Rezistena antiinfecioas dobndit

Apariia unor substane strine organismului este recepionat de sistemul imun care: discrimineaz selful de non-self; rspunde prin efectori umorali i celulari care vor elimina ceea ce este strin organismului, meninnd astfel individualitatea i integritatea acestuia;

memoreaz acest rspuns. Funcionalitatea sistemului imun se pe bazeaz pe complementaritatea steric dintre doi parteneri. Primul partener, perceput de sistemul imun ca non-self, se numete antigen i are capacitatea de a induce modificri biologice ale sistemului imun, care constau, n esen, n apariia efectorilor imuni umorali (anticorpi) i celulari (limfocite sensibilizate). Partenerul reaciei imune care provine din partea organismului se numete anticorp n ser i secreii i receptor pentru antigen cnd se constituie ca parte component a membranei celulare a limfocitelor (BCR pentru limfocitul B i TCR pentru limfocitul T). Reaciile imunologice care au loc ntre antigen i efectorii imuni a cror formare a indus-o pot avea consecine diferite asupra organismului. La o extrem a acestor reacii stau cele fiziologice, care asigur imunitatea organismului i pe care omul ncearc s le provoace artificial prin imunizare pasiv (seroterapie) sau activ (vaccinare). La cellalt capt stau reaciile imunopatologice, care sunt defavorabile organismului, fie c sunt ndreptate spre un agent infecios, fie spre propriile antigene pe care organismul nu le mai recunoate ca propri (reacii autoimune). n aceste cazuri omul caut s intevin prin depresia reaciilor imunologice.

ANTIGENELE 1.1.Definiie. Antigene complete. Haptene

Antigenele sunt substane capabile de a interaciona specific cu receptorii pentru antigen (anticorp, BCR1, TCR2). Datorit configuraiei de suprafa, antigenele sunt recunoscute de organism ca strine, ca non-self. n unele situaii patologice chiar i unele substane proprii ale organismului pot deveni antigenice, nemaifiind recunoscute de organism ca self. Un agent infecios, indiferent de natura lui, este un mozaic de antigene capabile s produc un rspuns imunitar. Antigenele complete au dou proprieti de baz: imunogenitatea, care este capacitatea unui antigen de a induce un rspuns imunitar (umoral sau/i celular), i antigenicitatea, care este proprietatea antigenelor de a reaciona n mod specific cu efectorii imuni (anticorpi sau limfocite sensibilizate) a cror producere au indus-o. Haptenele sunt antigene incomplete lipsite de imunogenitate, deci de proprietatea de a induce ele nile un rspuns imunitar, dar sunt capabile s 1

reacioneze cu anticorpi specifici. Contradicia din definiia de mai sus se explic prin faptul c o hapten devine imunogen legat covalent de o molecul mai mare, numit carrier. Anticorpii care se vor forma vor reaciona la un contact ulterior i cu haptena liber fr ca aceasta s fie asociat cu carrierul. Epitopii. Gruprile unui antigen care sunt recunoscute de organism ca nonself se numesc epitopi. Partea complementar a efectorilor imuni (anticorpi sau receptori de pe suprafaa limfocitelor) se numete paratop. Un antigen poart n general mai muli epitopi diferii fa de care organismul va produce tot atia anticorpi cu paratopi diferii. S-au descris i antigene cu epitopi identici repetitivi. Poziia epitopilor ntr-un antigen este diferit i n funcie de aceast poziie pot fi recunoscui de limfocitele - T sau B. Epitopii care vor fi recunoscui de anticorpi sau limfocitele B sunt proeminene ale unor molecule ghemuite la suprafaa antigenului i se numesc epitopi structurali sau epitopi B. Aceti epitopi nu sunt antigenici dect n stare nativ, denaturarea proteinei modificnd aspectul acestor epitopi.

Figura 30 Epitopii B Limfocitele T recunosc doar epitopi situai n interiorul moleculei de antigen i care sunt peptide scurte (8-10 aminoacizi). Aceti epitopi liniari se numesc epitopi secveniali sau epitopi T. Ei sunt recunoscui de limfocitelele T doar dup prelucrarea antigenului de ctre macrofag i dup ce ajung la suprafaa acestuia.

Figura 31 - Epitop T Deci, limfocitul B recunoate epitopul ca o parte a moleculei intacte de antigen, pe cnd limfocitul T i vede epitopul corespunztor doar dup descompunerea moleculei. Cu alte cuvinte, limfocitul T recunoate o poriune ascuns din carrier iar limfocitul B haptena. Antigenele pot fi timodependente stimulnd sistemul imun prin intermediul limfocitelor T dup prelucrare macrofagic i timoindependente care stimuleaz direct limfocitele B, n stare nativ, fr intervenia limfocitelor T. Antigenele timodependente sunt proteine, iar cele timoindependente sunt n general polizaharidele i antigenele cu epitopi repetitivi. Factori care influeneaz imunogenitatea. Intensitatea rspunsului imun fa de un antigen este n funcie de natura chimic, greutatea molecular, persistena n organism, doza, ritmul, calea, intervalul i calea de administrare. Cunoaterea rspunsului n funcie de aceti factori st la baza elaborrii calendarului de vaccinri.

Antigene microbiene
Microorganismele sunt mozaicuri de antigene. Acestea sunt fie corpusculare legate de structura microorganismului (bacterii, virusuri fungi etc.), sau eliberate n mediu dup distrugerea microorganismului (endotoxinele), fie solubile, secretate de microorganism n mediul nconjurtor (enzime, exotoxine). Dintre antigenele corpusulare, cele mai importante sunt antigenele de suprafa (polizaharidele capsulare, componente ale peretelui celular, antigene flagelare). Componentele de suprafa a florei microbiene normale a organismului favorizeaz colonizarea acesteia n niele naturale, cum ar fi cavitatea bucal, faringele, intestinul gros etc. Antigenele acestei flore au o importana deosebit, deoarece datorit lor organismul se imunizeaz ocult, rezultatul fiind apariia anticorpilor naturali, cu rol n aprarea antiinfecioas. Antigenele care sunt implicate n patogenitatea agenilor infecioi se numesc antigene de patogenitate. Dintre acestea amintim: antigenele capsulare (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Bacillus anthracis, antigenul de nveli Vi al bacilului tific, antigenul K al bacilului coli enteropatogen etc.), antigenele de perete (antigenul O din peretele bacteriilor gramnegative, proteina M a streptococului de grup A), exoenzimele (coagulaza, hemolizinele secretate de Staphylococcus aureus, fibrinolizinele streptococului beta-hemolitic de grup A etc.), exotoxinele (difteric, tetanic, diferitele enterotoxine etc.) Imunogenitatea antigenelor bacteriene depinde de mai muli factori, cum sunt: predispoziia genetic a gazdei, cantitatea, forma de prezentare a antigenului, care practic nu este niciodat pur, fiind combinat cu diveri adjuvani sau carrieri ce aparin peretelui bacterian, cililor, capsulei etc. La aceti factori se mai adaug variabilitatea antigenic a unor microorganisme i modificrile pe care le pot suferi antigenele bacteriene n organism. Componentele bacteriene intracelulare pot fi i ele antigenice, dar numai n cazul n care se elibereaz n mediu dup liza bacteriei. Rspunsul imunitar difer, de asemenea, n funcie de habitatul bacteriilor n organismul infectat, Astfel, agenii infecioi care se nmulesc n mediul 3

extracelular induc un rspuns predominant umoral, pe cnd cei cu habitat facultativ sau obligatoriu intracelular un rspuns predominant celular. Structura antigenic a agenilor infecioi este important deoarece pe baza ei putem recunoate diferiii ageni prin intermediul serurilor imune care conin anticorpi specifici cunoscui. Figura 32 - Superantigenele Superantigenele sunt antigene care stimuleaz n mod necontrolat i dramatic proliferarea limfocitelor T. Ca urmare, limfocitele vor secreta cantiti deosebit de mari de citokine, care determin manifestri clinice foarte grave, cum este ocul. Foarte multe exotoxine bacteriene funcioneaz ca superantigene. Astfel, de pild, exotoxinele secretate de S.aureus sunt superantigene responsabile de manifestrile clinice ale ocului toxic stafilococic. Eritrotoxinele streptococice sunt, de asemenea, superantigene.

SISTEMUL CELULAR IMUNOCOMPETENT

Organele sistemului imun sau organele limfoide sunt rspndite n tot organismul i implicate n creterea, diferenierea i activitatea limfocitelor.

Organele limfoide primare

Sunt mduva osoas roie i timusul. n aceste organe limfocitele devin celule imunocompetente, dobndind repertoriul de recunoatere a antigenelor i proprietatea de a deosebi selful de non-self. Acest proces de colarizare se desfoar n absena antigenelor din mediul extern.

Figura 33 . Organe limfoide n timus prolifereaz limfocitele T, din care 10% dobndesc caracterul imunocompetent iar restul de 90% sunt distruse. La psri, limfocitele B migreaz i se

difereniaz ntr-un organ numit bursa lui Fabricius. La mamifere, deci i la om, ele rmn n mduva roie i se difereniaz aici, mduva roie fiind i un organ limfoid secundar.

Figura 33: Circulaia limfocitelor

Organele limfoide secundare

Dup diferenierea lor n organele limfoide primare, limfocitele B i T migreaz pe calea vaselor sanguine i limfatice n organele limfoide secundare, care sunt ganglioni limfatici, splina, amigdalele i esutul limfoid ataat mucoaselor (MALT). Limfocitele imunocompetente care populeaz organele limfoide secundare sunt celule antigen-reactive. Deci spre deosebire de organele limfoide primare, unde instruirea se face n absena antigenului, n organele limfoide secundare prezena acestuia este obligatorie. Sistemul imun al mucoaselor (MALT)1este format din esut limfoid ataat mucoasei gastrointestinale, respiratorii i a tractului uro-genital i este deosebit de important n aprarea antiinfecioas dobndit deoarece este principala barier antiinfecioas fa de microorganismele care ptund n organism pe cale digestiv, respiratorie i urogenital. Soarta unui agent infecios care strbate barierele externe ale aprrii antiinfecioase naturale depinde de calea de ptrundere. Astfel, dac agentul infecios ptrunde direct n circulaie va ajunge n splin unde va iniia un rspuns imunitar. Dac ptrunde prin piele, datorit unui traumatism, de pild, va fi transportat de la locul inflamaiei prin limf la ganglionii limfatici regionali, care vor servi ca sediu al rspunsului imun. Figura 33 Tesutul limfoid atrasat mucoaselor (MALT) n fine, dac strabate mucoasa digestiv sau respiratorie va ajunge n esutul limfoid ataat mucoaselor (MALT), unde se va produce i rspunsul imun. Aici

se vor produce anticorpi (IgA) care vor ajunge la suprafaa mucoaselor respective, dar o parte din limfocite vor migra la alte organe limfoide, astfel ca informaia antigenic s ajung n ntreg organismul.

Celulele implicate n rspunsul imun

Pentru a produce un rspuns imunitar, un antigen trebuie s interacioneze cu o serie de celule prezente n snge i diferite esuturi. Acestea sunt celulele prezentatoare de antigen (CPA) i limfocitele T i B. n interaciunea dintre antigen i aceste celule de o importan major sunt antigenele de histocompatibilitate (MHC) de pe suprafaa acestor celule.

Celulele prezentatoare de antigen (CPA)

CPA sunt celulele care au proprietatea de a prezenta antigenele limfocitelor. Ele cuprind macrofagele (fagocite profesioniste), celulele Langerhans din piele, celulele dendritice din ganglionii limfatici i splin, i limfocitele B

Figura 34 - Celule prezentatoare de antigene Macrofagele. Sistemul mononclear macrofagic este alctuit din celule cu origine mieloid, precursorul lor comun fiind monoblastul. Ele prsesc mduva roie, intr n snge unde se numesc monocite i reprezint 10% din leucocitele sanguine. Dup cteva zile prsesc circulaia, ptrund n diverse esuturi, devenind macrofage mature. Denumirea lor depinde de zona anatomic n care au migrat. Astfel, ele se numesc macrofage alveolare n plmn, microglii n esutul nervos, celule Kupffer n ficat, osteoclaste n schelet, celulele mezangiale renale etc. Macrofagele au pe suprafaa lor receptori pentru C3b a complementului i pentru Fc a imunoglobulinelor. Ele intervin n aprarea antiinfecioas prin fagocitoz, dar rolul lor esenial const n relaiile pe care le stabilesc cu limfocitele Th, crora le prezint antigenul. Macrofagele secret IL-1 cu activitate de stimulare asupra limfocitului Th, care la rndul lui secret IFN- care activeaz macrofagele. CPA au la suprafaa lor antigene de histocompatibilitate (MHC) de clasa II. Dup nglobarea antigenului, CPA prelucreaz antigenul degradndu-l pn la nivel de peptid format din 8-10 aminoacizi. Acest peptid ajunge printrun mecansim necunoscut la suprafaa CPA asociat antigenului MHC de clasa II i este prezentat limfocitului Th, care nu recunoate antigenul dect n aceast asociere. Cnd CPA prezint antigenul limfocitului T, ele secret o monokin IL-1 care are aciune stimulatoare asupta limfocitului Th.

n concluzie, celulele prezentatoare de antigen sunt responsabile de legarea antigenului, prelucarea i prezentarea acestuia limfocitelor Th n asociaie cu MHC-II i secreia de IL-1.

