Sociologie, politici sociale i de sntate cap.

3 Sociologie medical

Cap. 3 SOCIOLOGIE MEDICAL

3.1. Elemente de sociologie medical Semnificaia logic i metodologic a noiunii de boal Din punct de vedere al etiologiei bolilor, noiunea de boal desemneaz un anumit mod de deviaie sau abatere de la funcionarea normal a organismului, care are o serie de consecine nedorite, n msura n care produce disconfort personal sau afecteaz n mod ostil viitorul status de sntate al individului. Privit prin aceast prism, efectul bolii are categoric un sens disfuncional, raportat att la consecinele sale asupra organismului uman, ct i la consecinele sociale care decurg dintr-o asemenea mprejurare. ncercnd s abordm n mod explicit noiunea de boal, observm c, departe de a avea un coninut precis, identificabil n toate cazurile i n toate situaiile, aceast noiune se dovedete a fi destul de ambigu, n raport cu sensul obiectiv care trebuie atribuit caracteristicii de abatere, de deviere de la funcionalitatea normal, optim, a organismului. ntr-adevr, e mult mai uor de diagnosticat boala respectiv, cnd ea corespunde unui model clinic identificabil; durerea, suferinele, starea de disconfort a pacienilor sunt elemente care orienteaz pe medic n direcia stabilirii unei cauze fundamentale, care produce suferina subiectiv a pacientului. Cancerul, tuberculoza, .a.m.d., presupun n mod evident o asemenea cauz i de aceea sunt mult mai uor de identificat n termenii entitilor clinice cunoscute. Cnd este vorba ns de tulburri funcionale, cum este cazul acelora de natur psihic (nevrozele, schizofrenia, conversiunile psiho-somatice etc.), noiunea de cauz fundamental a bolii apare inoperant, fcnd necesar o delimitare mult mai clar i mai precis a nsi termenului de boal. Oricum, acest termen este utilizat n sensuri extrem de diferite, referindu-se fie la o ipotez medical care implic un sindrom clinic specific, fie la o teorie sistematic, care cluzete n mod metodologic aciunea medicului. Semne i simptome Putem considera c noiunea de boal circumscrie coninuturi diferite, dovezile recunoscute pentru a determina starea de boal nefiind nici ele unitare. n general, medicii recunosc dou feluri de dovezi. Primele, numite semne, constau din evenimente direct observabile, cum ar fi: febra, masele palpabile, indicii presiunii sanguine i cei rezultai din analizele fcute n laborator etc. Aceste semne sunt considerate, n general, ca dovezi obiective de boal, care se potrivesc cu criteriile pozitiviste, n msura n care sunt dependente de gndirea sau voina omului. Ele sunt evaluate ca fiind mult mai valide metodologic dect simptomele, n desemnarea unui individ ca sntos sau bolnav. Spre deosebire de semne, simptomele n afar de faptul c nu sunt direct observabile de ctre medic, se cunosc mai curnd din spusele pacientului. Ele pot cuprinde modificri n modul de simire, de capacitate sau alte schimbri i perturbri observate de pacient, care bineneles le va comunica medicului. Dac nu sunt coroborate cu semnele, simptomele nu sunt n general considerate ca definind prin ele nsele starea de boal a unui individ. Ca urmare, semnele sunt socotite mult mai definitorii dect simptomele n acordarea statusului de bolnav a unui anumit individ, tocmai pentru c sunt n mai deplin armonie i concordan cu evidena obiectiv impus de criteriile pozitiviste. Accentul pe semne i simptome variaz ns, n funcie de concepia diferiilor medici i corespunde de fapt raportului care se stabilete ntre boal aa cum este ea definit de ctre medic i boala definit prin aprecierea subiectiv fcut de ctre pacienii nii.

