PCN Osteoporoza 2009

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009
MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA
OSTEOPOROZA LA ADULT
Protocol clinic na ional
Chiinu 2009
Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A 1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Defini iile folosite n document A.9. Informa ia epidemiologic i patofiziologic B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 10 11
C.1. ALGORITM DE CONDUIT 15 C.1.1 Algoritmul de diagnostic al osteoporozei 15 C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n cazul prezen ei fracturilor osteoporotice antecedente i altor factori de risc n func ie de vrst 16 C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid induse n func ia de doza GCS administrate 17 C.1.4. Algoritm de tratament al osteoporozei 18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Osteoporozei C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Profilaxia C.2.4. Conduita pacientului cu Osteoporoza C.2.4.1. Anamnestic C.2.4.2. Examenul fizic C.2.4.3. Investiga ii paraclinice C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv C.2.4.4.2. Diagnosticul diferen ial ntre tipurile principale de osteoporoza primar C.2.4.4.3. Diagnosticul diferen ial cu alte tipuri de osteoporoza i maladii C.2.4.5. Criteriile de spitalizare C.2.4.6. Tratamentul C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei C.2.4.6. 2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor cu osteoporoza C.2.5. Complica iile osteoporozei D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Institu iile de asisten medical primar D.2. Institu iile de asisten medical specializat de ambulatoriu D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de reumatologie ale spitalelor municipale D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 19 19 20 23 24 24 24 24 29 29 30 30 31 31 31 35 35 35 36 36 36 37 37 39
ANEXE 41 Anexa 1. Test de un minut pentru osteoporoza. 41 Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX) 41
Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009 Anexa 3. Continutul de calciu in diferite prduse alimentare (mg de calciu pe 100 de g de produs) Anexa 4. Absorb iometria dual cu raze X Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie Anexa 6. Tabele rceomandate pentru eviden a supravegherii pacientului cu osteoporoza Anexa 7. Exemple de formulare a diagnosticului de osteoporoz (desfurat) BIBLIOGRAFIA 42 43 45 46 47 48
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS ALT AMP AST DMO DXA FR i SC FRAX GCS OMS OP VSH Antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotransferaza Asistenta medicala primara Aspartataminotransferaza Densitatea mineral osoas Absorb iometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry) Facultatea Reziden iat i Secundariat Clinic Instrumentul OMS pentru Aprecierea Riscului de Fractur Osteoporotic (WHO Fracture Risc Assesment Tool) Glucocorticosteroizi Organiza ia mondial a snt ii Osteoporoza Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Chaellenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind osteoporoza (OP) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale, n baza posibilit ilor reale ale fiecrei institu ii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A 1. Diagnosticul

Osteoporoz postmenopauzal fr fracturi cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor - 2,6). Osteoporoz postmenopauzal (pe fonul menopauzei chirurgicale la 40 ani), forma grav cu fracturi a corpurilor vertebrale cu compresie (Th10, Th12, L1), fractura osului radial, T scor 4,5, evolu ie progresiv. Osteoporoz secundar, forma grav, genez mixt (colita nespecific + GCS + menopauza precoce) cu fracturi multiple a corpurilor vertebrale cu compresie, fracturi a osului radial i humeral, pierderea masei osoase (T scor - 5,1), dinamic negativ.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M80 M85

M80 Osteoporoza cu fractur patologic M80.0 Osteoporoza postmenopauzal cu fractur patologic M80.1 Osteoporoza post-ovarectomie cu fractur patologic M80.2 Osteoporoza de inactivitate cu fractur patologic 4
M80.3 Osteoporoza consecutiv unei malabsorb ii post-chirurgical cu fractur patologic M80.4 Osteoporoza datorit unor medicamente cu fractur patologic M80.5 Osteoporoza idiopatic i cu fractur patologic M80.8 Alte osteoporoze cu fractur patologic M80.9 Osteoporoza cu fractur patologic, fr precizare M81 Osteoporoza fr fractur patologic M81.0 Osteoporoza post-menopauz M81 .1 Osteoporoz dup ovarectomie M81.2 Osteoporooza de inactivitate Cu excep ia : atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.3 Osteoporoza consecutiv unei malabsorb ii post-chirurgicale M81.4 Osteoporoza datorit unor medicamente M81.5 Osteoporoza idiopatic M81.6 Osteoporoza localizat (Lequesne) Cu excep ia : atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.8 Alte osteoporoze Osteoporoza senil M81.9 Osteoporoza fr precizare M82 Osteoporoza n cursul unor boli clasate la alte locuri M82.0 Osteoporoza n cursul mielopatozei multiple (C 90.0+) M82.1 Osteoporoza n cursul bolilor endocrine (E00-E34+) M82.8 Osteoporoza n cursul altor afeciuni clasate la alte locuri
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici reumatologi); Asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi); Sec iile de reumatologie ale spitalelor municipale; Sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane; Protocolul poate fi utilizat i de ctre specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc ai osteoporozei i factorilor de risc a fracturilor osteoporotice. 2. Sporirea numrului pacien ilor cu factori de risc ai osteoporozei i fracturilor osteoporotice crora se efectueaz msuri profilactice. 3. Majorarea numrului de pacien i cu osteoporoza diagnosticat n stadiile precoce ale bolii. 4. Ameliorarea calit ii examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu osteoporoz. 5. Sporirea calit ii tratamentului pacien ilor cu osteoporoz. 6. Ameliorarea supravegherii pacien ilor cu osteoporoz supraveghea i conform recomandrilor protocolului clinic na ional. 7. Reducerea ratei complica iilor osteoporozei i mbunt irea calit ii vie ii pacien ilor cu osteoporoz.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Eugen Russu, Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, Preedintele Asocia iei Medicilor Interniti din RM Conferen iar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Conferen iar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Conferen iar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Conferen iar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu Doctorand, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Numele si semnatura
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/institutia Catedra Medicin Intern N1 FR i SC USMF Nicolae Testemi anu Asocia ia medicilor interniti Asocia ia Medicilor de Familie din RM Comisia tiin ifico-Metodic de profil Cardiologie i Reumatologie Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin
A.8. Defini iile folosite n document

Osteoporoza - boal a scheletului caracterizat prin compromiterea rezisten ei mecanice a osului, care are ca consecin creterea riscului de fractur. Rezisten a depinde de masa osoas i calitatea osului.
A.9. Informa ia epidemiologic

Osteoporoza prezint o problem cu o importan global i a fost plasat de ctre OMS n lista maldiilor legate cu mbtrnirea popula iei. Se observ o cretere a frecven ei osteoporozei n ultimul deceniu. De exemplu, prin cercetarea densitometric a persoanelor n vrst peste 50 ani, n baza criteriilor OMS, n Rusia osteoporoza se stabilete la 30,5-33,1% femei i 22,8-24,1% brba i; la o popula ie de 145167 mii (datele anului 2002) aceasta constituie mai mult de 10 mln. Una din trei femei i unul din cinci brba i la aceast vrst au osteoporoz. Indici analogici de rspndire a osteoporozei la femei au fost stabili i la rasa alb n America de Nord i unele ri ale Europei de Est. [13] Importan a social a osteoporozei este apreciat prin consecin ele sale - fracturi vertebrale i a oaselor scheletului periferic, condi ioneaz creterea mbolnvirii, invalidizrii i mortalit ii persoanelor de vrst naintat i respectiv creterea cheltuielelor. Printre popula ia urban la 24% din femei i 13% din brba i de vrst mai mult de 50 de ani se nregistreaz cel pu in o fractur clinic manifest. [3, 13] Cele mai dificile urmri medico-sociale reprezint fracturile regiunii proximale a osului femural. Datele statistice din rile fostei CSI indic c mortalitatea n decursul primului an dup fractur variaz de la 30,8 la 35,1%, iar din suprave uitori 78% dup un an de la fractur i 65,5% dup 2 ani de la fractur necesit ngrijire permanent. Astfel, costul unui an de tratament al fracturii osului femural, ncluznd spitalizarea, reabilitarea ulterioar, n Belgia alctuiete 15 mii euro, n Anglia -12 mii fun i sterling, n Canada 26,5 mii dolari canadieni. Conform datelor autorilor rui (Ecaterinburg), costul anual a tratamentului fracturii regiunii proximale a osului femural alctuiete 490 dolari SUA, fracturii antebra ului45 dolari i fracturii vertebrale - 80 dolari, ceea ce este condi ionat n primul rnd de ajutorul chirurgical sczut la aceti bolnavi. Aceste cifre por fi extrapolate i pentru rile fostei CSI, nclusiv Republica Moldova. [13]
B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar

Descriere 1. Profilaxie Profilaxia primar Obligatoriu [3, 7] Depistarea Depistarea factorilor de risc (Tabelul 1, Caseta 2, Anexa 1) Profilaxia primar permite atingerea picului masei osoase determinate genetic. Recomandri pentru corec ia factorilor modificabili de risc prin: Recomandarea alimenta iei bogate n calciu (Caseta 16, Anexa3) Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (Tabelul 7, Anexa 3) Recomandri despre urmrirea pozi iei colarilor n banc Propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculo-ligamentar. Depistarea Obligatoriu [3,7] Profilaxia secundar permite scderea ratei Depistarea factorilor de risc (Tabelul 1, Caseta 2, Anexa 1) priederii masei ososase dup atingerea Recomandri pentru corec ia factorilor modificabili de risc prin: picului masei ososase Recomandarea alimenta iei bogate n calciu (Caseta 16, Anexa3) Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (Tabelul 7, Anexa 3) Recomandabil Depistarea i corec ia cauzelor osteoporozei secundare Profilaxia cderilor permite scderea ratei Obligatoriu [7] fracturilor osteoporotice i, ca urmare, Depistarea i corec ia factorilor de risc pentru cderi (Tabelul 2) costului tratamentului Elucidarea semnelor precoce de osteoporoz este important pentru stabilirea ct mai timpurie a diagnosticului i ini ierea tratamentului individualizat. Obligatoriu [13] Anamneza (Caseta 6) Factorii de risc (Caseta 2, Tabelul 1) Calcularea riscului de fractur OP timp de 10 ani (Caseta 3) 8 Motivele Paii
Profilaxia pierderii masei osoase dup atingerea picului masei osoase
Profilaxia cderilor 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea diagnosticului de osteoporoz
2.2. Decizii asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulator 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos
Examenul fizic (Caseta 7) Examenul paraclinic Hemograma Urograma Calciu seric, calciuria n cazul suspec iei la prezen a osteoporozei obligatoriu se indic consulta ia specialistului reumatolog Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 11) Recomadabil [7, 13] Radiografia coloanei vertebrale, por iunea toracic i lombar (Caseta 8, Anexa 5) Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 11)
Scopul tratamentului este nlturarea factorilor de risc, nlturarea simptomelor cum sunt dureri i crampe musculare, calmarea durerii, prevenirea declinului func ional i men inerea calit ii vie ii.
Obligatoriu [3, 7, 13] Educarea pacientului Corijarea dietei (Anexa 3) Gimnastica curativ Organizarea obiectelor la domiciliu pentru a diminua riscul cderilor (Tabelul 2). Obligatoriu [3, 7, 13] Suplimentare cu Calciu i vitamina D (Tabelul 7) Recomandabil Tratament antiresorbtiv (conform indica iilor medicului specialistreumatolog) (Caseta 15, Tabelele 6, 7) Obligatoriu [3, 7, 13] Analgezice, AINS la prezen a fracturilor osteoporotice (Caseta 17) 9
3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Patogenic (antiresorbtiv)
Se indic pentru scderea ratei resorb iei osoase pe fondal de suplimentare obligatorie cu preparate de Calciu i vitamina D
3.2.2. Simptomatic
4. Dispensarizarea 4.1. Supravegherea permanent a pacien ilor cu osteoporoz
Luarea la eviden a de dispensar a pacien ilor cu osteoporoz din momentul stabilirii diagnosticului.
Obligatoriu [13] Stabilirea frecven ei cercetrilor de plan a bolnavilor. Consulta ia la medic specialist Determinarea necesit ii tratamentului sta ionar. Estimarea indica iilor pentru tratamentul fizioterapic i balneosanatorial. Obligatoriu [7, 13] Reabilitarea conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti (Caseta 18) Tratament sanatorial (Caseta 19).
5. Recuperarea 5.1. Tratament recuperator
B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog)

Descriere 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de osteoporoz Motivele Paii
Diagnosticul i tratamentul individualizat Obligatoriu [3, 7, 13] precoce pot opri evolu ia bolii, preveni declinul Aprecierea factorilor de risc (Tabelele 1, 3, Caseta 2) func ional, apari ia conplica iilor i men ine Anamneza, scorul FRAX (Casetele 3, 6, Anexa 2) calitatea vie ii. Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului func ional. (Caseta 7) Radiografia coloanei veretebrale pentru determinarea fracturilor veretebrale (Caseta 8, Anexa 5) Estimarea indica iilor pentru consultul specialitilor - n cazul osteoporozei secundare sau altor patologii ce necesit consulta ii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (Tabelul 1) Confirmarea diagnosticului de osteoporoz presupus de ctre medicul de familie (Casetele 1, 9, 10, Tabelul 5) Recomandabil [3, 7, 13] 10
Investiga ii paraclinice, inclusiv DXA (Caseta 8, Anexa 4)
1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos i de reabilitare n condi ii de ambulator. Scopul tratamentului: scderea ratei pierderii masei osoase, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliorarea calit ii vie ii.
Obligatoriu Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 11)
Obligatoriu [3, 7, 13] Elaborarea programului de tratament pacientului cu OP confirmat (Caseta 12, 13, 14, 16) Suplimentare cu Calciu i vitamina D (Tabelul 7) Tratament patogenic: (Caseta 15, Tabelele 6, 7) Bifosfona ii: Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic Recomandabil Tratament simptomatic: (Caseta 17) Analgezice (Paracetamol, Acetaminofen) AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac)
3. Supravegherea 3.1.Supravegherea permanent Tratamentul permanent sub supraveghere va duce la ncetinirea progresrii bolii i ameliorarea calit ii vie ii. Obligatoriu [7, 13] Elaborarea programului pentru supravegherea pacientului n condi ii de ambulator (Casetele 5, 13, 14, 16, Tabelul 5) Evaluarea necesit ii de spitalizare (Caseta 11)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere Motivele Paii 11
1. Spitalizare 1. Spitalizare Diagnosticul precoce i tratamentul patogenic Obligatoriu [13] administrat din start pe fondalul de Spitalizarea n sec iile de reumatologie conform criteriilor (Caseta suplimentare cu preparate de Calciu i corec ia 11) cauzelor modificabile ale osteoporozei poate minimaliza impactul bolii asupra vie ii pacientului, precum i reduce sau ntrzie apari ia complica iilor. Diagnosticul precoce i tratamentul Obligatoriu [3, 7, 13] individualizat precoce duc la men inerea Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2, Tabelele 1, 3) calit ii vie ii i prevein apari ia complica iilor Anamneza, scorul FRAX (Casetele 3, 6, Anexa 2) principale. Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului func ional. (Caseta 7) Investiga ii paraclinice Hemograma Urograma Proteina C-reactiv Calciul seric Creatinina Radiografia coloanei vertebrale pentru determinarea fracturilor vertebrale (Caseta 8, Anexa 5) Estimarea indica iilor pentru consultul specialitilor- n cazul osteoporozei secundare sau altor patologii ce necesit consulta ii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (Tabelul 1) Confirmarea diagnosticului de osteoporoz (Casetele 1, 9, 10, Tabelul 5) Recomandabil Investiga ii paraclinice Fibrinogen Calciuria Fosfataza alcalin 12
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de osteoporoz
3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos Scopul tratamentului este scderea ratei pierderii masei osoase, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliorarea calit ii vie ii.
ALT AST Proba cu timol Ureea Dozarea hormonilor, ce praticip n metabolismul osos) Dozarea Calcitriolului DXA (Caseta 8, Anexa 4) Obligatoriu [3, 7, 13] Suplimentare cu Calciu i vitamina D (Tabelul 7) Tratament patogenic: (Caseta 15, Tabelele 6, 7) Preparate antiresorbtive de prima linie - Bifosfona ii (Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic) nclusiv bifosfona ii cu administrare parenteral La indica ii preparate de a doua linie Recomandabil Tratament simptomatic: (Caseta 17) Analgezice (Paracetamol, Acetaminofen ) AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac) Preparate opioide (Tramadol, Codein) Tratament adjuvant - Vasculare, Miorelaxante, Antidepresive
3.2. Tratamentul chirurgical Scopul tratamentului este de a restiabili func ia, Recomandabil [3, 7, 13] (nu este subiectul preveni declinul func ional i de a men ine Corec ia ortopedic fracturilor vertebrale protocolului) calitatea vie ii. Tratament chirurgical (endoprotezare n cazul fracturii colului femural) 4. Externarea 4.1. Externarea cu recomandrile ctre nivelul primar pentru continuarea tratamentului Extrasul obligatoriu va con ine: Diagnosticul definitiv desfurat; Rezultatele investiga iilor i consulta iilor efectuate; 13
i supraveghere
Recomandrile petru pacient; Recomandrile pentru medicul de familie
14
C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1 Algoritmul de diagnostic al osteoporozei

Test de 1 minut pentru OP Pacient Prezen a factorilor de risc ai OP Da
Prezen a cauzelor OP secundare

Calciul seric, calciuria, fosfataza alcalin Statutul hormonal: testosterona, TSH, parathormonul Densitometrie ultrasonografic Radiografia coloanei vertebrale: regiunea lombar i toracic Tratament DXA
Investiga ii paraclinice:
Examen clinic minu ios pentru prezen a semnelor clinice ale OP
Analiza de sintez a rezultatelor ob inute: T-scorului, Z-scorului, datelor R-grafiei, datelor biochimice, factorilor de risc
Diagnostic de osteoporoz
Eviden a n dinamic pentru stabilirea diagnosticului precoce
15
C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n cazul prezen ei fracturilor osteoporotice antecedente i altor factori de risc n func ie de vrst [7]
Femei cu factori de risc
Fractur atraumatic antecedent 65 ani i mai mult Tratament Tratament
Al i factori de risc
Pn la 65 de ani
Testare DXA
Fractura colului femural la prin i Trata i dac T < -1
Glucocorticosteroizi Trata i dac T < -2
Cauze OP secundare Fumatul Alcool > 3 doze/zi Trata i dac T < -2,5
16
C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n func ie de doza GCS administrate

Ini ierea terapiei cu GCS Cercetarea prezen ei factorilor de risc
Sfaturi generale: Calciu + vit. D Doza GCS i fracturi n anamneza
Doza mare 7,5 mg/zi Sau fractura antecedent
Doza medie (2,5 7,5 mg/zi)
Doza mic 2,5 mg/zi
Femei n postmenopauz Brba i peste 70 de ani ncepe bisfosfona ii
Femei pn la menopauz Brba i pn la 70 de ani Densitometrie (DXA) Fiecare 1-3 ani Riscul mic: Calciu + vit. D
Riscul sporit
17
C.1.4. Algoritm de tratament al osteoporozei [12]
1
Fiecare pacient
2 n caz de eec al terapiei de prima linie
3
Minoritatea pacien ilor, cazuri cu complica ii
Educa ia, consulta ia, dieta bogat cu Calciu, msurile pentru profilaxia cderilor, stop fumatul i abuzul de alcool, de nv at exerci iile corespunztoare pentru a ntri musculatura Suplimentarea cu preparate de Calciu i vitamina D n dozele recomandate Cercetarea pentru prezen a cauzelor osteoporozei secundare Administrarea tratamentului antirezorbtiv cu bifosfona i
Tratament de a doua linie sau combinat n caz de eec
Tratamentul fracturilor de orice localizare, inclusiv chirurgical Tratament analgezic al fracturilor vertebrale
18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea osteoporozei