Celule cu origine limfoid - limfocitele

Limfocitele alctuiesc 10 -15% din elementele seriei albe sanguine. Cele aproximativ un trilion de celule limfocitare (1kg) poart responsabilitatea major a sistemului imun. Ele nu pot fagocita, dar demonstreaz alte proprieti speciale: poart pe suprafaa lor receptori specifici care permit fiecrei celule s reacioneze cu un anumit antigen. Aceasta constituie baza specificittii imunologice; se divid dup stimularea antigenic i formeaz clone celulare cu specificitate identic. Unele limfocite au durat de via lung reinnd informaia antigenic timp ndelungat, chiar toat viaa. Aceasta este baza memoriei munologice; limfocitele sunt vehiculate de snge i limf, memoria specific dobndit n urma unui rspuns imunologic repartizndu-se ntregului organism. Limfocitele cu funcionalitate diferit au aspect asemntor la microscopul optic, dar au markeri de suprafa ce pot fi identificai cu anticorpi monoclonali. Astfel se identific limfocitele B i limfocitele T cu subpopulaiile corespunztoare i celule nule.

Figura 35 - Subseturile de limfocite Limfocitele B reprezint 2-12% din limfocitele circulante. Ele au pe suprafaa lor markerul CD19 i antigene MHC de clasa II. Cnd limfocitul B este stimulat corespunztor prin limfocitul T-helper sau mai rar de antigene timoindependente, el ncepe s se divid transformndu-se n limfoblati care dau natere la plasmoblati, apoi la plasmocite. Toate celulele

provenite dintr-un singur limfocit B aparin unei singure clone celulare, productoare a milioane de anticorpi identici care vor fi eliberai n mediul intern. Pe suprafaa limfocitelor B se gsete BCR care permite celulelor B s recunoasc antigenele specifice. Cele mai multe limfocite B sunt sub control direct al limfocitelor T-helper care stimuleaz activitatea lor i T-supresoare care o deprim. Exist ns i limfocite timoindependente, care nu necesit cooperarea cu limfocitele T reglatoare fiind stimulate direct de antigen. Dup stimulare antigenic, limfocitele se difereniaz, n afar de plasmocite secretoare de anticorpi, i n limfocite B cu memorie, care sunt celule cu via lung, fiind responsabile de un rspuns umoral rapid la o stimulare ulterioar cu acelai antigen. Limfocitele T reprezint 69-80% din limfocitele circulante. Ca i limfocitele B, ele recunosc n mod specific un numr imens de antigene ceea ce nseamn c i ele trebuie s dispun de un mecanism care s le garanteze variabilitatea receptorilor. Principiul mecanismului de sintez a receptorilor este asemntor celui prin care se sintetizeaz anticorpii. Se deosebesc i aici fragmentele de genele V,D,J, posibilitatea de variablitate fiind foarte mare. Markerii de surafa a limfocitelor T. La suprafaa limfocitelor T se gsesc markerii care individualizeaz subpopulaiile de limfocite T. Limfocitele T helper (Th) alctuiesc o subpopulaie de limfocite care dup interaciunea cu antigenul stimuleaz limfocitele B n elaborarea unui rspuns imun umoral n anticorpi, limfocitele Tc pentru obinerea unui rspuns celular i activeaz macrofagele. Markerul de suprafa a limfocitului Th este molecula CD4+. Limfocitele T supresoare (Ts) limiteaz expansiunea clonal a limfocitelor B i T stimulate antigenic participnd la reglarea intensitii rspunsului imun. Limfocitele T citotoxice (Tc) sunt stimulate prin antigene care sunt exprimate la suprafaa celulei gazd ca, de pild, celule virus infectate, celule infectate cu microbi cu habitat intracelular sau celule tumorale pe care sistemul imun nu le mai recunote ca self. Markerul de suprafaa este tot CD8+. Limfocitele TDH1 sunt limfocite care au pe suprafaa lor marker CD4+ fiind responsabile de producerea hipersensibilitii de tip ntrziat (vezi capitolul de hipersensibilitate). Ele secret dup stimulare antigenic limfokine care activeaz macrofagele ce adpostesc bacterii cu habitat facultativ sau obligator intracelular. Limfocitele T cu memorie se formeaz n timpul rspunsului primar, ele avnd o viaa de aproximativ 40 de ani. Memoria lor imunologic ns se intinde pe o perioad de 10-15 ani. Celulele nule reprezint 10% din totalul limfocitelor i sunt reprezentate de limfocitele K i NK. Celulele NK (natural killer) recunosc nespecific celula int pe care o distrug printr-un mecanism de lezare a membranei celulare, asemntor complementului (vezi rezistena natural). Celulele K sunt responsabile de imunitatea celular anticorpodependent. Ele funcioneaz ca celule citotoxice dependente de anticorpi IgG. Aceti anticorpi se fizeaz prin fragmentul Fab de celula int (tumoral sau virus infectat) iar prin Fc de receptorul pentru Fc al celulei killer.

Figura 36 : Interrelaia dintre limfocitle B i T

n concluzie: limfocitele B vor duce la sinteza de anticorpi i sunt responsabile de imunitatea umoral, limfocitele T citotoxice vor distruge celule gazd care i-au pierdut caracterul de self, cum sunt celulele virus infectate sau tumorale. Ele rspund de imunitatea celular, limfocitele T helper au rol reglator. Stimularea limfocitelor T citotoxice i a limfocitelor B timodependente nu poate avea loc n absena limfocitelor Th, limfocitele TDH au rol reglator prin secreia de limfokine. Ele activeaz macrofagele, care vor distruge la rndul lor bacteriile cu habitat intracelular, limfocitele T supresoare au rol reglator, limitnd intensitatea rspunsului imun.

Receptorii pentru antigene

Recunoaterea antigenului este punctul nodal al rspunsului imunitar i se bazeaz pe complementaritatea steric dintre antigen i moleculele implicate n recunoaterea sa, respectiv receptorii pentru antigene ai limfocitelor i anticorpii.

Anticorpii
Anticorpii sunt proteine serice care migreaz n cmpul electric cu gamaglobulinele, dar prezeni i n alte umori sau secreii, cu o structur capabil s le asigure legarea ferm i specific de antigen. Ei au fost pui n eviden pentru prima oar de Tiselius care a reuit separarea electroforetic a proteinelor plasmatice. a) Structura general a anticorpilor Anticorpii sunt structuri moleculare bifuncionale: o parte a moleculei se leag prin complementaritate de antigen, iar cealalt parte este responsabil de o serie de efecte biologice secundare. Unitatea de baz a anticorpilor este format din 2 lanuri identice grele, H (heavy) cu GM de 50.000 - 70.000 Da i 2 lanuri identice uoare L (light), cu GM n jur de 25.000 Da, care se asambleaz n form de T sau Y. Lanurile sunt legate ntre ele de fore necovalente hidrofobe i prin puni disulfurice: o punte ntre lanurile L i H i cel puin dou ntre lanurile H n funcie de clasa i subclasa de anticorp. Aceast unitate monomeric are o GM n jur de 150.000 Da. Lanurile grele prezint o diversitate structural accentuat fiind notate cu literele greceti gama ( ), miu (), alfa (), delta () i epsilon (). Lanurile uoare sunt numai de dou tipuri: kappa () i lambda (). Imunoglobulinele se clasific n funcie de lanurile pe care le conin n 5 clase: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Fragmentele Fab reprezint capetele NH2 terminale ale moleculei, fiind purttoare, fiecare, a unui situs de combinare cu antigenul. Fragmentul Fc, situat la extremitatea -COOH terminal a moleculei, poart situsuri citofile (prin care unele imunoglobuline se pot fixa de anumite celule ca, de pild, neutrofile, macrofage, bazofile), situsuri de fixare a complementului i markerii izotipici i alotipici al lanurilor H. b) Caracterele biologice principale ale imunoglobinelor Lanurile grele definesc clasa de imunoglobulin i confer acesteia proprieti caracteristice.

10

Figura 38 : Structura IgG Imunoglobulina G IgG reprezint 70% - 80% din imunoglobulinele serice, concentraia ei fiind de 8-16mg/ml. Concentraia normal este atins la vrsta de 5-8 ani. Proprietatea de a se lega prin Fab de antigenul bacterian (opsonizare) i prin Fc de receptorii de pe suprafaa PMN i a macrofagelor favorizeaz nglobarea bacteriilor de ctre aceste celule, potennd fagocitoza. IgG sunt capabile s activeze complementul pe cale clasic dup unirea cu antigenul specific (de exemplu o celul bacterian), ceea ce are ca urmare citoliza dac antigenul este situat la suprafaa unei celule (bacteriene de exemplu). Clasa IgG cuprinde, n afar de anticorpi opsonizani, i anticorpi neutralizani (antitoxine), precipitani (precipitine) i aglutinani (aglutinine). IgG trec prin placent de la mam la ft, asigurnd rezistena antiinfectioas a sugarului n primele luni dup natere. Imunoglobulina A IgA reprezint 17% din totalul imunoglobulinelor. Ea apare n ser ca monomer i este format de plasmocitele din ganglionii limfatici i splin. Nu este capabil s fixeze complementul, dar reacioneaz cu antigenele din torentul circulator. Se presupune, de pild, c antigenele din intestin ce au ptruns prin bariera intestinal i au ajuns n snge sunt fixate de IgA i vor fi eliminate prin ficat. Cea mai mare parte a IgA este prezent extravascular sub form de dimer - IgA secretor (S-IgA) - n secreiile epiteliilor (lacrimi. saliv, mucus bronic etc.) i la suprafaa mucoaselor. Cea mai mare parte a S-IgA este produs de plasmocitele esutului limfatic asociat mucoasei intestinale dar i ale celui asociat celorlalte mucoase (respiratorii, nazale etc.). S - IgA este alctuit din 2 molecule de IgA, legate printr-un lan J (join) glicolipidic i o component secretorie polipeptidic (CS). Componenta secretorie se adaug dimerului n celula epitelial i faciliteaz transportul IgA prin epitelii i secreia sa n saliv, lacrimi, lapte i protejeaz S - IgA de aciunea enzimelor digestive. Ca i IgA seric, S - IgA nu poate fixa (activa) complementul pe cale clasic ci numai alternativ, deci nu poate participa la opsonizare. Fixeaz ns bacterii i virusuri prin Fab formnd complexe imune i mpiedic astfel fixarea acestor ageni infecioi de celulele epiteliale ale mucoaseor. Aceast neutralizare este cea mai important funcie antiinfecioas a SIgA pe mucoase. Concentraia normal de SIgA este atins la vrsta de 10-11 ani, ceea ce explic frecvena infeciilor respiratorii la copii.

11

La una din 700 de persoane se constat un deficit de S-IgA, Dac acest deficit nu este compensat de o activitate crescut de IgM sau dac se adaug i un deficit de IgG, persoanele afectate sunt susceptibile de a face frecvent infecii respiratorii i intestinale. Imunoglobulina M IgM se prezint sub forma unei structuri mari (IgMmacroglobulin) pentamerice cu o greutate molecular de 900.000 Da i constant de sedimentare de 19S. Cei 5 monomeri de IgM sunt legai ntre ei printr-un lan J. Datorit greutii moleculare mari, IgM nu trece prin placent. Reprezint 6-7% din totalul imunoglobulinelor serice, concentraia fiind de 0,52mg/ml. Aceast concentraie este atins la vrsta de 1 an. Timpul de njumtire a IgM este de 6 zile. n contextul rspunsului imun, IgM este clasa de anticorpi care apare n rspunsul primar. Prezena anticorpilor IgM fa de un anumit agent infecios indic o infecie acut, recent.Mare parte din anticorpi naturali, ca de exemplu isoaglutininele de grup (anti-A, anti B), sunt IgM. Datorit structurii pentamerice, IgM are 10 situsuri de combinare cu o configuraie care permite legarea preferenial de antigenele corpusculare. Aadar, este deosebit de eficace n legarea microorganismelor, producnd aglutinarea acestora. Prin fixarea complementului se realizeaz concomitent opsonizarea bacteriilor. IgM activeaz complementul pe cale clasic favoriznd deci i bacterioliza.

Imunoglobulina E Este o Ig monomer. Nu fixeaz complementul. Se gsete n cantiti extrem de mici n serul persoanelor sntoase, dar n concentraii crescute la persoane alergice. IgE sunt anticorpi citofili, care se leag prin Fc de receptorii specifici de pe suprafaa leucocitelor bazofile i a mastocitelor. n contact cu alergenul specific, care le-a indus producerea, are loc degranularea acestor celule cu eliberarea unor mediatori chimici (histamin, serotonin, leucotriene,

12

prostaglandine), anafilactic.

responsabili

de

manifestrile

alergice

de

tip

Imunoglobulina D IgD a fost evideniat ca un anticorp legat de suprafaa membranei celulare a 90% din limfocitele B. n ser se gsesc doar urme. Nu se cunoate exact rolul acestei Ig, dar se presupune c ar constitui un receptor pentru antigene la suprafaa limfocitelor B.

