Capitolul VII ASPECTE PSIHOLOGICE I PSIHOSOMATICE N MEDICINA DENTAR Dup ce stomatologia, n cursul evoluiei sale, a pus accentul pe miestria

manual i mecanic, s-a orientat din ce n ce mai mult ctre studii i cercetri fundamentale n domeniul biologicului. Aceast tendin a fcut ca profesia s se structureze tot mai mult pe aspectul medical i s capete o delimitare mai conturat fa de tehnologia dentar. Mai mult, n ciuda faptului c obiectul acestei discipline este limitat la sistemul stomatognatic, dentitii au fost obligai de aceast orientare sa aprofundeze importana corelaiei organice i psihosomatice. Stomatologia preventiv este un exemplu excelent al importantei crescute a psihologiei n practicarea profesiei de stomatolog nu numai din punct de vedere tehnic, ci i din consideraii sociale i etice. Pn nu de mult, dentistul era considerat un specialist cu ndemnare care, fie singur, fie ajutat de un dispozitiv mecanic, i mrginea obiectul muncii sale la restabilirea calitilor funcionale i cosmetice a dinilor. Astzi el trebuie s-i concentreze tot mai mult energia spre profilaxia cariilor i a problemelor parodontale (Swiss Dental Association, 1986). De asemenea trebuie s menionm c spectrului actual de activiti i aparin controlul, inerea evidenei, curirea de tartru i ndrumarea continu a pacientului n probleme de igien dentar i autodisciplin fa de alimente. Exist o mulime de alte activiti pe care dentistul nu le poate ndeplini singur i n multe ri aceasta a dus la includerea n echipe a unui igienist i a unui asistent dentar. Este nevoie i de un ajutor n administraie, iar conducerea i coordonarea echipei cere un grad de pregtire, ndemnare i tact care nu sunt ntotdeauna nnscute n oricine. Dei chiar i dentitii de odinioar considerau c explicaiile date fiecrui pacient sunt cel mai bun mijloc de a-i vindeca victimele de spaima tratamentului ulterior, astzi este de asemenea datoria stomatologului - obligaie prin lege n multe ri - s informeze pacientul despre toate riscurile posibile implicate. Acest lucru, ca i motivarea profilactica sus mentionat, nu este totdeauna uor de ndeplinit, n special din punctul de vedere psihologic. Schimbrile radicale care se produc n munca i modul nostru de via, n urma unui progres tehnologic fr precedent, au produs fisuri serioase n echilibrul fizic, emoional i mintal al omului. Acest fapt se manifest prin numrul crescut de tulburri emoionale i situaii conflictuale interpersonale. Aceste schimbri devin o cauz n creterea tulburrilor interaciunii suflet-corp i ale diverselor disfuncii organice legate de acestea, care se pot ivi n regiunea maxilo-facial. Caracteristic pentru aceast situaie este creterea n ultimii ani a afeciunilor articulaiei mandibulare - s remarcm c nu n ntregime datorit mririi preciziei diagnozei - i intolerana la proteze care este bine cunoscuta oricrui practician. Pentru stomatolog a devenit aadar important sa neleag comportarea pacientului sau i s in seama nu numai de responsabilitatea din punct de vedere tehnic, dar i de obligaiile sale umane. Profesia, pentru dentistul receptiv la noile idei, a atins un punct de la care va trebui s aib grija mai mult de factorii emoionali dect de inovaiile tehnice (Kleinknecht, 1976). Astfel de idei au generat chiar cursuri speciale care formeaz psihodontiti sau psihologi dentari. Aceti absolveni sunt mai informai, bineneles, n ce privete aspectele comportamentale i psihice dect colegii lor i mai api sa fac fa problemelor bine cunoscute - teama i indiferena pe care o arat pacienii fa de masurile igienice i profilactice (Leatherman, 1978). 7.1. Semnificaia psihologic a zonei orale Gura i buzele aparin celor mai intime pri ale corpului; ele sunt n strnsa legtur cu sentimentele i, prin aceasta, investite cu un mare grad de afectivitate, att cu aspect pozitiv, ct i negativ. Intervenia n aceast regiune este nregistrat ca o problem personal, iar personalitatea dentistului are mult pondere (Reisner, 1972). Studiile psihologice au artat c importana acordat

