Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ARTRITA REACTIV LA ADULT

Protocol na ional

Chiinu, 2009

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR AINS ARe ALT AMP AST DAREA DMARD ECG GCS HIV HLA HTA IC IFA MASES MTX NYHA SVA VHB VSH Colegiul Reumatologilor Americani antiinflamatoare nesteroidiene artrit reactiv alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz scor de activitate a artritei reactive (disease activity of reactive arthritis) tratament de fond antireumatic (disease-modifying antirheumatic drug) electrocardiografie glucocorticosteroizi virus al imunodeficien ei umane sistemul major de histocompatibilitate (human leukocyte antigen system) hipertensiune arterial insuficien cardiac insuficien func ional a articula iilor scor al aprecierii entezitei (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) Metotrexat Asocia ia Inimii din New York (New York Heart Association) scal vizual analogic a durerii virus hepatic B vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale, n baza posibilit ilor reale ale fiecrei institu ii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv Exemplu de formulare a diagnosticului:

1. Artrit reactiv, form postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea articula iei talocrurale drepte, evolu ie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16, stadiul radiologic II, IFA I. 2. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie hlamidian cu afectarea articula iilor mici ale plantelor i articula iei talocrurale stngi, evolu ie cronic, gradul II de acivitate, 2

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

scorul DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe dreapta II, pe stnga III, IFA II. 3. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie clamidian cu atingeri sistemice (limfadenopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficien a valvei aortice, gradul II-III, IC II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

M02.0 Artropatie dup deriva ie intestinal M02.1 Artropatia post-dezinteric M02.2 Artropatia post-vaccinant M02.3 Sindromul Reiter M02.8 Alte artropatii de reac ie M02.9 Artropatia de reac ie fr precizare M07.6 Alte artrite enteropatice

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (reumatologi); asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi); sec iile de reumatologie ale spitalelor municipale; sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane. Not: La necesitate, protocolul poate fi utilizat i de al i specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacien i, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de Are. 2. Sporirea numrului de pacien i crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale. 3. Sporirea calit ii examinrilor clinice i paraclinice ale pacien ilor cu Are. 4. Sporirea calit ii tratamentului acordat pacien ilor cu Are. 5. Sporirea numrului de pacien i cu Are, supraveghea i conform recomandrilor din protocolul clinic na ional. 6. Sporirea numrului de pacien i cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efecte adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Eugeniu Russu Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Lucia Dutca Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia de inut ef catedr Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, preedintele Societ ii Medicilor Interniti a RM asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea institu iei Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Asocia ia Medicilor Interniti Asocia ia Medicilor de Familie Comisia tiin ifico-Metodic de Profil Cardiologie i Reumatologie Agen ia Medicamentului Consiliul de Exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Defini iile folosite n document

Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infec iilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispozi ie genetic [4, 8, 10]. Artrit reactiv este asociat infec iilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infec iile urogenitale (n special cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3, 4, 8, 15, 16, 17].

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

A.9. Informa ia epidemiologic

Frecven a pe plan interna ional inciden a ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la 100000 adul i, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8, 9]. Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evolu ie auto-limitant, cu rezolu ia simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacien ii cu forme acute. Totui are o tendin de recuren e, n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27 pozitiv au un risc crescut de recuren e printr-o infec ie nou sau factori de stres ce pot reactiva maladia [15,16]. n 15% din cazuri pacien ii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de durat. Implicarea articula iei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului. Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brba i ct i la femei. Raportul brba i/femei n ARe asociat unei infec ii urogenitale este de 9 : 1 [1, 12]. Vrsta majoritatea pacien ilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani [3, 4].

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL
Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Evaluarea pacientului Recunoaterea semnelor precoce de ARe, ct i suspectarea atingerilor organelor interne sunt importante n stabilirea diagnosticului i recomandarea tratamentului antibacterian individualizat pentru eradicarea agentului etiologic. Obligatoriu: Anamneza (casetele 1, 4). Examenul fizic cu evaluarea statutului func ional (casetele 5, 7, 8 anexa). Investiga iile paraclinice pentru determinarea factorului etiologic (casetele 2, 6; tabelul 1), a activit ii bolii i pentru supravegherea evolu iei bolii (casetele 7, 8, 9, 10). Este recomandabil consulta ia specialistului reumatolog la to i pacien ii primar depista i. Indica iile pentru consulta ia repetat la reumatolog (n cazul de ineficien a tratamentului efectuat, evolu ie atipice a bolii sau de prezen a atingerilor sistemice). Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu ARe (caseta 11).