Rolul anticorpilor n aprarea antiinfecioas

Anticorpii au un rol esenial n aprarea antiinfecioas fa de bacteriile cu habitat extracelular. Efectul blocant i neutralizant al anticorpilor. Uneori este suficient doar prezena anticorpilor pentru a preveni apariia infeciei. De pild, IgA de pe suprafaa mucoaselor se unete cu unele antigene de suprafa a bacteriilor, blocnd astfel ataarea de receptorii specifici de pe mucoase. Fa de bacteriile toxigene, cum sunt baciul difteric, botulinic sau tetanic, organismul produce anticorpi antitoxici care se leag de toxinele microbiene mpiedicnd ataarea i, respectiv, ptrunderea lor n celulele int. Anticorpii pot produce imobilizarea i aglutinarea microorgansimelor. Cei mai buni anticorpi imobilizani sunt IgM care au 10 situsuri de combinare la care se adaug favorizarea fagocitozei i activarea complementul.

13

Opsonizarea. Bacteriile sunt pregtite pentru fagocitoz prin opsonizare cu opsonine nespecifice (C3b a complementului, proteina C-reactiv, fibronectina) i anticorpi care sunt opsonine specifice. Bacteriile capsulate, ca de pild pneumococii, nu sunt accesibili fagocitozei. Dac ns ele sunt opsonizate de anticorpi IgG anticapsulari, acetia se vor fixa cu fragmentul Fc de fagocit i cu Fab de bacterie. n acest fel, fagocitoza va fi posibil i eficient. Liza bacteriilor. Prin unirea IgG sau IgM cu antigenele de suprafa a bacteriilor are loc activarea complementului pe cale clasic, ceea ce ve determina fenomenul de bacterioliz. n orice caz, bacteriile cu habitat extracelular sunt eliminate n final prin fagocitoz. Anticorpii sunt implicai i n rezistena fa de microorganisme cu habitat intracelular, i anume n citotoxicitatea mediat celular anticorpodependent. Astfel, IgG se vor fixa prin fragmentul lor Fab de antigenele virale sau provenite de la ali ageni cu habitat intracelular (fungi, bacterii) i exprimate la suprafaa celulelor infectate, iar cu fragmentul Fc de receptorii pentru Fc de pe suprafaa limfocitelor K (killer). Acestea vor distruge celula infectat prin perforarea membranei celulare, printr-un mecanism asemntor complementului.

Figura 43 : Rolul anticorpilor

Rspunsul imun celular i rolul su n aprarea antiinfecioas

O serie de microorganisme au habitat obligatoriu sau facultativ intracelular. Astfel, virusurile, unele bacterii (chlamydii i rickettsii), precum i unele protozoare au un parazitism intracelular obligatoriu, replicarea lor fiind dependent n totalitate de celula gazd. Alte bacterii, ca de pild bacilul tuberculos, bacilul leprei, au un habitat facultativ intracelular. Aceste microorganisme sunt protejate de aciunea anticorpilor i organismul este nevoit s-i dezvolte alte mecansime de aprare care se bazeaz mai ales pe imunitatea mediat celular.

14

Figura 44 : Rspunsul celular la substanele microbiene Imunitatea mediat celular cuprinde n esen dou procese: distrugerea de ctre limfocitele T citotoxice CD8+ (ajutate de limfocitele Th) a celulelor care conin un microorganism n faz replicativ (de obicei un virus) i activarea prin IFN i alte citokine a macrofagelor pentru a le face capabile s distrug microorganismul care se dezvolt chiar n interiorul lor (bacilul tuberculos, bacilul leprei, toxoplasma, legionella etc.) a) n prima situaie rspunsul celular este declanat de limfocitul Th activat de macrofag. Astfel, un virus este fagocitat de macrofag, care prezint limfocitului Th epitopul secvenial n asociaie cu MHC de clasa II. Pe de alt parte, virusul ptrunde i n alte celule dect macrofage. Antigenele virale modific imunogenicitatea acestor celule, care devin astfel non-self. Celulele nucleate ale organismului (n afar de celulele prezentatoare de antigen) au la suprafaa lor MHC de clasa I n asociaie cu care antigenul de suprafa aprut datorit infeciei virale va fi vzut de limfocitele Tc. Acestea se vor nmuli sub actiunea IL-2 secretate de ctre limfocitul Th stimulat de macrofage. Rezultatul va fi c limfocitele Tc activate vor secreta citotoxine letale pentru celula virus infectat. Ca i n cazul limfocitelor Th i B, o parte din Tc se vor diferenia n limfocite Tc de memorie, capabile s iniieze un rspuns celular mai prompt la un al doilea contact cu acelai antigen.

Figura 45 : Rspunsul imun la ageni infecioi extracelulari

15

b) n infeciile cu germeni cu habitat facultativ sau obligatoriu intracelulari (TBC, lepr etc.), un rol important l au macrofagele i limfocitele Th. Acestea secret limfokine care activeaz macrofagele i recruteaz i alte celule participante. mpreun vor inia un rspuns inflamator, denumit de tip ntrziat Acest rspuns inflamator poart denumirea de ntrziat deoarece, spre deosebire de rspunsul inflamator iniiat de anticorpi, care apare n timpul cel mai scurt (minute sau ore), el apare dup cel puin 24-48 de ore, sau chiar mai trziu. O parte din micoorganismele care i desfoar ciclul de via i supravieuiesc n macrofage mor, iar produsele lor de degradare prelucrate vor ajunge la suprafaa acestor celule. Macrofagul va prezenta limfocitului Th aceste antigene n asociaie cu antigenul MHC de clasa II. Limfocitul Th va declana secreia de IFN care va transforma macrofagul ntr-un macrofag activat sau furios. Factorii de activare al macrogelor (mai ales IFN) vor activa mecanisme microbicide puternice care vor reui de regul distrugerea microorganismului aflat n celul, dar nu ntotdeauna. Aglomerarea i proliferarea macrofagelor i a limfocitelor vor determina formarea unui focar inflamator. Activarea macrofagelor are dou faete: este benefic dac se petrece n limite fiziologice, dar este nociv atunci cnd depete n intensitate anumite limite deoarece procesul inflamator produce leziuni ale esuturilor n care se petrece. Ea st la originea unor inflamaii cronice (tuberculoz, lepr - vezi hipersensibilitatea de tip IV mediat celular).

Rspunsul primar i secundar

Procesele imunogenetice descrise mai sus se petrec atunci cnd organismul vine n contact pentru prima oar cu un antigen timodependent i ele sunt desemnate ca rspuns imunologic primar. Aa cum s-a vzut, pe lng celulele i moleculele efectoare iau natere limfocitele cu memorie care sunt limfocite cu via lung. La o nou ntlnire cu antigenul, receptorii pentru antigen se gsesc n concentraie mai mare dect la prima ntlnire. Ca urmare probabilitatea ntlnirii partenerilor de reacie potrivii crete, reacia imunogenetic decurgnd mai rapid. Rspunsul primar. n urma stimulrii antigenice, rspunsul n anticorpi parcurge 4 faze: o perioad de laten, a crei durat depinde de natura antigenului i care dureaz n general 2 sptmni, o faz de cretere, n cursul creia apar anticorpii, titrul lor crescnd n progresie geometric, o faza n platou, n care anticorpii se menin la un nivel costant pentru cteva sptmni i, o faz de descretere, n care anticorpii sunt metabolizai i dispar. Rspunsul secundar se deosebete de cel primar prin: 1. cinetica rspunsului. Faza de laten n rspunsul secundar este mai scurt (3-5 zile), faza de platou prelungit (luni) i descreterea mai lent (luni, ani, uneori pe toat viaa). 2. nivelul de anticorpi. Titrul maxim de anticorpi este n general de 10 ori mai mari dect n rspunsul primar.

16

3. clasa de anticorpi. Anticorpii din rspunsul primar sunt IgM, iar cei din rspunsul secundar IgG. 4. afinitatea anticorpilor. n rspunsul secundar, afinitatea anticorpilor fa de antigen este mai mare dect n rspunsul primar. Amplitudinea crescut i rapiditatea rspunsului secundar sau a unor rapeluri ulterioare sunt posibile datorit memoriei imunologice. Limfocitele B de memorie au pe suprafaa lor receptori pentru antigene cu afinitate mai mare pentru antigen, i dup contactul cu acesta prolifereaz foarte repede transformndu-se n plasmocite productoare de IgG specifice. Nu se tie precis dac i receptorii pentru antigen ai limfocitelor T au afinitate mai mare pentru antigen dect n rspunsul primar, dar s-a constatat c rspunsul secundar se produce la o stimulare cu cantitti mai mici de antigen. Cunoaterea dinamicii de apariie ai anticorpilor n rspunsul primar i secundar este important pentru calendarul de vaccinri.

Fenomene de hipersensibilitate
n evoluia unor infecii, efectorii imunitari pot contribui, alturi de agentul etiologic, la patogenia bolii prin sensibilizarea la unele antigene microbiene. Rspunsurile imune care apar ntr-o manier improprie sau exagerat corespund termenului de hipersensibilitate. Aceste reacii sunt denumite reacii alergice, iar antigenele implicate, alergeni. Reaciile de hipersensibilizare apar la indivizi sensibilizai n prealabil printr-un contact anterior cu antigenul, deci sunt reacii secundare. P.G. Coombs i R.A. Gell clasific n 1963 reaciile de hipersensibilitate n 4 tipuri.

Reacia de tipul I (de tip imediat sau anafilactic)

Principalele elemente care particip la aceast reacie sunt: anticorpii citofili IgE, mastocitele, precum i o serie de mediatori foarte activi din punct de vedere biologic. Toate acestea sunt responsabile de simptomele clinice ale alergiei, care pot apare n doar cteva minute (reacie imediat). Alergenele care induc acest tip de hipersensibilitate sunt foate variate ca, de pild, polenul, sporii de mucegai (Aspergillus), praful de cas, prul animalelor, unele alimente (ou, lapte, cpuni, ciocolat etc.), seruri terapeutice, medicamente (penicilina), veninul unor insecte (viespi) etc. Primul pas n desfurarea reaciei de tip I este reprezentat de contactul alergenului cu organismul, cea mai frecvent cale de ptrundere a acestor antigene fiind cea respiratorie. Alergenele se pot afla n forme mai mult sau mai puin pure (polenul), sau cuplate cu particulele de praf inhalate i depozitate pe mucoasa respiratorie. Dup depozitarea n epiteliu, sau penetrarea filmului de mucoas, alergenele sunt preluate de celulele prezentatoare de antigen (CPA). Acestea prezint alergenul limfocitelor Th. Limfocitele Th activate induc apoi transformarea limfocitelor B n plasmocite productoare de IgE.

17

La pacienii atopici, cu mecanismul de control al produciei de IgE perturbat, este deseori depit producia de anticorpi chiar dup un contact scurt, cu o doz sczut de alergen. Producia de IgE la locul de ptrundere al alergenului sensibilizeaz mai nti celula mastocitar. Excesul de IgE ptrunde apoi n secreiile mucoase i n circulaie i se leag prin fragmentul Fc de bazofilele circulante i mastocitele din esuturi. A doua etap a reaciei de tip I este activarea celulelor mastocitare i este declanat de o nou ntlnire cu alergenul. Alergenul se va uni cu IgE fixate pe mastocite i va determina degranularea ca o consecin a influxului de Ca + +. Granulele, coninnd mediatori deja sintetizai, migreaz spre suprafaa celulelor mastocitare, fuzioneaz cu membrana extern i i elibereaz constituienii (histamina, serotonina, leucotriene i prostaglandine, factori chemotactici). n a treia faz a reciei de tip I, mediatorii produc variate efecte care dau natere simptomatologiei clinice La nivelul tractului respirator, histamina eliberat determin contracia musculaturii netede a bronhiilor (bronhoconstricia) n decurs de cteva minute. Cnd antigenul sensibilizant (alergenul) este inoculat parenteral n doz suficient de mare (penicilin, procain, seruri heteroloage etc.) apare o reacie sistemic manifestat prin urticarie, fenomene asfixice, oc i colaps circulator cu deznodmnt adesea fatal. Cnd alergenul este inoculat n doz foarte mic (nepturi de albin) sau depus pe o mucoas (polenuri, praf de cas, mucegaiuri, alimente ca: ou, pete, fragi), expresia clinic a fenomenului este mai mult sau mai puin circumscris la tegument (urticaria), la mucoasa nazal i conjunctiv (febra de fn), la cile respiratorii inferioare (astmul bronic). Evoluia unor infecii se poate nsoi de fenomene anafilactice: viroze ale copilului (de exemplu, cu virusul sinciial respirator), astmul intrinsec (sensibilizare la antigene ale bacteriilor care infecteaz tractul respirator inferior), lambliaza, helmintiaze (ascaridioz, echinococoz etc.). Depistarea sensibilizrilor anafilactice este obligatorie, mai ales atunci cnd se administreaz un produs cunoscut pentru reaciile anafilactice pe care le produce. Testul intradermic este indicat nainte de administrarea penicilinelor, a procainei, a serurilor imune heteroloage. La cteva minute de la inocularea intradermic a unei mici doze de alergen, la persoanele sensibilizate, apare o

18

papul urticarian nconjurat de o aureol congestiv i nsoit de prurit. Fenomenele dispar dup aproximativ o or. Riscul ocului anafilactic impune medicului care face testarea s lucreze cu diluii mari de antigen i s aib la dispoziie o medicaie corespunztoare i antioc.