danturii este, ntr-o anumit msur, nrdcinat ntr-un simbolism elementar al puterii n cel mai larg sens i n valori estetice ce se extind mult dincolo de structura anatomic i funcia ei. Semnificaia simbolic este comparabil cu aceea a prului i fiind unul din atributele de cpetenie ale sntii, frumuseii i desvririi fizice, influeneaz valorile estetice intrinseci i prin acestea simmintele de bun stare fizic i emoional (Dolder, 1956; Luban-Plozza, 1959). Aspectul personal n particular al fetei i dinilor, probabil c nu a jucat niciodat un rol att de important ca astzi n privina ncrederii i respectului fa de sine. Muli oameni se tem c dinii uri i fac s arate mai btrni, mai puin prezentabili. Ei tind astfel s acorde o valoare mai mare dinilor din fa dect premolarilor i molarilor mai puin vizibili, n ciuda funciei masticatoare atat de importante a acestora din urm. Acest lucru este relativ i se poate spune c oamenii acord n general danturii o mare preuire. Totui cnd lum n consideraie lipsa de grij i de autodisciplin pentru sntatea dentar individual, dispreul celor mai elementare msuri preventive, trebuie s conchidem c avem de a face cu o problem psihica. Cu toate acestea, prin tratamentul dentar profilactic s-a realizat n ultimii ani un program considerabil. Aceste rezultate pot fi meninute i chiar mbuntite numai dac responsabilitatea individual pentru igiena dentar personal este ncurajat i nu periclitat prin acordarea unei importane excesive costurilor i asigurrilor de sntate (Marthaler, 1978). Dintele nu este, poate, organul cel mai reprezentativ pentru fenomenul "om" sau pentru aventurile sale biologice, psihologice, culturale i patologice; el are, ns o relevan antropologic la fel de bogat ca i mna despre care antropologii, psihologii i filosofii au scris att de mult (A. Athanasiu). Considerm important s prezentm cteva din consideraiile antropologice privind "dintele" consemnate n Tratatul de psihologie medical de A. Athanasiu. Faa uman cu aparatul ei dentomaxilar devine o important parte a organismului uman, ea este sursa de energie, prin aportul de alimente, sursa orientrii n spaiu prin organele de sim pe care le adpostete, sursa perpeturii speciei - faa devenind elementul atraciei sexului opus. Darwin, n evoluia omului, include, alturi de selecia natural i selecia sexual, determinat printre altele de aspectul feei celor dou sexe. Desmond Morris subliniaz rolul feei n identificarea partenerului sexual. Descrierea dinilor n capitolul anatomofiziologic consacrat aparatului digestiv este o simplificare didactic. Funcionalitatea dentiiei este multipl. Este una dintre funciile comportamental - etologice ale dentiiei. prelungit la animalele superioare prin funciile sale psihologice. Primatele superioare subumane la fel ca i strmoii notri preumani, aveau canini dezvoltai nu att pentru a muca, ct mai ales pentru a "rnji" amenintor i pentru a obine pe aceast baz alungarea adversarului sau a poziiei ierarhic - dominant n grup. O alt funcie ce aparine acestei sfere este cea comunicativ. Printre sunetele pe care se fundamenteaz vorbirea sunt i dentalele (ca d i t); important n comunicaia prin sunete, cea interuman se folosete mult de consoane, n timp ce multe specii animale pot vocaliza. Agresivitatea i aversitatea animal, la fel ca i cea uman, sunt strns legate de dezvoltarea aparatului dentar (de exemplu: dinii veninoi ai erpilor, colii mistreului). Relaia sugar i mam se schimb odat cu apariia dinilor de lapte, n aceast faz se ntemeiaz legturi ntre alimentaie, Eros i agresivitate. Dintele este un organ de expresie nu numai de furie, fric sau ciud, ci i de trsturile de reinere i stpnire de sine. care definesc superioritatea caracterologic (strngem din dini). Dac numim dinte fiziologic, semnificaia de baz, fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv reprezint dintele alimentar. Pe lng toate aceste accepii ale dintelui este i cea a dintelui psihologic, n lumea uman dintele poate cpta multiple semnificaii. Vom lua n considerare i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare). Rolul estetic al danturii este evideniat de manevrele la care o supun unele popoare exotice (dintele cultural, modele culturale). Dinii proprii pot fi purtai n gur ca un ornament, iar dinii de animale pot fi purtai la gt ca o bijuterie. Apare dintele util i dintele estetic (de exemplu: cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Dintele economic este i un

