Actualitati privind imunoprofilaxia la copil si adult

Autori: Conf.Dr.D.Matei, Dr.Eliza Ionita, Dr.Mihaela Sandu, Dr.Cristina Comanici, Dr. Rodica Matei

 Scderea a mortalitii reprezint rezultatul progreselor realizate n domeniul medical prin:

mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal; descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a mbolnvirilor; descoperirea antibioticelor; diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i tratament; realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i clorinarea apei, igiena manipulrii alimentelor n special a laptelui); controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli; izolarea indivizilor cu boli transmisibile.

 Un numr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutin a copilului. Comparnd numrul total de cazuri raportate n SUA n 1994 fa de perioada anterioar vaccinrii se poate remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal:
difteria a sczut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994); tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994); paralizia poliomielitic: de la 18308 cazuri n 1954 la 0 cazuri 1994; rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994).

Vaccinul DTP
Conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani. Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric familial de convulsii. Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n primele 7 zile

Vaccinul DTP
Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare locale i sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular. Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic

Vaccinul DT la adult
In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor gravide.
1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie de vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni distanta de a doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel putin 10 ani in urma. 2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema pediatrica, inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of Physicians (ACP) Task Force on Adult Immunization ).

Vaccinul BCG
Bacilul Calmette Guerin (BCG), Mycobacterium bovis viu, atenuat este folosit in profilaxia primara a tuberculozei (TBC), reducand cu 50% riscul de tuberculoza. Rata de protectie variaza de la 0 la 80 % in functie de prevalenta bolii in diferite tari ale lumii, de eficacitatea vaccinarii. In SUA nu se mai foloseste vaccinarea BCG de rutina, datorita scaderii numarului cazurilor de tuberculoza. Se administreaza nou nascutilor cu greutatea la nastere mai mare de 2500 grame, din zilele 4-7 de viata pana la 2 luni.

Vaccinul BCG
S-a incercat producerea unui nou vaccin impotriva tuberculozei folosind ADN recombinat (fragmente foarte apropiate de ADN-ul nativ sau chiar micobacterii atenuate) insa la testarea pe modelele animale rezultatele obtinute s-au dovedit inferioare celor obtinute cu vaccinul BCG.

Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO)

Trei doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale oral (VPO) ofer o protecie de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri de poliovirus. Paralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale, aceasta nsemnnd n SUA circa 8 cazuri anuale (n Romnia aprox. 15 cazuri anuale). n afar de poliomielita paralitic postvaccinal VPO poate fi responsabil i de apariia sdr Guillain Barr. Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien.

Vaccinul antipoliomielitic
Prepararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similar i efecte secundare minime, inducnd tendina nlocuirii vaccinului VPO cu VPI. VPI limiteaz transmiterea poliovirusurilor slbatice parial inactivate (coninute n VPO) la persoanele susceptibile.

Vaccinul ROR
O singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei, folosirea sa ducnd la scderea semnificativ a celor 3 boli. Efecte secundare La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infecia viral asociat vaccinului. Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup vrsta de 15 luni.

Vaccinul ROR

Studii recente arat c revaccinarea previne apariia rujeolei chiar i la cei la care nu s-a realizat seroconversie la prima vaccinare.

Vaccinul Hib
Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (FPR), a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost demonstrat initial in Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani. Din anul 1990 au intrat in uz vaccinurile obinute prin conjugarea FPR cu antigeni proteici (vrsta ntre 15-18 luni) cu eficacitate demonstrat . Vaccinurilor conjugate anti-Hib la copiii mai mari de 6 luni au o eficacitate de 93-100% si se folosesc 2 doze vaccinale de FPR-OMP sau HbOC (oligozaharide conjugate).

Vaccinul Hib
Teste controlate au artat eficacitatea diverselor vaccinuri combinate FPR-OMP, HbOC sau FPR-T. n viitor se vor folosi combinaii de pn la 6 vaccinuri (ex. Pentavac DTP+AP+AHB sau Hexavac DTP+AP+AHB+Hib).

Vaccinarea anti-hepatita B
Dac n SUA se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescen, n Romnia CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic B este practic endemic, fiind prezent la toate grupele de vrst. n Romnia, studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i / sau adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B.