B.l. Nivel de asisten medical primar

Motive

Pai

1.2. Decizia asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul

Scopul tratamentului eradicarea infec iei Obligatoriu (caseta 12): urogenitale sau celei enterocolice, normalizarea AINS adresare primar i diagnostic confirmat (caseta 14). func iei articulare i evitarea complica iilor din Recomandabil (diagnostic confirmat): partea organelor interne prin atingeri viscerale. Antibacteriene ini iere sau continuare a tratamentului ini iat (caseta 13). Glucocorticosteroizi evaluarea pacientului ini iat n tratamentul GCS de ctre reumatolog sau administrarea primar (doar n atingerile sistemice sau n ineficien AINS), 7

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

3. Supravegherea

cu excep ia introducerii intraarticulare (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16), evaluarea pacientului ini iat n tratamentul citostatic de ctre reumatolog. Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17).

Tratamentul antibacterian va permite eradicarea Obligatoriu: agentului etiologic infec ia urogenital i cea Controlul eficacit ii tratamentului antibacterian. enterocolic i va preveni atingerile viscerale Controlul eficacit ii tratamentului de fond (DMARD) (caseta prin proces autoimun indus. 21). Supravegherea n baza programului elaborat de specialistul Supravegherea va permite depistarea precoce a reumatolog. atingerilor viscerale prin proces autoimun indus. Este important pentru aprecierea func iei articulare.

6. Recuperarea

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti. Tratamentul sanatorial.

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de ARe Motive Pai

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos i de reabilitare n condi ii de ambulatoriu

Diagnosticul precoce i tratamentul Obligatoriu: antibacterian i AINS administrat din start, ct Anamneza (casetele 1, 4). i aprecierea necesit ii n tratamentul de fond Examenul fizic cu evaluarea statutului func ional (casetele 3, cu administrarea lui pot minimaliza durata bolii 5, 7, 8; anexa). i pot micora numrul de pacien i cu afectri Investiga iile paraclinice pentru determinarea factorului viscerale prin proces autoimun indus. etiologic (casetele 2, 6), a activit ii bolii i pentru supravegherea evolu iei bolii, efectuarea diagnosticului diferen ial (casetele 7, 8, 9, 10). Indica iile pentru consulta ia la specialiti: ginecolog/urolog, oftalmolog, gastro-enterolog, dermatolog, nefrolog. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). Elaborarea programului de tratament i de supraveghere pentru nivelul primar de asisten medical. Scopul tratamentului eradicarea infec iei urogenitale i celei enterocolice provocatoare de artrit, combaterea procesului inflamator, prevenirea reac iei autoimune induse, combaterea atingerilor viscerale i men inerea abilit ilor func ionale articulare. Obligatoriu (caseta 12): Antibacteriene ini ierea tratamentului etiologic (caseta 13). AINS adresare primar i diagnostic confirmat (caseta 14). Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficien a AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16). Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17). Controlul eficacit ii tratamentului antibacterian. Controlul eficacit ii tratamentului de fond (DMARD) 9

3. Supravegherea 3.1. Supravegherea Supravegherea tratamentului antibacterian, de fond (DMARD), AINS eficacitatea, reac iile

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

adverse. Supravegherea va permite depistarea precoce a atingerilor viscerale prin proces autoimun indus. Este important pentru aprecierea func iei articulare. 4. Recuperarea

(casetele 18, 19, 20, 21, 22, 23).

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti. Tratamentul sanatorial.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere 1. Spitalizarea Motive Diagnosticul precoce i tratamentul antibacterian i AINS administrat din start, ct i aprecierea necesit ii n tratamentul de fond cu administrarea lui pot minimaliza durata bolii i pot micora numrul de pacien i cu afectri viscerale prin proces autoimun indus. Pai Spitalizarea n sec iile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane. Criteriile de spitalizare (caseta 11).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ARe i evaluarea posibilelor atingeri viscerale

Diagnosticul precoce al ARe, ct i al Obligatoriu: atingerilor viscerale prin proces autoimun Anamneza (casetele 1, 4). indus, tratamentul antibacterian, de fond Examenul fizic cu evaluarea statutului func ional (casetele 3, (DMARD) i AINS administrat din start pot 5, 7, 8; anexa). minimaliza durata bolii i pot micora numrul Investiga iile paraclinice pentru determinarea factorului de pacien i cu dizabilit i articulare stabile. etiologic (casetele 2, 6), a activit ii bolii i pentru supravegherea evolu iei bolii, efectuarea diagnosticului 10