simbol de statut social, deci un dinte simbolic. Fiecare parte din corpul nostru are i o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa. Dintele simbolic poate avea numeroase valene: poate fi dinte ludic; dinte ergologic (auxiliar n munc); el este, oricum, un dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la senzualitatea zonei orale i la auz. sau la variantele plceri ale zonei orale (dinte hedonic). Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i din valene. Saltul" calitativ spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori autoagresiv (infecia de focar). Dintele poate fi considerat i un calendar biologic, n prima parte a vieii, ne atest adevrata" vrst (cea biologic), este un subsistem numrat" i construit bucat cu bucat (numrul lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale i fiecrui tip antropologic (Firu). n concluzie, putem spune c dantura (i muctura") au un grad de singuralitate de specificitate individual similar cu cel al dermatoglifelor (Firu). 7.2. Procese psihice implicate n relaia medic stomatolog - pacient Vizita la stomatolog este adesea un moment stresant asociat cu o anxietate care-l preced, cu un sentiment general de apsare i distonie autonom (Kielholz 1974; Pldinger i Labhardt, 1988). n ciuda tehnicilor moderne extrem de eficiente n anularea durerii (de la anestezice locale i analgezice pn la sedative), tratamentul dentar mai este nc simit de unii pacieni ca fiind dureros, chiar agresiv (Radanov, 1983). Trebuie de asemenea sa ne dm seama c adesea pacienii vin la dentist cu anumite sentimente de vinovie, deoarece ei presupun c sunt n mare parte rspunztori ei nii de suferina lor. Anxietatea i sentimentul de vinovie sunt probabil cele mai importante cauze care-l fac pe pacient s neglijeze mersul cu regularitate la dentist. Anxietatea anterioar tratamentului dentar este prezent la toate grupele de vrsta i n toate straturile societii. Ea i are sursa adesea n vechea concepie despre dentist ca fiind un fel de drac narmat cu instrumente de tortur, n mare parte aducndu-i contribuia experienele traumatizante din copilrie. Aceste concepii sunt ntrite de temerile care vin din incontientul colectiv, ceea ce se poate demonstra psihologic, i care persist n ciuda elaborrii unor metode i tehnici sofisticate moderne care au ca scop diminuarea durerii dentare. Aceste spaime au rmas subiect de caricaturi i de benzi desenate comice, ale cror descrieri ciudate despre pacieni ru tratai intensific din pcate astfel de neliniti n loc sa ajute la eliminarea lor. Scaunul stomatologic modern, n care pacientul poate fi nclinat n orice poziie dorit, este indicat pentru tratamentul optim, dar pentru anumite persoane constituie de asemenea o situaie deosebit de stres. Apropierea fizic de dentist, pe lng greutatea de comunicare verbala impus de instrumentaie, este alt factor care, la anumii pacieni, suscit stri de lips de aprare i de ajutor. Aceast anxietate se poate manifesta prin reacii variate, de exemplu, fugind din cabinetul de stomatologie, renunnd la tratament, prin agresiune sau mpotrivire, folosind fora i chiar mucnd. Anxietatea poate avea un efect invalidant asupra anumitor funcii psihice, sub forma stupoarei, pusa n eviden prin ncordare i spasm, fcndu-l pe pacient incapabil de relaxare. Aceast situaie necesit investigarea cauzelor de fond. Pacienii puternic influenai de acest fond anxios simt situaia i mai apstoare dac se afl singuri. Fiind singuri n sala de ateptare sau n prezena tovarilor de suferin, ei i sporesc anxietatea, nsoit de neputina lor nervoas de a gsi o diversiune, i adncesc starea de neajutorare i dezndejde. Este o situaie de pornire n problemele dentare, care trebuie luat n consideraie n interesul att al pacientului cat i al dentistului, pentru organizarea tratamentului i n special pentru stabilirea contactului personal (Elhardt, 1962; Mann, 1970).