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

Criteriul nonconformismului social Urmrind acest punct de vedere, reinem ca un criteriu esenial n desemnarea strii de boal, determinarea gradului de abatere fa de funcionarea normal a organismului, criteriu care aduce n centrul ateniei o serie de probleme cu caracter individual i social. n acest sens, o serie de abateri de la normele sociale de comportament pot fi calificate i ele ca devieri funcionale, chiar dac nu implic n mod fundamental elemente patologice. Referindu-se la acest lucru, David Mechanic consider c, uneori criteriile bolii sunt aplicabile chiar la grupe sociale mai largi, cum ar fi grupele de beatnici i cele alctuite din extremitii religioi. Aceast afirmaie apare plauzibil, dac avem n vedere abundena filialelor subculturale (beatnicii folclorici, hipii autentici etc.), care ncearc s se sustrag tendinei de manipulare i de establishment, promovate de ctre societatea de consum. Gradul de rspndire a tulburrilor de personalitate, al nevrozelor i chiar al simplei epuizri psihice n societatea noastr arat Alvin Toffler denot c multor indivizi le vine din ce n ce mai greu s-i elaboreze un stil personal raional, integrat i suficient de stabil Ne gsim n faa unei ispititoare i nspimnttoare extinderi a libertii. Concepia bunstrii naturale a individului n decursul timpului, tiina medical a construit o serie de teorii asupra bolii, care exprim n mod nuanat diferitele aspecte ale relaiei dintre individul uman i boala sa. Dintre aceste teorii, cea care s-a bucurat de cea mai larg audien a fost aceea care considera individul ca fiind de la natur sntos i bine adaptat. Starea sa de armonie intern poate fi ns perturbat de ctre un agent exterior, care penetreaz organismul i mpiedic buna sa funcionare. Acest agent poate fi un traumatism fizic, implicnd diferite contuzii, rniri sau comoii, o substan chimic (acid, gaz toxic, lichid caustic), un germen care provoac o infecie, sau chiar un traumatism mental. Conform acestei teorii, boala const din totalitatea deviaiilor de la buna funcionare a organismului ca i din suma resurselor interne mobilizate contra acestor deviaii. Acest gen de teorie apare n mod psihologic determinat de ctre opinia (i sperana) care circul curent n mediul profan i care consider c noi suntem buni de la natur, iar tot ce este ru vine din exterior. Magia primitiv, exorcismele, diferitele tehnici medicale i chirurgicale (splturile stomacale, recoltrile de snge cu ajutorul lanetei etc.) toate erau ndreptate ctre eliminarea acestui ru exterior. Latinii desemnau boala prin dou cuvinte: male habitus (starea rea), care au dat natere mai trziu celor dou noiuni pe care francezii le utilizeaz cnd se refer la acest lucru: maladie (boal) i malaise (indispoziie). n acest sens, trebuie reinut c exist variate forme de tulburri, care fac ca o persoan s se gseasc ntr-o stare rea i, ca urmare, termenii boal i indispoziie pot ngloba toate dificultile inerente condiiei umane, att cele care provin din mediul fizic, ct i cele care rezid din influenele mediului social. Din acest punct de vedere, medicii consider, c pentru a rezolva problemele unei persoane indispuse, factorii subiectivi i sociali pot fi la fel de importani ca i leziunile organice sau tulburrile de comportament, diagnosticate de ctre medic. Boala i efectele ei asupra exercitrii rolului social Medicina modern a extins conceptul de boal la orice stare organic sau psihic, real sau imaginar, care perturb senzaia de bun stare a unei persoane, ameninndu-i existena. Aceast stare nu numai c implic sau altereaz funcionalitatea organismului, dar ea interzice totodat persoanei bolnave de a aciona ca fiin uman, mpiedicnd atingerea scopurilor sociale pe care ea i le-a propus. M.Field, preedintele societii internaionale de sociologie a medicinii (1976), sublinia n acest sens: Noi considerm societatea ca un sistem, vedem ntr-nsa o anumit ordine, 2

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

reguli sau structuri care funcioneaz ndeplinind anumite nevoi. Dar la baza acestei societi st omul, care n cursul vieii joac anumite roluri. Societatea depinde de felul n care membrii si ndeplinesc rolurile lor. Fiecare rol i are indicaiile sale i interdiciile sale i ceea ce asigur stabilitatea sistemului social este putina de a prevedea n ce mod sunt ndeplinite aceste roluri. Medicina contemporan se confrunt astzi cu problemele de sntate ale omului n ambiana mediului de munc, de via, de convieuire. n acest sens, mediul economic, social, spiritual n care triete omul are o influen decisiv asupra strii de sntate sau de boal. Rolul su n societate, funcia i poziia sa specific la locul de munc (muncitor, funcionar, inginer, militar, intelectual etc.) sau n familie (so, printe, fiu, bunic, dependent sau dimpotriv ncrcat de rspunderi fa de teri) constituie factori de baz care influeneaz, n cel mai nalt grad, relaia sa cu agenii bolii. Printre factorii cei mai importani care amenin rolurile pe care le joac omul n societate se numr aceia inclui n cauzalitatea bolilor fizice sau mintale. O asemenea boal sau moartea prematur poate interveni spre a mpiedica ndeplinirea rolurilor sociale. Se observ multitudinea de interpretri pe care le poate lua concepia bunstrii naturale a omului, n raport cu pluralitatea influenelor exercitate de ctre agenii strini, ai mediului fizic i social. Boala ca predispoziie constituional Exist ns i o alt teorie, care relev de fapt impresia pe care i-o face de obicei bolnavul asupra bolii sale. Conform ei, individul se manifest n mod integral (fizic i psihic) ca fiind sntos i bine (n stare bun), pn n momentul n care un anumit lucru (organ) din el devine ru (n stare proast de funcionare). Si n acest caz, ca i n primul, agentul perturbator provoac suferina subiectiv a individului. Se pune ntrebarea care dintre cele dou concepii este mai just i mai apropiat de adevr? Rspunsul implic cercetarea experimental a ambelor variante cauzale. Desigur, o grip de ex., poate fi n mod simplu atribuit unui anumit agent ru venit din exterior. Dar dac un pacient revine periodic la medicul su, pentru c n permanen colecteaz diferite infecii, putem vorbi de hipersensibilitate, predispoziie sau lipsa aprrii imunitare. Noiunea de morbotropism desemneaz tocmai aceast predispoziie a populaiei ctre anumite tipuri de boli. Se pune ntrebarea: care este factorul prim i care este factorul secund: boala sau terenul? Sunt ele independente una de alta, interdependente, sau una dintre ele este cauza i cealalt efectul? Oare ulcerul gastric reprezint o predispoziie constituional a persoanelor nervoase sau dimpotriv este implicat de ctre indispoziia, insatisfacia, disconfortul persoanei n raport cu elementele mediului extern? 3.2. Evoluia istoric a funciilor spitalului, de control medical i social al comunitii Istoria spitalului face parte comun cu istoria organizaiilor i instituiilor sociale, n cadrul crora el s-a impus ca avnd un rol aparte. Iniial, n formele incipiente ale organizrii aprrii sntii, nu se fcea nici o distincie ntre instituia medical i celelalte instituii sociale, ntregul act terapeutic fiind realizat cu sprijinul ntregii societi, n cadrul creia, amanul sau vraciul aveau rolul de a mobiliza resursele colectivitii n sprijinul combaterii efectelor bolii. ntreaga colectivitate, familia, rudele, prietenii celui bolnav, participau la ritualurile magice, acordnd un consens general noiunii de vindecare. ntr-un studiu amnunit asupra sarcinilor terapeutice colective, la populaia din Ndembu, V.W. Turner arta c rolul doctorului const aici nu att n ngrijirea individului ct n aceea a grupului, ntruct boala unui pacient demonstreaz n fond c ntreg grupul este afectat. Dat fiind aceast organizare colectiv, nespecializat, a actului terapeutic, n mod evident nu se fcea distincia ntre mediul de ngrijire a bolnavului i mediul celor sntoi. 3

