LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

DEFINIIE Boal autoimun multisistemic, mediat prin complexe imune formate din autoanticorpi dirijai mpotriva antigenelor proprii, caracterizat prin inflamaia esutului conjunctiv i vasculit, afectnd orice organ. Este considerat prototipul bolilor autoimune i este mai sever la copil dect la adult. Evolueaz n pusee iar manifestrile clinice sunt polimorfe ETIOPATOGENIE Etiologia este necunoscut, cu excepia lupusului indus medicamentos (hidralazin, procainamid). Din punct de vedere patogenic, boala se datoreaz unei tulburri a mecanismelor imunoreglatoare favorizat genetic, constnd n hiperactivitate policlonal i antigen-specific a limfocitelor B i T, cu producere de autoAc, i reglarea inadecvat a acestei hiperactiviti (scderea funciei efectoare a limfocitelor T (supressor), implicate n tolerana imunologic i n discriminarea self de non-self). Astfel, complexele imune circulante constituite din autoAc i autoAg (Ag self, structuri proprii) se depun tisular, fixeaz complementul i induc influx de celule inflamatorii, cu eliberarea de mediatori ai inflamaiei. Totodat, i mecanismul de clearance al CI este deficitar. Depunerea CIC are loc n orice organ/sistem, determinnd: vasculit, serozit, leziuni cutanate, miozit, glomerulonefrit, encefalopatie lupic. S-au evideniat mai multe categorii de autoAc, cu rol variabil n patogenia bolii: ANA grup de autoAc de tip IgG, IgA sau IgM care reacioneaz cu diferii constitueni ai nucleilor celulelor: DNP, RNP, ADN; - Includ: - Ac anti ADNds - Ac antiSm (Ac mpotriva particulelor ribonucleoproteine nucleare mici; Smith = numele primei paciente la care au fost identificai) - Ac anti nucleosomi (specifici LES); nucleosomul este unitatea fundamental a cromatinei nucleare eliberat prin clivaj entimatic n cursul apoptozei celulare; - Ac antihistone (proteine care intr n structura cromatinei nucleare). - Sunt identificai prin metoda imunfluorescenei; - Sunt prezeni, teoretic, la toi pacienii cu LES; - Nu sunt specifici acestei boli, putnd fi identificai i la normali sau n alte boli: lues, hepatit cronic, maligniti, penumonii atipice; - Sunt abseni n bolile reumatice: RAA, DM, PAN, spondilita ankilozant. Fenomenul LE (lupic), celula lupic leucocit PMN care are o incluzie specific, constituit din material nuclear alterat (rezultat n urma reaciei dintre autoAc de tip IgG i dezoxiribonucleoproteina nucleului, n condiii de hipocomplementemie), fagocitat de leucocit. Prezena celulei LE n sngele bolnavului este o metod indirect de depistare a Ac anti DNP; Ac anti ADN dublu catenar (spiralat) sunt foarte caracteristici bolii i se evideniaz prin: - Metoda radioimun;

- Precipitare n gel; - Imunfluorescen indirect pe lam. Se ntlnesc la aprox. 70% dintre pacieni i formeaz cu complementul CIC care se depun n esuturi, mai ales la nivelul glomerulilor renali, determinnd reacie inflamatorie. Ac anti ADNds reflect fidel activitatea bolii, n special a nefropatiei, fiind un marker pentru aprecierea eficacitii tratamentului nefropatiei. - Ac - antieritrocitari detectabili prin test Coombs, responsabili de anemie hemolitic autoimun; - Antitrombocitari responsabili de purpur trombocitopenic; - Antifactor VIII- responsabili de sindrom hemoragic hemofilic-like; - Antigamaglobulin factor reumatoid; - Anticitoplasma neutrofilelor (ANCA); - Antineuronali; - Ac antifosfolipide resonsabili de apariia sindromului antifosfolipidic. Conin 3 subuniti: - Ac anticoagulani responsabili de prelungirea timpului de coagulare; - Ac anticardiolipinici (cardiolipina-fosfolipid mitocondrial); - Ac anti2glicoproteina 1. Un rol esenial n facilitarea autoimunitii l are predispoziia genetic. Argumente: - Agregare familial; - Rat crescut de concordan la monozigoi fa de dizigoi; - Tipul HLA: frecvena crescut a HLA DR3 la albii europeni cu LES, respectiv HLA DR2 la negrii americani, chinezi, japonezi. Numeroi factori pot aciona ca triggeri asupra unei persoane cu predispoziie genetic, determinnd apariia simptomatologiei: 1. Tulburri imune: - imunodeficiene congenitale (C1q, C2, C3, C4); - deficiene ale receptorilor complementului sau ale inhibitorilor acestora; - deficiene ale imunitii umorale. 2. Dezechilibru hormonal. Experimental s-a constatat c estrogenii favorizeaz formarea autoAc, n timp ce hormonii androgeni au efect contrar, ceea ce ar explica predominena net a bolii la sexul feminin (de 5-9 ori mai mare dect la sexul masculin). Implicarea hormonilor estrogeni este susinut de : - Predominena bolii la fete i femei tinere; - Incidena redus a bolii i ameliorarea prognosticului dup instalarea menopauzei; - Creterea incidenei i agravarea bolii dup consum de anticoncepionale; - Creterea riscului de LES, cancer endometrial, cancer de sn sub tratament substitutiv cu estrogeni; - Creterea concentraieie estrogenilor n sarcin, ciclu menstrual sau dup fertilizare n vitro este nsoit de agravarea LES. Exist i alte modificri hormonale care se coreleaz cu gradul de activitate al bolii (creterea prolactinei, scderea androgenilor, creterea gonadotrofinei hipotalamice, etc.), avnd rol imunostimulator. 3. Factori de mediu: - expunerea la soare (radiaii ultraviolete);

