Echilibrul fluido-coagulant se menine prin funcionarea normal a hemostazei i fibrinolizei.

Hemostaza = mecanism de aprare local, declanat de prezena unei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar. Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape: 1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primar); 2. Timpul plasmatic (hemostaza secundar). Fibrinoliza = proces de liz a cheagului de fibrin, care permite reluarea circulaiei sanguine dup repararea leziunii vasculare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Numrarea trombocitelor Morfologie trombocitar Timpul de sngerare metode Ivy, Duke Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet ) Studiul agregrii plachetare Anticorpi antiplachetari Dozarea factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numrarea trombocitelor
Valori normale : Adult : 150.000 - 400.000/mm3 Trombocitopenia : < 100.000 /mm3 Trombocitoza : > 400.000/ mm3 Trombocitemie : > 1. 000.000/ mm3

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numrarea trombocitelor
Trombocitoza : 1. Cel mai frecvent apare n boli maligne 2. Policitemia vera hiperproducie pe toate liniile celulare sangvine 3. Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele mbtrnite. 4. Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemia stimuleaz mduva osoas pentru producia celular. n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar trombocitele da.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numrarea trombocitelor
Trombocitopenie : 1. nlocuirea esutului medular cu esut de fibroz (postradioterapie) sau esut tumoral. 2. Anemia pernicioas deficit de vitamina B12 afecteaz producia de trombocite. 3. Medicamente : chimioterapia (efect citotoxic). 4. Hipersplenism 5. Hemoragii 6. Cauze imune: anticorpi antitrombocitari (trombocitopenia idiopatic, postransfuzii, medicamente) 7. CID consumul trombocitelor

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Timpul de sngerare metoda Ivy Normal: 1-9 minute Evalueaz factorii vasculari i trombocitari asociai hemostazei. Maneta tensiometrului, pe bra, - 40 mmHg Incizie superficial (adncime de 1 mm) la nivelul antebraului. Se ncepe nregistrarea timpului de sngerare, ndeprtnd din 30 n 30 de secunde sngele, cu ajutorul unei hrtii absorbante. Testul este contraindicat : - la pacienii cu trombocitopenie cunoscut - la pacienii cu celulit la nivelul antebraului

Timpul de sngerare metoda Ivy Timp de sngerare alungit : 1. Trombocitopenie 2. Afectarea funciei trombocitare: a). Trombastenia Glanzmann b). Boala von Willebrand c). Sindromul Bernard- Soulier d). Uremie 3. Afectarea vasoconstriciei: a). Boli vasculare de colagen b). Purpura Henoch-Schonlein c). Telangiectazia ereditar. 4. Medicamente : Aspirina (efect antiagregant plachetar) Dextran (efect antitrombotic, prin scderea aderrii trombocitare) Consumul de alcool (efect toxic pe trombocite).

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Studiul agregrii plachetare Investigarea funciei plachetare. Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce stimuleaz agregarea plachetar (ADP, colagen, ristocetina). Se opresc medicamentele care inhib agregarea trombocitelor (aspirina) cu 7 zile naintea efecturii testului. Agregarea la ADP - prezena GP IIb/IIIa Agregarea la Colagen eliberare ADP endogen Agregarea la Ristocetina - prezena factorului von Willebrand i a glicoproteinei Ib (GP Ib).

Studiul agregrii plachetare

Agregare ADP Colagen Normal Agregare Ristocetin Absent Absent Se adaug plasm normal (cu factor von W.) Agregare Lipsa agregrii

Trombastenia Glanzmann

Boala von Willebrand

Bernard-Soulier

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1.

Morfologie trombocitar - sindromul Bernard-Soulier trombocite gigante Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet ) vasculopatii, trombocitopenii sau trombopatii Anticorpi antiplachetari - purpura trombocitopenic idiopatic

2.

3.