7.2.1. Relaia medic stomatolog - pacient nc din secolul al XVI-lea, Michel de Montaigne a exprimat analiza psihologic a durerii sub forma: omul nu sufer att de mult de ce i se ntmpl, ct de modul n care accept aceasta. Afirmaia este adevrat i n tratamentul dinilor. Primul contact i consult ntre dentist i pacient se dovedete a fi hotrtor pentru comportarea ulterioar a pacientului i evoluia tratamentului. Dentistul trebuie s fie contient de la nceput c psihologia modern nu mai consider frica n primul rnd o funcie patologic, ci mai degrab drept o reacie normal sntoas, sub forma unui sistem de avertizare. n consecin, el trebuie s-l fac pe pacient s-i neleag frica n felul acesta, s o suporte i chiar s o stpneasc. Dentistul trebuie, de asemenea, s neleag c pacienii vor astzi s fie considerai parteneri, ndeosebi pentru c ei nu se mai consider ignorani din punct de vedere medical i stomatologic. Uneori n avantajul lor, alteori nu, ei sunt destul de bine informai prin mijloacele de informare, i pretind tehnici dentare perfecte n acelai mod n care i neleg nevoile i cerinele omeneti generale, incluznd n acestea i problemele financiare. Ei sunt acum mai critici, mai prezeni i, datorit informaiei primite n decursul anilor, mai contieni de sntatea lor n general i a danturii n special. n consecin ei sunt mai accesibili la motivaie pentru abordare verbal amical i pot fi ctigai n favoarea unei colaborri pe termen lung. n momentul n care pacientul intr n cabinetul stomatologului, el automat ateapt ca acesta s-i dea asigurarea i sprijinul necesare depirii ateptrii sale anxioase. El se simte oarecum pierdut n acest mediu plin de mirosuri de substane i strlucind de perfeciunea tehnicii. Acest moment poate fi rezolvat, din etapa iniial, de un asistent nelegtor. Dac dentistul dovedete simpatia necesar de la bun nceput, ascult linitit pacientul i apoi contribuie ca acesta s-i alunge nelinitea, el i va ctiga ncrederea, lucru foarte important pentru reuita tratamentului. Timpul utilizat astfel va fi recuperat, deoarece pacientul va fi relaxat i deci mai uor de tratat. Pentru a stabili aceast legtur este foarte util observarea unor elemente de moment, cum ar fi tonul vocii pacientului, modul n care se prezint, starea minilor, de exemplu, dac sunt uscate, reci sau umede. Dac este necesar o reconstituire dentar mai important este absolut necesar s se traseze un plan al tratamentului. n acest scop se are n vedere situaia social a pacientului, condiia emoional, propriile dorine ale acestuia i posibilitile lui financiare (Joris; Scharer). n sfrit, nu trebuie subestimat influena strii de sntate a medicului stomatolog asupra succesului tratamentului. 7.2.2. Reacii psihologice n timpul tratamentului stomatologic Tratamentul dentar are loc ntr-o zon deosebit de sensibil la influenele emoionale. Apropierea inevitabil fat ctre fat evoc la persoanele sensibile impresia c i dezgolesc sufletul, c cele mai intime stri sunt dezvluite pn n profunzimea personalitii lor. Adesea pacientul i reprezint dinainte reprourile privind neglijena ngrijirii dinilor i avertismentele ce i se vor da, ceea ce l face s se simt ca un colar certat, prins cu o pozn, i-i provoac opoziie (Luban-Plozza, 1969). Datorit lipsei de cunoatere a multor probleme diferite psihologice, psihosomatice i socio-medicale, foarte muli dentiti apeleaz cu disperare la un autoritarism convenional i chiar la metode represive; ei se refugiaz n spatele mitului infailibilitii salvatoare ce eman din halatul alb. Dac totui experiena psihologic i psihoterapeutic nu produce rezultatul dorit, este indicat folosirea unui medicament psihotrop. Datorit numrului de dependeni de medicamente n cretere, aceast msur este cu dou tiuri i trebuie s se apeleze la ea numai dup un consult atent cu medicul familiei sau cu un specialist (Kielholz, 1974).