Caseta 1. Clasificarea osteoporozei [13] Osteoporoza primar : Osteoporoza postmenopauzal (tipul I) Osteoporoza senil (tipul II) Osteoporoza juvenil Osteoporoza idiopatic Osteoporoza secundar: Patologiile sistemului endocrin Hipocorticism endogen (boala sau sindrom Cuing) Tireotoxicoza Hipogonadism Hipoparatireoza Diabetul zaharat (insulinodependent) Hipopituitarism, insuficien a endocrin poliglandular I. Maladiile reumatice Artrita reumatoid Lupus eritematos de sistem Spondiloartrita anchilozant II. Maladiile tractului gastrointestinal Starea dup rezec ia de stomac Malabsorb ia Maladiile cronice hepatice III. Maladiile renale Insuficien a renal cronic Acidoza tubular renal Sindromul Fanconi IV. Maladiile hematologice Mielom multiplu Talassemia Mastocitoz de sistem Leucoze i limfoame Imobilizarea Ovariectomia Boala obstructiv pulmonar cronic Etilism Anorexie nervoas Dereglri n alimenta ie Transplant de organe 19
V. Alte maladii i stri
VI. Patologii genetice Osteogeneza imperfecta Sindrom Marfan Sindrom Ehlers-Danlos (desmogeneza imperfecta) Homocistinurie i lizinurie Glucocorticosteroizi Anticonvulsive Imunosupresoare Agonitii hormonului gonadotropin releasing Antacizii, ce con in aluminiu Hormonii tiroidieni
VII. Preparare medicamentoase
C.2.2. Factorii de risc C. 2.2.1. Condi ii, maladii i medica ii care pot fi asociate cu dezvoltarea osteoporozei
Tabelul 1. Condi ii, maladii i medica ii ca factori de risc a osteoporozei i fracturilor osteoporotice [3] Condi ii de via Caren a de calciu Abuz de cofein Alcool (3 sau mai multe doze zilnic) Fumatul (activ i pasiv) Factorii genetici Fibroza chistic Sindromul Ehlers-Danlos Maladia Gaucher Defecte congenitale a metabolismului glicogenului Hemocromatoza Hipogonadism Asensibilitate la androgeni Anorexia nervoasa i bulimia Amenorea atletitilor Maladii endocrine Insuficien a adrenal Sindromul Cushing Maladii gastrointestinale Celiachia Bypass gastric Chirurgia TGI de alt localizare Maladii reumatice Artrita reumatoid Deficitul vitaminei D Abuz de sare de buctrie Activitatea fizic insuficient Cderile Homocisteinuria Hipofosfatazia (defect congenital al fosfatazei alcaline) Hipercalicuria idiopatic Sindromul Marfan Sindromul Menkes Hiperprolactinemia Panhipopituitarismul Insuficien a ovarian prematur Diabetul zaharat Hiperparatireoza Maladiile pancreasului Malabsorb ia Maladii inflamatorii intestinale Lupus eritematos de sistem Sindromul Turner Sindromul Klinefelter Deficitul vitaminei A Aluminium (din antacide) Imobilizare prelungit Subponderalitate Osteogenezis imperfecta Fracturile colilui femural la prin i Porfiria Sindromul Riley-Day
Tireotoxicoza Ciroz biliar primar
Spondilita anchilozant 20
Maladii hematologice Hemofilia Leucemia Limfoame Diferite Etilism Amiloidoza Acidoza metabolic cronic Insuficien a cardiac cronic Depresia Medicamente Anticoagulante (Heparina) Anticonvulsive Inhibitorii aromatazei Barbiturate
Mielom multiplu Anemia sickle cell Emfizem Insuficien a renal terminal Epilepsia Scolioza idiopatic Scleroza multipl Chimioterapie
Mastocitoza sistemic Talasemia Fracturi precedente la adul i Sarcoidoza Distrofie muscular Nutri ie parenteral Afec iuni post-transplant a mduvei osoase Agonitii hormonului releasing honadotrop Litium
Ciclosporina A i Tacrolimus Depo-medroxiprogesterona Glucocorticosteroizii ( 5 mg/zi a Prednisonei sau echivalent 3 luni)
C. 2.2.2. Factorii de risc pentru osteoporoz i fracturi osteoporotice

Caseta 2. Factorii de risc pentru osteoporoz: argumentarea i evaluarea [3,13] Scderea densit ii minerale osoase: DMO sczut - este factorul cel mai important al osteoporozei. Se apreciaz prin msurarea DXA. Sexul. Sexul feminin are un risc mai elevat pentru osteoporoz ce este legat cu: Specificul statusului hormonal Mrimea mai mic ale oaselor i a masei osoase Menopauza crete rata pierderii masei osoase Longevitatea vie ii mai nalt Vrsta. Scderea DMO ncepe la vrsta de 45-50 ani Riscul pentru OP crete marcat dup 65 de ani Rasa n toate grupele de vrst, femeile afro-caribe au o DMO mai nalt dect femeile albe. Predispunerea ereditar (anamneza familial pentru osteoporoz). La persoanele cu anamnez familial pentru osteoporoz s-a observat o DMO mai sczut. Anamneza familial pozitiv include: Diagnosticul OP la rude Prezen a cifozei, fracturilor pe fon de traumatism minim la rudele mamei, tatei i surorilor n vrst de 50 ani i mai mult. Fracturile suportate Se produc pe fonul unui traumatism minimal Se asociaz cu riscul viitoarelor fracturi la femei dup 65 de ani i la brba i. La persoanele cu fracturi de divers localizare, riscul unei ulterioare fracturi se majoreaz de 2,2 ori, mai mult dect la persoanele fr fracturi n antecedente. Pentru prognostic are importan numrul i localizarea fracturii. Fracturile vertebrale suportate mresc riscul viitoarelor fracturi mai mult de 4 ori, i sunt predecesoarele fracturilor cu alte localizri, n special al colului femural. Fracturile antebra ului pot preceda fracturile vertebrale i colului femural. 21
Fracturile suportate a colului femural cresc riscul viitoarelor fracturi cu aceeai localizare. Hipogonadismul Deficitul hormonilor sexuali att la femei ct i la brba i. Femeile cu menopauz precoce ( pn la 45 de ani) Masa corporal Indicele sczut al masei corporale (indicele masei corporale (IMC) <20 kg/m) Pierderea masei corporale mai mult de 10% la o vrst >25 ani. Tratamentul cu glucocorticosteroizi Administrarea sistemic de GCS mai mult de 3 luni sau per os >5 mg/zi Prednisonei (echivalentului) Activitatea fizic Activitatea fizic redus Exist legtur ntre activitatea fizic i nivelul mai nalt al DMO n perioada tinere ii Lipsa activit ii fizice poate duce la pierderea masei osoase Fumatul La fumtori DMO este de 1,5-2 ori mai sczut dect la nefumtori Aportul insuficient de Calciu Este demonstrat c cantitatea necesar de Calciu administrat cu produsele alimentare, scade riscul fracturilor osteoporotice. Exist corelarea ntre folosirea laptelui i DMO nalt la femeile n premenopauz de vrst 45-49 ani Calciul ncetinete pierderea masei osoase dependente de vrst i poate scdea riscul fracturilor. Ac iune pozitiv asupra esutului osos o are att aportul de Calciu cu produsele alimentare ct i administrarea preparatelor de Calciu. Deficitul de vitamina D Vitamina D este necesar pentru asigurarea absorb iei Calciului i schimbului de substan e din esutul osos. Odat cu vrsta scade nivelul seric al vitaminei D, progreseaz insuficien a func iei renale, scade expunerea la soare i capacitatea pielii de formare a vitaminei D. Insuficien a sau deficitul vitaminei D duce la hiperparatiroidismul primar, care la rndul su duce la accelerarea metabolismului osos. Predispunerea ctre cderi Cderile mresc riscul pentru fracturi Prentmpinarea cderilor scade numrul fracturilor Abuzul de alcool Exist legtur ntre abuzul de alcool i DMO joas Imobilizarea Imobilizarea prelungit (mai mult de 2 luni), are loc pierderea masei osoase cu 0,3-0,4% lunar. Concluzie: mbinarea ctorva factori de risc pentru OP i pentru fracturi au un efect cumulativ: la creterea numrului acestora se majoreaz riscul. Riscul fracturilor prognosticat pentru 10 ani trebuie calculat folosind sistemul FRAX Caseta 3 Factorii de risc obligatorii pentru cercetare, inclui n calcularea scorului FRAX [7] Vrsta; Sexul; Indicele masei corporale (kg/m2); Fractrui ale colului femural la prin i; Fracturi osteoporotice precedente, nclusiv vertebrale confirmate morfometric ; Osteoporoza secundar 22
Artrita reumatoid; Consumul de alcool (mai mult de 3 doze n zi); Fumatul; Glucocorticosteroizii per os >5 mg/zi Prednisonei sau echivalentului >3 luni (oricnd n via a); DMO la nivelul colului femural (nu este obligator) Pentru a prognoza pe 10 ani riscul total fracturilor osteoporotice i riscul fracturei colului femoral accesati http://www.shef.ac.uk/FRAX/ i utiliza i calculatorul electronic, aprobat de OMS, care automat va da rezultatele. Unele rezultate sunt prezentate n Anexa 2. Tabelul 2 Factorii de risc pentru cderi [4,7] Baie nearanjat corect din punct de vedere a securit ii Ilumina ie nesatisfctoare Condi ii lunecoase Vrsta Disritmii Depresie Mobilitate dificil Medica ii ce cauzeaz sedare (narcotice, anticonvulsante, psihotrope) Scderea vederii i folosirea linzelor bifocale Probleme mentale i cognitive Deficitul vitaminei D < 30 ng/ml (75nmol/l) Balan a i propriocep ie dereglat Fric de cdere
Covorae lunecoase Obstacole la mers Agita ie Deshidratare Sexul feminin Malnutri ie Hipotensiune ortostatic Cderi antecedente Incontinen a acut a urinei Cifoza Musculatura slab dezvoltat
C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia osteoporozei pentru atingerea i men inerea picului masei osoase [3,7] Se ini iaz din copilrie Se recomand alimenta ia adecvat cu aportul suficient de Calciu conform recomandrilor n func ie de vrst pentru atingerea picului masei osoase determinat genetic.(Caseta 22, Anexa 3) Alimenta ia bogat n Calciu i suplimentarea cu preparate de Calciu i vitamina D3 tuturor persoanelor cu factori de risc ai osteoporozei (n mediu 500 mg Carbonat de calciu i 200-400 UI de vitamina D3). Micorarea consumului de alcool i evitarea fumatului, excesului de cofein. Este benefic expunerea dozat la razele solare indirecte (maximum 15 minute pe zi), n copilrie trebuie de urmrit pozi ia colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului. Copiii trebuie sistematic s se ocupe cu gimnastica pentru a ntri aparatul musculo-ligamentar. Persoanele cu dereglri de masa corporal, i n special persoanele cu hipostatur, n familiile crora sunt bolnavi cu osteoporoz, trebuie s normalizeze masa corporal, s urmreasc raportul dintre nl ime i masa corporal. Trebuie s ndeplineasc exerci ii fizice, n special se recomand notul, exerci ii de for , mersul regulat. Sunt benefice msurile tonifiante plimbri scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fric ionrile uscate, care amelioreaz microcircula ia i metabolismul musculaturii. Persoanelor ce administreaz glucocorticosteroizi se recomand administrarea tratamentului medicamentos profilactic conform schemei recomandate (C 1.3.) 23
Calcularea anual a riscului fracturilor osteoporotice conform scorului FRAX Testarea DXA n prezen a indica iilor pentru diagnosticarea precoce a osteoporozei Efectuarea msurilor pentru profilaxia cderilor la btrni baston, corec ia vederii, suporturi speciale n baie.
C.2.4. Conduita pacientului cu osteoporoz

Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu osteoporoz 1. Stabilirea diagnosticului precoce de osteoporoz sau osteopenie; 2. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzelor de osteoporoz secundar 3. Determinarea prezen ei fracturilor vertebrale; 4. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n func ie de densitatea mineral osoas i prezen a complica iilor osteoporotice; 5. Monitorizarea evolu iei bolii, complian ei la tratament, eficacit ii tratamentului
C.2.4.1. Anamnestic
Caseta 6. Recomandri n colectarea anamnesticului Particularit ile simptomelor clinice n osteoporoz: Durerea de-a lungul coloanei vertebrale Durerea de-a lungul oaselor lungi Inspira ie complet dificil Simptome caracteristice paradontozei Cderea prului, unghile sub iate, uor fracturate Schimbri de inut Deforma ii ale cutiei toracice Fracturi vertebrale, preponderent n regiunea lombar i toracic, determinate radiologic Fracturi atraumatice sau la traumatismul minor cu alte localizri, inclusiv a colului femural
C.2.4.2. Examenul fizic

Caseta 7. Regulile examenului fizic n osteoporoz Dureri la palpare de-a lungul coloanei vertebrale Scderea nl imii n lipsa fracturilor osteoportice examenul fizic poate s nu releve nici o particularitate
C.2.4.3. Investiga ii paraclinice

Caseta 8. Metode de apreciere a strii esutului osos [7, 13] Msurarea densit ii minerale osoase Rezisten a osoas se apreciaz prin dou caracteristici de baz: densitatea i calitatea oaselor. Diagnosticul de OP se stabilete n baza determinrii DMO, ce alctuiete echivalentul cantit ii minerale osoase. Deoarece duritatea osului i rezisten a fa de fracturi depind de DMO, aprecierea acesteea are nsemntate pentru prognostic. Analiza studiilor cohort prospective au permis stabilirea legturii directe ntre scderea DMO i majorarea riscului pentru fracturi. n plus exist o corela ie strict dintre majorarea DMO pe fon de tratament anti-osteoporotic i scderea frecven ei ulterioarelor fracturi. Pentru aprecierea strii esutului osos la ora actual se 24
folosesc: Absorb iometria dual cu raze X (DXA)* Ultrasonometria Radiografia coloanei vertebrale Tomografia computerizat cantitativ Indica iile pentru testarea DXA: Toate femeile de peste 65 de ani sau mai vrstnice (indiferent de prezen a sau absen a factorilor de risc) Femei tinere n postmenopauz (cu 1 sau mai mul i factori de risc) Brba i 70 de ani i mai vrstnici Brba i pn la 70 de ani cu 1 sua mai mal i factori de risc Fractura vertebral non-traumatic i non-tumoral Fractura periferic fr traumatism major Antecedente de afec iuni cu risc osteoporotic secundar Antecedent, la unul din prin i de gr.1, de fractur vertebral sau femural fr traumatism major Indicele masei corporale < 19 kg/m2 Menopauza pn la 40 de ani Antecedent de corticoterapie mai mult de 3 luni i 5mg/zi din echivalent prednisonic Orice pacient crui se planific administrarea tratamentului antiresorbtiv Orice pacient care primete terapia antiosteoporotic pentru monitorizarea eficacit ii tratamentului Diagnosticul osteoporozei prin ultrasonografia osoas [2, 5 ,9] Investiga ia se bazeaz pe principiul prin care cu ct este mai complex structura osului cu att este mai mare gradul de atenuare a fasciculului de ultrasunete, care se compar cu elemente standard (tnr de aceeai ras i sex sau un individ normal de aceeai vrst). Cu ajutorul ultrasonografiei osoase sunt efectuate msurrile oaselor scheletului periferic (falangele degetelor, oasele antebra ului, suprafa a anterioar a tibiei i calcaneus). Este msurat viteza fasciculului ultrasonografic i gradul de atenuare a fasciculului n baza la care se calculeaz T-score i Z-score. Nu exist similitudinea scorurilor T i Z n cercetrile DXA i ultrasonogrfia osoas. n momentul dat ultrasonometrele osoase nu sunt standardizate. Fiecare productor determin pentru aparatul produs standardele proprii i interpereteaz riscul fracturilor. Exactitatea msurarilor prin ultrasonometrie osoas este mai joas n compara ie cu DXA. Aparatele moderne pentru ultrasonometrie osoas nu pot fi considerate ca un instrument pentru diagnosticarea cantitativ a osteoporozei, i ele nu pot fi considerate de alternativ aparatelor DXA pentru screening. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie [13] Metoda radiologic nu i-a pierdut importan a, rmne unica metod de cercetare ce permite stabilirea specificit ii anatomice ale oaselor i structurilor esutului osos, la fel i schimbrilor patologice. Unul din neajunsurile radiografiei pentru diagnosticul OP este sensibilitatea joas, ce permite aprecierea scderii masei osoase cnd gradul mineralizrii atinge 20-40%. Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creea se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Hidroxiapatit de Calciu din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem spune c radiografia standard i densitometria se completeaz una pe alta. Combinndu-le pentru diagnostic ob inem mai mult informa ie despre OP i comlica iile acesteea. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferen ial ntre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una din regiunile obligatorii pe care se apreciaz indicele radiologic al scderii masei 25
osoase. Recomandri pentru cerecetarea prin radiografie 1. Pentru diagnosticul fracturilor trebuie efectuat examenul radiologic. 2. La stabilirea pe radiogram a semnelor de osteopenie i OP este necesar de efectuat densitometria. Metoda radiografic nu poate fi folosit pentru diagnosticul OP primare, cu excep ia eviden ierii deformrilor vertebrale specifice OP. 3. n cazul majorrii cifozei toracale i/sau scderea n nl ime mai mult de 2,5 cm trebuie efectuat examenul radiologic cu scopul depistrii fracturilor vertebrale. 4. Pentru diagnosticul fracturilor vertebrale i dinamicii lor trebuie folosit metoda radiologic morfometric. Fractura osteoporotic se stabilete la un indice de 20%. 5. n prezen a fracturilor osteoporotice pe radiograme, nu este necesar de efectuat densitometria, deoarece astfel de pacien i se consider candida i pentru ini ierea tratamentului indiferent de datele DMO. * - la momentul pregtirii protocolului dat cercetarea nu este disponibil n Republica Moldova
26
Tabelul 3. Investiga ii paraclinice a pacientului cu osteoporoz n func ie de nivelul de acordare a asisten ei medicale Investiga iile de laborator i paraclinice Hemograma VSH Sumarul urinei Biochimia seric (Calciu seric, fosfataza alcalin, ionograma, ALT, AST, bilirubina total i frac iile ei, ureea, creatinina), calciuria Proteina C-reactiv, fibrinogenul Examinarea radiologic a coloanei vertebrale n 2 proiec ii Absorb iometria dual cu raze X (DXA)* Testarea nivelului hormonilor (Parathormon, FSH, LH, estradiol, progesteron, cortizol, testosteron, TSH, T3, T4 liberi) Ultrasonografia osoas Electrocardiografia Ecocardiografia Semne sugestive pentru osteoporoza Pentru excluderea unui proces inflamator Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a acutizrii durerilor lombare Pentru determinarea indicilor biochimici a pierderii masei osoase, supravegherea inofensivit ii tratamentului Pentru excluderea unui proces inflamator Apreciaz modificrile structurale ale vertebrelor, caracterizeaz diagnosticul, permite aprecierea comparativ al evolu iei bolii Permite aprecierea cert a DMO la toate nivelele scheletului, cele mai certe fiind nivelul lombar a coloanei vertebrale i nivelul colului femural Permite aprecierea statutului hormonal, determinarea cauzelor osteoporozei secundare i corec ia acestora Permite aprecierea DMO n cazul lipsei cercetrii DXA. Se recomand asocierea cu cercetarea radiologic. Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace, strilor ce pot influen a tactica de tratament Permite depistarea afectrilor cardiace organice, a componentelor sau complica iilor maladiilor ce AMP O O O Nivel consultativ O O O Sta ionar O O O
R R R
O O O R
O O O R
R R R R
R R R 27
Tomografia computerizat, rezonan a magnetic nuclear Scintigrafia scheletic Ultrasonografia organelor interne
duc la osteoporoza secundar Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferen ial Necesar pentru diagnosticul diferen ial n cazul durerilor cronice n coloana vertebral Permite depistarea afectrilor organelor interne n cadrul maladiilor ce contribuie la osteoporoza secundar
R R R R
R R R R
Consulta ia specialitilor ginecolog / Pentru efectuarea diagnosticului diferen ial i urolog, ortoped, vertebrolog, excluderea osteoporozei secundare endocrinolog, nefrolog, gastrolog * - la momentul pregtirii protocolului dat cercetarea nu este disponibil n Republica Moldova O - obligatoriu R - recomandabil
28
C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv

Caseta 9. Criterii de diagnostic a osteoporozei (OMS [7]) Interpretarea rezultatelor cercetrii DMO Criteriile OMS pentru osteoporoza postmenopauzal i senil Indicii DMO se consider n limetele normei la un T scor -1 devia ie standard fa de medie. Osteopenie- scorul T de la -1 pn -2,5 devia ii standard Osteoporoz- scorul T -2,5 i < devia ie standard Osteoporoz sever- scorul T -2,5 i < i prezen a a cel pu in unei fracturi
n alegerea tratamentului este necesar de luat n considera ie att DMO ct i datele clinice i paraclinice. DXA este metoda cea mai exact de monitorizare a tratamentului. Pn n prezent nu au fost efectuate studii prospective asupra tehnologiilor diagnostice pentru osteoporoz, doar studii pe preparatele farmacologice anti-osteoporotice. Screening-ul tuturor femeilor n perioada postmenopauzal nu are sens de efectuat, deoarece cresc cheltuielile pentru tratamentul fracturilor osteoporotice de 2-10 ori. Deaceea cea mai logic strategie este screening-ul selectiv n grupele de risc. Astfel, screening-ul popula iei feminine n vrst de 50 ani i mai mult a demonstrat c costul tratamentului pentru fiecare bolnav cu OP alctuiete 304 euro, pe cnd screening-ul femeilor n vrst de 60 ani i mai mult, cu un indice al masei corporale (IMC) mai mic de 27 kg/m, scad cheltuielile cu 39% (185 euro). Diagnosticul la femei n postmenopauz: Sunt folosite criteriile OMS Diagnosticul la femei n perioada premenopauzal (vrsta de la 20 ani pn la menopauz) Criteriile OMS nu trebuie folosite ca metod de diagnostic la femei n perioada premenopauzal. De preferin este folosirea Z scorului. OP se stabilete dac se asociaz o DMO sczut pe fon de cauze secundare ale OP (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatireoidism) cu prezen a factorilor de risc pentru fracturi. Diagnosticul de OP n perioada premenopauzal nu trebuie s se bazeze numai pe datele densitometrice. Monitorizarea tratamentului se recomand de efectuat o dat pe an. Diagnosticul la brba i (vrsta 20 ani i mai mult) Criteriile OMS nu se folosesc pentru brba i n vrst de pn la 50 ani. La brba ii n vrst de 65 ani i mai mult este necesar de folosit T scorul , iar diagnosticul se stabilete la un T scor egal -2,5 devieri standard La vrsta ntre 50 i 65 ani se poate folosi T scorul i diagnosticul se stabilete la un T scor de 2,5 i mai mult, plus prezen a altor factori de risc. La brba i, indiferent de vrst, cu o DMO sczut din cauze secundare (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatiroidism) diagnosticul se stabilete n baza datelor clinice i DMO sczute.
29
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferen ial ntre tipurile principale de osteoporoz primar

Tabelul 4. Componentele principale n diagnosticul diferencial ntre tipurile de OP primar Criteriul OP tip I (postmenopauzal) OP tip II (senil) Epidemiologie: Vrsta, ani 55 75 > 70 F, >80 B Raportul F/B 6/1 2/1 Parametrii osoi: Mecanism Creterea rezorb iei Scderea formrii Pierdere de mas osoas Mai ales spongioas Spongioas i cortical Rata pierderii Rapid Lent Sediul fracturilor Vertebre (de tasare), radius, Vertebre (cuneiforme), old (intracapsular), coaste humerus proximal, tibie, old (extracapsulare)
C.2.4.4.3. Diagnosticul diferen ial cu alte tipuri de osteoporoz i maladii

Lista maladiilor i condi iilor care pot induce osteoproza secundar este prezentat n caseta 2. n majoritatea cazurolor anamneza colectat minu ios , precum i cunoaterea cauzelor osteoporozei secundare permite examinarea i diagnosticarea corect a pacientului; Este necesar de a avea n vedere cauzele cele mai frecvente a osteoporozei secundare cum sunt: maladiile endocrine - hipogonadism, diabetul zaharat tip 1, tireotoxicoza, hiperparatireoza, sindromul Cuing; maladiile reumatice artrita reumatoida, lupus eritematos de sistem, spondiloartrita anchilozant; administarea glucocorticosteroizilor, insuficien a renal; Este necesar de a exclude maladiile degenerative ale coloanei vertebrale (permite radiografia coloanei vertebrale i testele biochmice markerii inflama iei); Excluderea spondiloartritei anchilozante (vrsta la debut, markerii inflama iei, radiografia coloanei veretebrale); Excluderea necrozei aseptice a capului femural se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate, sau a rezonan ei magnetice nucleare; Excluderea metastazelor se va efectua prin scintigrafia n regim osos, corp integru.; Excluderea altor patologii mai rar ntlnite n majoritatea cazurilor poate fi efectuat prin aplicarea radiografiei sau TC sau RMN regiunii cerecetate n asociere cu cercetrile biochimice i clinice generale. Caseta 10. Principiile de formulare a diagnosticului [13] Forma: - OP primar (postmenopauzal, senil, idiopatic). - OP secundar (se indic cauza). I. Prezen a sau absen a fracturilor osoase (sediile). La indicarea unei fracturi din anamnez pe fonul unui traumatism minim se stabilete forma grav a maladiei. II. Se indic scderea DMO conform scorului T n baza datelor DXA. III. Caracterul evolu iei maladiei. - dinamic pozitiv - stabilizare - progresare Dinamica pozitiv se stabilete la o majorare a DMO mai mult de 2-3% n decursul unui an, n lipsa noilor fracturi. Evolu ia stabil se consider - absen a producerii noilor fracturi, dar nu se nregistreaz o majorare a DMO. 30
Progresarea OP (dinamic negativ) se stabilete la producerea noilor fracturi pe fon de tratament i/sau la o diminuare a DMO mai mult de 3% n decurs de un an.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu osteoporoz [3,10,13] Osteoporoza primar depistat cu scorul T mai jos de -3,5 la orice nivel (L1-L4 sau colului femural) Suspec ia de osteoporoz secundar pentru precizarea cauzelor i administrarea tratamentului adecvat al osteoporzei i patologiei cauzative Lipsa eficacit ii tratamentului antirezorbtiv administrat timp de 1 an (men inerea durerilor, scderea nl imii, fracturi noi veretebrale sau de alt localizare atraumatice, dinamica negativ a scorului T i Z la DXA) Efecte adverse tratamentului antirezorbtiv administrat, care au dus la abandonarea tratamentului indicat Comorbidit i importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, disritmiile, patologia renal preexistent, artrita reumatoid, lupus eritematos de sistem, spondilita anchilozant, astm bron ic, maladii inflamatorii intestinale, alte patologii care necesit tratamentul imunosupresiv i GCS)
C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 12. Scopurile principale ale tratamentului osteoporozei [7] Prevenirea fracturilor Stabilirea sau creterea masei osoase Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i deforma iilor scheletare mbunt irea func iei fizice i a calit ii vie ii
Caseta 13. Treptele obligatorii n mamagementul pacientului cu OP [12] 1. Schimbrile modului de via : dieta, preparate de Calciu i vitamina D3 (Ergocarciferol), exerci ii fizice, prevenirea cderilor, stop fumatul, de evitat abuzul de alcool 2. Evaluarea prezen ei i corec ia cauzelor OP secundare (maladii, medicamente) 3. Remedii antiresorbtive i anabolice Caseta 14 Indica iile tratamentului medicamentos n osteoporoza postmenopauzal conform rezultatelor DXA [12] Femei cu scor T< -2,5 fr factori de risc Femei cu scor T< -2,5 cu unul sau mai mul i factori de risc Femei cu o fractur prevalent de old sau vertebral
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei