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

Aceast situaie, face ca, n etapa reaciei magice fa de boal (etapa medicinii primitive), s nu existe nc nici o instituie oficial care s acorde activitii medicale, un statut profesionalizat sau cu care vindectorul s se poat identifica n termenii culturii sale profesionale. Cu timpul ns, problemele din ce n ce mai complexe ale ngrijirii medicale, odat cu autonomia, profesionalizarea i diferenierea actului medical de celelalte activiti sociale, solicit tot mai mult crearea unui mediu aparte, a unei instituii specializate, capabile s preia ntr-un mod global i mult mai eficient, sarcinile terapeutice care reveneau nainte colectivitii. Printre condiiile i exigenele care au favorizat i impus apariia spitalului ca instituie specializat n ocrotirea sntii populaiei, urmtoarele dou apar ca fiind mai importante: - necesitatea crerii unui centru de sntate a colectivitii, care s concentreze un complex puternic de mijloace eficace pentru diagnostic i tratament ca i pentru celelalte funcii ale actului medical; - oportunitatea fixrii unei distincii operaionale ntre mediul morbid i cel sntos, ntre categoriile de persoane care aparin fiecare, unuia dintre aceste dou medii, ntre lumea profan i cea a profesionitilor i chiar ntre diversele grupe specializate care particip la actul de ngrijire medical. Totodat, trebuie menionat evoluia istoric a raporturilor dintre cele patru grupe de participani (stat administraie spitaliceasc profesioniti public) la realizarea sistemului spitalicesc, evoluie care a determinat de-a lungul unei lungi perioade, actuala configuraie a spitalului de astzi. 1. Se poate considera c dei ocrotirea sntii populaiei a constituit permanent un scop social, n realizarea cruia ntreaga comunitate era implicat, nu ntotdeauna statul a fost acela care i-a asumat responsabilitatea organizrii ei. Iniial, primele forme de organizare spitaliceasc au fost dominate de aspectele caritii particulare sau ale iniiativelor benevole, n cadrul crora filantropia sau credinele religioase despre ntrajutorarea aproapelui erau factori determinani. Dei sntatea a fost ntotdeauna un obiectiv de realizat pe plan social, ea rmnea ntr-o puternic competiie cu alte valori i semnificaia ei social era permanent dedus din alte valori i instituii. (I. Nuyens) Vreme de mai multe secole, spitalele au funcionat ca organisme caritabile, ca adposturi pentru cei bolnavi i sraci, biserica i cultul religios fiind acelea care determinau forma de organizare i scopurile lor. Etica religioas domina att caracterul iniiativelor particulare (daruri, donaii, crearea unor ordine spitaliceti) ct i scopurile pentru care erau organizate sistemele spitaliceti. Spitalul era mai mult o instituie a sracilor i a btrnilor, dect a bolnavilor, n cadrul lui ajungeau de obicei vagabonzii i cei fr ocupaie. n faza tradiional a dezvoltrii sale, spitalul se evideniaz a fi mai mult o instituie de control social, dect un aezmnt medical propriu-zis, control realizat nu cu concursul statului ci cu cel al instituiilor bisericeti i mnstireti. Fiind un loca impregnat de religiozitate (n unele spitale din Evul mediu nsi structura arhitectonic amintea de arhitectura capelelor), care servete medicului drept loc de trecere, de observaie i experiment, ntreaga structur social a spitalului din acea perioad, se afla sub controlul puterii ecleziastice. 2. Cu timpul ns, devine din ce n ce mai evident faptul c problemele sntii, la fel ca i celelalte probleme sociale (nvmnt, organizarea vieii profesionale, amenajarea teritoriului etc.) nu mai pot fi reduse la o simpl iniiativ particular a uneia sau alteia dintre instituiile deja existente. n msura n care creterea nevoilor de ngrijire medical i profesionalizarea activitii medicale, au dat, n perioada Renaterii, un puternic imbold stabilirii i dezvoltrii medicinii pe baze riguros-tiinifice, spitalul s-a transformat tot mai mult ntr-un centru de sntate al colectivitii, ntr-o instituie social cu multiple responsabiliti obteti. De acum nainte, ocrotirea sntii populaiei se realizeaz cu sprijinul autoritii publice (iau fiin spitalele municipale), iar planificarea ei devine tot mai mult o problem de previziune colectiv care rezult dintr-o anumit atitudine politic. n aceast a doua faz a evoluiei sale, spitalul i 4