Cascada coagulrii
Calea extrinsec

Calea intrinsec

IX

XI XIIa
Prekalicr eina HMW Kininoge a n Ca2+

TF-VIIa
PL

X Calea comun

XI

Protrombina (II) PL, Ca2+ IXa VIIIa

PL, Ca2+

Va (Protrombinaza) Trombina (IIa)

Xa

XIII

Fibrinogen (I) Fibrina (Ia)(Ia-Ia-Ia-e

XIIIa Fibrin Monomeri

Polimeri

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9. Timp de coagulare Timp Howell timp de recalcificare a plasmei Timpul partial de tromboplastina (PTT) Timpul partial de tromboplastin activat (APTT) Timpul de protrombina - Timpul Quick International Normalised Ratio - INR Timpul de Trombina (TT) Timpul de Reptilaza

10. Concentraia factorilor coagulrii 11. Fibrinogen

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timp de coagulare Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii. Snge venos recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticl (activatori ai coagulrii) Avantaj: Se poate face la patul bolnavului. Indicaii: Monitorizarea terpiei cu doze mari de heparin folosite n chirurgia cardio-plumonar Normal: 6-10 minute Valori crescute: - deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea intrinsec i comun (motenite hemofilii sau dobndite boli hepatice, deficit vitamina K, CID )

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timp Howell timp de recalcificare a plasmei Snge recoltat pe anticoagulant => plasma bogat n trombocite Start test : se adaug clorur de calciu. Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii, inclusiv factorul plachetar 3. Normal: 60-120 secunde Valori crescute: -deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea intrinsec i comun -Trombopatii
N.B. Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mic a sngelui venos

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul partial de tromboplastina (PTT) La plasma srac n trombocite se adaug cefalina, substan fosfolipidic, cu rol de substituie a factorului plachetar 3 si CaCl2 Investigheaza calea intrinsec i calea comun a coagulrii, independent de factorii plachetari. Timpul partial de tromboplastin activat (APTT) Reprezint varianta standardizat a PTT. Fa de PTT, se adaug i un activator al fXII (ac. elagic, silicat micronizat) PTT are dezavantajul c variaz mult n funcie de tehnica laboratorului i de reactivii folosii.
N.B. Plasma srac n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mare a sngelui venos

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul partial de tromboplastin activat (APTT) Normal: 25-35 secunde Valori crescute: - deficite congenitale ale factorilor coagulrii: Hemofilii, B. von
Willebrand

- insuficien hepatocelular (ciroz hepatic, neoplasm) deoarece factorii I, II, V, IX, X, XI sunt sintetizai n ficat - deficit de vitamina K (factorii II, IX, X) - CID (prin consum) -Administrarea de heparin (heparina inactiveaz trombina). Poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparin, administrat

 ! Muli factori pot influena corectitudinea rezultatului aPTT !

De exemplu:

snge recoltat printr-un cateter heparinat dup recoltare, sngele este inut timp lung (>4h) la temperatura camerei pn la testul n laborator Hematocritul pacientului >55% => n volumul de snge recoltat, cantitatea de plasm e mai mic dect n mod normal => concentraia citratului e mai mare => nu tot citratul e neutralizat de cant. standard de CaCl2 ce se adaug => Ca++ rmne chelat de ctre citrat

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de protrombina - Timpul Quick
Peste plasma srac n trombocite se adaug tromboplastin (factorul tisular) si CaCl2. => activarea coagulrii pe calea extrinsec
Investigheaz calea extrinsec i comun a coagulrii.

Valoarea TQ se poate exprima n secunde sau procente ca indice de protrombin (IP) :

T.Quick martor IP = x 100 T.Quick pacient Normal: TQ = 12-15 secunde

IP = 85-100%

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de protrombina - Timpul Quick

Din cei 5 factori ai coagulrii implicai n acest test, 3 sunt dependeni de vitamina K (II, VII, X), deci sunt afectai de folosirea anticoagulantelor cumarinice, care inhib activarea hepatic a vit. K. TQ este util n monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale cumarinice. Valori crescute: - insuficien hepatocelular, deoarece factorii I, II, V, VII, X sunt sintetizai n ficat - deficit de vitamina K - boala biliara obstructiva vit. K (liposolubil) necesit prezena bilei pentru a fi absorbit din intestin. - CID (prin consum) - Terapie cu anticoagulantele orale de tip cumarinic (acenocumarol - Trombostop, Sintrom) Valori sczute: n supradozarea de vitamin K