Reaciile de tip II citotoxic-citolitic

Reaciile de tip II se datoreaz anticorpilor Ig G, mai rar IgM, care se formeaz n organism fa de antigene situate la suprafaa unor celule sau esuturi. Antigenele pot aparine unor celule strine sau propri dac acestea nu mai sunt recunoscute ca self sau i-au modificat anigenitatea. Leziunile se produc prin 2 mecanisme: legarea anticorpilor de celula int cu activarea pe cale clasic a complementului i citoliz consecutiv, citotoxicitatea mediat de anticorpi IgG i limfocitele K. n reaciile posttransfuzionale, anticorpi de tip IgM reacioneaz cu antigene de grup ABO ale eritrocitelor, fiind responsabile de aglutinare, activarea complementului seric i hemoliza intravascular. Anemia hemolitic a nou-nscutului, datorit incompatibilitii Rh, este produs de anticorpi materni de tip IgG care recunosc antigene specifice Rh (factorul D) de pe suprafaa eritrocitelor nou-nscutului. Reacia de tip II poate fi indus i de medicamente, rezultatul fiind o anemie hemolitic. Medicamentul sau produii de metabolism ai acestuia se fixeaz pe membrana eritrocitar devenind din hapten, antigen complet. Eritrocitul nu mai este recunoscut ca self i se vor forma anticorpi antieritrocitari. Acetia se vor uni cu medicamentul de pe suprafaa eritrocitelor, vor activa complementul rezultatul fiind liza acestor eritrocite.

19

Reacia de tip II apare i n unele infecii, ca, de pild, n infeciile streptococice (cardita reumatismal), n care se sintetizeaz anticorpi fa de unele antigene streptococice ce au asemnre cu un antigen al fibrei miocardice. Hipersensibilitatea citotoxic-citolitic se mai ntlnete n infecii cu mycoplasme, virusuri (hepatit B), protozoare (malarie) etc.

Reaciile de tip III prin compexe imune

Leziunile produse de reaciile de tip III sunt iniiate de complexe imune antigen-anticorp care, formate n cantitate mare, sau persistente n circulaie, activeaz complementul i determin leziuni la locul depunerii lor. La persoanele sntoase, complexele antigen-anticorp sunt rapid fagocitate de macrofage dar, n anumite circumstane (de obicei cnd exist un exces de antigen), ele persist i stau la baza a numeroase afeciuni. Antigenele care induc aceast reacie sunt foart variate. Dintre speciile microbiene care pot determina acest tip de hipersensibilitate menionm : Streptococcus pyogenes, Mycobacterium leprae, Treponema pallidum, Plasmodium, virusul hepatitei B, virusul Epstein Barr etc. Anticorpii implicai sunt IgG i IgM, deci activatori de complement. Complexele antigen-anticorp ptrund prin epiteliul vascular, se depun pe membrana bazal a vaselor i activeaz complementul. C3a i C5a, care sunt anafilatoxine, vor crete permeabilitate vascular, iar C5a (factor chemotactic) va determina afluxul de PMN. Activarea complementului,

20

eliberarea enzimelor lizomale ale PMN vor produce alterarea membranei bazale. Simptomatologia clinic depinde de sediul reaciei.

Boala serului este o reacie de tip III generalizat i apare la pacieni crora li s-au administrat, n scop terapeutic, doze mari de ser imun heterolog (ser antidifteric sau antitetanic preparat pe cai). Dup 7-10 zile de la admnistrarea serului apar n circulaie anticorpi fa de proteinele de cal. Dac proteinele nu au fost nlturate din circulaie pn la apariia anticorpilor, acetia se vor uni cu ele i complexele imune formate se vor depune pe pereii vaselor. Prin activarea complementului se vor leza pereii vaselor la care se adaug leziunile datorate enzimelor lizozomale pe care PMN, frustrate de a nu putea fagocita complexele depuse pe pereii vaselor, le elibereaz aici. n scurt timp pacienii devin febrili, prezint rash urticarian, adenit generalizat, splenomegalie, tumefieri i dureri articulare, leucocitoz cu

21

neutrofilie i eozinofilie, scderea complementului seric. Frecvent apare albuminurie, care traduce leziuni de glomerulonefrit. Infecii cronice cauzate de streptococi hemolitici, stafilococi, virusuri hepatitice (stimulare antigenic persistent) pot duce la continua formare de complexe imune i afectarea consecutiv a organelor vizate. Un exemplu este glomerulonefrita care apare la la 2-3 sptmni de la debutul unei infeciei cu anumite serotipuri de Streptococcus pyogenes sau S. zooepidemicus. Mecanismul patogenic este similar bolii serului.

Reaciile de tip IV mediate celular

Reaciile de hipersensibilitate de tip IV sunt antigen-specifice, dependente de limfocitele T, fiind rezultatul unei interaciuni exagerate dintre un antigen i mecanismele imunitii celulare. Mecanismele reaciei de tip IV sunt: hipersensibilitatea ntrziat i citotoxicitatea mediat celular. Hipersensibilitatea de tip ntrziat. Limfocitele TDH (CD4+) sunt responsabile de hipersensibilitatea de tip ntrziat. Dup stimulare antigenic, (prin microorgansime cu habitat intracelular limfocitele TDH secret limfokine care vor activa macrofagele i vor atrage i alte celule n focarul inflamator.

Macrofagele activate vor secreta la rndul lor o serie de mediatori biologic activi, cum sunt unele citokine, radicali liberi ai oxigenului, enzime lizozomale cu puternic actvitate microbicid.

22

Toate reaciile descrise anterior se ncadreaz, de fapt, n aprarea antiinfecioas fa de infecii cronice cu bacterii intracelulare (tuberculoza, lepra, bruceloza etc.), infecii micotice (histoplasmoza, blastomicoza etc.), infecii virale (oreillonul, infecia herpetic etc.) i infecii parazitare (leishmanioza etc.). Cnd aceste mecanisme nu reuesc eliminarea microorganismului, antigenele persistente ale acestuia vor provoca o reacie de hipersensibilitate cronic local. Limfocitele T sensiblizate vor eliberarea continuu limfokine care provoac acumularea n focar i activarea unui mare numr de macrofage neinfectate dintre care o parte se vor transforma n celule epiteloide iar alt parte vor fuziona formnd celule gigante. Leziunile tisulare se produc datorit citotoxicitii nediscriminatorie a macrofagelor activate. Dac stimularea antigenic continu, evoluia se face spre reacia granulomatoas. Granulomul imun tipic (din tuberculoz) are un centru format din celule epiteloide, macrofage i celule gigante. Centrul granulomului poate fi parial necrotic. Miezul central este nconjurat de un inel de limfocite i fibroblati, iar ca rezultat al sintezei crescute de colagen, granulomul devine fibros.

Clasificarea bacteriilor n funcie de patogenitate

La un capt al clasificrii n funcie de patogenitate se afl microorganismele nepatogene care triesc n mediul nconjurtor i nu gsesc condiii prielnice de dezvoltare n gazda uman, iar la cellalt capt se afl microorganismele patogene care produc ntotdeauna mbolnviri cu penetraie mare n populaie (Salmonella typhi, Yersinia pestis etc.) sau mbolnviri cu consecine grave (Streptococcus pyogenes, Treponema pallidum). ntre aceste dou extreme se afl flora condiionat patogen care provine din flora normal a organismului i care produce infecii doar n anumite condiii, ca, de exemplu, n scderea rezistenei antiinfecioase a organismului (n stress, dup viroze, dup tratament imunodepresor, n SIDA etc.) i n cazul n care colonizeaz zone anatomice sterile (septicemii, meningite). Flora accidental patogen provine din flora comensal a organismului dar necesit condiii deosebite de nmulire chiar dac ptrunde n zone anatomice sterile. Astfel, streptococii viridans se gsesc n mod normal n faringe i ajung n circulaie dup extracii dentare sau chiar i dup periaje energice ale dinilor. La omul sntos, mecanismele rezistenei naturale antiinfecioase nltur streptococii n cteva ore de la ptrunderea lor n snge, pe cnd la cei cu vicii valvulare, la care exist depozite de fibrin pe endocard, streptococii se vor nmuli producnd endocardita lent malign. Sunt cunoscute, de asemenea, eecurile din chirurgia ortopedic i cardiac datorita ptrunderii, n timpul operaiei, a tulpinilor de Staphylococcus epidermidis, principalul comensal al pielii. Flora condiionat patogen i cea accidental patogen alctuiesc flora oportunist, care profit n orice mprejurare de vulnerabilitatea gazdei umane. Patogenitatea este un proces complex i multifactorial, care cuprinde totalitatea mecanismelor biochimice prin care microorganismele produc infecii. Ea este dependent att de microorganism ct i de gazda n care acesta ptrunde. n timp ce unele microorganisme (patogene) produc n mod obinuit infecii la indivizii neimunizai dar cu rezistena natural intact, altele (oportuniste) produc infecii doar la indivizi cu barierele aprrii naturale compromise.

23

Virulena este gradul de patogenitate a unei tulpini n cadrul speciei. Spre deosebire de patogenitate, care este un caracter de specie, virulena este un caracter de tulpin. De exemplu, n cadrul speciei Corynebacterium diphteriae exist specii toxigene virulente i netoxigene, deci nepatogene. Chiar i ntre tulpinile toxigene exist o diferen n ceea ce privete cantitatea de toxin secretat. Dac am mpri bacteriile dup capacitatea de invazie a organismului, la un capt s-ar afla bacteriile toxigene, care se multiplic discret la poarta de intrare, iar toxina, secretat i apoi vehiculat de snge n organsim, este responsabil de apariia bolii. Este cazul bacilului difteric i bacilului tetanic care produc infecia prin multiplicarea lor la poarta de intrare fr a invada organismul. Mai mult, bacilul botulinic, care i secret toxina numai n condiii de anaerobioz, la 30C (n conservele alimentare), nici nu ptrunde n organism, boala fiind o intoxicaie ce se produce prin consumul alimentelor conservate. La cellalt capt se afl bacteriile invazive pentru care ataarea constituie un prim pas n penetrarea mai adnc a esuturilor sterile. Ajunse aici, se vor multiplica, vor secreta diveri factori de patogenitate, rezultatul fiind infecia. Astfel de bacterii sunt, de pild, bacilul crbunos care produce ntotdeauna o infecie generalizat, cocobacilul ciumei, pneumococul etc. La aceste dou categorii se adaug bacteriile sensibilizante, care prin infecie sensibilizeaz organismul. Acesta va rspunde prin reacii imunopatologice ce i sunt nocive i genereaz leziuni. Cel mai bun exemplu n acest sens este bacilul tuberculos. O bacterie poate fi n acelai timp invaziv, toxigen i sensibilizant, ca, de exemplu, Streptococcus pyogenes, dotat cu enzime invazive, cu capacitatea de a secreta eritrotoxina (responsabil de apariia scarlatinei) i de a produce prin mecanism alergic cardita reumatismal, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut etc.

Factorii de patogenitate ai bacteriilor

Pentru a produce o infecie, microorgansimele trebuie s parcurg, n general, dar nu n mod obligatoriu, urmtoarele etape: ataarea i ptrunderea n organismul gazd; invadarea local sau general a organismului; multiplicarea n organismul gazd i secreia unor factori de patogenitate.

