BILANUL NEUROMOTOR AL SUGARULUI I COPILULUI MIC PRIN APRECIEREA MOTRICITII SPONTANE, A CELEI DIRIJATE I PROVOCATE

L. ROBNESCU, C. BOJAN, C. SCUIU CENTRUL DE RECUPERARE FUNCIONAL DELFINUL ALB

Studiile lui Andr Thomas asupra motricitii noului nscut i a sugarului, au demonstrat natura reflex

automat a motricitii primare, menit s dispar n primele luni de via.

Principalele reflexe primare (reflexul de mers automat, grasping reflex, reflexul de redresare, reflexul de extensie ncruciat, reflexul Moro, reflexul Galant, reflexul Landau) sunt incluse n examinarea clasic a N.N. i dispar curnd, cu excepia reflexului Landau.
Albert Grenier i Michel Le Metayer au demonstrat nc din anii 80, c n afara motricitii primare, exist

aptitudini motrice nscute, definitiv programate, ce pot fi observate din primele

sptmni de via, continund pe tot parcursul evoluiei motorii umane.

Studiul acestor aptitudini motrice nscute au extins concepiile asupra organizrii motrice la care ne putem referi pentru a evalua tulburrile cerebrale i pentru a orienta educaia terapeutic a IMC. n cursul ontogenezei, organizarea neuromotorie se modific sub influena maturaiei sistemului nervos. De aceea la fiecare reacie motorie produs, se va eticheta ca

programare definitiv aceea cu caracter

definitiv evident al programrii neuromotorii, iar n cazul n care rspunsul motric din primele sptmni de via va atinge dezvoltarea complet peste cteva luni, termenul va apare ca ontogenez.

MOTRICITATEA SPONTAN
Include micrile spontane efectuate de sugar.

n decubit dorsal:
Atitudini i micri ale membrelor superioare:
n afara micrilor frecvente efectuate cu pumnii nchii, apar la nou nscut micri individualizate ale degetelor i pumnilor. Micrile individualizate ale coatelor i umerilor sunt foarte limitate.Amplitudinea lor se amplific progresiv n primele 3 luni de via (ontogenez).

n schimb, micrile globale ale MS sunt sincronizate, au traiectorii prefereniale i se dezvolt pe traiectorii din ce n ce mai variate i mai ample.

 Atitudini i micri ale membrelor inferioare:

n primele 6 luni de via se constat slabe micri individualizate. Exist atitudini prefereniale n tripl flexie, micri de tripl extensie i tripl flexie. Micrile individualizate se amplific progresiv (ontogenez).

n decubit ventral:
Membrele superioare:
Exist degajare, apoi sprijin pe antebrae, cu redresare conjugat a capului.

Meninerea redresat a capului este la nceput incomplet, apoi mai ampl i stabil (ontogenez), conform zonelor Gesell:

 zona I la 8 sptmni (copilul i ntoarce

capul ntr-o parte i n cealalt), zona II la 12 sptmni,

zona III (sfinx) la 16 sptmni, zona tip foc la 20 - 24 sptmni.

 Tonicitatea rahisului se dezvolt n sens cefalo-caudal, etajul cervical la 3 luni, cel dorsal la 6 luni, lombar la 8 luni i pelvian la 9 luni. Deci extremitatea cefalic este redresat la 3 luni, iar trunchiul la 5 - 6 luni.

Membre inferioare:
Apar micri de pseudoreptaie (programare definitiv), chiar cu rezultat - deplasarea nou-nscutului. Se mai noteaz flexii izolate i ample ale genunchilor n jurul vrstei de 3 luni.

Aspecte patologice:
n decubit dorsal:
umeri addui,
hiperextensie cervical, asimetrie a axului corpului i membrelor,

picioare n flexie plantar + inversie sau eversie,

membrele superioare sunt semiflectate, cu pronaia antebraelor i minilor, postura n candelabru a membrelor superioare, amplitudine limitat a micrilor, insuficiena sau absena micrilor individualizate dup vrsta de 6 luni.

Aspecte patologice: n decubit ventral:

degajare incomplet sau imposibil a membrelor superioare, absena micrilor de flexie izolat a genunchilor i picioarelor, asimetria posturii i a micrilor.

MOTRICITATEA DIRIJAT
Este totalitatea rspunsurilor motrice obinute cu

ajutorul stimulilor vizuali, auditivi, exteroceptivi.