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

3. Tratamentul Scopul tratamentului eradicarea infec iei 3.1. Tratamentul urogenitale i celei enterocolice provocatoare medicamentos i nemedicamentos n condi ii de artrit, combaterea procesului inflamator, prevenirea sau combaterea reac iei autoimune de sta ionar. induse, tratamentul atingerilor viscerale i men inerea abilit ilor func ionale articulare.

diferen ial (casetele 7, 8, 9, 10). Indica iile pentru consulta ia la specialiti: ginecolog/urolog, oftalmolog, gastroenterolog, dermatolog, nefrolog.

Obligatoriu (caseta 12): Antibacteriene ini ierea tratamentului etiologic (caseta 13). AINS (caseta 14). Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficien AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16). Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare sau chirurgical (caseta 17). Extrasul obligatoriu va con ine: Diagnosticul definitiv desfurat. Rezultatele investiga iilor i consulta iilor efectuate. Recomandrile pentru continuarea tratamentului de recuperare. Recomandrile pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

3. Externarea 3.1. Externarea, nivel primar de continuare a tratamentului i de supraveghere

11

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe

Pacient cu ARe

Determinarea agentului etiologic prin metode microbiologice Cultura pozitiv Cultura negativ

Tratament antibacterian de prim linie: Macrolid + Chinolon Tratament AINS Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Consulta ia ginecologului / urologului Tratament AINS Tratament antibacterian de prim linie: Macrolid + Chinolon

Cultura pozitiv

Tratament antibacterian de a doua linie: Macrolid + Doxiciclina Consulta ia ginecologului / urologului La men inerea sindromului articular tratament AINS Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Cultura negativ Men inerea i progresia tabloului clinic Progresia destruc iilor articulare confirmate radiologic prin dinamic negativ

Tratament de fond (DMARD) Tratament AINS

Evaluarea tabloului clinic la fiecare 3 luni

Cultura negativ Dispari ia tabloului clinic Semne radiologice de ameliorare

Eviden a timp de 12 luni

12

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ARe [4]

Caseta 1. Clasificarea ARe ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore: Are, forma urogenital. ARe forma enterocolitic. n func ie de debutul bolii: Acut < 6 luni. Trenant 6-12 luni. Cronic > 12 luni.

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Clostridia difficile

Not: Pentru alte infec ii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe 1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe. 2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a bolii; implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice. 3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n functie de agentul trigger patogen, gradul de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice. 4. Monitorizarea evolu iei bolii, a complian ei la tratament, a eficacit ii tratamentelor antibacterian, antiinflamator i stabilizator.

C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului Identificarea factorilor trigger (infec iile urogenitale i enterocolitice), ns aproximativ 35% dintre pacien ii cu ARe sunt culturonegativi. Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27). Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant 6-12 luni, cronic > 12 luni). Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale. Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator. Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene, 13

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

alte tratamente cu influen a asupra sistemului osteoarticular). Istoricul bolii ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmni dup o infec ie gastrointestinal sau urogenital. La 10% dintre pacien i boala nu este precedat de o infec ie simptomatic. Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta ini ial prin uretrit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente, prostatit la brba i i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezen a limfadenopatiei inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii generale, fatigabilitate i febr.

C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe Determinarea starii generale; o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC. Eviden ierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe: o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articula iile mici i medii ale membrelor inferioare: articula iile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi afectate i articul iile radiocarpian, ale cotului, ale umrului; o n cazurile cronice i severe pot fi implicate articula iile mici ale minelor i ale plantelor, prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut); o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% din cazuri, ns la examenul fizic al pacien ilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excep ional limitarea flexiunei lombare; o pacien ii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant; o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefac ie, parestezii) n regiunea inser iei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a tuberozit ii ischiadice, a crestelor iliace i coastelor. Eviden ierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i a unghiilor: o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic; o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific; o unghiile pot deveni sub iri i stratificate, asemenea unei infec ii micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulcera ii; o ulcera iile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind pu in dureroase; o balanita circinat apari ia ulcera iilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland. Eviden ierea semnelor clinice de afectare ocular: o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei; o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacien i), episclerite, keratite i ulcera ii corneene. Aceste leziuni tind la recuren e. Eviden ierea semnelor clinice de infec ie enterocolitic: o infec ia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infec ii. Frecven a ARe dup aceste infec ii este de 1-4%; o unii pacien i cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant; o colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de 14

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

dezvoltare a ARe. Eviden ierea semnelor clinice de afectare renal: o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin microhematurie; o n cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Eviden ierea semnelor clinice de afectare cardiovascular: o tulburri de conducere prin nodul AV; o aortit i regurgita ie aortic se pot ntlni n 1-2% din cazuri de ARe; o miocardit; o tromboflebita recidivant. Determinarea scorului activit ii bolii DAREA: o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2; o numrul de articula ii dureroase i tumefiate; o concentra ia proteinei-C reactive; o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2. Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare.