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

transform funciile sale iniiale, pentru a deveni dintr-un loca de gzduire a sracilor unde medicii nu joac dect un rol secundar -, un centru de ngrijire n care profesionistul (medicul) deine un loc privilegiat. n acelai timp, ns, procesul de raionalizare a structurii lui interioare, nregistreaz i el o transformare rapid, n msura n care concentrarea ngrijirilor medicale ntrun spaiu cu funcionaliti multiple revendic tot mai des sarcini care depesc atribuiile stricte ale competenei profesionale ale medicului. O serie de probleme de organizare formal a actului medical ( administrarea resurselor, a echipamentelor, a cldirilor) intr de-acum nainte n atribuiile administraiei birocratice, care nu de puine ori intr n conflict de roluri cu autoritatea medical. Pentru medic, aceasta nseamn pe de o parte recunoaterea public a autoritii sale profesionale (spitalul asigura medicului att locul de instruire ct i cel unde-i putea dovedi cel mai bine competena), iar pe de alt parte acordarea unei semnificaii mai largi premiselor necesare pentru exercitarea aciunilor sale medicale. Interesat mai puin n administrarea resurselor spitaliceti, el este totui nevoit s acorde o importan sporit modului de procurare i utilizare a elementelor economice i tehnice, cu ajutorul crora i poate exercita profesiunea. Pe de alt parte, dac n aceast epoc, medicina este o profesiune liberal care d posibilitatea profesionistului s-i consacre cea mai mare parte a timpului su clientelei, frecventarea spitalului devine o etap obligatorie n evoluia carierei sale i, n unele cazuri, asigur clinicianului mai puin preocupat de clientel, posibiliti sporite pentru elaborarea unor descoperiri i inovaii tiinifice. ntr-o epoc n care n medicin, cunotinele preponderent biologice i formaia clinic, condiionau n mod decisiv progresul tiinelor medicale, spitalul aprea ca un cadru instituional corespunznd cel mai bine acestei formaii. Preponderena experienei clinice era o condiie de baz pentru exercitarea funciilor de practician, educator i cercettor, de ctre medic. Spitalul constituia din acest punct de vedere un loc ideal de practic i observaie, de confruntare a unor preri, de formare a unui spirit de echip, fiind din acest punct de vedere un element motor al progresului medical. Odat cu evoluia i multiplicarea nevoilor de ngrijire medical, necesare unei mase din ce n ce mai mari de oameni i cu mbuntirea sistemului de servicii i funcii spitaliceti, spitalul se transform dintr-o instituie cu scopuri caritabile, ntr-o instituie de utilitate public, cu multiple sarcini medicale i sociale, conturndu-i tot mai evident profilul su social de astzi, circumscris practicrii unei medicini integrale, socializate. Autoritatea public intervine din ce n ce mai frecvent n reglementarea raporturilor dintre consumatorii de ngrijiri medicale i medici, dintre medici i administraia spitaliceasc, pentru a impune n final un mod de organizare ct mai raional sistemului de servicii medicale. Dependena din ce n ce mai sporit a activitii medicale de celelalte activiti i procese sociale (nvmnt, industrie, natalitate, morbiditate etc.), impune un nou model de structurare a ngrijirilor medicale, dependent de stat i organizat n cadrul unui sistem mai complex. 3. n cea de-a treia faz a evoluiei sale, spitalul nregistreaz schimbri tot mai profunde, devenind un adevrat centru de progres medical i de inovaii n materie de sntate: crete numrul serviciilor i funciile sale specializate, sporete nzestrarea i dotarea sa tehnic i se dezvolt formele de calificare superioar a personalului su. n aceast etap spitalul cunoate transformri accentuate n raport cu imaginea sa din perioadele istorice anterioare, vizibile att n structura rolurilor sale profesionale (tendinele de diversificare, apariia a noi categorii de specialiti, a unei linii caracteristice de ierarhie i autoritate etc.) ct i caracterul specializat al unor noi funcii medicale, dar i sociale. n mod progresiv, spitalul tinde s se specializeze n tratamentul bolilor acute i devine aezmnt cu o tripl funcionalitate: ngrijire, nvmnt i cercetare. Schimbarea este vizibil nu numai din punctul de vedere al condiiilor sale de structur, dar i din punct de vedere al infrastructurii spitaliceti: redimensionarea i diversificarea funcionalitii construciilor sale (urbanitii vorbesc chiar de necesitatea unificrii caracterelor arhitecturale ale spitalului, pentru umanizarea cadrului su ambiant), extinderea reelelor sale de 5