MOTRICITATEA PROVOCAT
Reprezint totalitatea rspunsurilor motrice produse prin
stimulri proprioceptive, generate

examinatorului n cursul evalurii clinice.

de manevrele

Prehensiune - agare:
Dup 6 sptmni de via, sugarul nu strnge cu toate degetele deodat n mod prelungit. Unele degete continu s strng degetul examinatorului, n timp ce altele se destind. Putem descrie aceasta ca un pianotaj.

Dup vrsta de 3 luni, mna se deschide la o atingere a feei dorsale a degetelor, dup 5 luni atinge obiectele urmrite vizual sau n urma unui contact al obiectului cu mna sugarului.

La aceast prob se pot constata abateri cu semnificaie patologic:

flexie - pronaie + nclinaie cubital a minilor sau adducie permanent a policelui sau meninerea n flexie permanent a degetelor.

Meninerea n eznd:
Copilul este ridicat n eznd, minile lui prinznd policele examinatorului. Acesta va orienta antebraele copilului n jos i n pronaie, pn cnd umerii vor cobor. Se va obine atunci controlul capului. Acesta va oscila n primele sptmni de via, cu scurte stabilizri, dar la 2 - 3 luni se va menine ferm (ontogenez).

Meninerea n eznd:

Abateri de la normal:
predominena extensiei axului corpului,

tendina de cdere spre spate a capului, retroversia bazinului i atitudinea cifotic,

sprijin inegal pe fese,

orientare predominent a picioarelor (valg, varus, echin), lipsa de simultaneitate a modului n care copilul strnge policele examinatorului.

Ridicarea n eznd (Gesell):

La vrsta de 1 - 2 luni, se pleac din poziia meninere n eznd, din care copilul va fi nclinat napoi, apoi este tras de mini n sus.

Se va nota poziia membrelor inferioare, care se extind din ce n ce mai mult ntre 4 - 8 luni (ontogenez).

Aspecte patologice:
lipsa participrii simultane a membrelor,

asimetrie, extensia axului corpului n momentul traciunii, membrele inferioare sunt adduse, se comport asimetric.

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

Din poziia meninut n eznd, copilul este nclinat lateral, exercitndu-se concomitent o rsucire pe fesa de sprijin; membrul inferior opus se va orienta n abducie, extensia genunchiului mrindu-se n funcie de vrst pn la 180 la 12 luni (ontogenez).

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

Aspecte patologice:
membrul inferior nu se ridic activ, membrul inferior se orienteaz n adducie i tripl flexie, meninerea membrului inferior nu este stabil, absena micrilor individualizate ale picioarelor i degetelor.

Suspensia ventral:
Copilul este aezat n suspensie ventral pe mna examinatorului.

 n primele 6 sptmni de via, capul se va afla sub punctul de sprijin ventral. Pe msura redresrii, axul corpului i cel al membrelor inferioare se extind (programare definitiv). ntre 4 - 8 luni capul depete din ce n ce mai mult orizontala, micrile individualizate ale membrelor sunt din ce n ce mai vizibile. Dup 10 - 12 luni, redresarea este complet, membrele superioare pot fi folosite pentru apucarea unui obiect, sau iau sprijin pe masa de examinare.

Aspecte patologice:
discordan ntre insuficiena de reacie a axului corporal i contraciile de la nivelul membrelor inferioare, asimetria rspunsului global,

rigiditate a membrelor inferioare,

copilul nu este interesat de obiectele din raza sa vizual sau de cele cu care vine n contact.

Suspensia dorsal:
Sugarul este meninut n decubit dorsal pe mna examinatorului. Membrele inferioare se flecteaz simetric (programare definitiv). De remarcat c bazinul trebue meninut orizontal, iar toracele este nclinat uor decliv. Suspensia va fi limitat la 2 - 4 secunde pentru a se limita timpul de apnee care se produce, apoi vom schimba poziia n flexie ventral.

ntre 8 - 10 luni membrele inferioare se extind progresiv (ontogenez).

Aspecte patologice:
asimetrie a rspunsului membrelor inferioare,
rspuns n extensie a unuia sau ambelor membre inferioare cu sau fr ncruciarea lor.