Vaccinarea anti-hepatita B
Numeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% in functie de doz, interval de administrare, tip de vaccin i starea antigenului matern. Eficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-HB (IGHB) este mai ridicat dect la vaccinul simplu. Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n ciuda scderii nivelului anticorpilor.

Vaccinarea anti-hepatitic A
Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi cu vrst cuprins ntre 1-16 ani a evideniat faptul c vaccinul antihepatit A, administrat n 2 doze la diferen de 1 lun, ofer protecie mpotriva bolii cel puin 1 an. Eficacitatea imunizrii a fost de 94% la 12 luni i de 100% la cei care au primit a doua doz la 17,5 luni Pentru vaccinul combinat HepA-HepB se folosesc 3 doze la 0, 1 si 6 luni.

Vaccinarea mpotriva varicelei

Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat, cu mai puine leziuni i incidena febrei mai redus. Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani, dup 17-20 de ani numai 2 din 96 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic ns cu forme mult atenuate. Vaccinarea n copilrie n primii ani (10 luni-13 ani) este mai eficient; adolescenii de peste 13 ani i adulii au o reacie imunitar mai sczut, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obine o rat optim de seroconversie.

Vaccinarea antipneumococica
Pana in anul 2000 s-a folosit vaccinul care contine 23 de componente polizaharide capsulare cu o eficacitate de aproximativ 63% la copii cu varste cuprinse intre 2 si 5 ani. In februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vaccin antipneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM197 (o toxina difterica modificata), cu o eficacitate de 94% impotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin.

Indicatiile sunt limitate: se administreaza copiilor cu asplenie anatomica sau functionala, cu siklemie, sindrom nefrotic, insuficienta renala, imunodeficiente congenitale sau dobandite: infectie HIV, transplant de organe. Se administreaza dupa varsta de 2 ani. Este eficace pentru o perioada de 4-5 ani.

Vaccinarea antimeningococica
Contine un extract din polizaharidele capsulei externe a Neisseriei meningitidis, serogrupurile A, C, W135, Y (nu si fata de grupul B); tip monovalent, bivalent si tetravalent. Raspunsul imunologic apare in aproximativ 5-7 zile, la peste 90% din administrari si dureaza, aproximativ 3 ani la cei vaccinati la o varsta mai mica de 4 ani si o durata mai mare, de aproximativ 5 ani la restul. Se recomanda in cazuri speciale: la copiii contacti, la cei cu risc crescut, in epidemii, celor care calatoresc in zonele cu risc crescut (Africa, India, Arabia), peste varsta de 2 ani. Vaccinul tetravalent se recomanda copiilor cu asplenie functionala sau anatomica, cu deficite imunologice congenitale

Schema de imunizare n Romnia

n Romnia, vaccinrile obligatorii, la nivelul anului 2003, includ: vaccinul BCG, vaccinul DTP, vaccinul DT, vaccinul polio oral trivalent (VPOT), vaccinul antihepatitic B, vaccinul antirujeolic, vaccinul antirubeolic. Pe lng acestea se recomand opional urmtoarele: vaccin anti-rujeol, rubeol, oreion (MMR sau ROR), vaccin anti H. influenzae tip b (Hib), vaccin antivaricelos, vaccin antihepatitic A, vaccin antigripal, vaccin antimeningococic, antipneumococic. Incepnd din 2004, a devenit obligatorie vaccinarea ROR n loc de vaccinarea antirujeolic.

Vaccinri obligatorii:
BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a. DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3 ani. DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, la adult, s fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT). VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a). HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a III-a). ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, la vrstele la care se face acest vaccin.

Vaccinri opionale:
Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primovaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand i la adulii care prezint factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.). Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz unic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani. Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni. Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie). Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici, splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrsta minim de vaccinare este 2,5 ani.

Programul de vaccinare in SUA, la copii

Programul de vaccinare la adult, SUA (indicatii in raport cu starea de boala)

Programul de vaccinare la adult, SUA (calendarul vaccinarilor, 2003-2004)

Concluzii :
Imunizarea reprezinta cea mai eficienta metoda de profilaxie primara a infectiilor atat virale cat si bacteriene reclamand cele mai inalte tehnici de inginerie genetica. Imunizarea ocupa un loc deosebit in practica medicala curenta a medicului de familie, prin asigurarea vaccinarilor atat la copil cat si la adult, nuantate pe grupe de varsta, afectiuni si status imun, cu indicatiile si contraindicatiile acestora.