FACTORI DE PTRUNDERE I ADEREN

O leziune traumatic care ntrerupe integritatea pielii, principala barier extern antiinfecioas, creeaz condiii de ptrundere pentru germeni care se gsesc n mod normal pe tegumente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa). Unele microorganisme ptrund prin nepturile unor insecte (Plasmodium vivax, Borrelia burgdorferi, Yersinia pestis) sau prin muctura unui animal (virusul rabic), iar altele sunt introduse n organism n timpul unor acte medicale, cum sunt injeciile, transfuziile (virusurile hepatitice, virusul SIDA etc.), operaii pe cordul deschis (S.epidermidis) etc. Leptospirele, care sunt bacterii spiralate, pot ptrunde chiar i prin pielea intact datorit unor micri de nurubare. Alte ci de ptrundere pentru agenii infectioi sunt calea digestiv, respiratorie, urogenital i conjunctival. Ele sunt prevzute cu diverse

24

mecanisme de clearance a particulelor strine (lacrimi, mucus, micrile cililor vibratili etc.) care se opun aderenei microbilor. Microorganismele care reuesc s ptrund pe aceste ci dispun de mecanisme speciale de aderen, ce depesc mecanismele rezistenei naturale. Prima relaie care se stabilete ntre microorganismul infectant i gazda sa este ataarea microorganismului de suprafaa celulelor. Aderena microbilor de organismul gazd presupune prezena unei sau mai multor adezine microbiene prezente pe peretele bacterian i un receptor pe celula eucariot. Adezinele bacteriene sunt fimbriile i adezinele nefimbiale. Fimbriile sunt oligomeri proteici care apar ca apendici filamentoi la suprafaa celulei bacteriene. Ele sunt alctuite din subuniti proteice. Sinteza fimbriilor este influenat de condiiile de mediu, mai ales de temperatur i de factori ce influeneaz rata de dezvoltare a culturii microbiene. Subunitile proteice ale fimbriilor pot fi supuse unei variaii antigenice care scap bacteria de rspunsul imun al gazdei. Adezine nefimbriale. La unele microorganisme s-au pus n eviden componente nefimbriale care asigur funcia de adezine. Astfel, Salmonella typhimurium i Bordetella pertussis au la suprafaa lor o hemaglutinin care le asigur ataarea de celulele int.

Figura 43 : Adezine nefimbriale (substane de pe suprafaa bacteriilor) Capsula unor microbi faciliteaz uneori ataarea bacteriilor de celulele gazd pe lng faptul c este un factor de inhibiie a nglobrii microbilor de ctre fagocite. Unele substane din organism pot facilita la rndul lor aderena bacteriilor. Astfel, fibronectina, o glicoprotein plasmatic ce se gsete i n spaiul extracelular, are proprietatea de a adera la suprafeele mucoase. Unele bacterii care ptrund n organism ader la rndul lor de fibronectin i prin intermediul ei de suprafaa celulelor epiteliale. Astfel de microorganisme sunt Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemlolitic de grup A), Staphylococcus aureus, Treponema pallidum, situsul lor de legare fiind ns diferit.

FACTORI DE INVAZIE MICROBIAN

Diseminarea bacteriilor n organsim se poate face pe mai multe ci:

25

 din aproape n aproape, prin intermediul unor exoenzime i a unor elemente structurale ale bacteriilor; prin endocitoz i translocare; pe cale sanghin sau/i limfatic.

Exoenzime
Bacteriile secret numerose exoenzime dintre care o parte, agresinele, faciliteaz invazia n esuturi. Astfel: hialuronidaza, sau factorul de difuziune este o enzim ce hidrolizeaz acidul hialuronic din substana fundamental a esutului conjunctiv permind ptrunderea prin esut a unor bacterii ca, de pild: Streptococcus pyogenes, S.aureus i Clostridium welchii; coagulaza, enzim asemntoare trombinei este produs de toate tulpinile de S.aureus. Ea protejeaz stafilococii, pe de o parte prin formarea unor bariere de fibrin n jurul stafilococilor i a leziunilor produse ce acetia iar, pe de alt parte prin inactivarea unor substane bactericide prezente n serul sanguin; fibrinolizina secretat, de exemplu, de Streptococcus pyogenes i S.aureus favorizeaz difuzarea infeciei prin lizarea fibrinei ce se formeaz n jurul leziunilor produse de bacteriile respective; enzimele hidrolitice (lipaze, proteaze, nucleaze) sunt secretate de toate speciile bacteriene indiferent de patogenitatea lor. Nu toate sunt implicate n patogenitate. enzimele citolitice cum sunt hemolizinele i leucocidinele. Astfel, de pild, Streptococcus pyogenes secret streptolizina O cu aciune litic asupra hematiilor ce provin de la diverse specii animale. Invazivitatea bacteriilor nu este un proces pe deplin lmurit. Pe lng exoenzimele amintite. componentele de nveli ale bacteriilor ca, de pild, capsula (Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis), unele proteine de suprafa (proteina M a streptococului betahemolitic de grup A) etc., protejeaz bacteriile de nglobare de ctre fagocite.

Figura 44 : Proteina A (S. Aureus ) care inhib fagocitoza

26

Endocitoza i translocarea
Unele bacterii au un habitat extracelular fiind astfel mai accesibile mecanismelor de aprare antiinfecioas a organismului pe cnd altele se nmulesc n interiorul celulelelor avnd deci un habitat intracelular. Dintre acestea o parte au un habitat facultativ intracelular (bacilul Koch, Brucella etc.) iar altele un habitat obligatoriu intracelular (Chlamydia trachmomatis). Habitatul intracelular plaseaz bacteriile ntr-un mediu bogat n substane nutritive, le scutete de competiia cu alte microorgansime i n acelai timp le protejeaz de rspunsul imun. Cele mai invazive bacterii sunt cele cu habitat intracelular deoarece supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism. Astfel odat ptrunse n celule fagocitare, bacteriile ajung prin intermediul acestora la ganglionii limfatici iar apoi n circulaia general. La adpostul fagocitelor, unii germeni pot trece bariera hematoencefalic. Ptrunderea bacteriilor n celula gazd se face prin endocitoz. O serie de bacterii ptrund n celule doar temporar, pentru a fi apoi ejectate. Acest proces se numete translocare.

Toxine bacteriene
Toxinele bacteriene sunt substane solubile cu efect toxic asupra organismului. Ele se mpart n exotoxine, pe care bacteriile le secret n mediul nconjurtor ca un produs al metabolismului propriu, i endotoxine, care fac parte din structura peretelui celular la bacteriiile gram-negative i sunt eliberate n mediu numai dup moartea bacteriei.

Exotoxine
Exotoxinele bacteriene sunt proteine biologic active cu o toxicitate de regul foarte ridicat. Sunt puternic imunogene i se transform prin nvechire i sub aciunea formolului n derivai imunogeni, dar netoxici, numite anatoxine. Fiind netoxice, dar imunogene, anatoxinele constituie baza vaccinrii mpotriva bolilor produse de bacterii toxigene (tetanos, difterie). Unele bacterii, ca, de pild, baciul difteric, tetanic, botulinic, holeric, au ca singur factor de patogenitate toxigeneza, iar tabloul clinic este caracteristic toxinei respective. Dup aciunea lor, exotoxinele se mpart n: toxine care blocheaz sinteza proteinelor celulare. Aici se ncadreaz toxina difteric, rspunztoare n totalitate de simptomatologia din difterie. O singur molecul de toxin difteric este suficient pentru a omor celula n care a ptruns; neurotoxine. Din aceast categorie fac parte cele mai puternice exotoxine, exotoxina tetanic i exotoxina botulinic. Exotoxina tetanic provoac paralizia spastic a musculaturii striate prin inhibarea eliberrii inhibitorilor sinaptici ai transmiterii nervoase. Moartea se produce prin paralizia muchilor respiratori. Toxina botulinic, pe de alt parte,

27

produce paralizia flasc a musculaturii netede, moartea survenind tot prin paralizia muchilor respiratori; toxine ce modific metabolismul celulei. Aceste toxine nu duc la moartea celulei, ci la modificarea unei funcii ale acesteia. Le amintim pe cele care cresc nivelul de AMP ciclic: toxina holeric, toxina termolabil a E.coli, toxina produs de Bordetella pertussis etc.

Figura 45 exotoxinelor

:Structura

Endotoxine
Endotoxina este lipopolizahardul (LPZ) din membrana extern a peretelui celular al bacteriilor gram-negative i joac un rol important n patogenia infeciilor produse de aceste microorgansime. Ea este cartea de vizit a bacteriilor gramnegative. Structura endotoxinei. LPZ sau endotoxina se compune din 3 uniti: un glicofosfolipid ce se numete lipidul A, o parte numit core format din zaharuri, etanolamin i acid fosforic i antigenul O, un lan lung, de zaharide, mai puin obinuite, specific de specie. Partea activ este lipidul A, celelalte avnd rol de carrier. Efectele endototoxinei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice indiferent de la ce bacterii gram negative provine. Efectele endotoxinei. Ea se elibereaz numai dup distrugerea bacteriilor. n cantiti mici produce reacii de alarm benefice organismului, cum sunt: febra, activarea complementului pe cale alternativ, activarea macrofagelor i stimularea limfocitelor B. n cantiti mari, ns, produce ocul endotoxic ce poate evolua fatal. Reaciile de alarm febra. Endotoxina acioneaz ca un pirogen atunci cnd n esuturi apare un numr suficient de mare de bacterii gram-negative care s le permit contactul cu circulaia sanguin. 100 ng de endotoxin injectate iv. induc febra, ceea ce corespunde unui numr de aproximativ 10 milioane de bacterii. Endotoxina determin reacia febril prin aciunea ei asupra macrofagelor care vor secreta pirogeni endogeni (interleukina I, Tumor Necrosis Factor); activarea complementului. Endotoxina activeaz direct complementul pe cale alternativ, ceea ce favorizeaz liza bacteriilor i chemotaxia fagocitelor n focarul infecios. Astfel, se vor acumula PMN sub aciunea C5a i vor fagocita bacteriile opsonizate de C3b. Eliberarea anafilatoxinelor n cantiti fiziologice (C3a i C5a) duce la creterea permeabilitii capilare i degranularea mastocitelor. Se produce astfel rspunsul inflamator; activarea macrofagelor. Sub aciunea endotoxinei, macrofagele vor secreta enzime lizozomale n cantiti crescute, intensificndu-i fagocitoza. Sa constatat, de asemenea, c macrofagele, activate de endotoxin, sunt

28

capabile s distrug unele celule tumorale. Acest aspect, legat de tratamentul anticanceros, este foarte studiat n prezent; stimularea limfocitelor B. Interleukina I secretat de macrofagele activate de endotoxin induce proliferarea limfocitelor B. Din acest considerent, endotoxina este considerat un imunomodelator. ocul endotoxic. Reaciile descrise anterior fac parte din rezistena antiinfecioas. n situaia cnd depesc anumite limite, ele devin foarte nocive organismului. Acest aspect se ntlnete uneori n septicemiile cu bacili gram-negativi, cnd n organism se elibereaz cantiti mari de endotoxin i se produce ocul endotoxic. Acesta se caracterizeaz prin hipotensiune, coagulare intravascular diseminat, evoluia fiind grav. ocul endotoxic poate aprea i n cazul administrrii unor perfuzii n care endotoxina provine de la bacili gram negativi omori prin sterilizare. Deci, perfuziile trebuie s fie lipsite total de germeni pentru a exclude posibilitatea existenei endotoxinei.

INFECIA
Procesul infecios este rezultatul interaciunii a dou componente: agentul infecios infectant cu factorii si de patogenitate i organismul cu mijloacele sale de aprare. Se poate afirma c fiecare infecie este o ntrecere ntre viteza de multiplicare a microorganismelor i cea de mobilizare a mecanismelor de aprare antiinfecioas la care se adaug influena factorilor de mediu.

Patogenia infeciilor n orice infecie au loc urmtoarele evenimente: contaminarea (ntlnirea cu agentul infecios), ptrunderea i multiplicarea n organismul gazd prin eludarea rezistenei antiinfecioase, producerea injuriilor morfologice i funcionale, care se datoreaz n parte aciunii directe a agentului infecios i n mod paradoxal, cel mai frecvent, reaciilor de aprare ale organismului, deznodmntul infeciei, care poate fi vindecarea cu sau fr sechele, exitusul sau coexistena pe timp ndelungat a celor doi parteneri ai infeciei: agentul infecios i organismul. n majoritatea infeciilor, evenimentele descrise mai sus se petrec consecutiv, ntr-o perioad limitat de timp. n infeciile produse de germenii condiionat i accidental patogeni, ce provin din flora normal a organismului, contaminarea, ptrunderea i chiar i colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cu mult timp nainte ca infecia s se declaneze. Durata intervalului pn la producerea acesteia depinde n mare msur de statusul imunitar ale gazdei care poate permite sau nu producerea unei infecii cu aceti germeni. Aceste etape sunt nsoite de mecanismele de aprare antiinfecioas ale gazdei, ceea ce deosebete agenii infecioi fiind maniera n care sunt capabili s eludeze aceste mecanisme. Contaminarea poate fi endo i exogen. Infeciile exogene sunt cele care rezult n urma contactului cu agentul infecios din mediul nconjurtor. Agenii infecioi pot contamina organismul n cele mai variate mprejurri: pe cale

29

alimentar, respiratorie, contact sexual, manevre medicale, promiscuitatea cu animalele, mucturile de insecte etc. Infeciile endogene rezult n urma contaminrii cu germeni de pe suprafaa mucoaselor i a pielii. Aceste microorgansime produc infecii dac traverseaz barierele anatomice i ptrund n esuturi. Astfel, bacilul coli face parte din flora normal a intestinului, dar dac ptrunde n cile urinare, va determina apariia unei infecii la acest nivel. Pe de alt parte, ageni infecioi din flora normal a organismului, care nu produc infecii la individul sntos, le vor produce la indivizi cu deficiene imune (supui unui tratament imunosupresor, cu deficiene imune genetice, cu deficiene imune dobndite). Ptrunderea Microorganismele ptrund n organismul gazd: n zone anatomice care sunt n relaie direct cu exteriorul, fr traversarea barierelor epiteliale, cum sunt tubul digestiv, cile respiratorii, cile urinare, cile genitale, conjunctiva etc. n esuturile profunde cu trecerea microorganismelor prin barierele anatomice reprezentate de piele i mucoase. Unele microorganisme pot trece direct prin pielea intact cum sunt leptospirele direct n snge sau n esuturile profunde prin leziuni traumatice, muctura unor animale (virusul rabic, Pasteurella multocida), nepturile unor insecte (Plasmodium falciarum) sau prin diverse acte medicale efectuate fr respectarea normelor de asepsie (HIV, virusul .hepatitei B, rickettsii etc.). Multiplicarea Un aspect foarte important, determinant n evoluia infeciei, este sediul multiplicrii microorgansimelor: extrasau intracelular. Microorgansimele cu habitat extraclelular sunt supuse aciunii complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., pe cnd cele cu habitat intracelular sunt protejate de aceti factori, nmulirea lor fiind protejat. Eliminarea lor din organism se face prin distrugerea celulelor n care se afl, ceea ce atrage dup sine producerea unor leziuni tisulare. Localizarea infeciei Un proces infecios poate fi localizat atunci cnd germenii se multiplic ntr-o zon relativ limitat a organismului, sau se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape n aproape i prin diseminare la distan pe cale sanguin sau/i limfatic. n cel din urm caz rezult infecia sistemic sau generalizat. Dintr-un proces infecios localizat, germenii pot fi vehiculai de snge sau limf la diferite organe iniiind o localizare secundar. Prezena bacteriilor n snge se numete bacteriemie iar multiplicarea lor n snge septicemie.