Suspensia lateral:
Copilul se afl n decubit lateral pe mna examinatorului. Coapsa aflat cranial se abduce simultan cu modificarea axului corpului, respectiv redresarea trunchiului.

Rspunsul se poate interpreta numai n condiiile n care meninerea capului este suficient, deci dup 4 - 8 sptmni de via (ontogenez). Dup 6 luni trunchiul se orienteaz spre vertical, membrele inferioare se extind. Spre 12 luni membrele inferioare sunt perfect extinse i abduse, bazinul se plaseaz n plan vertical.

Abateri de la normal:
discordan ntre rspunsul axului corpului i cel al membrelor, asimetrie a rspunsurilor,

coapsa aflat cranial nu se abduce nici dup gratajul efectuat pe partea intern a coapsei,
absena micrilor individualizate la nivelul membrelor n momentul stabilizrii suspensiei.

Suspensia subaxilar:
Susinut subaxilar, copilul trebue s-i susin greutatea ferm i simetric 5 - 10 secunde (programare definitiv).

Suspensia subaxilar:

Rspuns patologic:
copilul nu-i susine propria greutate,
membrele superioare se menin lipite de corp,

membrele inferioare sunt adduse sau n forfecare,

asimetrie a rspunsului centurilor scapulare.

 n general, probele de suspensie pun n eviden tulburri discrete n cazul unor afectri moderate ale zonelor cerebrale motorii.

Meninerea la vertical:
Copilul este meninut de la nivelul bazinului, lipit cu spatele de abdomenul examinatorului. nclinarea sa nainte, face ca axul corpului s se redreseze, membrele inferioare se extind (programare definitiv), clciele se lipesc de examinator.

nclinarea lateral produce o ncurbare n sens invers a axului corporal. ncepnd cu vrsta de 6 - 8 sptmni, trunchiul se redreseaz mai mult, coapsa controlateral se flecteaz i spre 8 - 10 luni are tendina spre abducie.

nclinarea spre napoi a corpului copilului produce o flexie anterioar a trunchiului, gambele i picioarele se orienteaz anterior.

Rspuns anormal:
rspuns insuficient la nivelul axului corpului,

la nclinarea lateral, nesincronizare a flexiei oldului cu orientarea axului corpului,

la nclinarea nainte, absena sprijinului picioarelor copilului pe abdomenul examinatorului. Meninerea la vertical cu cele 3 variante, este foarte util pentru a evalua reactivitatea unui copil al crui control al capului este nc imperfect.

Poziionarea n ghemuit:
Plasat n aceast postur, cu sprijin simetric pe cele dou picioare, sugarul trebue s-i susin solid i durabil greutatea corpului i chiar s reacioneze n sens invers la ncrcrile exercitate de examinator.

Copilul va reaciona i la micrile laterale, la cele spre napoi ale bazinului, prin orientri foarte vizibile ale picioarelor n inversie sau eversie sincron. Degetele se vor flecta la deplasrile nainte i se vor extinde la deplasrile spre napoi.

n cazul unor tulburri neuromotorii, se poate observa imposibilitatea susinerii greutii proprii de ctre copil; o asimetrie a rspunsurilor degetelor la deplasrile imprimate bazinului, sau chiar lipsa rspunsului degetelor la deplasrile nainte sau napoi ale bazinului.

Torsiunea axului corpului i a membrelor inferioare:

Copilul este meninut n eznd, capul este ntors n mod lent de o parte cca 90. Trunchiul se ntoarce activ cu o micare helicoidal, n timp ce ambele membre inferioare se orienteaz n aceiai direcie, cu un picior n supinaie, cellalt n pronaie (programare definitiv).

Torsiunea axului corpului i a membrelor inferioare:

La copilul afectat neuromotor, sincronizarea rspunsului oldurilor este imperfect sau inexistent. De asemeni, la rotaia pasiv a capului, membrele inferioare reacioneaz printr-o extensie.

Rostogolirea din decubit dorsal n decubit ventral prin stimularea membrelor inferioare:
Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul flecteaz unul din membrele inferioare concomitent cu extensia celuilalt, imprimnd totodat n mod progresiv o micare de rotaie n aceiai direcie.

Ca efect se descriu 2 timpi ai rspunsului motric global (programare definitiv):

a) capul se rotete i se desprinde de planul mesei printr-o redresare pe umr, b) redresarea se continu de pe umr pe cot, n timp ce membrul superior liber va lua sprijin pe mn i antebra.