reacii alergice la medicamente; stress fizic i psihic; infecii virale, bacteriene sau cu germeni atipici pot declana autoimunitatea prin diferite mecanisme: - activarea limfocitelor de ctre virusurile limfotrope; - mimaj molecular; - intervenia superantigenelor, etc.

MANIFESTRI CLINICE Boala debuteaz insidios, avnd evoluie cronic, cu pusee de exacerbare i remisiune. Uneori, debutul este acut, febril, de tip pseudoinfecios. Manifestrile clinice sunt polimorfe, rezultnd din depunerea CI la nivelul organelor. 1. Semne generale: febr intermitent sau continu, stare general alterat, scdere ponderal, astenie, anorexie; 2. Manifestri cutaneo-mucoase: a) Manifestri cutanate: - Rash n fluture simetric, extins pe eminenele malare i rdcina nasului, sugestiv pentru boal, dar nu este patognomonic; - Rash maculo-papulos (vasculit subcutanat); - Lupus discoid leziuni discoide, cheratozice, la nivelul feei, scalpului, membrelor; sunt rare la copil; - Livedo reticularis (coloraie marmorat la nivelul extremitilor) apare pe membrele inferioare; semnific boal activ, asociind prezena Ac anticardiolipin; - Leziuni urticariene sau angioneurotice apar spontan sau ca reacie de hipersensibilizare la medicamente; - Noduli reumatoizi; - Alopecie se asociaz cu boal activ; - Fenomen Raynaud accese paroxistice (debut brusc) de paloare i cianoz localizate simetric bilateral la nivelul degetelor, urmate de eritem; accesele sunt precipitate de frig i tulburri emoionale i se amelioreaz la caldur; - Eritem periungheal, modificri ungheale (secundare vasculitei); - Purpur, prin trombocitopenie. b) Manifestrile mucoase se asociaz ntotdeauna cu forma activ de boal i constau n leziuni ulceroase eritematoase sau aftoase la nivelul mucoasei bucale, faringiene sau nazale. 3. Manifestri musculo-scheletale: a) Afectarea articular (tenosinovit) este foarte frecvent, avnd urmtoarele caracteristici: - Se poate prezenta ca artralgie sau artrit; - Cuprinde articulaiile mici ale minilor, pumn, coate, glezne; - Durata scurt, 24-48 ore; uneori are caracter migrator, alteori artrita poate fi persistent, asociat cu tumefacie i impoten funcional; - Durerea este adesea intens, n contrast cu modificrile obiective discrete; b) Afectarea muscular: - Mialgii i slbiciune muscular, mai frecvent la musculatura proximal; - Miopatie inflamatorie: miozit, n timpul puseelor de activitate a bolii;