7.3. Comportamentul diferitele categorii de pacieni n timpul tratamentului stomatologic Datorit cunoaterii mai amnunite a problemelor dentare, pe de o parte, i ale eforturilor dentitilor pentru o mai bun nelegere a pacienilor, pe de alt parte, muli bolnavi sunt, din fericire, n stare s-i stpneasc anxietatea singuri destul de bine. Totui, anumite categorii de pacieni au nevoie de abilitatea psihologic a dentistului. n primul rnd, din aceste grupuri fac parte copiii care sunt labili i suprasensibili emoional n perioadele lor de cretere, apoi pacienii nevrotici cu spaimele lor incontiente i nerezolvate (Elhardt). Alt grup este alctuit din pacieni btrni, slbii, ale cror probleme sociale i de sntate dau dentistului dificulti adiionale. 7.3.1. Aspecte psihologice n pedodonie Principalul scop n pedodonie este de a forma un pacient de la care s obinem o ct mai bun condiionare dentar cu minimum de stres pentru pacient, prini i stomatolog. 7.3.1.1. ngrijirea danturii la copii Este ideal ca aceasta s nceap ct mai devreme, chiar din timpul sarcinii, prin informarea prinilor asupra importantei prevenirii mbolnvirii dinilor. Atitudinea lor fat de problemele dentiiei va hotr, n mare msur, comportarea copiilor n acest sens. Experiena din copilrie, trit n cabinetul stomatologic, contribuie esenial fie la formarea fricii i opoziiei de mai trziu, fie la nelegerea i acceptarea situaiei (Schfer i colab., 1974). Datorit numrului sporit al tulburrilor de cretere la tineri i al gravitii acestora, problemelor psihologice i sociale trebuie s li se acorde mai mult atenie acum dect nainte n ce privete acordarea tratamentelor stomatologice acestei categorii. De aceea va trebui luat n calcul numrul mai mare de pacieni copii i adolesceni, cu rezisten sczut att fizic ct i emoional n situaii de stres, i care manifest din ce n ce mai frecvent un comportament depresiv. Trebuie s fim de acord c pentru copii de regul tratamentul dentar constituie n mod invariabil un stres, a crui intensitate depinde de excitabilitatea micului pacient. Copiii au tendina s proiecteze pe tratament problemele i spaimele lor proprii i, de aceea, este important s cunoatem ceva despre mediul lor familial. Ei triesc tratamentul dentar ca pe o situaie conflictual, mult mai mult dect o fac adulii; este o situaie n care sunt mpini mpotriva voinei lor i creia nu-i pot opune rezistent fr s fie pedepsii. Copiii se simt confruntai cu o problem la care nu exist sperana unei soluii de salvare (May i Squazorni). Chiar sala de ateptare este departe de a fi adaptat vrstei i condiiei lor emoionale, nefiind dotat cu cri i jucrii care s le permit relaxarea. De o deosebit importan este comportarea prinilor care nsoesc copilul. Se ntmpl destul de des ca ei s triasc un reziduu de spaime alturi de copiii lor. Ei sunt astfel incapabili s liniteasc copilul sau s-i abat atenia, mpiedicnd astfel manifestrile puerile cum sunt refuzul de a intra n cabinet sau chiar de a deschide gura dup ce a intrat n cabinet, fr s mai vorbim despre lovirea cu picioarele i ipetele respective. Motivul acestui comportament, adesea manifestat chiar de la prima consultaie stomatologic, nu a fost explicat n ntregime. S-a observat c, n general, fetele sunt mai nervoase dect bieii (Luban-Plozza, 1969). Cnd tratamentul este iminent, purtarea n ansamblu a aceluia care nsoete copilul printe, rud apropiat sau prieten -, capt o importan hotrtoare. Dac acetia manifest o comportare anxioas, lips de reinere sau atitudini greite, acestea pot deveni modele de imitaie social, care declaneaz anxietatea, chiar dac n trecut copilul nu a avut nici o experien traumatizant. Aceti nsoitori sunt mai degrab o pacoste, dei au cele mai bune intenii. Experiena a artat c tratamentul dentar ulterior este mult uurat dac unul din prini aduce copilul la cabinet pentru alt motiv dect tratamentul, obinuindu-l pe copil cu mediul de acolo, fr asocieri dureroase. Dentistul care nu este obinuit s trateze copii adopt uneori fie o manier autoritar,