30

Toxemia este prezena n snge a unei toxine secretate sau eliberate de microb fie n afara organismului (toxina botulinic prezent n conserve), fie n organism (endotoxina bacteriilor gram-negative cnd se produce o liz masiv a acestora n snge). Etapele evolutive ale infeciei Infeciile au n general urmtoarele etape evolutive: perioada de incubaie este intervalul de timp care trece de la ptrunderea microbului n organism pn la apariia primelor simptome. Durata ei depinde att de microorganism ct i de rezistena organismului. n funcie de durata medie a perioadei de incubaie deosebim boli cu perioad de incubaie scurt de 1-7 zile (toxinfecii alimentare, meningite, difterie, gonoree etc.), cu incubaie medie de 8-21 de zile ( febra tifoid, tetanos etc.) i cu incubaie lung de zeci de zile (hepatita B, 60-180 de zile) i foarte lung de ani de zile (tuberculoz, SIDA, lepr etc.). Bolile infecioase ciclice (cu evoluie regulat), ca de pild rujeola, rubeola, varicela, variola etc., au o perioad fix de incubaie. debutul bolii reprezint apariia primelor simptome i poate fi brusc sau insidios. perioada de stare. n aceast perioad se manifest semnele clinice i paraclinice caracteristice bolii. perioada de convalescen n care se refac leziuni i se restabilesc funciile perturbate. Aceast perioada este important deoarece acum pot apare recderi, complicaii sau cronicizarea infeciei. n cazul unei evoluii favorabile se produce vindecarea cu sau fr sechele. n cazuri nefavorabile, boala evolueaz spre exitus sau spre cronicizare. Infecia nosocomial Infecia nosocomial (hospitalism, infecie interioar, infecie intraspitaliceasc) este o infecie pe care o persoan o contracteaz cursul spitalizrii. Agenii etiologici ai acestor infecii fac parte, n general, din flora condiionat patogen, fiind denumii i germeni oportuniti. Cel mai des sunt implicate bacterii care, n spital, devin multirezistente la antibiotice i i cresc virulena. Speciile mai frecvent ntlnite sunt E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, stafilococi coagulazo negativi etc. Acestea pot produce infecii urinare, infecii ale plgilor postoperatorii, infecii ale tractului respirator inferior, septicemii etc. Sursa de germeni poate fi endogen, din propria flor, sau exogen, cnd provine de la personalul medical sau mediul nconjurtor. Este cunoscut portajul ridicat de S.aureus la personalul din spital. Infeciile nosocomiale se pot produce i ca urmare a unor manevre medicale invazive, cum sunt bronhoscopiile, cistoscopiile, cateterismele, respiraia asistat etc. De asemenea, unele soluii medicamentoase se pot infecta cu germeni multirezisteni, ca, de pild, colirele care se contamineaz foarte uor cu bacil piocianic.
31

Tulpinile microbiene izolate n spitale sunt un indicator valoros al respectrii regulilor de igien, iar rezistena lor la antibiotice reflect n mod direct competena personalului medical n chimioterapia antiinfecioas.

Bazele chimioterapiei antiinfecioase Chimioterapice antibacteriene

CLASIFICARE
Chimioterapicele se clasific dup mai multe criterii dintre care de importan medical sunt: a/- aciunea bactericid sau bacteriostatic asupra microorganismelor Un chimioterapic bacteriostatic, care oprete doar nmulirea bacteriilor, nu le va putea elimina din esuturi fr intervenia factorilor rezistenei naturale i dobndite. n lipsa mecanismelor acestora nici chimioterapicele bactericide nu sunt eficient deoarece ntr-o populaie bacterian exist ntotdeauna cteva tulpini cu rezisten fenotipic, aa numitele tulpini persistente (persister) care apar n culturile in vitro cu o frecven de 1/106 -1/108. Dup ntreruperea chimioterapiei aceste tulpini se vor nmuli i vor produce recidive. b/- mecanismul de aciune n funcie de mecanismul de aciune, antibioticele antibacteriene se mpart n antibiotice care: - inhib sinteza peretelui celular - lezeaz membrana citoplasmatic - blocheaz replicarea acidului dezoxiribonucleic - interfer transcripia - inhib sinteza proteinelor - acioneaz prin inhibiie competitiv c/- spectul de aciune Spectru de aciune al unui chimioterapic antiinfecios este reprezentat de toate speciile bacteriene sensibile la acel chimioterapic. Spectrul natural cuprinde toate speciile bacteriene sensibile un chimioterapic n momentul introducerii sale n terapie. Spectrul actual al unui chimioterapic cuprinde tulpinile microbiene sensibile la un anumit antibiotic, la un moment dat, ntr-o zon limitat i depinde n mare msur de antibioticele utilizate n zona respectiv. Spectrul actual este mai restrns dect cel natural, deoarece n timpul scurs de la introducerea chimioterapicului n practic are loc apariia tulpinilor rezistente. Aa, de pild, spectrul natural al penicilinei, stabilit n momentul introducerii n practic a acestui antibiotic, se extindea asupra S. aureus. Astazi, tulpinile de S. aureus sensibile la pencilin sunt o excepie.

Farmacocinetic
O chimioterapie antiinfecioas poate fi eficient numai dac n focarul infecios se realizeaz concentraii de antibiotic biologic active asupra germenilor patogeni.

32

Concentraia minim inhibitorie (CMI) a unui antibiotic pentru o anumit tulpin bacterian este cea mai mic concentraie care inhib complet multiplicarea tulpinii respective. Concentraia minim bactericid (CMB) a unui antibiotic pentru o tulpin este concentraia minim care omoar tulpina. Cu ct CMI sau CMB sunt mai mici fa de nivelul seric maxim pe care l poate atinge un antibiotic, cu att acesta este mai activ. Majoritatea antibioticelor se administrez la intervale de timp fixe n funcie de perioada de njumtire a antibioticului. n unele cazuri, timpul de njumtire este att de scurt nct este necesar administrarea continu a antibioticului prin perfuzie.

Toxicitate
Cu toate c antibioticele au o aciune selectiv asupra microbilor, ele pot avea efecte secundare nefavorabile asupra macroorganismului uneori chiar i n doze terapeutice. Acestea sunt: efecte toxice propriu zise. Acestea se datoreaz supradozrii relative sau absolute a antibioticului i apar mai ales la pacieni cu tulburri ale funciei renale sau hepatice, la gravide, la sugari, copii etc. Pentru a preveni apariia acestor efecte i a evita instalarea efectelor cumulative (de exemplu ototoxicitatea streptomicinei) este obligatorie stabilirea unei concentraii serice optime i urmrirea dozei totale de antibotic administrat. reaciile alergice reprezint o problem serios a chimioterapiei. Utilizarea frecvent a antibioticelor sub cele mai diverse forme (unguente, sprayuri etc) crete posibilitatea de sensibilizare. Cea mai grav form de sensibilizare este cea la penicilin deoarece poate produce oc anafilactic cu evoluie letal n lipsa unei intervenii terapeutice prompte i competente. efectele biologice se refer la modificarea florei normale a organismului, factor de baz n rezistena natural antiinfecioas. Distrugerea florei normale duce la nmulirea compensatorie masiv a unor germeni rezisteni care vor produce infecii postantibiocoterapice greu de tratat. De pild, dup tratamente intempestive cu antibiotice care distrug flora tubului digestiv se produc o infecii grave cu germeni din genul Candida.

Rezistena bacteriilor la antibiotice Mecanismele rezistenei dobndite

Mecanismele genetice prin care o celul bacterian dobndete rezistena sunt cele ale variabilitii bacteriene: mutaia i adausul de material genetic (transformare, transducie, conjugare i transpoziie). Mutaia. O celul bacterian poate deveni rezistent la un antibiotic printr-o singur mutaie (one-step mutation). Astfel rezistena la streptomicin poate fi dobndit prin alterarea unei proteine ribozomiale, iar schimbarea unui singur aminoacid din dehidropteroat-sintetaz, enzim necesar sintezei de acid folic, scade afinitatea bacteriei pentru sulfamide. Rezistena se poate instala i prin mutaii succesive (multistep) ca, de exemplu, rezistena la penicilin a gonococului. Conjugarea. Mecanismul cel mai frecvent prin care se instaleaz rezistena la antibiotice la bacilii gram negativi, este transferul plasmidelor de rezisten (sau plasmide R) dela o bacterie la alta. Acest tip de "rezisten

33

infecioas" sau "epidemic" transmisibil printre bacterii a fost descris pentru prima oar de cercettori japonezi, la tulpinile de Shigella. Plasmidele R pot conine determinani genetici care codific rezistena la unul sau mai multe antibiotice ce aparin unor familii diferite, deci cu structur diferit. Numrul factorilor R de pe un plasmid de rezisten se pot nmuli prin intermediul transpozonilor ("gene sltree") deoarece acetia se pot integra att n cromozom precum i n plasmide. Unii "supergermeni" izolai n spitale pot avea pn la 15 factori de rezisten R. Stabilitatea lor este mai mare dac se integreaz n cromozom, diseminarea lor depinznd deci de rapiditatea multiplicrii bacteriene. Translocarea transpozonilor este posibil din cromozom n plasmide i chiar de la plasmidele netransmisibile le cele transmisibile, ceea ce permite o diseminare foarte rapid a genelor de rezisten printre bacterii. Transducia fagic este deasemenea un mecanism prin care se poate transmite rezistena la antibiotice.

Suportul biochimic al rezistenei

Caracterele noi pe care le dobndete celula bacterian rezistent, mecanismele biochimice prin care eludeaz aciunea antibioticului sunt n prinicipiu urmtoarele: inactivarea chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare. Astfel de enzime sunt, de pild, betalactamazele care hidrolizeaz inelul betalactamic al penicilinelor i cefalosporinelor, aminoglicozidazele cu aciune antibioticelor aminoglicozidice (streptomicin, gentamicin etc), acetiltransferaza care inactiveaz cloramfenicolul etc. Secreia lor este cidificat n general de plasmide R. transformarea intelor moleculare sensibile n inte rezistente. Acest mecanism presupune o modificare la nivelul structurii de care se ataeaz antibioticul astfel nct accesul antibioticului s nu mai aib loc. Spre exemplu, rezistena la quinolone se bazeaz modificarea unei subuniti A DNA-girazei, care constituie chiar locul de aciune al quinolonelor. scderea concentraiei antibioticului n celula bacterian se realizeaz prin scderea permeablitii peretelui celular i a membranei citoplasmatice, sinteza de ctre bacterie a unui numr crescut de situsuri de combinare cu antibioticul, sinteza unor metabolii antagoniti, folosirea unei ci metabolice care ocolete substana inhibat de antibiotic i un eflux activ de antibiotic. realizarea unui eflux activ prin proteine transportoare, situate n membrana citoplasmatic, ce realizeaz un eflux superior influxului de antibiotic.