 secundar tratamentului: - hipopotasemie, - miopatia cortizonic, - miopatia hidroxiclorochinic. c) Afectarea osoas necroze ischemice (aseptice) la cei cu corticoterapie ndelungat, localizate mai ales la nivelul capului femural sau humeral i al platoului tibial. 4. Manifestri pleuropulmonare: - Pleurite, pleurezii; - Penumonii acute sau cronice; - Boala pulmonar interstiial (fibroz); - Hemoragii pulmonare. 5. Manifestri cardiace: - Pericardit cea mai tipic form de serozit n LES; - Miocardit manifestat prin insuficien cardiac, aritmii, cardiomegalie; - Endocardit (Libman-Sachs) rar i adesea asimptomatic, fiind decelat ecocardiografic; const n apariia de noduli de necroz fibrinoid la nivel valvular; - Afectarea vaselor coronare infarct miocardic, secundar vasculitei sau bolii degenerative (ateroscleroz). 6. Manifestri digestive: a) Afectarea gastrointestinal: - Anorexie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, dureri abdominale; - Peritonit; - Tulburri de motilitate digestiv; - Pancreatit ca rezultat al LES activ sau terapiei cortizonice ori imunosupresive; - Vasculit intestinal durere acut abdominal, vrsturi, diaree, uneori perforaii intestinale. b) Afectarea hepato-splenic: - Hepatomegalie, hepatit lupic; - Splenomegalie, infarcte splenice sau perisplenit, manifestate prin dureri n hipocondrul stng. 7. Afectarea sistemului vascular: tromboza vaselor mici (arteriole i venule), secundar vasculitei, la orice nivel, dar i prezenei Ac antifosfolipide, asociai cu producerea de trombi fr inflamaie. 8. Manifestri renale. Glomerulonefrita este determinat de depunerea de CI, circulante sau formate in situ, n mezangiu sau membrana bazal glomerular i este determinantul major al prognosticului pe termen lung. Modificrile anatomo-patologice preced manifestrile clinice, astfel c nefrita lupic este probabil prezent n grade variabile la toi pacienii cu LES. Biopsia renal ofer informaii privind localizarea depozitelor imune, aspectul histologic al distrugerilor renale, gradul de activitate i cronicitatea leziunilor, factori importani pentru alegerea terapiei, precum i pentru aprecierea severitii i reversibilitii leziunilor. Aspectele clinice i histopatologice ale nefropatiei lupice permit urmtoarea stadializare: - GN clasa I clinic normal; - histologic normal n microscopie optic, electronic i imunfluorescen; - GN clasa II = mezangial - hematurie i proteinurie uoar-moderat, tranzitorie; - cretere uoar-moderat a matricei mesangiale i a numrului de celule

mesangiale (depozite de IgG n mesangiu); - GN clasa III = proliferativ focal - proteinurie moderat i hematurie, foarte rar insuficien renal i sindrom nefrotic; - proliferare focal a celulelor endoteliale i mesangiale, infiltrat cu neutrofile, depozit de fibrinoid i trombi intracapilar - GN clasa IV = proliferativ difuz - cea mai sever leziune renal (40-50% din cazuri) - hematurie microscopic sau macroscopic, proteinurie sever, cu aspect de sindrom nefrotic, HTA i insuficien renal - proliferare endotelial, mesangial i a celulelor epiteliale; prezena necrozei fibrinoide i a trombilor hialini indic boal activ - GN clasa V = membrano-proliferativ - sindrom nefrotic persistent, HTA - histologic: ngroarea peretelui capilar - GN clasa VI = glomeruloscleroz - stadiu terminal: sindrom nefrotic, insuficien renal, HTA - scleroz glomerular. 9. Manifestri SNC - Sindrom cerebral organic (termen general care definete alterarea funciilor mentale secundar unei cauze medicale, alta dect o boal psihic) disfuncii cognitive, confuzie, alterarea funciilor intelectuale (memorie, concentrare), agitaie; - Cefalee, migren; - Psihoze funcionale; - Convulsii, meningit aseptic, coree, pareze/paralizii de nervi cranieni; - Mielit transvers, tulburri extrapiramidale, disfuncii cerebeloase; - Neuropatie periferic senzitivo-motorie; - Manifestri psihiatrice: depresie, halucinaii, delir, anxietate. 10. Manifestri endocrine: - tiroidit autoimun (Ac anti tiroglobulin i anti microsomiali); - diabet zaharat, anemie pernicioas. EXAMENE PARACLINICE 1. Anomalii hematologice: - Anemie inflamatorie (hipocrom, normocitar); - hemolitic (Ac antieritrocitari, test Coombs pozitiv); - hipersplenism; - Trombocitopenie staz prelungit i distrucie periferic a trombocitelor; - purpur trombocitopenic autoimun (Ac antitrombocitari); - Leucopenie i mai ales limfopenie (< 1500/mm3); - Anomalii de coagulare, n cadrul sindromului antifosfolipidic: timpul de activare parial a tromboplastinei este alungit, necorectabil in vitro prin adugare de plasm proaspt; - Reactani de faz acut cu valori crescute. 2. Anomalii imunologice: - AAN confirm diagnosticul i reprezint cel mai bun test screening, dar determinarea lor izolat nu este suficient pentru diagnostic;