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

International Normalised Ratio INR Reprezint expresia standardizat a timpului Quick.
TQpacient INR = x ISI, TQmartor ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n laborator

Valori normale: 0,8-1,2 Folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale. Exemple de valori int : -Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3 -Terapia trombembolismului pulmonar: INR 3-4

 APTT crescut Quick normal

=> tulburare a coagulrii pe calea intrinsec (ex: hemofilii)

APTT normal Quick crescut

tulburare a coagulrii pe => calea extrinsec (ex: insuficien hepatic la debut sau deficit de vitamin K) tulburare a coagulrii pe => * calea comun sau * calea extrinsec + calea intrinsec

APTT crescut Quick crescut

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de trombin (TT) Peste plasma srac n trombocite se adaug trombin (factorul IIa) i CaCl2. => scurtcircuitarea tuturor cilor coagulrii, pn la activarea fibrinogenului Reprezinta timpul necesar transformrii fibrinogenului in fibrin. Valori normale: 15-20 sec. Explornd funcia fibrinogenului, TT difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale a coagulrii. APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a protrombinei sau la TT normal nivelul cilor intrinsec/extrinsec APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a fibrinogenului TT crescut

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de trombin (TT) Valori crescute: - Terapia cu heparin (prin stimularea antitrombinei III); - Terapia fibrinolitic; - Prezenta anticorpilor anti-trombin; - Boli hepatice; - Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii; - CID.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de reptilaz

Ca i TT, reprezint timpul necesar transformrii fibrinogenului in fibrin. Rolul trombinei este jucat de ctre reptilaz. Spre deosebire de trombin, reptilaza nu este afectat de inhibitorii trombinei (antitrombina III), deci TR nu este influenat de folosirea anticoagulantelor. Valori crescute: - Hipofibrinogenemii - Disfibrinogenemii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Fibrinogenul plasmatic Reprezint factorul I al coagulrii i, totodat, o protein reactant de faz acut.
Valori normale: 200-400 mg/dl Valori crescute: inflamaii acute, neoplasme, boal coronarian Valori sczute: insuficien hepatic, CID, malnutriie, deficit congenital

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
1. 2. 3. 4. 5. 6. Timpul de liz a cheagului euglobulinic Produii de degradare a fibrinei (PDF) D-Dimeri Plasminogenul Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1) Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Timpul de liz a cheagului euglobulinic Valori normale: peste 2 ore TLCE evalueaz att prezena fibrinolizinelor primare (proteine asociate cu neoplasme sau oc), ct i a fibrinolizinelor secundare (de ex., plasmina). Valori crescute: - Neoplasme; - oc; - CID; - Terapie fibrinolitic (Streptokinaz, Urokinaz).

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Produii de degradare a fibrinei (PDF) Valori normale: < 10 mg/L PDF rezult n urma degradrii polimerilor de fibrin, sub aciunea plasminei. Cnd sunt prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd conversia fibrinogenului la fibrin. Valori crescute: - CID; - Status trombotic (trombozele activeaz sistemul fibrinolitic) - Terapia trombolitic (pentru IMA)

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
D-Dimeri
Valori normale: < 250 mcg/L D-Dimerii se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asupra fibrinei. Cantitatea de D-Dimeri plasmatici reflect n mod direct cantitatea de fibrin degradat. Valori crescute : CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID) tromboze venoase tromboze arteriale neoplasme

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Plasminogenul
Este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz, fiind considerat principala fibrinolizin. Este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatorului tisular al plasminogenului (tPA). Nivel sczut de plasminogen se ntlnete n: status hiperfibrinolitic (ex : CID) - prin consum ; insuficien hepatic deficit de sintez Nivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie a trombozelor.

Antitrombina (AT sau AT III)

Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce aparine sistemului anticoagulant natural. Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze implicate n coagulare: trombin (factor II activat) factor IX activat factor X activat factor XI activat Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila. Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.