Transformarea unei tulpini ntr-o populaie rezistent

ntr-o populaie de bacterii sensibile exist ntotdeauna un numr redus de tulpini rezistente. nlocuirea populaiei sensibile cu una rezistent se realizeaz prin selecie. De pild, dac intestinul gros este populat de E.coli sensibil la tetraciclin i n populaia respectiv exist o singur tulpin rezistent la tetraciclin, administrarea acestui antibiotic va elimina ntreaga populaie cu excepia tulpinii respective. Acest nemaifiind supus competiiei se va muli n mod compensator i va nlocui populaia disprut. Tulpinile rezistente se pot transmite de la purttorul tulpinii la un alt organism prin contact direct. Purttorii cei mai frecveni de tulpini cu multirezisten fac parte din personalul medical din spitale. Datorit utilizrii antibioticelor se 34

formeaz cantiti mari de aerosoli ncrcai cu aceste substane, pe care personalul medical le inhaleaz zilnic. n acest fel tulpinile sensibile de Staphylococcus aureus, de exemplu, din faringele i vestibulul nazal al unei persoane vor disprea, dar vor persista cele cteva tulpini rezistente ce vor repopula faringele. Tulpinile periculoase de spital sunt acelea care au patogenitatea maxim caracteristic speciei, fiind totodat multirezistente la antibiotice. Ele aparin n general speciilor purttoare de fR, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Escherichia, Staphylococcus aureus etc. Este firesc ca aceste tulpini s apar n spital, deoarece aici se aplic frecvent antibioticoterapia i tulpinile au posibilitatea de a se dezvolta n organisme cu aprarea antiinfecioas deficitar. Ele pot duce la apariia epidemic a unor infecii nosocomiale cu evoluie grav. Tulpinile multirezistente pot proveni i din mediu nconjurtor, mai ales din alimente. Unii cresctori de animale administreaz acestora necontrolat antibiotice care selecteaz din flora normal a animalelor tulpinile rezistente.

PRINCIPALELE CLASE DE AGENI TERAPEUTICI ANTIBACTERIENI Beta - lactaminele

Beta-lactaminele sunt un grup mare de antibiotice, care cuprinde penicilinele i cefalosporinele. Mecanism de aciune. Esena chemoterapiei antiinfecioase este toxicitatea selectiv, adic aciunea nociv asupra microorganismului fr a leza macroorganismul. n acest context, prima int de atac este peretele celular, prezent la celuele procariote dar absent la celulele evoluate eucariote. Aciunea beta-lactaminelor asupra sintezei peretelui celular se produce n dou etape. ntr-o prim etap beta-lactaminele se fixeaz de anumite proteine cu activitate enzimatic care se gsesc pe membrana citoplasmatic a celulei bacteriene, denumite PBP (Penicillin Binging Protein) i care particip la sinteza peretelui celular i n diviziunea bacterian. Fiind blocat sinteza lanurilor transversale, se vor acumula subuniti de murein care derepreseaz un sistem enzimatic autolitic care va declana liza celulei bacteriene. Toxicitatea. Beta-lactaminele sunt netoxice, dar produc frecvent alergii. Astfel, administrarea penicilinei la pacieni sensibilizai duce la declanarea fenomenelor alergice de tip I, a cror intensitate poate merge pn la oc anafilactic cu edem glotic, bradicardie i moarte. Rezistena bacteriilor la beta-lactamine. Principalul mecanism prin care se instaleaz rezistena la betalactamine este secreia de beta-lactamaze care vor inactiva antibioticul nainte de legarea sa de peretele bacterian. Peniciline sunt produse de mucegaiul Penicillium notatum i Penicillium chrysogenum avnd n structura lor un nucleu comun, acidul 5aminopenicilanic. Prin nlocuirea sau adausul unor radicali se obin penicilinele semisintetice cu spectru mai larg i stabile faa de penicilinaze. Exemple de peniciline Denumire Spectru natural

35

Peniciline de biosintez Ex. Penicilina V Penicilina G

Peniciline de semisintez rezistente la penicilinaza Ex. Oxacilin Methicilin Aminopeniciline Ampicilin Amoxicilin Carboxipeniciline Carbenicilina Ticarcilin Temocilina

active asupra bacteriilor gram pozitive (coci i bacili), asupra cocilor gram negativi, spirochetelor i florei anaerobe; inactive asupra bacililor gram negativi sensibile la aciunea penicilinazei secretate de stafilococi, gonococi i Haemophilus influenzae; acelai spectru de aciune ca i penicilinele naturale fiind antibioticele de elecie n infecii cu stafiococi productori de penicilinaz;

spectru larg care cuprinde i bacilii gram negativi din familia Enterobacteriaceae; sensibile la aciunea penicilinazelor secretate de bacterii gram negative i pozitive; active asupra bacteriilor gram pozitive, bacililor gram negativi din familia Enterobacteriaceae i asupra bacilului piocianic (Pseudomonas aeruginosa); sensibile la betalacatamazele produse de bacilii gram negativi. Temocilina este rezistent fa de betalactamaze dar nu acioneaz asupra bacilului piocianic: au spectru foarte larg cu aciune foarte bun asupra bacteriilor gram pozitive i negative, inclusiv asupra celor anaerobe.

Penemele Imipenem

Cefalosporine i cefamycine. Cefalosporinele sunt antibiotice betalactamice, ce au ca parte activ acidul 7-amino-cefalosporanic i care se extrag din mucegaiul Acremonium. Cefalomycinele sunt nrudite cu cefalosporinele, diferena constnd n nlocuirea sulfului din inelul dihidrothizinic cu oxigen. Ele au acelai mecanism de aciune ca i penicilinele, avnd ns un spectru mai larg, o rezistena mai bun fa de aciunea betalactamazelor i proprieti farmacokinetice superioare. Exemple de cefalosporine Cefalosporine de prim generaie Spectru de aciune au un spectru larg, asemntor aminopenicilinelor, activ mai ales pe coci gram pozitivi (S. aureus); sunt bactericide n faza de nmulire a bacteriilor i stabile fa de aciunea cefalosporinazei

36

de generaia a doua

de generaia de treia )

sunt active asupra unor bacili gram negativi din familia Enterobacteriaceae, genul Haemophilus, anaerobi: mai puin active faa de cocii gram pozitivi; spectru foarte larg cu activitate foarte bun asupra baciilor gram negativi, inlusiv Pseudomonas aeruginosa; puin active aupra cocilor gram pozitivi; sunt antibiotice de rezerv n infeciile cu germeni cu rezisten multipl;

Subliniem c cefalosporinele de-a doua i a treia generaie sunt mai puin active asupra cocilor gram pozitivi dect cele de prim generaie.

Glicopeptidele
Sunt polipeptide cu molecul mare fiind reprezentate de vancomicin i teicoplanin. Se obin din Streptomyces orientalis. Au un spectru de aciune ngust fiind active numai asupra bacteriilor gram pozitive. Vancomocina i teicoplanina interfereaz elongaia peptidoglicanului, fiind bactericide n faza de multiplicare a bacteriilor. Administrarea lor este indicat n infeciile produse de bacterii gram pozitive rezistente la betalactamine i la pacieni alergici la peniciline. Bacteriile gram negative sunt natural rezistente la glicopeptide deoarece acestea au molecula prea mare pentru a putea ptrunde prin membrana extern a peretelui celular. Glicopeptidele sunt alergene, nefro i ototoxice, evitndu-se utilizarea lor la pacienii cu afeciuni renale. Rezistena bacteriilor la glicopeptide se transmite prin intermediul plasmidelor conjugative i este destul de rar. S-au semnalat totui tulpini rezistente de enterococi, stafilococi, listerii, leuconostoc etc.

Bacitracina
Bacitracina este un antibiotic cu structura polipeptidic care din cauza toxicitii ridicate se utilizeaz doar n aplicaii locale n infeciile cutanate. Este activ numai pe bacteriile gram pozitive prin mecanisme multiple: mpiedic sinteza peretelui celular prin inhibiia unei enzime ce transport precursorii peptidoglicanului, altereaz membrana celular i perturb transcripia ARN.

Isoniazida, cicloserina i etionamida

Aceste chimioterapice se utilizeaz n tratamentul tuberculozei. Cicloserina inhib dou enzime care catalizeaz sinteza peretelui celular iar etionamida i izoniazida interfereaz multiplicarea micobacteriilor la mai multe nivele. Rezistena se instaleaz prin scderea permeabilitii peretelui celular i modificarea moleculelor int.

Ageni tensioactivi ce lezeaz membrane citoplasmatic

Polimixinele. Polimixina B i colistinul (polimixina E), sunt antibiotice cu o structur ciclic polipeptidic cu aciune bactericid i asupra bacteriilor n faz de laten. Mecanism de aciune. Membrana citoplasmatic apare pe seciune trilaminat, fiind alctuit dn dou straturi fosfolipidice dispuse cu prile

37

hidrofobe fa n fa. Ea constituie o posibil int pentru unele chimioterapiace cum sunt polimixinele. Polimixinele sunt antibiotice polipeptidice ciclice care au un capt hidrofob format dintr-un acid gras i un capt hidrofil. Acidul gras se integreaz n stratul lipidic iar cel hidrofil ciclic este orientat spre exterior aciunea fiind asemntoare detergenilor cationici. Rezultatul este dezintegrarea structurii membranei celulare urmat de moartea celulei. ntre structura membranei celulare a bacteriilor i cea a celulelor evoluate eucariote deosebirile nu sunt prea mari ceea ce explic toxicitatea polimixinelor. Sunt active numai pe bacili gram negativi (inclsiv pe Pseudomonas) cu excepia speciilor de Proteus i se administreaz local n otite externe, infecii oculare i infecii cutanate. Ele nu se absorb pe cale oral iar administrarea sistemic s-a abandonat din cauza nefrotoxicitii ridicate.

Inhibitori ai sintezei proteice Aminoglicozidele

Structur. Aminoglicozidele se extrag din speciile Micromonospora i Streptomyces. Ele conin n molecula lor streptidin sau 2-dezoxistreptidin. Prin adugarea unor radicali diferii se obin preparate noi, semisintetice. Mecanism de aciune. Aminoglicozidele sunt bactericide prin blocarea legrii formylmethionyl-tRNA de ribozomi, mpiedicnd practic iniierea sintezei lanurilor polipeptidice i determin de asemenea o decodificare incorect a informaiei de pe m-RNA prin legarea lor ireversibil de ribozomi. Spectrul de aciune cuprinde mai ales bacili gram negativi, dar i unele bacterii gram pozitive. Streptococii i flora bacterian anaerob sunt n mod natural rezistente la aminoglicozide. Toate aminoglicozidele sunt active fa de bacilii tuberculoi, dar din cauza toxicitii unui tratament ndelungat se utilizeaz doar streptomicina. Toxicitatea aminoglicozidelor. Antibioticele acestei familii sunt nefro i ototoxice, dozele terapeutice fiind practic egale cu cele toxice. La pacienii care sunt supui tratamentului cu aminoglicozide se urmrete n mod obligator funcia renal. Rezistena la aminoglicozide. Cel mai frecvent mecanism prin care bacteriile devin rezistente este secreia unor enzime (acetilaze, fosforilaze, nucleotidiltransferaze) care altereaz structura aminoglicozidelor. Sinteza lor este codificat de plasmide transferabile de la o specie la alta. La acest mecanism se mai adaug scderea permeabilitii peretelui celular, alterarea mecanismului de transport prin membrana citoplasmatic i modificarea unor molecule int de pe ribozomi astfel nct legarea antibioticului este mpiedicat. Exemple i spectrul de aciune al aminoglicozidelor Aminoglicozide Streptomicina Spectrul de aciune primul aminoglicozid introdus n terapie; datorit toxicitii se utilizeaz astzi aproape exclusiv n tratamentul tuberculozei. se mai poate administra n endocardite n asociaie cu penicilina

38

Kanamicina

Gentamicina Tobramicina

Amikacina

Neomicina

mai activ asupra bacililor gram negativi dect streptomicina, inclusiv pe specile de Proteus, dar nu este activ pe bacilul piocianic. n unele ri s-a abandonat utilizarea kanamicieni datorit toxicitii au spectru foarte larg fiind folosite ca antibiotice de rezerv att n infeciile stafilococice ct i n cele produse de bacili gram negativi, inclusiv bacilul piocianic abuzul de gentamicin n tratamentul antiinfectios a dus la deprecierea acestui antibiotic; streptococii i enterococii sunt natural rezisteni; derivat semisintetic al kanamicinei i se utilizeaz n infecii cu germeni rezisteni la celelalte aminoglicozide foarte activ fa de bacilii gram negativ dar extrem de toxic, administrndu-se numai, n infeciile cutanate spectru foarte ngust fiind activ numai pe gonococi. se administreaz n gonoreea acut produs de tulpini de N.gonorrhoeae productoare de penicilinaz, sau la pacienii cu alergie la beta-lactamine

Spectinomicina (Trobicin)

Tetraciclinele
Structur. Tetraciclinele au o structura ciclic cu posibiliti multiple de ataare a unor radicali diferii. Mecanism de aciune. Sunt antibiotice bacteriostatice, care inhib sinteza proteic prin blocarea atarii moleculelor de aminoacyl-tRNA de ribozomi. Acest efect nu se exercit numai asupra celulei bacteriene ci i asupra celulei de tip eucariot. Tetraciclinele se absorb optim pe cale digestiv i se elimin pe cale renal. Sunt antibiotice cu penetrare intracelular. Spectru de aciune i utilizare. Principalii reprezentani ai acestei familii sunt tetraciclina, oxitetraciclina, clortetraciclin, dimetilclortetraciclina, doxicilclina, minociclina, vibramicina etc. Ele au un spectru foarte larg, care cuprinde practic toate bacteriile inclusiv micoplasmele i bacteriile cu habitat intracelular (chlamydii i rickettsii). Utilizarea lor se restrnge ns din cauza rezistenei din ce n ce mai pronunate a bacteriilor fa de aceste antibiotice. Toxicitatea. Administrarea tetraciclinelor duce la o perturbare a florei normale a intestinului favoriznd dezvoltarea n exces a unor bacterii (S.aureus) sau fungi (Candida) cu producerea consecutiv a unui sindrom diareic greu de tratat. Tetraciclinele perturb metabolismul osos, motiv pentru care nu se administreaz la gravide i copii. La copii se depune n dini determinnd o

39

colorare maronie a acestora. Administrarea sistemic a tetraciclinelor se evint din cauza hepatotoxicitii. Rezistena la tetracicline este foarte rspndit i se transmite prin transpozoni. Mecanismul const n modificarea structurii unor proteine ale membranei citoplasmatice i printr-un eflux activ de antibiotic din celul.