Ac anti ADNds sunt patognomonici pentru LES i reprezint un marker de activitate a nefritei lupice; - Ac anti Ag Smith (Sm) sunt relativ specifici pentru LES; - Ac anti RNP nregistreaz titruri crescute n puseele de activitate a bolii; - Ac anti fosfolipidici se asociaz cu tromboze arteriale i venoase, livedo reticularis, teste fals pozitive pentru lues, trombocitopenie, prezena anticoagulanilor circulani, avort spontan; - Ac antihistone prezeni n LES indus medicamentos; - Factorul reumatoid este prezent n 10-30% din cazuri; - Complementul este un marker fidel pentru determinarea activitii bolii, nivelul seric scznd n perioadele de exacerbare; - Complexe imune circulante; - Hipergamaglobulinemie; - RBW fals pozitiv. 3. Evaluarea afectrii renale: - Examenul de urin: - proteinurie (indicator al unei anomalii glomerulare sau tubulare); - hematurie indicator de activitate a bolii, important pentru urmrirea evoluiei; - cilindri granuloi sau celulari; - Urocultura (tratamentul imunosupresiv favorizeaz infecia urinar); - Funcia glomerular: - uree i creatinina plasmatic, clearance de creatinin; - proteinuria din 24 ore; - scintigrafie; - Ecografie renal; - Biopsie renal. 4. Evaluarea SNC: - Examenul LCR: proteinorahie crescut, glucoz, celularitate normale; - EEG, CT, RMN, tomografie cu emisie de pozitroni. DIAGNOSTIC POZITIV Criteriile de diagnostic au fost stabilite de ctre Colegiul American de Reumatologie n 1982; prezena simultan sau n evoluie a cel puin 4 criterii confirm diagnosticul de LES: 1. Rash malar: eritem fix, plat sau reliefat la nivelul eminenelor malare; 2. Lupus discoid: plci eritematoase reliefate, cheratozice; cicatrici atrofice; 3. Fotosensibilitate; 4. Ulceraii bucale sau nazo-faringiene constatate de ctre medic; 5. Artrite neerozive, afectnd dou sau mai multe articulaii; 6. Serozit: pleurit (durere, frectur pleural sau revrsat pleural) sau pericardit (documentat ECG, frectur pericardic sau revrsat pericardic); 7. Nefrit: proteinurie persistent > 0,5 g/zi sau > 3+, sau cilindri celulari; 8. Afectare neuro-psihic; 9. Anomalii hematologice: anemie hemolitic sau leucopenie < 4000/mm3, sau limfopenie < 1500/mm3, sau trombocitopenie < 100 000/mm3; 10. Anomalii imunologice: Ac anti ADNds sau Ac anti AgSm, sau celule lupice sau VDRL fals pozitiv timp de cel puin 6 luni; 11. AAN prezeni n absena medicaiei asociate cu LES indus medicamentos.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL RAA: artrit migratorie, cardit, eritem marginat, noduli subcutanai, coree, titru ASLO crescut; diagnostic pozitiv: criteriile Jones; Artrit reumatoid (AJI): febr, rash, poliserozit - n forma sistemic; artrit persistent de cel puin 6 sptmni, manifestri oculare; Dermatomiozit Purpura reumatoid Henoch-Schonlein: rash purpuric, urticarian, artrit, manifestri digestive, nefrit Boli hematologice: purpura trombocitopenic imunologic; Boli neurologice: epilepsie, scleroza multipl, tulburri psihiatrice.