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

comunicaie i a serviciilor sale anexe. Interesul acordat de ctre stat n aceast perioad unei ct mai bune organizri a serviciilor spitaliceti, rezid n faptul c sntatea este privit tot mai des n funcie de multiple variabile sociale, economice, politice, culturale (producie, venit, siguran material, securitate fizic, dreptul populaiei de a avea anse egale n procurarea unei ngrijiri medicale calificate, indiferent de bariere geografice, financiare sau psihologice etc.) pentru a deveni una dintre cele mai importante componente ale bunstrii materiale i spirituale. Dac n perioadele anterioare, autoritatea central nu avea cu sectorul de ocrotire a sntii dect relaii minime, episodice, mediate i ele de ctre administraia local, n perioada contemporan, ea intervine tot mai des prin reglementri, controale i forme de planificare, mai ales acolo unde iniiativa privat lipsete sau eueaz pe plan funcional. Problemele ridicate de administrarea judicioas a spitalelor, de repartizarea lor inegal n teritoriu, de dotarea lor tehnic i economic, devin probleme prioritare ale competenei i autoritii statului, ceea ce determin trecerea de la un nivel liberal al organizrii ocrotirii sntii prin spital, la un nivel naional, centralizat. 3.3. Psihosociologia spitalului n cadrul spitalului intervin procese de grup de o amploare i de o diversitate pe care nu le ntlnim n vreo alt organizaie: relaii bolnav-bolnav, bolnav-personal de asisten, personalpersonal, relaii cu ambiana social. Unele grupuri sunt constituite n scop de terapie, n scop de munc social; altele sunt numai grupuri de vechi bolnavi. Studiul acestor relaii i fenomene este important att pentru nelegerea unor procese fundamentale ale vieii sociale, ct i pentru elaborarea organizrii spitaliceti, a practicii medicale, a politicii sanitare. Spitalul este o rscruce social, n care ntlnim categorii extrem de diverse. Statisticile arat c majoritatea populaiei dintr-un stat modern are, n cursul unui an, relaii directe sau indirecte cu organismele spitaliceti (sunt bolnavi, rude sau cunotine de bolnavi, au relaii profesionale etc.). Consideraiile de eficacitate a acestor instituii au o semnificaie particular, deoarece au implicaii legate de suferina uman i deoarece, astzi, investiiile de fonduri din spitale sunt considerabile. n sfrit, atmosfera psihosocial dintr-un spital poate avea o real valoare terapeutic (sau dimpotriv). Spitalul este o mic societate, avnd o anumit poziie n cadrul societii globale. Legtura cu societatea global este alta n mediul urban i n mediul rural, alta cnd finanarea este public sau cnd este privat, alta cnd caracterul instituiei este laic sau cnd caracterul ei este religios. De asemenea, mica societate se prezint diferit, dup cum dispune de monopol sau sufer o oarecare concuren, dup originea autoritii conductorilor (cine-i numete?, fa de cine sunt responsabili?). Psihosociologia spitalelor este dependent att de dimensiunea grupurilor (numr total de bolnavi, numrul de bolnavi din saloane), ct i de compoziia grupurilor (n ce privete pe bolnavi, conteaz circumstanele de intrare, categoria social, vrsta, sexul ca i tipul de boli ngrijite: acute? cronice? etc.). n ceea ce privete personalul de ngrijire, tehnic i acela administrativ n spitalele mari exist pn la 60 de categorii profesionale. n spitale exist o organizare informal care se suprapune peste cea formal . Pe linie formal, exist o dubl ierarhie: administrativ de birou i clinic. ntre cele dou ierarhii se pot ivi divergene. De exemplu, este natural ca din punct de vedere administrativ s fie urmrit standardizarea tratamentelor (n timp ce clinicianul de valoare are, ca principiu director, individualizarea lor); obiectivul rentabilitii poate intra n conflict cu cel al ngrijirii optime a bolnavilor. Personalul de ngrijire a bolnavilor este supus la o tripl solicitare: din partea administraiei, din partea medicilor i din partea bolnavilor. De aceea, fenomenele de interaciune (interdependene) sunt deosebit de complicate. Se poate vorbi de cultura organizrii spitaliceti. Aici intr normele de conduit, ideile, credinele, tabla (i ierarhia) de valori, limbajul (jargonul) specifice unei anumite instituii spitaliceti, simbolurile de autoritate, unele acte convenionale sau chiar rituale, care au intrat n 6

