Curs nr.

5 Hemoragiile digestive superioare

Definiie i cauze Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medico-chirurgical reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin hematemez sau melen. Hematemez = vrsturi cu snge; Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are aspect de pcur. Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive. Afeciunile digestive: Esofagiene: varicele esofagiene rupte; tumorile maligne i benigne; ulcerul esofagian; esofagite erozive; traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri endoscopice, biopsii, dilataii); sindromul Mallory-Weiss; diverticuli. - Gastrice: - ulcerul gastric; - tumorile meligne i benigne; - diverticuli; - gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase; - hernii hiatale i iatrogene; - angiodisplazii, corpi strini, banding gastric; - Duodenale: - ulcer duodenal; - diverticuli, tumori; - ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze; - iatrogene. - Ci biliare: - traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP; - rezecii hepatice, foraje CBP. - Pancreatite acute. Afeciunile extradigestive: - ulcer de stres (traumatisme, arsuri, oc); - HTP (ciroz); - boli ale sngelui (hipocoagulabilitate); boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficiena renal, infecii grave, insuficiena cardiac, parazitoze .a.

Diagnostic clinic i paraclinic La examinarea clinic se constat: - Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri pe cale rectal); - sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii; - antecedente patologice personale : hepatit, ulcer, boli hematologice, medicaii (aspirin, trombostop); - extremiti reci, transpiraii, tegumente palide, scade TA, crete AV. Investigaiile paraclinice vor cuprinde: a) Examenul de laborator prin care se va stabili: - hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree; - investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze. - investigaii renale: uree, creatinin, ionograme. Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza <40ml. b) Examene imagistice: - endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte); - radiografiere cu substane de contrast; - angiografie selectiv; - scintigrafie. Tratament Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat, n funcie de gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri obligatorii: resuscitative, de susinere a funciilor vitale i de oprire a hemoragiei. La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond. Modalitile terapeutice sunt: medicale i chirurgicale. Tratamentul medical const din: 1) Reechilibrare, n hemoragiile grave: - poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate (Trendelenburg); - monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator); - cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz: grup sangvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree; - oxigenoterapie; - sond nasogastric; - monitorizarea diurezei; - reechilibrare volemic; - repaos digestiv absolut. 2) Corectarea coagulrii, se face cu: plasm proaspt, vitamina K, calciu gluconic, mas trombocitar (n trombocitopenii); 3) Antiacide, mai ales n HDS ulceros i n gastrite hemoragice; 4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori ai secreiei gastrice; 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete HDS n 75% cazuri; 6) Somatostatina, provoac vasoconstricie splahnic i scade presiunea portal;

7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece); 8) Propanololul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv; 9) hemostaz endoscopic; 10) hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin; 11) sonde de compresie cu dublu balona, n varice esofagiene rupte Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri ns necesit de urgen tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri: hemoragie cataclismic, hemoragie grav mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie care nu se oprete n ciuda tratamentului medical, hemoragie care se repet dup ce iniial s-a oprit, situaii speciale (pacieni care refuz transfuzia, sau cu o grup de snge rar). Procedeul chirurgical aplicat este diferit n funcie de cauza hemoragiei.

Colicile abdominale
Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted. 1. Colica biliar Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei ore dup masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful omoplatului) sau n umrul drept. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifestri digestive reflexe asociate: vrsturi bilioase sau diaree. Cnd nu survin complicaii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelungete i nu cedeaz la calmantele obinuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut. Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cilor biliare prin: ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral, colangio-grafie i.v. etc. Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin), antiemetice (Torecan). 2. Colica renal Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afeciunile rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinnd bolnavului o stare de agitaie n cutarea unei poziii antalgice. Durerea iradiaz n jos ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal. C.R. de obicei nu este nsoit de febr, numai n cazurile de retenie septic bazinetal apare i febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o contractur. Percuia lombei declaneaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteorism. Explicaia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelor datorit spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia.

n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen: antispastice (Papaverin), antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o aciune antispastic bun. n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asociaie cu un antispastic i numai dup ce diagnosticul este cert. 3. Colica intestinal Colica intestinal este consecina distensiei intestinului i a iritrii receptorilor din peretele acestuia. Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine puternic. Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid, volvulus, invaginaie. n colica produs prin obstrucia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic care pornete spre zona de obstrucie. Durerile se accentuiaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminuiaz i dispar, ca s se repete cnd pornete o nou und peristaltic. Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice i antalgice uzuale, dar de cele mai multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune intervenia chirurgical. 4. Colica apendicular Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de obicei brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care iradiaz n epigastru i regiunea ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt. Durerea este nsoit de greuri i vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz Examenul clinic al abdomenului arat prezena triadei simptomatice: hiper-estezie cutanat, durere i contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte. Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, ns n colica apendicular se poate temporiza intervenia, dac exist contraindicaii de alt ordin (boli cardiovasculare, insuficien hepatorenal, vrst naintat etc.). Bolnavul va pstra repaus la pat, pung cu ghia intermitent local, regim hidric,antialgice. 5. Colica salpingian La colica salpingian durerea este localizat n hipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital evideniaz un salpinx mare foarte dureros.