TRATAMENT 1. Regimul igieno-dietetic: - Diet hiposodata, hipolipidic, hipoglucidic i bogat n calciu pe perioada corticoterapiei; - Activitate cvasinormal, cu evitarea oboselii excesive i a stress-ului (factori incriminai n recderi); - Evitarea expunerii la soare (aplicarea de creme protectoare la fiecare 2 ore atunci cnd expunerea la soare nu poate fi evitat). 2. Tratamentul medicamentos Nu exist tratament curativ n LES. Remisiunile complete sunt rare. Obiectivele tratamentului: - Obinerea unei remisiuni ndelungate; - Asigurarea unei bune caliti a vieii; - Evitarea efectelor adverse ale medicamentelor. n funcie de mecanismul de aciune, medicamentele se mpart n: - Imunosupresive - Imunomodulatoare Terapia imunosupresiv cuprinde: antimalarice, glucocorticoizi, ageni citotoxici. Antimalaricele Hidroxicloroquina inhib chemotactismul eozinofilelor i migrarea neutrofilelor i mpiedic reaciile antigen-anticorp dependente de complement; este eficient n tratarea dermatitelor din lupus, a asteniei i artritelor. Doza este de 3-7 mg/kg corp/24 ore, fr a depi 400 mg/zi. Se evit administrarea ndelungat la copil, datorit efectelor adverse: toxicitate retinian (examen oftalmologic la 6 luni), rash, miopatie, neuropatie. Glucocorticoizii Manifestrile sistemice beneficiaz de corticoterapie oral zilnic: prednison 1-2 mg/kg/zi, maxim 60 mg/zi, pn la obinerea remisiunii serologice (normalizarea complementului seric, negativarea Ac anti ADNds), dup care doza se reduce treptat, trecnd la terapie alternativ, cu o singur doz matinal administrat la 2 zile (2-3 ani). Dozele de prednison egale sau mai mici de 15 mg zilnic, administrate nainte de amiaz, nu suprim, de obicei, axul hipotalamo-hipofizar. Pacienii cu acutizri, precum i cei cu glomerulonefrit, pot beneficia de pulsaii cu metilprednisolon 30 mg/kg/zi (max 1 g/zi), 3 zile consecutiv, urmate de prednison n doz de ntreinere, zilnic sau alternativ. Pulsaiile se efectueaz la interval de 3-4 saptmni.

Complicaiile corticoterapiei cronice includ: habitus cushingoid, cretere ponderal, hipertensiune, infecii, fragilitate capilar, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei, osteonecroz ischemic, cataract, glaucom, diabet zaharat, gastrit, ulcer, miopatii, hipokaliemie, menstruaii neregulate, iritabilitate, insomnie, psihoz. Agenii citotoxici se folosesc n cazul apariiei complicaiilor corticoterapiei sau a lipsei de rspuns a manifestrilor clinice la corticoterapie. Asocierea lor poate reduce necesarul de glucocorticoid. Azatioprina, n doz de 1-3 mg/kg/zi, este eficient n nefrita lupic uoar. Ciclofosfamida, alturi de corticosteroizi, este folosit n tratarea nefritei lupice severe; este cel mai toxic imunosupresiv, mai ales la nivelul vezicii urinare (cistit hemoragic). Doza: 500-750 mg/m2 iv, de 3-4 ori/saptamn, fr a depi 1 g/m2. Ciclosporina: indicat n nefrita lupic i n manifestrile refractare la alte terapii. Metotrexat, util pentru manifestrile articulare. Efectele adverse ale agenilor citotoxici: supresia mduvei osoase, infecii cu germeni oportuniti, hepatotoxicitate (azatioprina), toxicitate la nivelul vezicii urinare (cistit hemoragic), alopecie, risc rescut de malignitate. Micofenolatul de mofetil (CellCept): imunosupresiv care inhib sinteza nucleotidelor purinice, producnd astfel supresia proliferrii limfocitelor i scderea formrii anticorpilor. Este mai eficcient dect azatioprina i mai puin toxic dect ciclofosfamida; nu are efecte mutagene. Este eficient n nefropatiile severe, n asociere cu corticoizi. Tratamentul eritemului facial: - Creme protectoare pentru soare, cu factor protector peste 15, - glucocorticoizi topici sau administrai intralezional, - chinacrin, - retinozi, - dapson. Terapia imunomodulatoare: - Ac monoclonali cu grad ridicat de specificitate (Ac anti-limfocite T); - Molecule care ntrerup al doilea semnal al limfocitelor T activate, sau care blocheaz citokinele proinflamatoare, sau care stimuleaz limfocitul B. Alte terapii: - Plasmafereza; - Imunoadsorbia; - Transplant de celule stem hematopoietice; - Ac anti CD4; - Imunoglobuline iv; - Imunomodulatori hormonali. EVOLUIE I PROGNOSTIC Boala are evoluie prelungit, cu exacerbri i remisiuni; sperana de via a copiilor cu LES depete, actualmente, 10 ani. Morbiditatea este grevat de complicaii, datorate att terapiei, menionate mai sus, precum i bolii: - Complicaii SNC (sindrom organic cerebral, psihoze, convulsii, disfuncii neuropsihice);