Cloramfenicolul
Structura. Cloramfenicolul conine un nucleu nitrobenzenic de care se leag un radical n poziia para. Mecanism de aciune const n blocarea producerii legturilor peptidice ntre aminoacizi. Are acelai efect i asupra celulei eucariote fiind deci toxic i pentru aceasta. Absoria este optim n tubul digestiv administrarea obinuit fiind cea oral. n anumite situaii se poate administra i pe cale sistemic. Cloramfenicolul traverseaz bariera hematoencefalic i are penetraie intracelular bun. Este inactivat prin conjugare n ficat i eliminat pe cale renal. Spectru de aciune i utilizare. Spectrul de aciune este foarte larg cuprinznd bacterii gram pozitive, gram negative, aerobe i anaerobe, inclusiv bacteriile cu habitat intracelular cum sunt chlamydiile i rickettsiile. Toxicitatea. Cloramfenicolul este un antibiotic imunodepresor, foarte toxic, a crui administrare trebuie evitat. Este contraindicat la gravide, sugari i copii. El acioneaz asupra mduvei osoase datorit structurii sale nitrobenzenice, putnd produce aplazie medular. Toxicitatea se manifest sub 2 forme: - toxicitatea dependent de doz, dup administrare ndelungat de cloramfenicol i - toxicitatea prin mecanism alergic care duce la anemie aplastic ireversibil (1/24.000). Rezistena la cloramfenicol. Este codificat de plasmide i const n sinteza unei acetiltransferaze intracelulare care mpiedic legarea cloramfenicolului de moleculele int de pe ribozomi.

Macrolidele
Structur. Macrolidele sunt antibiotice cu structur ciclic i se obin din Streptomyces eritreus. Cel mai frecvent utilizat macrolid este eritromicina. Mecanism de aciune. Macrolidele se leag de ribozomi blocnd translocarea lanului peptidic n timpul sintezei sale. Sunt antibiotice bacteriostatice i bactericide n funcie de doza. Absorbia are loc pe cale digestiv. Distribuia lor este foarte bun deoarece ele penetreaz i intracelular. Eliminarea are loc pe cale biliar i doar o mic parte prin urin. Sunt antibiotice relativ netoxice. Eritomicina este activ pe cocii gram pozitivi aerobi i anaerobi, spirochete i nlocuiete penicilina la pacienii alergici. La pacienii la care este contraindicat tetraciclina (copii, gravide) se utilizeaz n tratamentul infeciilor chlamydiene. Alte macrolide, introduse relativ recent n practca medical, sunt roxitromicina, claritromicina i azitromicina. Ele au o activitate antibacterian superioar eritromicinei, azitromicina fiind folosit n doz unic n tratamentul infeciilor chlamydiene. Rezistena bacteriilor la macrolide, n special la eritromicin, este n cretere i se transmite prin plasmide. Mecanimsul biochimic const n metilarea adeninei din rRNA. Tulpinile ce au dobndit rezisten la macrolide sunt implicit rezistente la lincosamide. 40

Lincosamidele
Sunt reprezentate de lincomicin i clindamicin. Ele se leag de ribozomii celulelor procariote, mpiedicnd formarea legturii peptidice. Aciunea lor este bacteriostatic. Clindamicina se poate administra oral i pe cale sistemic. Nu traverseaz bariera hematoencefalic ns difuzeaz foarte bine n esutul osos fiind indicat n tratamentul osteomielitelor stafilococice. Este metabolizat n ficat i se elimin pe cale digestiv. Spectrul de aciune este asemntor eritromicinei, dar este mai activ pe bacteriile anaerobe gram pozitive (clostridii) i gram negative (genul Bacteroides). Clindamicina nu este toxic, dar administrarea dozelor mari distruge flora intestinal cu producerea unei colite pseudomembranoase cu Clostridium difficile, bacterie natural rezistent la clindamicin.

Acidul fusidic
Este un chimioterapic cu structur sterolic care blocheaz sinteza proteic prin legarea sa de factorul de elongaie al lanului polipeptidic, de guanozinfosfat i de ribozomi. Se poate administra pe cale oral i intravenos avnd o penetrare bun n esuturi, inclusiv n esutul osos. Se metabolizeaz n ficat i este eliminat prin bil. Spectrul de aciune cuprinde mai ales cocii gram pozitivi, fiind indicat n infeciile cu stafilococi rezisteni la beta-lactamine. Se recomand asocierea cu alte antibiotice pentru a preveni instalarea rezistenei. Toxicitatea este moderat, acidul fusidic producnd rar icter i tulburri gastro-intestinale.

Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici Rifamicinele

Rifamicinele sunt derivai semisintetici al rifamicinei B care se obine din Streptomyces mediterranei. Ele se leag de RNA-polimeraza DNA-dependent blocnd sinteza de RNA, avnd aciune bacteriostatic i bactericid. Este foarte activ fa de cocii gram pozitivi, administrndu-se i n infeciile stafilococi meticilino-rezisteni. Acioneaz de asemenea asupra bacilului tuberculos. Rezistena la acest chimioterapic se instaleaz relativ repede.

Quinolonele
Sunt chimioterapice de sintez care blocheaz DNA-giraza care rspunde de suprahelicarea ADN. Prima quinolon, negramul, s-a folosit mult n tratamentul infeciilor urinare, datorit activitii sale asupra bacililor gram negativi. n prezent se utilizeaz mai rar datorit toxicitii sale pe de o parte i apariiei tulpinilor rezistente pe de alt parte. Fluoquinolonele mai recente cum sunt ciprofloxacinul, norfloxacinul, ofloxacinul etc au o activitatea superioar negramului prin spectrul lor foarte larg ce cuprinde i bacilului piocianic. n afar de norfloxacin care se administreaz mai ales n infecii urinare, ele se utilizeaz i n infecii sistemice cu bacterii gram negative. Spectrul lor cuprinde i rickettsiile, chlamydiile. De asemenea sunt indicate n tratamentul 41

febrei tifoide, deoarece sunt capabile s previn starea de purttor sntos. Sunt active i asupra stafilococilor, dar au o activitate slab pe streptococi, enterococii fiind chiar rezisteni.

Sulfamidele
Sulfamidele se aseman structural cu acidul paraaminobenzoic, grupul paraamino fiind esenial pentru activitatea sulfamidelor. Mecanismul de aciune al sulfamidelor este competitiv. Atunci cnd ele se gsesc n mediu n cantiti superioare acidului paraaminobenzoic, necesar sintezei de acid folic, l vor nlocui pe acesta n metabolismul bacterian blocnd astfel sinteza de acid folic i implicit pe cea de DNA. Sulfamidele sunt chimioterapice bacteriostatice. Bacteriile care nu sintetizeaz acid folic ci I iau din mediul nconjurtor sunt n mod natural rezistente la sulfamide. Sulfamidele se administreaz pe cale oral, se metabolizeaz n ficat i se elimin prin urin. Ele se utilizeaz mai ales n infeciile urinare, spectrul lor de aciune cuprinznd bacilii gram negativi (cu excepia bacilului piocianic). Cele mai cunoscute sulfamide sunt Sulfanilamida, Sulfamethoxazol, Sulfurazol, Ftalilsulfatiazol etc. Rezistena la sulfamide este foarte rspndit, antibiograma fiind obligatorie nainte de recomandarea lor. Sulfamidele sunt lipsite n general de efecte toxice, dar pot da alergii cutanate i ocazional depresii medulare. Un chimioterapic deosebit de valoros este biseptolul (cotrimoxazol, septrin) care rezult din combinarea sulfametoxazolului cu trimetoprimului. Aciunea lor este sinergic i depete cu mult suma aciunii ambelor substane. Are spectru larg pe cocii gram pozitiv i negativ, bacili gram pozitivi i negativi, fiind folosit n afar de infeciile urinare n infecii respiratorii i sistemice. Ca efecte secundare poate produce neutropenie. Sulfonele sunt substane nrudite sulfamidelor. Dintre ele amintim Dapsona folosit n tratamentul leprei.

UTILIZAREA CHIMITERAPICELOR ANTIINFECIOASE

Chimioterapicul antiinfecios ideal ar trebui s aib urmtoarele caliti: - toxicitate selectiv pentru celula bacterian - spectru larg de aciune - activitate bactericid - s fie lipsit de toxicitate pentru macroorganism - timp lung de njumtire - penetraie optim n esuturi Tratamentul corect trebuie s in cont de: particularitile agentului infectios a/ etiologia infeciei. n lipsa posibilitii efecturii antibiogramei, medicul practician trebuie s cunoasc sensibilitatea natural a microbului respectiv i s fie informat asupra procentajului de tulpini care au dobndit rezisten la antibiotice. Spre exemplu, Escherichia coli este n mod natural sensibil la Ampicilin, dar statisticile efectuate pe antibiogramele din diferite laboratoare arat c 80% din tulpinile izolate au devenit rezistente.n consecin, se evit administrarea acestui antibiotic n infecii urinare b/ semnificaia germenilor izolai din produsele patologice. Izolarea din zone normal sterile a oricrui microb are o semnificaie patologic. Implicaia 42

etiologic a unui germene condiionat patogen izolat dintr-un produs natural contaminat este discutabil i trebuie interpretat cu pruden. Astfel, dup un tratament prelungit cu antibiotice pe cale oral se modific flora faringelui predominnd specii selectate cum ar fi, de exemplu Pseudomonas sau Enterobacter. n acest caz nu se va interveni n nici un caz cu antibiotice, ci dimpotriv se vor evita pentru a crea condiii reinstalrii florei normale. proprietile chimioterapicului mecanismul de aciune absorbia, distribuia, metabolizarea i calea de eliminare spectrul de aciune calea de administrare, dozarea chimioterapicului i infeciile n care se utilizeaz toxicitatea costul tratamentului Ori ce cte ori este posibil se indic efectuarea antibiogramei. n anumite cazuri, se poate efectua antibiograma direct, din produs, pentru a oferi clinicianului ct mai repede indicaii terapeutice. n continuare se va izola agentul etiologic n cultur pur i se va efectua antibiograma pe specii izolate. starea pacientului. Dat fiind c o mare parte din agenii antiinfecioi au i efecte toxice trebuiesc cunoscute eventualele suferine hepatice i renale, precum i statusul imunologic al pacientului. Terapia combinat. Prin utilizarea concomitent a dou sau mai multor antibiotice se obine o lrgire a spectrului de aciune, necesar n infecii cu germeni cu rezisten diferit. Deasemenea se ntrzie instalarea rezistenei la antibiotice a tulpinilor (ca de exemplu n tuberculoz). Trebuie inut ns cont de faptul c dou antibiotice administrate concomitent pot aciona n mod diferit: indiferent, atunci cnd aciunea lor nu se influeneaz reciproc, aditiv, cnd activitatea lor este mai puternic antibacterian dect suma activitii lor individuale (trimetoprim +sulfametoxazol + biseptol); antagonic, cnd efectul antibacterian este mai mic. n general, antagonice sunt antibioticele bacteriostatice cu cele bactericide n faza de replicare a bacteriilor. Administrarea necontrolat i inutil de antibiotice va duce la perturbarea ecologic a florei bacteriene normale, factor esenial n aprarea natural antiinfecioas pe de o parte i nlocuirea acesteia, prin selecie, cu tulpini cu rezisten multipl. Dac apariia rezistenei la antibiotice este un fenomen genetic natural care nu poate fi mpiedicat, selecia tulpinilor multirezistente, transformarea lor n populaii rezistente i rspndirea lor poate fi ntrziat de medic. n acest scop, n rile dezvoltate rezistena tulpinilor bacteriene izolate este monitorizat pe plan local i naional iar informaiile prelucrate sunt puse permanent la dispoziia personalului medical, astfel nct cei care prescriu antibioticele s fie informai asupra rezistenei dobndite a germenilor din zona lor geografic i s aibe posibilitatea alegerii corecte a agenilor antiinfeioi terapeutici.

43