fie calea sedativelor sau chiar anestezia general, dar nu rezolv astfel problema anxietii. Nu este nimic ru de altfel dac un ursule sau o ppu drag este adus i ea la cabinet, dac jucriile se dovedesc de folos. Principalul este ca vizita s se desfoare amical de la nceput pn la sfrit. Dac divizm tratamentul n fragmente ntotdeauna parcurse n aceeai ordine i explicate copilului ntr-un limbaj pe neles, atunci micii pacieni se simt uurai, fiind apoi confruntai cu proceduri pe care au impresia c le cunosc deja. Pauzele scurte pentru cltirea gurii, umplerea paharului cu ap etc., pot satisface ntr-o msur neastmprul lor. n definitiv, scopul ideal este de a crea o anumit form de experiment reuit, orict de modest, astfel ca la sfritul fiecrei edine copilul s-i recapete autoncrederea sau chiar s o dobndeasc (Loch). Nervozitatea, nesigurana i strile de agitaie ale nsoitorului i medicului determin la copii nelinitea, frica i agresivitatea. Eseniale pentru succesul tratamentului sunt purtarea plin de siguran, prietenoas, cu o expresie a feei corespunztoare i cu tonul vocii controlat. Ca pacient, copilul trebuie s se simt punctul de concentrare al tuturor aciunilor noastre i ca cea mai important persoan cu care se vorbete. n coli i cmine prezenta mai multor copii n aceeai sal de consultaii s-a dovedit foarte util. Ajutorul i ncurajarea reciproc pe care i-l dau copiii cu aceast ocazie ofer condiii mai bune pentru desfurarea tratamentului i uureaz acceptarea unor obiecte care, de obicei, provoac spaima i anxietatea, cum sunt seringile i acele pentru injecii i bormaina. O condiie important este ca att consultaia ct i tratamentul s fie efectuate dup acelai tipic pentru toi, ca s se evite cea mai mic impresie de dezordine sau de nesiguran. Lucrul cu grupul este foarte important pentru instruirea, motivarea i formarea deprinderilor n sectorul profilactic. n tratamentul ortodontic, copilul este supus unui stres emoional mult mai mare dect n dentistica preventiv sau n reconstituiri; anomalia dentar n sine ori purtarea unui aparat ortodontic dau foarte adesea sentimente de inferioritate. Aspectele dovedite ale psihosomaticii implicate n ortodonie au fost neglijate chiar i pn n ziua de astzi, din cauz c tratamentul se bazeaz pe mijloace tehnice. Chiar la copiii cu malformaii dentare exist un fond de conflicte nerezolvate i de dificulti de adaptare social, precum i factori ereditari. Aceti factori psihologiei i au sursa, dup cum s-a artat, n relaiile perturbate ntre mam i copil din perioada iniial, crora trebuie s li se acorde atenie n cadrul nsntoirii funciilor masticatoare i de vorbire ale micilor persoane aflate nc n perioada de cretere. Tulburrilor din sfera audio-vocal care provin dintr-o disfuncie neuromuscular cer s li se consacre capaciti deosebite umane i psihologice. De aceea, ele pot fi rezolvate doar n echipe formate din logopezi specialiti, fizioterapeui, ortodontiti, prini i - copiii nii (Assal; Loebell). 7.3.2. Profilaxia n adolescen Copiii nva s-i ngrijeasc n mod corect dinii i s-i formeze obiceiuri alimentare bune n acelai fel n care nva s citeasc, s scrie i s socoteasc (Magri). Obinuina motorie i mintal trebuie s se adapteze la cea necesar igienei gurii, ceea ce se obine prin informare, instruire i motivare repetat, astfel c putem vorbi aproape de un succes de programare. Contiina dentar elaborat cu scop profilactic colectiv i individual nu numai c promoveaz autorspunderea esenial pentru sntatea oral cnd se termin perioada studiilor, dar determin, de asemenea, n mare msur, atitudinea individual fa de stomatologie. De aceea este foarte important ca instruirea pentru profilaxia oral s nu fie fcut cu ton moralizator cci, dac pot aprea carii n ciuda ngrijirii dinilor, se pot ivi stri de vinovie cu feedback-ul respectiv al fricii de tratamentul devenit necesar. Dect s se pun prea mare accent pe completa absen a cariilor, inta instruirii profilactice trebuie s fie grija decent pentru dini i atitudinea pozitiv fa de dentiie, contribuindu-se astfel la reducerea anxietii n tratamentul care va urma. Pe lng exemplul dat de familie i de influenta exercitat de serviciul medical al colii,

