prima vedere (prima impresie), care vizeaz: - stabilirea contactului vizual cu bolnavul, inclusiv considerarea limbajului nonverbal; - semnele exterioare de boal; - evaluarea strii emoionale a acestuia; - trsturile dominante de personalitate: dependenii, inhibaii, agresivii, apaticii i psihastenicii (hiperscrupuloii), deoarece pentru fiecare categorie se poate adopta un comportament de ntmpinare i de relaionare ulterioar; - modul de prezentare a simptomelor. b) Evaluarea caracterului funcional sau organic al acuzelor bolnavului - tulburri funcionale aprute n cadrul unui stres psihic acut sau 13

Psihologie medical

Seminarul 4

cronic (cu excese de alcool, fumat, cafea, medicamente); - tulburri funcionale somato-psihice (tulburri psihice de cauz somatic) secundare unei boli ale crei acuze subiective sau obiective sunt ignorate; - tulburri funcionale coexistnd cu tulburri organice ale bolii de baz i aprute datorit stresului psihic secundar, produs de acesta din urm; c) Analiza sistematic a psihologiei bolnavului: 1. conduita de ntmpinare antistres: climat relaxant; asigurri verbale i nonverbale; anamnez liber, centrat ulterior pe simptome. 2. este un pacient stresat? Acut stresul este cauza consultaiei (centrat pe linitirea pacientului); Cronic simptomele acuzate sunt expresia unui stres psihic cronic; 3. evaluarea psihologic a bolnavului (prin anamnez): nivel intelectual i statut socio-economic; trsturi de personalitate afective dominante; comportament/atitudini: fa de doctor (cooperant/permeabil), fa de profesie, tip relaional; schi biografic + via intim: - comportament/atitudini; - nivel de aspiraii i de posibiliti (+ raportul dintre ele); - sunt satisfcute cele 3 nevoi psihologice (Linton): afiliere, securitate pe termen lung, noutate? - domin motivele biologice sau sociale? - viaa sexual. Factori de risc psihocomportamental: fumat, alcool, sedentarism, supraalimentaie, droguri; 4. context existenial stresant: - actual; - antecedente (n ultimele 6 luni) sau momente importante legate de mbolnviri; - ierarhizarea interveniei factorului psihic n declanarea manifestrilor clinice subiective i obiective: exclusiv, alternativ cu ali factori, sumativ; - ponderea participrii stresului psihic: minim, moderat, important; 5. rolul psihoterapiei + apelul la psiholog. d) Relaionarea simptomatologiei (sau a unei pri din simptome) cu stresul psihic i ierarhizarea interveniei acestuia n contextul plurietiologic al bolii. e) Iniierea unor elemente de psihoterapie de susinere.

14