Caseta 15. Farmacoterapia anti-osteoporotic aprobat n rile europene: doze, regim [7] Bifosfonati: Alendronat 70 mg/spt. sau 35 mg/spt. cu/fr vitamina D3 (Ergocalciferol) (2800 UI), per os Risendronat 35 mg/spt., per os * Ibandronat 150 mg/lun, per os sau 3mg/3 luni, intravenous bolus Acid Zolendronic 5mg/an intravenous, perfuzie 15 min Teriparatida (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi subcutanat* Ranelat de stron iu 2g/zi per os* SERM (Inhibitorii selectivi receptorilor estrogenici) Raloxifen 60 mg/zi per os* 31
Calcitonina (intra-nazal) 200 UI/zi Estrogeni (Preven ie) individualizat, conform indica iilor medicului ginecolog Not: *- preparatele la moment nu sunt nregistrate n Republica Moldova Tabelul 5. Eficacitatea terapiilor anti-osteoporotice folosite n osteoporoza postmenopauzal, la persoane suplimentate cu preparate de Calciu i vitamina D, conform rezultatelor studiilor randomizate controlate (Adaptat din ghidul european de management al osteporozei, Kanis, 2008 [7]) Efecte asupa riscului fracturilor vertebrale Osteoporoza Osteoporoza stabilita + + + NE + + + NE + + + + + + + + Efectele asupra riscului fracturilor non-vertebrale Osteoporoza Osteoporoza stabilita NE +(inclusiv colul femural) NE +(inclusiv colul femural) NE +b NE NE (+)c + + NE NE NE + +(inclusiv colul femural) +(inclusiv colul femural)
Alendronat Risedronat* Ibandronat Acid zolendronic THS Raloxifen* Teriparatida i PTH* Ranelat de stron iu*
Nota: NE: nu sunt datele bazate pe studiile clinice controlate randomizate +: preparatul este eficace a Femei cu fracture vertebrale precedente b Numai n lotul pacien ilor (analiza post-hoc) c Grupul heterogen de pacien i cu sau fr fracture prevalente vertebrale *- preparat nu este nregistrat la moment n Republica Moldova
32
Tabelul 6. Tratamentul anti-osteoporotic specific: mecanisme principale, administrare, durata [3,7] Familia Substan a Bifosfona i Alendronat Risedronat Ibandronat Acid Zolendronic remodelarea Antecedente de esofagit +++ +++ +++ Per os (1/spt., 1/lun) 4 ani 1 linie Raloxifen Raloxifen4 Stron iu Ranelat de stron iu Parathormon Teriparatida Calcitonina Calcitonina de somon
Remodelare osoas Efecte DMO Risc de fractur Vertebral Periferic
Contraindica ii Osteoporoza fr < 70 ani2 fractur 70 ani3 Osteoporoz cu fractur1 Calea administrrii Indica ii Durata Gradul de indica ie
1. 2. 3. 4.
formarea rezorb ia Maladii tromboembolice venoase +++ +++ Per os (1/zi) 4 ani 2 linie
remodelarea ++ Per os (1/zi) 3 ani 2 linie
osteoformare ++ ++ + Subcutanat 1/zi 18 luni 2 linie
formarea rezorb ia ++ + Spray nazal 1/zi, injec ii i/m sau s/c 1/zi 4 ani 2 linie
Nota: Osteopenie fr fractur dar cu factori de risc pentru fractur, T scor - <-2 < 70 ani risc vertebral predominant 70 ani risc femural predominant Osteoporoza cu fractur vertebral sau de col femural ( NB: Raloxifen se indic numai n afectri vertebrale) Studiul CORE continuat 8 ani a artat scdere cu 66% al cazurilor noi de cancer al glandei mamare la pacien ii trata i cu Raloxifen n compara ie cu placebo[3]
33
Caseta 16. Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv: DXA, radiografia coloanei vertebrale: La 6 -12 luni de la ini ierea tratamentului n caz de: corticoterapie, n menopauza precoce, terapia hormonal de substitu ie discontinu La 12-24 luni de la ini ierea tratamentului n caz de: ideal la to i cei trata i Tratamentul este considerat ca succes n caz de stabilitatea sau cresterea DMO Tratamentul este considerat ca eec n caz de scderea DMO sau apari ia fracturilor vertebrale noi la radiografie Cele mai frecvente cauze ale eecului terapeutic: aderen a sczuta administrarea inadecvat a bifosfona ilor aport inadecvat de Calciu i vitamina D aprecierea incorect a unor cauze de OP secundar Tabelul 7. Necesit ile zilnice n calciu (National Institute of Health, SUA, 2005) Copii i adolescen i mg/zi 1-3 ani 500 4-8 ani 800 9-18 ani 300 Maturi: femei i brba i 19-49 ani 1000 >50 ani 1200 Gravide, perioada de alptare <18 ani 1300 18 ani 1000 Caseta 17. Tratament analgezic n cazul fracturilor osteoporotice a) Preparatele analgezice includ: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol sau Acetaminofen 3-4 g/zi) preparate opioide cu activitate mic (Codein, Tramadol) b) AINS se aplic n cure scurte de 1 spmn - 1 lun, la necesitate pe o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen 1100 mg Ibuprofen 2400 mg Flurbiprofen 300 mg Ketoprofen 300 mg Piroxicam 20 mg Nimesulid 200 mg Celecoxib 200 mg Se indic Paracetamol, n caz de ineficien se adaug AINS sau opioide slabe (Tramadol, Codeina). Not: Este necesar monitorizarea continu a reac iilor adverse la tratament cu AINS - gre uri, vome, dispepsie, diaree, constipa ii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacien ii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemogramei, creatininei, ureei i transaminazelor.
34
C.2.4.6. 2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei

Caseta 18. Principiile tratamentului nemedicamentos [13] Activitatea fizic: Exerci ii de for (not, biciclet, sala de for ) i antrenarea echilibrului Mersul sistematic nu mai pu in de 4 ore pe sptmna (optimal 12 km n sptmna)
Programe educa ionale: Sunt recomandate tuturor persoanelor cu osteoporoz i persoanelor cu factorii de risc pentru a stimula msurile proflactice i de tratament i pentru a mri complian a la tratament Profilaxia cderilor: Programe de profilaxie: corec ia vederii, administrarea cu precau ii preparatelor psihotrope i sedative, tratamentul maladiilor concomitente, adaptarea condi iilor de trai ctre necesit ile zilnice a pacientului Depistarea i tratamentul maladiilor neurologice i osteoarticulare (artroze) i maladiilor asociate cu sensibilitatea periferic sczut Protectorii oldului: Purtarea protectorilor de old se recomand pacien ilor cu risc nalt a fracturlor pror iunii proximale a oldului (cderile n anamnez, IMC<20, hipotensiune postural, dereglri a echilibrului)
Caseta 19. Tratamentul balneo-sanatorial al osteoporozei La tratament sanatorial se ndreapt pacien ii pentru ntrirea i mriea for ei musculare i reabilitarea dup tratament traumatologic i interven ii chirurgicale (endoprotezare) n urma fracturilor osteoporotice. Sunt indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmoluri curative, bile minerale, proceduri de reabilitare prin exerci ii fizice, not, masaj curativ, terapie ocupa ional.
C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor cu osteoporoz

Caseta 20. Supravegherea pacien ilor cu osteoporoz Hemograma, dozarea calciului seric se efectueaz doar la chemrile planificate (la necesitate mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate se determin necesitatea consulta iei medicului specialist, tratamentului sta ionar, se efectueaz corec ia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc., posibilitatea i necesiatea tratamentului balneosanatorial n procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, unde trebuie s fie oglindite: diagnosticul, rezultatul cercetrilor, prezen a fracturilor atraumatice confirmate radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic sta ionar - sanatoriu), evaluarea gradului de progresare i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la invaliditate, numrul zilelor de incapacitate n munc.
C.2.5. Complica iile osteoporozei

Caseta 21. Complica iile osteoporozei [3,7,13] Fracturi vertebrale Fracturi ale oaselor tubulare radius, tibia, humerus Fractura colului femural Scolioza 35
Deforma ii ale cutiei toracice Deficit func ional sever n urma fracturilor Caseta 22. Complica iile cele mai frecvente n urma tratamentului osteoporozei Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, esofagita, reflux-esofagita, ulcere esofagiene, balonare, diaree; Sindrom pseudogripos, dureri musculare tranzitorii Reac ii alergice; Afectarea toxic hepatic (hepatita), glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor; Osteonecroza maxilei/mandibulei
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: Medic de familie acreditat Asistenta medical Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Cntar Panglic-centimetru Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemogramei, sumarului de urin, calciului seric. Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D Bifosfona i enteral Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic AINS Kinetoterapie Personal: Medic reumatolog acreditat Asistente medicale Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar Cabinet radiologic Posibilitatea trimiterii la DXA Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin,calciului seric , fosfatazei alcaline, altor parametri biochimici Ultrasonometru osos Medicamente: 36
D.1. Institu iile de asisten medical primar
D.2. Institu iile de asisten medical specializat de ambulatoriu
D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de reumatologie ale spitalelor municipale
D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane
Preparate de Calciu i vitamina D Bifosfona i enteral Analgezice opioide i opioide cu activitate mic AINS Kinetoterapie Personal: Medic reumatolog acreditat Medic func ionalist acreditat Asistente medicale Acces la consulta ii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar Cabinet de diagnostic func ional Cabinet radiologic Densitometru prin raze X Tomograf computerizat Rezonan magnetic nuclear Ultrasonograf articular Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Laborator pentru determinarea nivelului hormonilor Sec ie de reabilitare Sec iile specializate endocrinologie, nefrologie, etc. Sec ie de traumatologie i ortopedie Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D Bifosfona i (enteral i parenteral) Preparate antiresorbtive de a 2 linie Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic AINS Kinetoterapie Tratament chirurgical Personal: Medic reumatolog acreditat Medic func ionalist acreditat Asistente medicale Acces la consulta ii calificate:endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut, etc. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar 37
Cabinet de diagnostic func ional Cabinet radiologic Densitometru prin raze X Tomograf computerizat Rezonan magnetic nuclear Ultrasonograf articular Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Laborator pentru determinarea nivelului hormonilor Sec ie de reabilitare Sec iile specializate endocrinologie, nefrologie. Sec ie de traumatologie i ortopedie Medicamente: Preparate de calciu i vitamina D Bifosfona i (enteral i parenteral) Preparate antiresorbtive de a 2 linie Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic AINS Kinetoterapie Tratament chirurgical
38
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopul Indicatori Ponderea pacien ilor, crora li s-au depistat factorii de risc ale osteoporozei i se efectuiaz profilaxia osteoporozei. Ponderea pacien ilor cu factori de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporotice, crora li se efectuiaz profilaxia osteoporozei. 1. Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce factorilor de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporotice. 2. Sporirea numrului pacien ilor cu factori de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporozice crora se efectuiaz msurile profilactice 3. Majorarea numrului de pacien i cu osteoporoza diagnosticat n stadiile precoce ale bolii. 4. Ameliorarea calit ii examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu osteoporoz Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacien ilor, Numrul total de crora li s-au depistat pacien i,care se afl factorii de risc a sub supravegherea osteoporozei i se medicului de familie efectuiaz profilaxia pe parcursul ultimului osteoporozei.pe an parcursul ultimului an X 100 Numrul pacien ilor Numrul total de cu factori de risc ale pacien i, cu factori de osteoporozei i risc ale osteoporozei i fracturilor fracturilor osteoporotice, crora osteoporotice care se afl sub li se efectuiaz profilaxia supravegherea osteoporozei. pe medicului de familie parcursul ultimului an pe parcursul ultimului X 100 an Numrul pacien ilor cu osteoporoza, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apari ia fraturilor osteoporotice pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu diagnosticul de osteoporoza, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic na ional Osteoporoza" pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu diagnosticul osteoporoza, care au primit tratament conform recomandrilor protocolului clinic na ional Numrul total de pacien i cu osteoporoza care se afl sub supraveghere medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacien i cu diagnosticul de osteoporoza care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
Ponderea pacien ilor cu osteoporoza, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apari ia fracturilor osteoporotice
Ponderea pacien ilor cu diagnosticul de osteoporoza crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic na ional Osteoporoza" Ponderea pacien ilor cu diagnosticul de osteoporoza, care au primit tratament conform recomandrilor protocolului clinic na ional
5. mbunt irea calit ii tratamentului pacien ilor cu osteoporoz
Numrul total de pacien i cu diagnosticul de osteoporoza, care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului 39
Osteoporoza". 6. Ameliorarea supravegherii pacien ilor cu osteoporoza supraveghea i conform recomandrilor protocolului clinic na ional 7. Reducerea ratei complica iilor osteoporozei i mbunt irea calit ii vie ii pacien ilor cu osteoporoza. Ponderea pacien ilor cu diagnosticul de osteoporoza, care au fost supraveghea i conform recomandrilor protocolului clinic na ional Osteoporoza Ponderea pacien ilor cu osteoporoza, care nu au dezvoltat complica iile osteoporotice
Osteoporoza" pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu osteoporoza, care au fost supraveghea i conform recomandrilor protocolului clinic na ional Osteoporoza" pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacien ilor cu osteoporoza, care nu au dezvoltat complica iile osteoporotice pe parcursul ultimului an X 100
an Numrul total de pacien i cu diagnosticul de osteoporoza care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacien i cu osteoporoza care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
40
ANEXE Anexa 1. Test de un minut pentru osteoporoz.