C.2.3.3. Investiga iile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evolu iei bolii: Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul. Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat. Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii: Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reac ia de polimerizare n lan ). Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru efectuarea diagnosticului diferen ial: Factorul reumatoid. Tipizarea la HLA-B27. Analiza general a urinei. Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i frac iile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total). Punc ia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic prin reac ia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial. Examinarea radiologic a articula iilor afectate i articula iilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic. Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonan a magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate). Electrocardiografia. Ecocardiografia. Ultrasonografia organelor interne (la necesitate). Teste pentru determinarea infec iilor asociative: Testarea la HIV/SIDA. Testarea la VHB.

15

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Tabelul 1. Investiga iile n ARe Investiga iile de laborator i paraclinice Hemoleucograma VSH-ul Analiza general a urinei Proteina C-reactiv Fibrinogenul Izolarea agentului patogen Metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare) Metode imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) Metode molecular-biologice (reac ia de polimerizare n lan ) Factorul reumatoid Biochimia seric (ALT, AST, bilirubin total i frac iile ei, fosfataz alcalin, uree, creatinin, protein total) Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinrile bacteriologica (molecular-bilogic prin reac ia de polimerizare n lan la ADN a agentului provocator) i clinic ale lichidului sinovial Examinarea radiologic a articula i-

Semne sugestive pentru ARe Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator Pentru excluderea afectrilor renale Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator

Nivel AMP O O O O O R

Nivel consultativ O O O O O O

Nivel de sta ionar O O O O O O

Permite izolarea agentului patogen pentru determinarea etiologic i conduita terapeutic antibacterian

R Pentru diagnosticul diferen ial Pentru excluderea patologiei organelor interne pe fundalul procesului autoimun indus R O O

O O O

Pentru determinarea agentului etiologic, conduita terapeutic antibacterian i pentru tratament antiinflamator local Apreciaz modificrile structurale osoase i R O

O 16

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ilor afectate i a articula iilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic Electrocardiografia

caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a evolu iei bolii O O R O O

Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace prin proces autoimun indus Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace prin miocardit, aortit i al., aparente pe fundalul procesului autoimun indus Ultrasonografia articular Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin gradul sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a evolu iei bolii Tomografia computerizat, rezonan a Necesar pentru efectuarea diagnosticului magnetic nuclear articular diferen ial Scintigrafia scheletic Necesar pentru aprecierea focarelor de inflama ie articular i diagnostic diferen ial Testarea la HIV/SIDA Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de prognostic nefavorabil Testarea la VHB Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de prognostic nefavorabil Tipizarea la HLA-B27 Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferen ial i determinarea gradului de risc pentru prognostic nefavorabil Ultrasonografia organelor interne Permite depistarea afectrilor organelor interne aparente pe fundalul procesului autoimun indus Consulta ia specialitilor ginecolog / urolog, oftalmolog, nefrolog, Pentru efectuarea diagnosticului diferen ial dermatovenerolog, gastroenterolog O obligatoriu; R recomandabil.

R R R R R R R R O

O R O R R R O O

17

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]

Caseta 7. Determinarea scorului de activitate n artrita reactiv (DAREA) Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul de articula ii tumefiate. Numrul de articula ii dureroase. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient. Aprecierea strii globale de ctre pacient. Valoarea proteinei C- reactive mg/dl Parametrul Aprecierea durerii de pacient Aprecierea strii globale Manifestarea Lipsete Moderat Sever Bine Mediu sever Sever Punctajul 0 1 2 0 1 2

Scorul DAREA = suma valorilor la to i cinci indici Interpretarea: scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul activit ii bolii este mai exprimat

C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES [13, 14, 15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 prima articula ie costocondral (dreapta) prima articula ie costocondral (stnga) a 7-a articula ie condrocostal (dreapta) a 7-a articula ie condrocostal (stnga) spina iliaca anterosuperioar (dreapta) spina iliaca anterosuperioar (stnga) spina iliaca posterosuperioar (dreapta) spina iliaca posterosuperioar (stnga) crestele iliace (dreapta) crestele iliace (stnga) al 5-lea proces spinos lombar inser ia proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) inser ia proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte)