Rspunsul global se va termina n zona I, II, sau III Gesell, n funcie de vrsta copilului (ontogenez).

Rspunsuri patologice:
rspuns insuficient sau absent, exagerarea extensiei axului corporal, micrile membrelor sunt asincrone, redresarea capului este insuficient.

Rostogolirea prin stimulare la nivelul extremitii cefalice i a membrului superior:

Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul i ntoarce capul la 90, exercitnd concomitent un impuls al umrului ce va trece deasupra capului. Rspunsul

motric global: membrele inferioare se

orienteaz mpreun spre partea rotaiei, membrul inferior de deasupra se flecteaz i ia contact cu planul mesei n acelai timp cu rsucirea bazinului care este antrenat de torsiunea axului corpului (programare definitiv).

Continuarea deplasrii capului n aceiai direcie, face ca sugarul s se sprijine pe antebraul membrului superior liber, n timp ce membrul inferior din partea superioar se va extinde (programare definitiv).

Rostogolirea mai poate fi programat prin presiuni toracice sau pelvine.

Rspunsuri patologice:
aceleai ca n proba precedent.

Schema asimetric de trre:

Copilul se afl n decubit ventral. Se imprim capului o deplasare lateral. Se va dezvolta o schem postural asimetric prin curbarea trunchiului, copilul se sprijin pe antebraul de partea cefei, apare o rotaie a membrelor inferioare, urmat de tripla flexie a membrului inferior de partea feei (programare definitiv).

Aspecte patologice:
nu se obine sprijin pe antebra de partea cefei,

membrele inferioare rmn n extensie,

membrul inferior de partea feei se extinde n loc s se flecteze.

Redresarea lateral prin sprijin pe cot:

Copilul se afl n decubit dorsal. Examinatorul prinde coapsa stng a sugarului cu mna sa stng i i introduce policele drept n mna stng a copilului, care-l va strnge n mod automat. Coapsei stngi i se va imprima o micare de rotaie intern, ceea ce va declana un rspuns motric automat prin rotaia capului i a ntregului ax al corpului.

Continundu-se rotaia intern a coapsei, copilul se va redresa pe umrul drept, apoi pe cot i antebra. Concomitent cu redresarea pe cot, coapsa stng are tendina de a se abduce, iar piciorul stng s se orienteze n eversie (programare definitiv). Cu mna dreapt care ine policele stng al copilului, examinatorul nsoete deplasarea fr s exercite traciune a membrului superior.

n cazul c s-ar exercita o astfel de traciune, s-ar induce o flexie activ a membrului superior respectiv, ceea ce ar ntrerupe reacia de redresare a corpului. ncepnd cu vrsta de 8 sptmni, cnd examinatorul efectueaz o uoar rotaie extern a coapsei stngi, aceast micare va dezechilibra copilul spre napoi, provocnd o deschidere a minii i micri individualizate ale degetelor. Dup vrsta de 8 - 10 sptmni, se poate provoca redresarea pn la sprijinul pe mn, care se va deschide complet (ontogenez).

 Rspunsul motric complex al probei este posibil numai dac exist un control minim al capului.

Aspecte patologice:
redresarea capului insuficient,
exagerarea extensiei axului corporal, anomalii ale sprijinului membrelor superioare, mna se orienteaz n pronaie, absena deschiderii minii care ia sprijin pe mas, anomalii posturale ale membrului inferior a crui coaps este rotat intern, o abducie redus, insuficient eversie a piciorului respectiv.

POTENTIALUL CEREBROMOTOR NSCUT

Am urmrit mai sus rspunsurile motrice previzibile la anumite manevre ale examinatorului, copilul

adaptndu-se condiiilor fizice la care este supus.

Plecnd de la aceste observaii, se poate vorbi de un

potenial cerebromotor nscut, care este constituit din diverse funcii cerebromotorii ce
permit obinerea rspunsurilor motrice automate.

A. FUNCIA POSTURAL
Determin reglarea ansamblului contraciilor muchilor antagoniti n cadrul sinergiei, precum i rspunsurile active globale ale corpului. Aceast funcie este omniprezent n organizarea micrii. Postura urmeaz micarea ca umbra sa

(Sherrington).