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

obicei, lista de lucruri care se fac i de lucruri care nu se fac n ambiana particular. De multe ori efii i impun principiile, tabieturile, capriciile, idealurile. Medicul nou-intrat trebuie s se adapteze pentru a fi asimilat n comunitatea de lucru. n spital exist, apoi, o structur non-formal mai mult sau mai puin labil. Ierarhia formal poate s corespund sau s nu corespund cu ierarhia dup prestigiul medical i tiinific. Competena poate s coincid sau nu cu aspectul simpatetic sau cu capacitatea de a juca un rol de leader. Reelele de afiniti pot s coincid sau nu cu structura organizatoric a comunitii de lucru. Afinitile spontane sunt cele care se afl la baza comunicaiilor interpersonale. Friciunile la nivelul personalului medical se reflect asupra armoniei n i ntre bolnavi i ca atare influeneaz evoluia i prognosticul bolii. Specificitatea relaiei: psihologia situaional a bolnavului Cea mai valabil form de contact cu pacientul este aceea a medicului avizat i totodat afectuos, care tie c omul bolnav este n totalitate bolnav, deoarece ntreaga sa persoan particip la aceast dram. Medicul este informat c fenomenele psihologice i-au ctigat locul meritat n ansamblul tiinelor despre via, c a fost demonstrat i corelaia strns a acestora cu fenomenele considerate organice. El tie c o analiz mai profund a vieii afective a bolnavului (i respectul acesteia) este profitabil pentru a-l nelege i pentru a-l ajuta i va ncerca s ptrund, de ex., semnificaia gesturilor, a inflexiunilor vocii sau a tcerilor sale. El este n acelai timp i format pentru a putea aborda bolnavul, avnd tactic psihologic, de care depinde felul de a ntreba i modalitatea de conducere a terapeuticii. Relaiile medic pacient fac parte din psihologia comportamentului interpersonal. n acest cadru se deosebesc apte categorii: 1. interaciunea social (cooperativ sau competitiv) produs de tendine care nu sunt propriu-zis de natur social (ex. nevoia de hran sau de bani); 2. dependena cuprinznd acceptan, interaciune, ajutor, protecie, cluzire; 3. afiliaia cuprinznd proximitate fizic, contact prin priviri, rspunsuri calde i prietenoase; 4. dominana adic acceptarea de ctre alii a poziiei de leader, sau nvtor, sau critic, sau sftuitor, sau judector etc.; 5. sexualitatea cuprinznd proximitate fizic, contact corporal, interaciune intim, de obicei cu persoane de sex opus, atractive; 6. agresiunea lezarea altora pe plan fizic, verbal etc.; 7. auto-stima i ego-identitatea, acceptarea auto-imaginii de ctre alii, sau de ctre sine a imaginii pe care o au alii. Analiza relaiilor medic pacient se poate face fructuos din mai multe puncte de vedere. Diferite tipuri de psihopatii, nevroze i psihoze le afecteaz n mod specific, iar terapeutica (chimic, fizic sau psihic) amelioreaz acest comportament. Medicul trebuie s fie util nu numai prin cunotinele sale de specialitate, ci i prin sfaturile pe care le d n reconstrucia sufleteasc i moral, prin ceea ce nva pe bolnavi despre semnificaia bolilor etc. Medicul trebuie s ia n considerare faptul c individul vine n boal cu un anumit tip de sistem nervos i de temperament, cu anumite dominante instinctuale i cu anumite refulri, cu un anumit caracter i fel de inteligen, cu o anumit ereditate i cu preri preconcepute, cu un anumit orizont spiritual i cultural. Bolnavul ia anumite atitudini nu numai fa de boal, ci, n acelai timp, i fa de medic: ncredere, ndoial, team, dispre, ur, simpatie, stim.

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

Situaia bolnavului Aceste relaii se contureaz sub form de situaii, conflicte, complexe. A ti ceea ce trebuie pentru a ngriji un bolnav nu nseamn numai a cunoate numele bolii sale, ci i a nelege patronimul sau sensul situaiei bolnavului. a) Situaia cea mai primitiv este aceea care ne releveaz pe bolnav cutnd miracolul, minunea: este situaia magic. Este denumit astfel pentru c pacientul atribuie medicului puteri supraomeneti, chiar divine. Bolnavii care ateapt minunea sunt foarte numeroi i n societatea noastr, chiar printre oamenii instruii. Dintre acetia se recruteaz cei care se adreseaz cu predilecie tmduitorilor. Elementul magic este chemat, de obicei, s explice de ce (de ce eu i nu altul; de ce aici i acum), n timp ce tiina explic cum s-a produs boala. n felul acesta, n mintea bolnavului, explicaia bacteriologic i cea magic a tuberculozei, de ex., pot fi compatibile. Cauza cooperant este, la popoarele primitive, gndul ru (atribuit unor persoane antipatice sau infirme); la oamenii civilizai soarta, destinul (atribuire care poate calma prin deproblematizare). Dac bolnavii notri nu mai caut printre oamenii din anturaj un ap ispitor, totui ei vd n medicul de prestigiu un mag. Alii, din contr, suferind influena mediului cultural (reflex al modei sociale), atribuie cea mai mare importan medicamentelor, este vorba de ultima specialitate strin. De multe ori medicul nu poate s refuze aceste medicamente, care servesc adesea (cel puin) ca vehicul psihoterapeutic, mai ales atunci cnd o psihoterapie propriu-zis pare dificil sau imposibil. El trebuie s descopere i s tolereze rolul de refugiu mpotriva angoasei pe care-l joac anumite medicamente i s ncerce, la fiecare consultaie, s deceleze partea de coeficient psihic care intervine n simptomatologie. b) Situaia de dependen. Prin nsi boala lor, bolnavii sunt ntr-o situaie nou, aceea de inferioritate, care este cu att mai marcat cu ct Eul lor este mai slab, fr capacitate de compensaie (sau de supracompensaie) a tulburrilor care l asalteaz. Aa cum s-a remarcat uneori, adultul devine prin boal un copil, dar n special bolnavul cu structur nevrotic, care nu i poate finaliza maturizarea personalitii sale i care manifest un ataament afectiv particular fa de medic. c) Complexul paternalist. S-a semnalat posibilitatea de apariie la medic a unui complex de acest tip. Dac prin regresiune conduita bolnavului se organizeaz pe poziii infantile, conduita medicului nclin s se constituie pe modul paternal. Medicul manifest o atitudine paternal pentru diverse motive. nsi structura psihologic a medicului adic autoaprecierea pe care o face despre rolul su dominator, nevoia sufleteasc de a aciona asupra altora, ambiia de a avea o situaie deosebit personal n profesie, dorina de a-i ctiga un prestigiu, n sfrit, manifestrile de rivalitate (agresiv) pentru a-i cpta clieni, pentru a reui, sunt tot attea circumstane psihologice care favorizeaz rolul de tat. Specificitatea comunicrii n cadrul echipei medicale. Rolul asistentei medicale n echipa terapeutic Actului medical i este proprie mai mult psihologie dect i nchipuie orice bolnav i chiar orice cadru sanitar. Practic este aproape imposibil de a realiza un act terapeutic n mod eficient, fr a apela, printre altele, i la psihologie. Secole de-a rndul, bolnavul nu a avut a se confrunta n strduinele lui de a nvinge boala dect cu medicul, cnd era vorba despre medicul de spital, i cu ajutorul cel mai apropiat al acestuia asistenta medical. Medicul i asistenta au reprezentat cuplul profesional prin excelen definitoriu al medicinii practice. Dar, tot secole de-a rndul, bolnavul nu avea de-a face dect cu 8