C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15] C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor
seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice. Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990) Simtome clinice sau istoric de: 1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare; 2. oligoartrit asimetric; Puncte 1 2 18

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

durere fesier; 1 deget crenvurt; 2 talalgie sau alte dureri entesopatice; 2 irit; 2 uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei; 1 8. diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei; 1 9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn). 2 Semne radiografice 10. sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III). 2 Teren genetic: 11. prezen a HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal. 2 Rspuns la tratament: 12. ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS. 2 Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6. 3. 4. 5. 6. 7.

C.2.4.2. Diagnosticul diferen ial

Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferen ial n func ie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferen ial cu urmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, n deosebi guta. Febra reumatismal acut mono- sau oligoartrita reumatismal. Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita psoriazic. Not: 1. Excluderea artritei septice, n special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea agentului patogen n lichidul sinovial. 2. Excluderea artritelor microcristalinice, ndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de ura i, cercetarea nivelului seric de ura i i explorarea radiologic i criteriilor ACR. 3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor Johns. 4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR. 5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezen a semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazic.

C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu ARe [15]

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu ARe Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri sistemice. Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapari ia artritelor, sinovitei, iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apari ia semnelor de 19

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea ini ierii unui tratament remisiv). Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala). Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescrip iilor medicale la domiciliu. n cazul rezisten ei la tratament sau evolu ie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbidita ile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis). Progresia afectrii articulare prin implicarea articula iilor noi, ineficien a tratamentului AINS, sinovite reactive repetative. Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investiga ii i reconsiderare diagnostic i terapeutic.

C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]

Caseta 12. Principiile de tratament ARe Regim (cru tor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articula iile afectate, ct i n prezen a afectrii cardiace: aortit insuficien a valvei aortice de diferit grad). Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic regim dietetic cru tor n vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital regim dietetic cru tor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor). Tratament medicamentos: o Preparate antibacteriene. o Preparate AINS. o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n cazul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS). o Tratament remisiv. o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplica ii locale de Dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS). o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu oftalmologul). o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate. o Tratament de reabilitare.

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene Conceptul actual al patogeniei ARe indic ac iunea unui agent infec ios care declaneaz boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evolu ia bolii, chiar i n cazul izolrii microorganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infec iei de baz, tratamentul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD). Tratamentul antibacterian este util cnd infec ia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului. Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate: Grupul Tetraciclinei: o Doxiciclina 200 mg/zi 10-14 zile. Grupul macrolidelor: o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile. o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile. o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile. 20

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): o Ciprofloxacina 1 g/zi. o Ofloxacina 400 mg/zi. o Lomefloxacina 400 mg/zi. o Perfloxacina 800 mg/zi. Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice.

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS func ie de toleran , rspuns terapeutic i de riscul reac iilor adverse. Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau Nimesulida (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau Indometacina (25-100 mg/24 de ore n 3 prize) Prezint o alternativ important n cazul aplica iilor locale prin forma de unguent n asociere cu Dimetilsulfoxid (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combina ie cu Analgin (0,5g), Heparin (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau gel. Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie. Not: Este necesar monitorizarea continu a reac iilor adverse la tratamentul cu AINS gre uri, vome, dispepsie, diaree, constipa ii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacien ii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor. Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacien ii ce nu rspund la tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reac ii adverse la AINS, n prezen a semnelor obiective de inflama ie sau n prezen a dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile. Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n func ie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor sistemice i rspuns la tratament. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n func ie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor sistemice i rspuns la tratament. Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametazon). Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD) La pacien ii cu formele cronice sau persistente de ARe, n pofida folosirii medica iei susnumite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD. Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influen ate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz ini ial de 500 mg/zi, testnd toleran a i eficien a. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntre inere care s controleze durabil boala. Lipsa eficien ei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la 21

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

sistarea administrrii. Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficien a Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare). Not: Pentru a monitoriza posibilitatea apari iei reac iilor adverse, se va examina hemoleucograma (monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun). n cazul de rezisten la tratament sau de evolu ie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului n vederea prezen ei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid seronegativ. La ini ierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C). La pacientii cu teste hepatice anormale, infec ie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe administrarea de Metotrexat.