B. FUNCTIILE ANTIGRAVITAIONALE
Dirijeaz funcionarea mecanismelor ce permit rspunsul n diferite moduri fa de fora gravitaiei.

Funcia de susinere:
Regleaz n mod automat contracia muchilor antigravitaionali, evitnd prbuirea corpului. Un

exemplu evident este susinerea automat n poziia ghemuit a sugarului.

 Funcia de meninere:
Asigur meninerea prilor corpului situate deasupra planului de sprijin. Este o funcie distinct fa de cea antigravitaional, dei ele se intric. De exemplu:

meninerea membrelor ridicate cnd sugarul se afl n decubit dorsal.

Funcia de redresare:
Regleaz n mod automat contraciile musculare pentru coborrea i ridicarea corpului fa de planul de sprijin. De

exemplu: redresarea lateral prin sprijin pe cot.

 Funcia de echilibrare:
Declaneaz automat reacii compensatorii n momentul producerii unui dezechilibru. De exemplu, la

nclinarea lateral a corpului, rspunsul de curbare a axului corporal, sau rspunsul n balansoar.

C. FUNCTIILE DE LOCOMOIE
Permit deplasarea pe sol prin succesiunea punctelor de sprijin urmate de propulsii definite i nlnuite. De

exemplu: mersul automat descris de Andr Thomas, rostogolirea, trrea.

NIVELUL DE EVOLUIE MOTORIE

Plecnd de la observaiile fcute asupra motricitii nscute, Michel Le Metayer definete ca NEM -

succesiunea de redresri, nlnuiri, deplasri, evolund din decubit spre rostogolire, trre, mers n 4 labe, ortostatism i mers.
NEM va reprezenta i firul conductor al terapiei, reeducatorul trebuind s-i adapteze conduita la potenialul motor al fiecrui copil cu insuficien cerebromotorie.

Cu alte cuvinte, programul de recuperare va urmri reperele fiziologice ale evoluiei funcionale, care depinde de:

maturaie (ontogenez) care perfecioneaz potenialitatea cerebromotorie,

aptitudinile perceptivo-motrice nscute,

experienele motrice repetate, n contextul stimulrii terapeutice.

REPERE CRONOLOGICE ALE DEZVOLTRII NEUROMOTORII

(Vrst medie indicat de Gesell). Exist desigur variaii individuale.

sptmni sptmni sptmni

- zona I Gesell. - zona II Gesell. - zona III Gesell (sfinx).

12 16

 20

sptmni

- zona foc - n decubit ventral, sprijin pe membrele superioare extinse. - ridicare n eznd.

4 - 6 luni

luni

- ade lund sprijin anterior pe mini.

- se ntoarce din decubit dorsal n ventral. - ade fr sprijin. - ade pe plan ferm, cu genunchii extini.

5 - 7 luni

7 - 8 luni 8 - 9 luni

luni

- reflexul paraut (ready of jump) anterior.

- reflexul paraut lateral. - reflexul paraut posterior.

9 - 10 luni luni

11

9 - 10 luni
9 luni

- se trte.
- din eznd pe clcie se ridic pe genunchi cu sprijin. - merge n 4 labe (inconstant).

9 - 11 luni

 9 - 10

luni

- se ridic n ortostatism agndu-se de mobile.

- merge mpingnd cruciorul. - merge inut de ambele mini.

10 11

luni luni

12

luni

- merge inut de o mn.

- merge independent. - cade rar, face civa pai napoi.

13 - 14 luni 18 luni

 18 luni

- se ridic n picioare de pe sol fr s se sprijine.

- ncepe s alerge. - urc scara inut de o mn. - coboar scara inut de o mn. - urc scara inndu-se de balustrad. - merge pe teren accidentat.

18 luni 18 luni 21 luni 21 luni

21 luni

Variaiile individuale relative ale dezvoltrii locomoiei se pot explica printr-o serie de parametrii, cei mai importani fiind:

calitatea potenialului cerebromotor, evoluia mai mult sau mai puin rapid a maturaiei sistemului nervos, calitatea dezvoltrii cognitive i afective, bogia experienelor motrice n funcie de natura mediului unde ele se desfoar.
Ansamblul acestor parametrii acioneaz n contextul cultural i social unde triete copilul. Trebue inut seama de acest lucru cnd se analizeaz o ntrziere n dezvoltarea motorie.