n primul rnd este atitudinea profesorului cea care decide dac elevii vor continua s aplice msurile preventive i s mearg regulat la control, dup terminarea studiilor. Dac profesorii nii sunt vizibil ataai de astfel de msuri, obiceiurile dobndite de elevi n igiena oral au ansa de a cpta o contiin dentar bine nrdcinat. Eforturile care sunt solicitate mai trziu pentru nsuirea unei profesii sau meserii, adesea implicnd schimbri de adres, slbirea legturilor de familie i dezvoltarea personalitii ca urmare a maturizrii, reprezint civa din factorii care au o influen negativ asupra igienei orale, pn cnd tinerii ncep s-i dea seama de responsabilitatea lor. Tinerii cu handicapuri congenitale psihice sau fizice, cei cu dificulti de nvare, drogaii i delincvenii au ndeosebi probleme de profilaxie oral. Experiena arat totui c prevenirea colectiv este posibil chiar n cminele pentru deficieni, dac exist o atitudine pozitiv din partea personalului i un dentist care s efectueze controalele. Aceti copii necesit o ndrumare foarte blnd, dar ferm asupra responsabilitii i a activitilor ce le revin. La celelalte categorii exist stri emoionale complexe, care indic n general o slbire a personalitii, reflectndu-se n afar ca pasivitate, agresivitate sau stngcie. Aici, mai mult ca n alte cazuri, nu este suficient doar explicaia, ci este foarte important ascultarea fiecruia i, fr a-i provoca o criz, aflarea motivului care provoac astfel de stri. n cele ce urmeaz se prezint cteva reguli de baz cu aspect pozitiv, pentru profilaxia ncununat de succes: - Evitai orice repro, ca s nu trezii sentimente de vinovie. - Facei controalele astfel nct s apar ca un ajutor i nu ca un test. - Menionai nti succesele i pe urm corijai. - Dai informaiile n doze accesibile. - Discutai cazurile n grup. 7.4. Aspecte psihologice n ortodonie Cnd dinii cresc ncruciai sau deplasai, exist o uoar tendin de a se ndrepta cu timpul, dar care nu poate fi prevzut, apreciat corect. De aceea este indicat prezentarea la medicul stomatolog, pentru c el este n msur s hotrasc instituirea sau nu a unui tratament special ortodontic. Specialitii n ortodonie caut s trateze deformrile dentofaciale care interfereaz cu dispoziia pacientului prin efectele negative innd de estetica dentofacial, funcia masticatorie sau vorbirea. Principalul motiv care i determin pe pacieni s apeleze la tratamentul ortodontic este cel estetic. Defectele dentofaciale ne dezvluie atitudinea pacientului fa de propriul corp i rspunsul la lipsa abilitilor. Relaiile interpersonale sunt marcate de acceptare, amuzament, oroare, deci de atitudini de apropiere sau deprtare, contientizarea defectului ortodontic conduce la stim de sine redus, izolare social. Aspectele psihologice abordate de ortodonie privesc: a. imaginea corporal, corectarea ei i conceptul de sine; b. motivaia tratamentului i necesitatea cooperrii cu pacientul n perioada tratamentului. Motivaia tratamentului ortodontic este multipl: acceptare social, team, acceptare intelectual, mndrie, beneficii biologice. 7.5. Aspecte psihologice n protetica dentar i gnotologie n prezent exist deja date care demonstreaz c pierderea dinilor este n scdere, datorit atitudinilor responsabile mai educate; totui extracia rmne nc o parte important a practicii stomatologice de rutin. Constituie o greeal grav ignorarea importantei reaciilor emoionale cu ocazia pierderii dinilor i a consecinelor ce decurg n privina relaiilor interpersonale, incluznd chiar cstoria, care pot fi periclitate. Doar i pentru aceste motive trebuie s ne silim s restaurm ct se poate de repede aspectul estetic al feei.