C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe

Caseta 17. La recomandri speciale: Tratamentul chirurgical n cazul artritei-sinovitei habituale recurente, care nu se supune tratamentului medicamentos sinovectomia. Tratamenul de reabilitare: Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protec ia articular habitual.

C.2.7. Prognosticul evolutiv [15] C.2.7.1. Aprecierea prognosticului ARe

Caseta 18. Aprecierea prognosticului ARe S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi ani de la debut. Factori de predic ie negativ 1. artrita coxofemural 2. VSH > 30 mm/or 3. limitare a mobilit ii coloanei lombare 4. deget n crenvurt 5. oligoartrit 6. HLA-B27+ 7. infec ia HIV/SIDA 8. infec ia VHB 9. debut la vrst 16 ani 10. eficie slab a AINS prezen a a 3 factori la debut semnifica ie predictiv negativ afectarea coxofemural are cea mai important semnifica ie de predic ie negativ

C.2.7.2. Particularit ile evolutive ale ARe pe fundalul infec iei HIV/SIDA [7, 13, 14]
Caseta 19. Particularit ile evolutive ale ARe pe fundalul infec iei HIV/SIDA evolu ie rapid progresiv a sindromului articular; 22

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

debut cu oligoartrita articula iilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric; sinovit exsudativ marcant rebel la tratament; atrofia muscular periarticular sever; polientezit semnificativ; asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare: o balanit circinat; o keratodermia blenoragic; o ulcere bucale; o limfadenopatie; o afectare cardiac i renal frecvent,

C.2.7.3. Particularit ile evolutive ale ARe pe fundalul infec iei VHB [7, 13, 14]
Caseta 20. Particularit ile evolutive ale ARe pe fundalul infec iei VHB evolu ie lent, deseori ocult a sindromului articular; asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apari ia peteiilor hemoragice periarticulare migratorii; debut cu oligoartrita asimetric a articula iilor mici preponderent a membrelor inferioare i a articula iilor talocrurale; sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului inflamator; limfadenopatie generalizat; afectare renal frecvent.

C.2.8. Supravegherea pacien ilor cu ARe [7, 13, 14]

Caseta 21. Supravegherea pacien ilor cu ARe Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, tabloul auscultativ al cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular, numrul articula iilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea evolu iei limfadenopatiei). Periodic la intervale de 1-3-6 luni: o intensitatea durerii dup SVA; o numrul de articula ii dureroase i tumefiate; o capacitatea func ional articular; o determinarea indicelui DAREA; o determinarea scorului MASES o hemoleucograma; o urograma; o examinarea la prezen a agentului triger prin metode microbiologice i serologice; o proteina C-reactiv; o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic; o examinarea ultrasonografic a articula iilor afectate; o examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau a depistrii precoce a afectrii cordului. Periodic, o dat per an: o radiografia articular; o schintigrafia scheletic Periodicitatea de supraveghere a pacien ilor cu ARe de ctre medicul de familie: Controlul eficacit ii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni. 23

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Cooperarea cu alte specialit i fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacien ilor cu ARe de ctre specialist reumatolog: Controlul eficacit ii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni. Cooperarea cu al i specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacien ilor cu ARe, forma sistemic, de ctre medicul de familie: Controlul eficacit ii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacit ii tratamentului DMARD i a posibilelor reac ii adverse la fiecare 2 sptmni, primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu al i specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacien ilor cu ARe de ctre reumatolog: Controlul eficacit ii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacit ii tratamentului DMARD i a posibilelor reac ii adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu al i specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog.

Not: n caz de apari ie a semnelor de recdere a bolii, a reac iilor adverse la tratament, a complica iilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n sec ia specializat reumatologie.

C.2.9. Complica iile ARe [7, 13, 14]

Caseta 22. Complica iile ARe Cardita, miocardita, aortita cu insuficien a valvei aortice. Glomerulopatiile. Amiloidoza renal. Sinovitele reactive recurente. Uveita cronic. Anchilozele articulare.

Caseta 23. Complica iile cele mai frecvente n tratamentul ARe Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit pseudomembranoas, disbacterioza intestinal. Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor. Rezisten a bacterian. Acutizarea infec iilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD). Reac ii alergice. Osteoporoza secundar. HTA.