Testul trebuie oferit pacientului i n caz de o ntrebare rspuns pozitiv pacientul trebuie supus unui screening mai detailat pentru depistarea factorilor de risc a osteoporozei i prezen ei maladiei propriu zise. Dac cineva din prin i a avut fractur a colului femural dup un traumatism minor? Dac D-str a i avut fractur vertebral dup un traumatism minor? Pentru femei: Dac menopauza s-a instalat la vrsta mai tnr de 45 de ani Pentru femei: Dac a i avut pauze n ciclul menstrual pe o perioad mai lung de 1 an (n afar perioadei de sarcin)? Pentru brba i: Dac a i avut probleme legate cu nivelul sczut a testosteronei (impoten a, lipsa de libido)? Dac cndva a i primit hormoni steroizi mai mult de 6 luni? Dac nl imea D-str s-a micorat cu mai mult de 3 cm? Dac face i abuz de alcool? Dac frecvent ave i diaree? Dac fuma i mai mult de 1 pachet de igri pe zi?
Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX)
Numrul factorilor de risc 0 1 2 3 4 -4,0 23 32 (29-37) 44 (38-54) 58 (48-68) 71 (59-68) -3,0 12 18 (15-21) 25 (19-34) 35 (25-49) 46 (35-59) DMO T criteriu(devia ii de standard) -2,0 7,7 11 (8,2-14) 16 (10-24) 23 (14-36) 31 (22-44) -1,0 0 5,5 4,6 8,0 (5,5-11) 6,8 (4,59,5) 12 (6,7-18) 9,8 (5,4-16) 16 (8,7-28) 14 (6,9-25) 22 (14-35) 19 (11-31) 1,0 4,1 6,0 (3,98,4) 8,6 (4,6-14) 12 (5,9-22) 17 (9,4-28)
Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoast a colului femural (FRAX) Numrul factorilor IMC kg/m2 de risc 0 1 2 3 4
15 7,4 12 (8,4-16) 18 (11-26) 27 (16-40) 39 (26-53) 20 6,5 10 (7,2 -13) 15 (9,0-24) 23 (1336) 33 (22-47) 25 6,0 9,3 (6,5-12) 14 (7,9-22) 20 (11-34) 29 (19-44) 30 5,2 8,1 (5,6-11) 12 (6,9-20) 18 (9,5-30) 26 (16-39) 35 4,6 7,0 (4,99,2) 11 (5,9-17) 16 (8,2 -27) 23 (14-35) 40 4,0 6,1 (4,2 8,0) 9,2 (5,1-15) 14 (7,1-24) 20 (12-31) 45 3,5 5,3 (3,77,0) 8,1 (4,4-13) 12 (6,1-21) 17 (10-27)
41
Anexa 3. Con inutul de Calciu n diferite produse alimentare (mg de Calciu la 100 g de produs)
Produs Sezam Cacaval rusesc, olandez Halva Cacaval topit Ca, brnz din lapte de vaci Semin e de rsrit Lapte condensat cu zahr prote n ulei (conserve) Amigdale Ptrunjel verdea Ciocolat de lapte Caise uscate Brnza 5% nghe at plombir Brnza gras Fasole Chefir degresat Iaurt (1,5%, 6%) Lapte pasteurizat (1,5%, 2,5%, 3,2%) Chefir gras Smntna 20% Stafide Frunze de salat Crupe de hric Crupe de ovz Pete proaspt atlantic Ou Varz Morcov Pine de secar Zmeur Orez Sfecl roie Pine din fin de gru Coacz neagr Portocale Calciu, mg 1474 1000 824 760 530 367 304 300 273 245 199 166 164 159 150 150 126 124 120 120 86 80 77 70 64 60 55 48 46 44 40 40 37 37 36 34
42
Anexa 4. Absorb iometria dual cu raze X

Densitometria scheletului central (coloanei vertebrale i regiunilor proximale ale oaselor femurale) este standardul n diagnosticul OP. n baza mai multor studii a fost demonstrat eficacitatea acestei metode pentru aprecierea riscului de fractur n special la femeile de ras alb n perioada postmenopauzal (nivelul de veridicitate A). Indicatorii de baz a mineralizrii esutului osos prin metoda DXA sunt: con inutul mineral osos (CMO) - arat cantitatea esutului mineralizat (g) prin scanarea oaselor, de obicei se determin dup lungimea suprafe ei scanate (g/cm); DMO- se determin cantitatea esutului osos mineralizat n zona scanat (g/cm). Cercetarea tridimensional a DMO (TC cantitativ), apreciaz cantitatea esutului osos mineralizat pe volumul de os (g/cm3) i teoretic trebuie s fie mai efectiv dect cercetarea bidimensional a DMO, dar conform datelor clinice, avantajele sale sunt nesemnificative. Actualmente, DMO se apreciaz folosind scorurile T i Z. Scorul T este numrul de devia ii standard ale DMO fa de valoarea de vrf la femeile tinere. Scorul T scade paralel cu pierderea treptat a masei osoase odat cu naintarea n vrst. Scorul Z este numrul de devia ii standard ale DMO msurate fa de subiec ii sntoi de aceeai vrst i sex. Pentru a stabili ini ierea tratamentului este necesar de aflat scorul T. Aprecierea OP este stabilit de OMS pentru femeile europene i se bazeaz pe determinarea DMO prin scorul T, n orice punct de cercetare. DXA central pentru diagnostic Punctele scheletului, n regiunea crora se recomand de efectuat msurrile Determinarea DMO se efectueaz la to i pacien ii n regiunea coloanei vertebrale n proiec ie postero- anterioar i regiunilor proximale ale oaselor femurale Determinarea DMO a regiunii antebra ului trebuie efectuat n urmtoarele condi ii: cnd nu este posibil de efectuat msurrile sau interpretarea rezultatelor, ob inute la msurrile coloanei vertebrale i oaselor femurale prezen a hiperparatiroidiei la pacien ii cu obezitate exprimat Coloana vertebral ca regiune de msurare Msurarea DMO n regiunea lombar se apreciaz pe L1-L4 Pentru msurri se folosesc dou vertebre accesibile, cu excep ia vertebrelor cu schimbri de structur local sau cu artefacte. Dac msurrile nu pot fi efectuate pe 4 vertebre, atunci se fac pe 3 sau 2. Proiec ia lateral poate fi folosit pentru analiza morfometric a vertebrelor DMO a coloanei vertebrale poate fi folosit pentru monitorizare Regiunele proximale ale oaselor femurale ca regiune de msurare Pentru msurare se ia n considera ie indicele comun pentru regiunile proximale a osului femural, colului femural sau trohanterului mare, alegnd cel mai mic DMO poate fi apreciat n oricare din oasele femurale Nu este nc demonstrat dac poate fi folosit pentru diagnostic media T scorului al ambilor regiuni proximale a osului femural. Media DMO pentru regiunile proximale a oaselor femurale poate fi folosit pentru monitorizare Antebra ul ca regiune pentru msurare Pentru diagnostic se folosete regiunea antebra ului minei nedominante. Alte regiuni ale antebra ului nu sunt recomandate. 43
n cazul cnd nu este posibil msurarea la nivelul lombar al coloanei vertebrale i regiunii proximale a oaselor femurale se pot folosi datele DMO a antebra ului. Osteodensitometria periferic radiologic Criteriile OMS pentru diagnosticul OP, osteopeniei nu trebuie folosite pentru densitometria periferic, cu excep ia nivelului antebra ului. Msurrile periferice: sunt necesare pentru aprecierea riscului fracturilor; nu trebuie folosite pentru monitorizare
44
Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie

Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creea se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Hidroxiapatit de Calciu din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem spune c radiografia standard i densitometria se completeaz una pe alta. Combinndu-le pentru diagnostic ob inem mai mult informa ie despre OP i complica iile acesteea. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferen ial ntre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una din regiunile obligatorii pe care se apreciaz indicele radiologic al scderii masei osoase. Unul din simptomele OP coloanei vertebrale este fractura patologic sau deformarea corpurilor vertebrelor, frecven a crora crete odat cu scderea masei osoase. Deformarea vertebrelor, mai cu exactitate, poate fi depistat prin examinarea radio-morfometric a regiunii toracale i lombare (Th4-Th12 i L1-L4) a coloanei vertebrale n proiec ie lateral. Analiza morfometric a corpurilor vertebrelor const n msurarea nl imii corpului vertebral: anterior, medial i posterior- pe o pelicul radiologic n proiec ie lateral. Se stabilesc indicii corpurilor vertebrelor: indicele anterior/posterior (raportul nl imii anterioare la cea posterioar a corpului vertebral); indicele medial/posterior (raportul nl imii mediale la cea posterioar a corpului vertebral); indicele posterior/posterior (raportul nl imii posterioare a corpului vertebral la nl imea posterioar a 2 vertebre superioare i 2 inferioare). Pentru evaluarea deforma iei vertebrelor se folosesc metodele cantitative. Indicele corpului vertebral mai mic de 0,8 (80%) pledeaz pentru deformarea osteoporotic al corpurilor vertebrelor cu excluderea proceselor inflamatorii i noninflamatorii a vertebrelor. Pentru OP coloanei vertebrale sunt caracteristice anumite deforma ii a corpurilor vertebrali: deformare anterioar cuneiform - cu scderea nl imii mai important n regiunea anterioar, moderat a celei mediale i neschimbat rmne regiunea posterioar. deformare posterioar cuneiform - scdere important a regiunii posterioare, moderat a celei mediale i neschimbat sau scdere nepronun at a regiunii anterioare. deformare concav unilateral scderea nl imii por iunii mediale a corpului vertebral i lipsa sau o mic diminuare a regiunilor anterioare i posterioare. deformare biconcav sau de pete- scdere nsemnat a nl imii por iunii mediale i lipsa sau scdere nensemnat a nl imii celei posterioare i anterioare. deformare plat - scderea nl imii tuturor por iunilor corpului vertebral. Toate cazurile depistate de fracturi osteoporotice necesit un diagnostic diferen ial, deoarece i alte maladii pot fi nso ite de astfel de deformri a corpului vertebral - osteomalacia, consecin a al unei fracturi vechi a coloanei vertebrale, spondiloza deformant, osteohondroza, maladia oierman-Mau, spondilitele, tumorile.
45
Anexa 6. Tabele rceomandate pentru eviden a supravegherii pacientului cu osteoporoz

I. MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA DXA T score L1 L2 L3 L4 Colul femural Femur total Calciu seric II. TRATAMENTUL II a. TRATAMENTE PATOGENNETICE URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Observa ii Data (motivul Data nceperii Medicament Doza ntreruperii ntreruperii, (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reac ii adverse, ineficien a, etc.) DATA DATA
II. b. TRATAMENTE PATOGENETICE ACTUALE Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data evalurii (ZZ/LL/AAAA) Observa ii (efect, reac ii adverse, etc.)
III. EXAMINRILE ALTOR SPECIALITI DATA Examinat de kinetoterapeut Al i specialiti (endocrinolog), etc. Examinat de ortoped-traumatolog DATA DATA
46
Anexa 7. Exemple de formulare a diagnosticului de osteoporoz (desfurat)

Osteoporoz postmenopauzal, forma grav pe fonul deficitului ndelungat al masei corporale, cu 3 fracturi a osului radial, cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor -3,5), cu semne de accelerare a metabolismului osos. Osteoporoz senil fr fracturi cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea proximal a oaselor femurale (T scor -4,7). Osteoporoz senil, forma grav cu fractur de col femural n anamnez i cu pierderea masei osoase n regiunea proximal a oaselor femurale (T scor -3,9), stabilizarea procesului. Osteoporoz idiopatic, forma grav cu fracturi vertebrale (Th7-Th10, Th12, L2), osului radial i humeral. Osteoporoz secundar fr fracturi la pacient cu hipogonadism hipergonadotrop (sindromul Clainfelter), cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor -4,1) Osteoporoz secundar, genez mixt la pacient cu alotransplant renal (GCS, citostatice, amenoree secundar), fr fracturi, T scor -2,9. Osteoporoz de genez mixt (senil, administrare de durat a preparatelor anticonvulsive) cu hipocalcemie, forma grav cu fractura diafizei osului femural i osului radial cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea distal a osului femural (T scor -4,3), evolu ie progresiv. Diagnosticul de osteopenie se stabilete pacien ilor cu factori de risc fr fracturi n antecedente, pentru a orienta aten ia la aceti pacien i i a ini ia tratamentul pentru OP. Osteopenie la pacient cu mas corporal sczut i menopauz precoce. Osteopenie la pacient cu intoleran a la produse lactate i cu diaree frcvent. Osteopenie pe fon de tratament cu GCS. Osteopenie la pacient cu artrit reumatoid, prezen a fracturilor la rude, tratamentul cu GCS.
47
INFORMA IA PENTRU PACIENT

Masa osoas a oamenilor maturi este egal cu picul masei osoase, care se atinge spre 1825 de ani minus cantitatea de os pierdut ulterior. Picul masei osoase este determinat preponderent de factori genetici, cu un impact nutri ional, statutul endocrin, activit ile fizice i starea snt ii n perioada de cretere. Procesul remodelrii osoase, care men ine sntatea scheletului, poate fi considerat ca un proces preventiv n urma cruia osul btrn este eliminat i restituit cu un os tnr i sntos. Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz i este reabsorbit o por iune mai mare de os dect cea construit de novo. Aceast bilan dereglat apare n menopauz i la o vrst avansat. Cu instalarea menopauzei rata remodelrii osoase crete. Prierderea masei osoase duce la dereglarea architectonicii osoase i crete riscul fracturii. n figura 1 sunt prezentate schimbrile n urma pierderii masei osoase. Trabecule ososoase sunt pierdute, ca rezultat architectonica osului este slbit pe fonul masei osoase semnificativ reduse. Apar mai multe date care dovedesc c remodelarea rapid (conform indicilor biochimici a formrii i rezorb iei osoase) crete fragilitatea osului i riscul fracturii. Pierderea osului duce la creterea riscului de fractur care este influen at i de al i factori lega i cu procesul de mbtrnire.
Figura 1. Microfotografia osului normal i osului porotic [3] n figura 2 sunt prezentate factorii de risc pentru fracturile osteoportice. Acetea sunt factori generali, lega i cu procesul mbtrnirii i deficien a hormonilor sexuali i factori specifici, ca administrarea glucocorticosteroizilor, care duc la pierderea masei osoase din ce urmeaz reducerea calit ii osului i deterioaraea integrit ii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul slbit este supus unei suprasarcini, des din cauza cderilor sau anumitor activit i zilnice. [3]
mbtrnire Picul neadecvat a masei osoase Pierdera sporit a osului Predispunerea spre cderi Cderile mecanice Densitatea mineral osoas joas Deteriorarea calit ii osului Cderile Fragilitatea scheletului
Hipogonadism i menopauza Factori de risc clinici Remodelare sporit
Sarcina excesiv
Unele activit i
F R A C T U R I L E
Figura 2. Patogenia fracturilor osteoporotice
48
BIBLIOGRAFIA
1. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003 2. Bachman D.M., Crewson P.E. Comparison of heel ultrasound and finger DXA to central DXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. // J. Clin. Densitom - 2002, summer, n5, p. 131-141 3. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporsis, 2008. National Osteoporosis Foundation, NY, USA. http://nof.org/professionals/NOF_clinicians_guide.pdf 4. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S. Osteoporos Int. 2008;19(4):449-458. 5. Gluer C.C., Eastell R., et.al. Assotioanton of five quantitative ultrasound devices and bone densitomety with osteoporotic vertebral fractures in a population based saple: the OPUS Study// J. Bone. Miner. Res. 2004, May. N 19 (5). P.782-793. 6. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Care Level. 2008 Technical Report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Center; 2008. 7. KanisJ., Burlet N., Cooper C., Delmas P., J.-Y. Reginster, Borgstrom, Rizzoli on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation, 2008 http://74.125.77.132/search?q=cache:z5dkLKXlZqUJ:tip.org.pl/pamw/files/articlepdf/22 3/en.html+Kanis,+osteoporosis,+2008&cd=12&hl=mo&ct=clnk&gl=md 8. Khosla S, Riggs BL. Pathophysiology of age-related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;(34):1015-1030. 9. Krieg M.A., Cornuz J., et.al. Quality controls for two heel bone ultrasounds used in the Swiss Evaluation of the Methods of Measurement of Osteoporotic Fracture Risc Study// J. Clin. Densitom. 2002, winter, n5, p. 335-341. 10. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008. 11. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay RL. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S. perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int. 2008;19(4):437447. 12. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 13. .. , .. . . , . , -, 2009
49

PCN Osteoporoza 2009

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PCN Osteoporoza 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic na ional

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A 1. Diagnosticul

A.2. Codul bolii (CIM 10): M80 M85

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

A.8. Defini iile folosite n document

A.9. Informa ia epidemiologic

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar

Profilaxia pierderii masei osoase dup atingerea picului masei osoase

Profilaxia cderilor 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea diagnosticului de osteoporoz

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Patogenic (antiresorbtiv)

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

4. Dispensarizarea 4.1. Supravegherea permanent a pacien ilor cu osteoporoz

5. Recuperarea 5.1. Tratament recuperator

B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog)

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Investiga ii paraclinice, inclusiv DXA (Caseta 8, Anexa 4)

Obligatoriu Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 11)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de osteoporoz

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Recomandrile petru pacient; Recomandrile pentru medicul de familie

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1 Algoritmul de diagnostic al osteoporozei

Prezen a cauzelor OP secundare

Examen clinic minu ios pentru prezen a semnelor clinice ale OP

Eviden a n dinamic pentru stabilirea diagnosticului precoce

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Fractur atraumatic antecedent 65 ani i mai mult Tratament Tratament

Fractura colului femural la prin i Trata i dac T < -1

Glucocorticosteroizi Trata i dac T < -2

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n func ie de doza GCS administrate

Sfaturi generale: Calciu + vit. D Doza GCS i fracturi n anamneza

Doza mare 7,5 mg/zi Sau fractura antecedent

Doza medie (2,5 7,5 mg/zi)

Doza mic 2,5 mg/zi

Femei n postmenopauz Brba i peste 70 de ani ncepe bisfosfona ii

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.1.4. Algoritm de tratament al osteoporozei [12]

2 n caz de eec al terapiei de prima linie

Tratament de a doua linie sau combinat n caz de eec

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea osteoporozei

V. Alte maladii i stri

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

VII. Preparare medicamentoase

Tireotoxicoza Ciroz biliar primar

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Ciclosporina A i Tacrolimus Depo-medroxiprogesterona Glucocorticosteroizii ( 5 mg/zi a Prednisonei sau echivalent 3 luni)

C. 2.2.2. Factorii de risc pentru osteoporoz i fracturi osteoporotice

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Protocol clinic na ional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009