Complicaii cardiovasculare: ateroscleroza (devine evident clinic la peste 10 ani de evoluie a bolii i se datoreaz bolii n sine, hiperlipoproteinemiei i corticoizilor); HTA, infarct miocardic, cardiomiopatii, boal valvular funcional; - Complicaii renale (dializ, transplant); - Complicaii musculo-scheletice: osteopenie, osteonecroz, fracturi, hipotrofie statural, obezitate; - Complicaii oftalmologice: cataract, glaucom; - Complicaii endocrine: diabet zaharat, infertilitate; - Complicaii imunologice: infecii recurente, maligniti; Prognosticul este determinat de gradul afectrii renale, fiind rezervat la cei cu glomerulonefrit proliferativ difuz, dar i la cei cu afectare persistent a SNC. Decesul poate fi precipitat de: insuficiena renal, infeciile intercurente, afectarea SNC, HTA malign, sngerri gastrointestinale i perforaii, pancreatita acut, hemoragia pulmonar. LES INDUS MEDICAMENTOS Multe medicamente pot determina un sindrom asemntor lupusului: Procainamida i hidralazina cel mai frecvent; Izoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, chinidina, metildopa, fenitoin, etosuximide, cimetidina, practolol, contraceptive orale, etc. Caracteristici: Exist o predispoziie genetic determinat de rata de acetilare a medicamentului; Ambele sexe egal afectate; Cele mai frecvente sunt manifestrile sistemice i artralgiile; manifestrile renale i SNC sunt rare; Toi pacienii au AAN i muli au Ac antihistone; Ac anti ADNds i hipocomplementemia sunt rare (diferit de LES); Oprirea tratamentului determin vindecarea clinico-biologic.

SINDROAME LUPICE NEONATALE Este o tulburare rar, determinat de pasajul transplacentar al autoAc materni. IgG materne traverseaz placenta mai ales n ultimul trimestru de sarcin, astfel c, la natere, concentraia acestora n sngele nou-nscutului este aproape egal cu a mamei. Majoritatea nou-nscuilor provenii din mame cu LES sunt asimptomatici; s-au descris ns 3 sindroame determinate de prezena autoAc materni: - Eritem anular - papule eritamato-scuamoase localizate la nivelul feei, scalpului, gtului; retrocedeaz, de obicei, dup cteva sptmni; - Bloc atrioventricular complet congenital (fibroza sistemului de conducere i calcificare), cu sau fr fibroelastoz endocardic sau anomalii structurale ale cordului; se manifest prin bradicardie sever, necesitnd, adesea, implantare de pacemaker; - Citopenie: trombocitopenie, neutropenie.

DERMATOMIOZITA JUVENIL DEFINIIE Vasculopatie multisistemic mediat autoimun, care afecteaz muchii i pielea, survenind la copii sub 18 ani. Este cea mai frecvent miopatie inflamatorie, interesnd n special musculatura centurilor, determinnd deficit motor proximal progresiv. Boala predomin la sexul feminin. ETIOPATOGENIE Etiologia este necunoscut. Intervenia unor cauze infecioase (virale, bacteriene) nu a fost dovedit. Exista ns date ce precizeaz interventia mecanismelor imune n patologenia bolii. Este implicat att imunitatea celular, ct i cea umoral. Vasculita afecteaz arteriolele, venulele i capilarele din muchi i esutul celular subcutanat. Procesul inflamator ncepe odat cu activarea fraciunii C3 a complementului de ctre autoAc dirijai mpotriva unui Ag endotelial necunoscut; complexele imune se depun n peretele vascular, iniiind vacuolizarea, necroza capilar, inflamaia perivascular; totodat, celulele endoteliale lezate elibereaz factorul von Willebrand, iniiind tromboza capilarelor, cu ischemie i distrugerea consecutiv a fibrelor musculare. Lezarea celulelor musculare determin creterea expresivitii antigenelor complexului major de histocompatibilitate (HLA) I i II. Activarea complementului determin eliberarea de citokine i kemochine, cu trecerea limfocitelor T i macrofagelor n spaiile endomisiale i perimisiale i iniierea procesului inflamator la nivel muscular.Astfel, infiltratul inflamator bogat n celule CD4, celule B, celule plasmocitoide dentritice i macrofage este dispus att perivascular, ct i perifascicular. Argumente pentru implicarea imunitii umorale: prezena, la unii pacieni, a hipergamaglobulinemiei policlonale, FR sau ANA, sau chiar Ac anti mioglobina purificat fin fibra muscular striat; acetia sunt considerati anticorpi specifici si poarta denumirea de MSA5 (myositis-specific autoantibodies). Din punct de vedere histologic, se descriu urmtoarele modificri: ngrosarea intimei peretelui vascular, infiltrat perivascular cu celule mononucleare; musculatura striat isi pierde structura si apar zone de degenerescenta, cu edem interstitial si proliferare de tesut conjuctiv. la nivelul pielii apar zone ngrosate ale epidermului si edem al dermului, inflamaie vascular. n perioada de cronicizare a bolii se formeaza depozite de calciu, cu zone de inflamatie in jur. MANIFESTRI CLINICE Boala debuteaz adesea insidios, dar, uneori, debutul poate fi acut, fulminant. a) Manifestri cutanate Eritem violaceu alternnd cu zone atrofice de tegument, frecvent pe zonele expuse la soare: periorbitar, rdcina nasului, scalp, emineele malare, gt, zona decolteului, spate. Uneori se asociaz edem periorbitar i facial. Rash-ul malar poate preta la confuzii cu LES. Caracteristic pentru DM juvenil este coloraia roie-violacee a pleoapelor superioare i rash-ul heliotrop;