24

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i frac iile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen. Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexatul Personal: reumatolog certificat; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic func ional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i frac iile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen. Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat. Personal: reumatolog certificat; medic-func ionalist certificat; asistente medicale; acces la consulta ii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog, neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; 25

D.1. Institu iile de AMP

D.2. Institu iile consultativ-diagnostice

D.3. Sec iile de reumatologie ale spitalelor municipale

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

D.4. Sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane

electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic func ional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i frac iile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial; laborator imunologic; laborator microbiologic; Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat. Personal: reumatolog certificat; medic-func ionalist certificat; asistente medicale; acces la consulta ii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog, neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic func ional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i frac iile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial; laborator imunologic; laborator microbiologic; sec ie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice. Medicamente: Antibiotice. 26

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul Sporirea numrului de pacien i, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de ARe Indicatori Ponderea pacien ilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a stabilit diagnosticul n prima lun din debutul bolii Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacien i Numrul total de cu diagnosticul de pacien i cu ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe, stabilit diagnosticul n care se afl sub prima lun din supravegherea debutul bolii, pe medicului de familie, parcursul ultimului an pe parcursul ultimului x 100 an Numrul de pacien i Numrul total de cu diagnosticul de pacien i cu diagnosticul de ARe, ARe, crora li s-a stabilit afectarea care se afl sub visceral n primele 4 supravegherea luni din debutul bolii, medicului de familie, pe parcursul ultimului pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacien i Numrul total de cu diagnosticul de pacien i cu ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe, efectuat examenele care se afl sub clinic i paraclinic supravegherea obligatorii conform medicului de familie, recomandrilor din pe parcursul ultimului protocolul clinic an na ional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacien i Numrul total de cu diagnosticul ARe, pacien i cu crora li s-a indicat diagnosticul de ARe, tratament conform care se afl sub recomandrilor din supravegherea protocolul clinic medicului de familie, na ional Artrita pe parcursul ultimului reactiv la adult, pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacien i Numrul total de cu diagnosticul ARe, pacien i cu care au fost diagnosticul de ARe, care se afl sub supraveghea i conform supravegherea recomandrilor din medicului de familie, 27

2.

Sporirea numrului de pacien i, crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale Sporirea calit ii examinrilor clinice i paraclinice ale pacien ilor cu ARe

Ponderea pacien ilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a stabilit afectarea visceral n primele 4 luni din debutul bolii

3.

Ponderea pacien ilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult

4.

Sporirea calit ii Ponderea pacien ilor tratamentului acordat cu diagnosticul ARe, pacien ilor cu ARe crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult Sporirea numrului de pacien i cu ARe, supraveghea i conform recomandrilor din protocolul clinic Ponderea pacien ilor cu diagnosticul de ARe, care au fost supraveghea i conform recomandrilor din

5.

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

na ional

protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult Ponderea pacien ilor cu diagnosticul ARe, crora li s-au monitorizat posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond conform recomandrilor din protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult

6.

Sporirea numrului de pacien i cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).

protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacien i cu diagnosticul ARe, crora li s-au monitorizat posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond conform recomandrilor din protocolul clinic na ional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100

pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacien i cu diagnosticul de ARe, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Anexa 1. Formularul de consulta ie i de eviden a pacientului cu ARe la medicul de familie i la reumatolog

DE NOTAT ARTICULA IILE AFECTATE DUREROASE TUMEFIATE

Stnga Dreapta tumefiate dureroase tumefiate dureroase Umr Cot Pumn MCF 1 28

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

2 3 4 5 IFP 1 2 3 4 5 Genunchi Determinarea scorului de Subtotal activitate a artritei reactive (DAREA) Total tumefiate dureroase Indicii care sunt inclui n calcularea scorului 1. Numrul de articula ii tumefiate 2. Numrul de articula ii dureroase 3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient 4. Aprecierea strii globale de pacient 5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl Parametrul Manifestarea Punctajul Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0 Moderat 1 Sever 2 Aprecierea strii globale Bine 0 Mediu sever 1 Sever 2 Scorul DAREA = suma valorilor la to i cinci indici Interpretarea: scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul de activitate a bolii este mai exprimat. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare 1 prima articula ie costocondral (dreapta) 2 prima articula ie costocondral (stnga) 3 a 7-a articula ie condrocostal (dreapta) 4 a 7-a articula ie condrocostal (stnga) 5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta) 6 spina iliaca anterosuperioar (stnga) 7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta) 8 spina iliaca posterosuperioar (stnga) 9 crestele iliace (dreapta) 10 crestele iliace (stnga) 11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inser ia proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) 13 inser ia proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte) Agentul etiologic:____________________________________________________________ confirmat prin________________________________________data ____________200_ 29

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

DIAGNOSTICUL (anul): . luna Data debutului: (anul) (luna) Gradul i particularit ile afectrii organelor interne________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA VSH Proteina C-reactiv Agentul patogen Fibrinogenul ALT AST Hemoleucograma + trombocitele TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observa ii (motivul ntreruperii, reac ii adverse, ineficien a etc.) DATA DATA

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL 1. _______________________ Pute i confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. ________________________ Pute i confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS) Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observa ii (motivul ntreruperii, reac ii adverse, ineficien a etc.)