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

un anume medic, medicul curant, care lua asupra sa n mod integral toate responsabilitile ce-i reveneau att pe linie de diagnostic, ct i de terapie. Dac aceast situaie a fost ntru totul caracteristic medicinii mai puin dezvoltate a secolelor trecute, ea nu se mai potrivete absolut deloc secolului de fa, prin excelen scienist i, implicit tehnicist. n acest context, actul medical dobndete un caracter interdisciplinar de echip, iar n jurul lui se ncheag un complex sistem de relaii interpersonale. Elementul central n jurul cruia se ncheag acest sistem relaional este bolnavul. Acesta, ns, este, la rndul su, un subiect care manifest el nsui iniiative, cerine i preferine de ordin relaional fa de echipa terapeutic. Bolnavul stabilete dou tipuri de relaii n cadrul actului terapeutic: a) relaii directe cu fiecare membru al echipei terapeutice (pe unii simpatizndu-i i preferndu-i ntr-o msur mai mare, pe alii ntr-o msur mai mic); b) relaia global, cu ntregul colectiv terapeutic, care, de asemenea, poate avea semne valorice i grade de intensitate diferite. Cerina esenial a reuitei actului medical rezid n nvingerea oricror rezistene, suspiciuni, nencrederi, aversiuni i bariere psihologice din partea bolnavului i n structurarea atitudinii acestuia pe o relaie pozitiv (de simpatie, ncredere, cooperare) att cu echipa terapeutic, n ansamblu, ct i cu fiecare membru al ei. Rolul asistentei medicale, n cadrul echipei medicale, este bine determinat i de importan esenial, acest rol intind nu numai finalitatea i aducerea la ndeplinire a indicaiilor terapeutice, ci i potenarea relaiilor ntre bolnavi i medici. Asistenta nu numai c asigur durabilitatea acestor relaii, ci le i fertilizeaz. Ea poate ndeplini, din acest punct de vedere, nu numai rolul unei verigi de legtur, ci i pe acela de constructor al unui sistem adecvat de relaii ntre medic i bolnav. Relaia asistent medical bolnav Relaiile cadrelor sanitare n echipa de munc Relaia dintre asistenta medical i bolnav nu trebuie s se limiteze numai la aplicarea tratamentului i urmrirea evoluiei ameliorrii fizice a bolnavului, ci i stabilirea unei comunicri psihice cu el, solicitnd decent o mrturisire ct mai complet a tririlor sale intime spre a putea interveni psihoterapeutic n modificarea tonusului psihic. Ea trebuie s observe cu atenie orice reinere n timpul conversaiei cu bolnavul, orice atitudine, manifestare verbal, gestual sau mimic eliberat de cenzura raional i care dezvluie sau ascunde frmntrile profunde ale bolnavului. n orice afeciune fizic (somatic) exist i un acompaniament psihic (sufletesc). Adesea, personalul medico-sanitar este iritat de coeficientul de exagerare sau de exprimare incorect a simptomatologiei, de ctre bolnav, dar acest bruiaj psihogenic este normal dac l analizm prin prisma omului bolnav preocupat intens i continuu de suferina sa i el este n concordan cu experiena de via i boal a bolnavului, cu cadrul lui constituional, temperamental, cu ntreaga personalitate morbid. Atitudinea, uneori insuficient controlat, influeneaz adesea bolnavul: orice semn cu ochiul sau cu capul, orice cuvnt ntr-o limb strin, orice denumire tiinific neneleas de bolnav i chiar tcerea ( o pauz n mijlocul frazei) creeaz suspiciuni i disconfort. Comunicarea cu bolnavul trebuie s fie concordant cu starea lui actual, cu posibilitile lui de a nelege i asociat cu elemente de sprijin pentru influenare pozitiv a evoluiei bolii sale. Trebuie s existe o interaciune psihic, un transfer de afeciune i ncredere reciproc dac vrem s-l convingem pe bolnav s reflecteze asupra bolii lui aa cum dorim noi. Unghiul prin care proiectm spre el influenele noastre ne oblig s ne situm pe poziia lui, pentru ca sugestiile s fie nelese i acceptate.