Semnul Gottron: la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, interfalangiene, coate, genunchi, pielea este ngroat, eritematoas, acoperit de scuame psoriaziforme, cu aspect de "piele de crocodil"; Telangiectazii la nivelul patului ungheal, eritem periungheal, leziuni atrofice sau erozive ale mucoasei bucale, uneori cu placi de leucoplazie. Dup vindecarea leziunilor descrise rmn zone hiperpigmentate. b) Manifestri musculare apar la aproximativ 2 luni dup manifestrile cutanate i cuprind 3 semne majore: mialgie, tumefacie i oboseal muscular la eforturi mici. Acestea determin instalarea unui deficit motor simetric la nivelul musculaturii centurilor (proximal), cu afectare usoara a musculaturii distale a membrelor la aproximativ 25% dintre cazuri, limitnd activitatile uzuale ale copilului: mersul pe bicicleta, alergarea, urcarea scarilor, ridicarea bratelor deasupra capului. Ridicarea n ortostatism se face prin crare pe propriul corp = semnul Gowers. Afectarea muscular poate cuprinde oricare dintre muschii striati ai organismului: muchii extrinseci ai globului ocular: diplopie; muschii flexori ai cefei: imposibilitatea ridicrii capului; muschii posteriori ai faringelui: disfagie, disfonie; muchii sfincterieni: incontinenta sfincteriana. Mialgiile si deficitul motor vor determina in timp aparitia de atrofii musculare si retractii musculare. Exist cazuri fr afectare muscular exprimat clinic dermatomiozit sine miozit caz n care diagnosticul se stabilete prin biopsie muscular. c) Afectarea altor aparate i sisteme: Simptome generale: stare general alterat, febr, scdere ponderal; Scderea capacitii vitale cu apariia insuficienei respiratorii de tip restrictiv, chiar n absena semnelor clinice (dispnee, etc); Tulburri de ritm cardiac i de conducere, cardiomiopatie dilatativ; Afectarea aparatului digestiv: disfagie, evidentierea refluxului si incetinirea motilitatii; Afectarea articular const in imobilizari ale articulatiilor prin spasmul musculaturii afectate. Retinit, irit, convulsii, depresii, heptosplenomegalie; Afectare renal: scderea clearance-ului de creatinin; Calcificri subcutanate, determinnd uneori ulceraii, infecii, dureri. INVESTIGAII PARACLINICE Creterea nivelului seric al enzimelor musculare: CK, CPK, TGO, TGP, LDH, aldolaza; Creterea nivelului seric i urinar al creatinei (catabolism muscular); VSH normal sau crescut; Anemie; ANA, prezeni la peste 60% din cazuri; FR; Ac anti ARNt sintetaz; Complement seric normal; Hipergamaglobulinemie; Limfopenie, creterea raportului CD4/CD8; EMG: traseu patologic n > 90% din cazuri; - de tip miopatic, cu poteniale fibrilare, polifazice, cu frecven mare i amplitudine mic, sau

- de tip pseudomiopatic, cu poteniale de aciune n salve repetitive, cu frecven nalt; Biopsia muscular: infiltrat inflamator perivascular i perifascicular, atrofie perifascicular, reducerea numrului capilarelor intramusculare, necroza fibrelormusculare i regenerare; studiul markerilor celulari din infiltratul inflamator; RMN: permite localizarea sediului activitii bolii, fiind util n ghidarea EMG i a biopsiei musculare; deceleaz calcinoza; Radiografia: evideniaz calcinoza. DIAGNOSTIC POZITIV Criterii de diagnostic pozitiv: 1. Slbiciune (hipotonie) muscular simetric, proximal (centuri) i la nivelul membrelor, a flexorilor anteriori ai gtului, cu sau fr disfagie, sau interesarea muchilor respiratori; 2. Modificri cutanate: rash heliotrop cu edeme periorbitare, semnul Gottron; 3. Creterea nivelului seric al enzimelor musculare; 4. EMG de tip miopatic sau pseudomiopatic; 5. Biopsie muscular: miozit sau necroze musculare i infiltrate inflamatorii perivasculare. Diagnostic cert = 4 5 criterii pozitive Diagnostic probabil = 3 criterii pozitive Diagnostic posibil = 2 criterii pozitive. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Alte miopatii: distrofii musculare, miastenia gravis, poliomielita, endocrinopatii sau boli metabolice, trichineloza, fasceita eozinofilic, mialgiile din grip; Manifestrile cutanate din: LES, sclerodermie, psoriazis, fenomen Raynaud.