30

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Observa ii Data (motivul Data nceperii Medicament Doza ntreruperii ntreruperii, (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reac ii adverse, ineficien a, etc.)

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL 1. Sulfasalazina. Pute i confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. Metotrexat. Pute i confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Metotrexat? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMATA (anexa i documentele medicale) a Sulfasalazinei sau Metotrexat, furniza i detalii privitor la terapia de fond

DATA Examinarea oftalmologic Examinarea ginecologic / urologic Examinat de fizioterapeut Examinat de kinetoterapeut Alte probleme

DATA

DATA

31

Protocol clinic na ional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. ANANDARAJAH A., RITCHLIN C. T. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr. Opin. Rheumatol., May 2005; 17(3): 247-56. 2. CARTER J. D., VALERIANO J., VASEY F. B. Doxycycline versus doxycycline and rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydiainduced arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison. J. Rheumatol., Oct 2004; 31(10): 1973-80. 3. CONWAY W. F., TOTTY W. G. Synovial arthritis. In: Stark DD, Bradley WG, eds. Magnetic Resonance Imaging. 3rd ed. Vol 2. 1999: 807. 4. Eberl G., Studnicka-Benke A. et al. Development of a disease activity index for the assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology. 2000; 39: 148-155. 5. FAN P. T., YU D. T. Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology. 2001: 1039-67. 6. KUNUNEN M., KOVERO O., WENNEBERG B., KONTTINEN Y. T. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J. Orofac. Pain., 2002; 16(2): 143-7. 7. KVIEN T. K., GASTON J. S., BARDIN T. et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann. Rheum. Dis., Sep 2004; 63(9): 1113-9. 8. LANJEWA. R. D. N., BHOSALE A., IYER A. Spectrum of dermatopathologic lesions associated with HIV/AIDS in India. Indian J. Pathol. Microbiol., Jul 2002; 45(3): 293-8. 9. LEE A. T., HALL R. G., PILE K. D. Reactive joint symptoms following an outbreak of Salmonella typhimurium phage type 135a. J. Rheumatol., Mar 2005; 32(3): 524-7. 10. LOTERY H. E., GALASK R. P., STONE M. S., SONTHEIMER R. D. Ulcerative vulvitis in atypical Reiter's syndrome. J. Am. Acad. Dermatol., Apr 2003; 48(4): 613-6. 11. LU D. W., KATZ K. A. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003. J. Am. Acad. Dermatol., Oct 2005; 53(4): 720-3. 12. MANASTER B. J., ARTHRITIS I. N: MANASTER B. J., DISLER D. G., EDS. Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 2nd ed. 2002: 130-1. 13. NUKI G., RALSTON S. H., LUQMANI R. Inflammatory joint disease. In: Haslett C, et al, eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18th ed. 1999: 850-2. 14. PETERSEL D. L., SIGAL L. H. Reactive arthritis. Infect. Dis. Clin. North Am., Dec 2005; 19(4): 863-83. 15. RESNIK D. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002: 1110. 16. REVEILLE J. D., ARNETT F. C. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. Am. J. Med., Jun 2005; 118(6): 592-603. 17. ROHEKAR S., TSUI F. W., TSUI H. W., XI N., RIARH R., BILOTTA R. et al. Symptomatic acute reactive arthritis after an outbreak of salmonella. J. Rheumatol., Aug 2008; 35(8): 1599-602. 18. . TOWNES J. M., DEODHAR A. A., LAINE E. S., SMITH K., KRUG H. E., BARKHUIZEN A. et al. Reactive arthritis following culture-confirmed infections with bacterial enteric pathogens in Minnesota and Oregon: a population-based study. Ann. Rheum. Dis., Feb 13 2008. 19. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN 978 1 905813 44 5, MARCH 2009 1. 20. Reactive arthritis by Mayo Clinic Guide 2.

1 2

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html http://www.mayoclinic.com/HEALTH/REACTIVE-ARTHRITIS/DS00486

32