Hernii, eventraii, evisceraii

1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a peretelui abdomenului cu integritate cutanat. Factorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din bronitele cronice,constipaiile cronice, eforturile de miciune ale bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea n sarcinile repetate .a. Printre factorii predispozani amintim rolul

ereditii, condiiile de alimentaie, condiiile de mediu i de munc (munc fizic grea) i starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esenial este ns efortul depus n perioada cea mai activ a vieii, de aceia majoritate bolnavilor sunt brbai ntre 18 i 50 ani. Efortul poate fi unic i brutal, sau mai mic dar repetat, conducnd astfel la apariia herniei n punctele i zonele de rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare. Adevratele hernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic. Fiecrui punct sau zon herniar a peretelui abdomino-pelvin, i corespunde o varietate topografic de hernie. Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii: dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite; dup sediu, pot fi: interne sau externe; dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului); dup evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate). dup topografie, pot fi: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupm: Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i ombilicale; Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe; Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i cea obturatorie; 2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare i hernii ischiatice; 3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal; 4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de particularitile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral, toate herniile prezint caractere generale comune. Anatomia patologic a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu nveliurile sale i coninutul sacului. Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinal oblic extern). Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se alungete i alunec pe msur ce hernia se mrete. Forma sacului este variabil, n funcie de topografie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau piriform. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial (cnd herniaz un organ retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai puin modificate. Coninutul sacului herniar variaz n funcie de topografia herniei. Se constat c toate viscerele covitii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excepia pancreasului. n

majoritatea cazurilor, ns, coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul subire, epiplon i uneori de colon. 2. Herniile semne clinice i complicaii Semnele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracterizeaz prin senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic local se face n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar (sau s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem consistena care, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale pstoas, neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric trdeaz prezena intestinului subire. Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul. Ea poate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nou-nscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ. Trebuie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile de complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat. trangularea herniei este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestinal i, n cazuri grave, de necroza ischemic a coninutului herniar i peritonita herniar. 3. Tratamentul herniilor Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandajul ortopedic i cura chirurgical. Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. La aduli sau la btrni, tratamentul ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd starea general a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate, suprimarea sacului herniar i refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva. 4 Eventraiile definiie, factori favorizani, semne clinice, tratament Eventraia este boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un defect musculo-aponevrotic cptat sau congenital. Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii). n cazul eventraiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculo-aponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. Eventraia postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile funcionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate.

Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apariia durerii i a senzaiei de traciune, balonri, formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal Tratamentul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical, scdere ponderal. Tratamentul chirurgical const de obicei n rezecia sacului de eventraie, reintegrarea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. n cazul eventraiilor mari se apeleaz la plastie: de consolidare (ntrire) sau de substituie. 5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani Evisceraiile reprezint entiti patologice caracterizate prin ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre complet, peritoneo-musculoaponevrotico-tegumentar sau fr tegument. Evisceraia nu are sac peritoneal. Clasificare Dup natura cauzei generatore a breei parietale, se disting dou tipuri de evisceraii: traumatice i postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic favorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o evoluie dificil i o mortalitate nc ridicat. n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tipuri de evisceraii: Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice; Suprategumentar liber (complet) care const n desfacerea tuturor stra-turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra plgii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i survine de obicei n primele zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie sau creterii brute a presiunii intraabdominale; Manifest aderent (blocat) care intereseaz toate straturile, dar coninutul abdominal rmne blocat n fundul plgii, fr a exterioriza. Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categorii: 1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor: - vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburri de coagulare sau fibrinoliz; factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare din punct de vedere al relaxrii .a. 1) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, infecia plgii, hematoame i sarcoame ale plgii. 6. Evisceraiile semne clinice i tratament Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie datorit creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical. Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism, vrsturi; alteori se instaleaz brusc

o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul plgii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse vizibile sau acoperite de piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii apar atone, cu firele de sutur relaxate i cu secreie purulent la fundul leziunii. Tratamentul poate fi: 1) Profilactic, care const n: corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene i vitaminice; intraoperator se va aplica o tehnic chirurgical ngrijit, puin atraumatic asupra esuturilor, o hemostaz i antisepsie minuioase; postoperator, orice plag suspect va fi susinut cu bandaje strnse, din material inextensibil, care s depeasc la distan marginile plgii; se va calma tusea, se va menine o vacuitate vezical permanent prin sond. 2)- Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales evisceraiilor aderente. El const n: apropierea pereilor plgii cu benzi de leucoplast sau fee elastice i tualet local riguroas. 3)- Chirurgical, se instituie de urgen n cazul evisceraiilor suprategumentare libere i a evisceraiilor aderente cu lips mare de substan. Anestezia , de preferat trabuie s fie general i s ofere o bun relaxare muscular. Intervenia chirurgical propriuzis cuprinde doi timpi: toaleta plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup operaie se vor administra: antibiotice i medicamente care s evite tusea i vomismentele.