EVOLUIE I PROGNOSTIC Evoluia natural bolii variaz cu vrsta i cu bolile asociate, nefiind influenat de sex sau de severitatea debutului. Prognosticul este mai bun dect la adult. Cu tratament, se obine vindecarea n aproximativ 50% din cazuri, ameliorarea fiind maxim n primii 3 ani; fr tratament, mortalitatea atinge 40%. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: asocierea cu alte boli de colagen, tratamentul tardiv sau inadecvat. La cazurile cu evoluie mai lung de 2 ani apare calcinoza interstiial, la nivelul muchilor i esutului celular subcutanat; aceste calcificri au caracter reparator i nu semnific o tulburare a metabolismului fosfocalcic, care nu este afectat n DMJ. Clinic, au aspect de nodoziti nsoite de reacie inflamatorie local, care pot ulcera spontan, lsnd cicatrice; radiologic apar ca opaciti dispuse neregulat n masa muscular. Calcinoza este un semn de evoluie a bolii i nu un semn de gravitate. Complicaii: - pneumonii de aspiraie; - Insuficien respiratorie; - Aritmii, miocardit, insuficien cardiac; - Infarcte intestinale, soldate cu hemoragii sau perforaii; - Fracturi.

TRATAMENT Obiectiv: ameliorarea calitii vieii prin creterea forei musculare i ameliorarea manifestrilor extramusculare. a) Tratamentul manifestrilor cutanate: Evitarea expunerii la soare; Folosirea de creme cu factor de protecie contra razelor ultraviolete A i B, chiar i iarna; Corticosteroizi topici; Tacrolimus unguent (imunomodulator ce acioneaza ca un inhibitor de calcineurin); Hidroxicloroquin, eventual asociat cu doze mici de prednison; Ciclofosfamid pentru leziunile cutanate severe; b) Tratamentul manifestrilor musculare: Corticoterapia este tratamentul de elecie: - prednison 1-2 mg/kg/zi, pn la obinerea remisiunii (4-6 sptmni: diminuarea durerii i slbiciunii musculare, scderea activitii enzimelor musculare), urmat de reducere progresiv pn la stabilirea celei mai mici doze (5-15 mg/zi) care permite meninerea remisiunii i care va fi administrat timp de 1-2 ani. Pentru a indica eventuala recdere la reducerea corticoterapiei, dozarea creatinei urinare este cel mai sensibil test. - pentru formele severe sau refractare: pulsaii cu metilprednisolon, 30 mg/kg/zi, maximum 1 g/zi, 3 zile consecutiv, ulterior 3 pulsaii sptmnal, apoi 1 pulsaie/sptmn, pn la normalizarea markerilor inflamatori; n zilele fr metilprednisolon se va adminstra prednison 0,5 mg/kg/zi; Imunosupresia se folosete pentru cazurile corticorezistente: - metotrexat 10-20 mg/m2/sptmn, asociat cu acid folic 1 mg/zi; - ciclofosfamid pentru cazurile rezistente la corticoterapie i metotrexat; - azatioprin (imuran); - ciclosporin; - micofenolat de mofetil; - Ac monoclonali: rituximab (Ac monoclonal anti proteina CD 20 de pe suprafaa limfocitului B), infliximab (remicade = Ac monoclonal anti TNF) c) Alte terapii: - plasmaferez; - imunoglobuline iv n doze mari pentru formele corticorezistente sau corticodependente; - suplimentare n calciu i vit D la cei cu corticoterapie de lung durat; - adaptarea dietei n funcie de severitatea disfagiei: semilichid sau nutriie pe sond gastric; alimentaie parenteral n caz de vasculit sever gastrointestinal; - oxigen, traheostomie n caz de insuficien respiratorie sever; - uneori: rezecia chirurgical a zonelor de calcinoz, dac sunt foarte dureroase sau compromit activitatea fizic; - terapie fizic i ocupaional: micri pasive n faza activ a bolii; micri active dup obinerea remisiunii. Repausul la pat nu este indicat; - psihoterapie.