Serin proteazele care apar in circulatie in primele faze ale coagularii sunt mai lent inactivate de ATIII, permind astfel formarea cheagului. Reacia dintre AT i serin proteaza int este accelerat de heparin. Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc. Trombozele arteriale sunt extrem de rare. Deficitul ereditar de AT III se transmite autozomal dominant. Frecventa acestei deficiente in populatia normala este mica. Primul episod trombotic apare intre 20-30 ani si aproape 85% din pacientii cu o vrst peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic

Deficitele dobindite de AT III: * sindrom nefrotic; * insuficiente hepatocelulare (prin deficit de sintez); * coagulare intravasculara diseminata sau tromboze extinse (prin consum), * neoplasme. Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita efectul. Pacienii cu deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul cu heparin, necesitnd doze foarte mari de anticoagulant. n general, pacienii rspund la heparin dac AT III este peste 60%. Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor primi profilactic anticoagulante, naintea oricror intervenii medicale sau chirurgicale asociate cu imobilizare prelungit.

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1) Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib tPA i ali activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza. Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze. In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n inflamaii. Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.

Coagularea Intravascular Diseminat

Apare n : Septicemie urgene obstetricale (ruptur de placent, embolism cu fluid amniotic, eclampsie, retenie de ft mort, avort septic) by-pass cardiac ocuri traumatice, arsuri transfuzii cu reacie de incompatibilitate neoplasme, leucemii acute ciroz hepatic

Coagularea Intravascular Diseminat

TESTE MODIFICATE N CID :
Timpul de sngerare este alungit (trombocitopenie) T. Quick alungit (epuizarea factorilor de coagulare calea extrinsec, comun) APTT alungit (epuizarea factorilor de coagulare calea intrinsec, comun) Timpul de trombin alungit (hipofibrinogenemie) D-dimeri crescui PDF crescui

 Proteina C i Proteina S
Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de vitamina K. Proteina S este o glicoproteina dependenta de viatmina K, sintetizata in ficat, celule endoteliale, megacariocite. Proteina C circula in plasma ca un zimogen inactiv. Forma zimogen este activata de complexul trombina-trombomodulina, proces ce are loc cu preponderenta in patul capilar unde raportul suprafata celula endoteliala (si respectiv trombomodulina)/volum de singe circulant este mare. Endoteliul capilar este capabil sa catalizeze activarea proteinei C de catre trombina . Receptorul pentru trombina de la nivelul celulei endoteliale se numete trombomodulin. Cand trombina se formeaz la nivelul unei leziuni, se leaga reversibil, la trombomodulin. In aceste conditii, trombina poate fi neutralizata de antitrombina III.

 Complexul trombina-trombomodulina in prezenta ionilor de calciu activeaza proteina C care impreuna cu proteina S formeaza un complex echimolecular ce se poate fixa pe fosfolipidele plachetare si endoteliale unde isi exercita functia proteolitica asupra factorului V activat si a factorului VIIIa. Clivarea factorului V activat are ca rezultat distrugerea situsurilor de legare pentru factorul X activat si protrombina. Deficit de proteine C i S : deficite ereditare, simptomatice de obicei dup pubertate. deficit de vitamina K - proteina C i S necesit prezena sa pentru sintez Inflamaii - prin epuizare - aceste proteine intervenind n procesul inflamator.

 Indicatorii de tromboz
Fragmentele protrombinice (F1+2 ): se formeaz cnd protrombina este convertit n trombin. Valorile crescute indic tromboz. FPA (Fibrinopeptidul A) se formeaz n timpul conversiei Fibrinogenului la Fibrin. Valorile crescute indic tromboz. FDP (Produii de degradare a fibrinei) formarea cheagului activeaz sistemul fibrinolitic. Plasminogenul se transform n plasmin care degradeaz polimerii de fibrin, rezultnd FDP. FDP vor fi fagocitai de ctre macrofage. FDP crescute indic tromboz (n statusul trombotic, apare o activare crescut a fibrinolizei). Terapia fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz) stimuleaz conversia plasminogenului n plasmin, ducnd astfel la creterea FDP n plasm.