Sociologie, politici sociale i de sntate cap. 3 Sociologie medical

De aceea, n profesia medical, exist obligaia ca de la bolnav la bolnav s se modifice atitudinea i conduita psihoterapeutic a cadrului sanitar, orice comportament stas, prefabricat, dei corect, poate fi fr efect, banal. Dac personalul medico-sanitar este dator s optimizeze permanent relaiile cu bolnavul, el trebuie, n acelai timp, s se abin de la prognosticuri gratuite, care s contrazic evoluia real, cci bolnavul l va crede ori incapabil de a diagnostica just situaia, ori mincinos; n ambele cazuri se va pierde esenialul: ncrederea bolnavului. Uneori, la bolnavii convini c au o maladie fizic (somatic), parestezii (amoreli, palpitaii, dureri migratoare, senzaii de sufocare etc.) asistenta medical folosete indicaia medicului, fenomenul placebo, dnd un medicament (de obicei injectabil) oarecare, inofensiv, anodin i sugernd totodat sistarea senzaiilor neplcute. Alteori, se impune efectuarea anumitor examene paraclinice (analize, examene radiologice etc. solicitate de bolnav sau indicate de medic) spre a-l ncredina cu acte de sntatea lui fizic pe care el o crede afectat. n aceste cazuri, pregtirea acestor examene i discutarea lor ulterioar presupune o ntreag art sugestiv i psihoterapeutic, att din partea medicului, ct i a asistentei medicale. O alt obligaie moral i deontologic a asistentei medicale este s eclipseze i chiar s anihileze anumite supoziii interpretative ale bolnavului legate de tratamentele anterioare fr rezultat, mai ales atunci cnd el, cutnd o culp, acuz cadrele medico-sanitare care l-au tratat anterior. Modificndu-i aceast viziune prevenim discreditarea profesiei. Conduita personalului medico-sanitar fa de bolnav nu trebuie s fie nici distant, dar nici s evoce familiaritate, s nu evidenieze nici duritate, dar nici slbiciune, s fie binevoitoare, dar i autoritar, atunci cnd se solicit aplicarea tratamentului sau cnd unii bolnavi depesc limitele bunei cuviine. O cerin esenial a optimizrii relaiilor n contextul actului medical este aceea de a nu face discriminri ntre bolnavi dup poziia lor social. Legat de relaia bolnavului cu mediul nconjurtor vom cuta s umanizm ct mai mult spitalul i spre deosebire de formula originar rece, clasic, s-l asemnm ct mai mult cu locuina, evitnd vechiul aspect sobru, care imprima i sugera prin mobila uniform i zidurile nezugrvite, locul marii suferine. n acest fel, se evit accentuarea dezechilibrului psihic produs de influena mbolnvirii prin stimulii negativi auxiliari din ambiana spitaliceasc. Boala a creat deja, nainte de internare chiar, un climat psihologic advers, caracterizat prin: depresie, iritabilitate, nelinite, insomnii, oboseal, care se accentueaz prin prsirea mediului afectiv de acas i prin contactul cu oameni necunoscui, care sunt la fel de tensionai i irascibili ca i el. Asistenta medical va urmri s previn sau s anihileze impactele dintre bolnavi, admonestnd chiar, verbal, pe cei mai recalcitrani care sunt adesea i cel mai puin bolnavi evitnd astfel orice situaie de conflict ce ar afecta climatul relaional i ar mpri bolnavii n tabere. Astfel, orele de odihn i somn trebuie riguros respectate. Este necesar s se ia msuri corespunztoare pentru diminuarea zgomotelor: vorbirea cu voce tare, trntirea uilor sau a geamurilor, manipularea neatent a instrumentelor de tratament etc. Att medicul, ct i asistenta trebuie s asigure astfel o ambian ct mai silenioas i tonifinat. Asistenta va ncerca ntr-o msur s nlocuiasc cercul afectiv al familiei bolnavului prin blndee, cldura i tonalitatea vocii ei, prin atitudinea binevoitoare, prin ntregul comportament grijuliu i caritabil. O grij deosebit va fi ca eventualele discordane n serviciu s nu fie cunoscute de bolnavi i nici o situaie contradictorie n echipa de lucru s nu se desfoare n faa bolnavului care, neputnd deslui adevrul, pierde ncrederea n cadrele sanitare respective. Personalul sanitar auxiliar trebuie s aib o atitudine plin de respect i stim fa de medic, mai ales n faa bolnavului, s respecte cu strictee prescripiile sale. 10