Datorit simbolismului esenial al acestor pri din trup, extracia unui dinte sau cderea prului sunt adesea echivalate incontient cu castrarea sau emascularea. De aici, intre pierderea unui singur molar i pierderea tuturor dinilor exist o ntreag gam, nu numai de vtmri organice i funcionale, ci i de reacii psihice la aceste situaii diferite. Pierderea dinilor din fat este trit ca o traum narcisist, deoarece este evident i altereaz vorbirea. Chiar pierderea unei buci de coroan poate da o impresie de neglijen i creeaz situaia c acest accident ar duce la diminuarea stimei celorlali. ncercarea ca defectul s devin invizibil face s se ajung la modificarea expresiei feei. Se acord o mare importan redobndirii zmbetului radios, n timp ce se d o important mult mai mic refacerii funciei masticatorii n zone mai puin vizibile. n ce privete pacientul, modul n care face fat pierderii dinilor depinde de vrst, sex, poziie social, constituie i dispoziie psihic, de circumstane i de atitudinea fa de ambiana sa. Confruntarea subit cu pierderea dinilor este ncrcat de o ironie tragic, deoarece valoarea lor este apreciat numai n momentul n care se pierd. n aceast situaie pot aprea stri de remucare, vinovie i complexe de inferioritate. Oamenii relativ tineri, cum sunt adolescenii i recruii, de obicei fac fat mai uor i mai repede pierderii dinilor i pot s-i stpneasc stresul emoional posibil. Atitudinea dinamic specific vrstei i succesele din aceast perioad a vieii sunt n favoarea lor. Mai trziu, pierderea total a dinilor este un eveniment care de regul d natere unei stri de anxietate, unui oc subit sau, n cazul unui temperament depresiv, unor stri de dezndejde i de chin. Gradul i intensitatea cu care se pronun aceast suferin depind de emotivitatea personal i de atitudinea psihic. Extragerea total este adesea echivalat de ctre pacient cu scderea vitalitii i sporirea infirmitii, femeile la menopauz fiind deosebit de sensibile n aceast privin. Exist i astfel de pacieni, care ns gndesc aceste lucruri n mod direct ca fiind o vrere a naturii i o accept cu umilin i resemnare (Bolder). Creterea calitii ngrijirii medicale i sociale a persoanelor n vrst a dus la o cretere a numrului pacienilor care cer proteze dentare nu numai din motive practice, pentru a mnca, ci i n vederea restabilirii bunstrii lor psihice. Ceea ce s-a spus deja n subcapitolul privind clasificarea pacienilor pe tipuri trebuie luat n consideraie i aici, experiena artnd c aceti pacieni pun mai mult accent pe rezultatele cosmetice dect pe reuita tehnic i funcional. ntotdeauna apare aici problema mpcrii speranelor i preteniilor subiective ale pacientului n sfrit, dini albi i frumoi, ntr-o gur btrn! - cu posibilitile obiective i situaia lui financiar. n cazul protezelor pariale trebuie acordat o mare atenie gradului de instruire a pacientului n problema igienei gurii i dexteritii lui de a manevra o astfel de protez. Aceste caliti vor determina n mare msur tipul de protez prescris (Aeschenbacher i Brunner). Este o prere popular greit c protezele totale au drept unic scop refacerea funciei masticatorii n sensul pur tehnic; dimpotriv, ele trebuie considerate n contextul mai general al factorilor fizici i psihici. Problemele psihosomatice i geriatrice implicate n instalarea danturilor devin mai frecvente n stomatologia reconstructiv. Ele sunt n legtur, pe de o parte, cu procesul natural al mbtrnirii sistemului stomatognatic i, pe de alt parte, cu suferinele, mai puin interese, de origine psihogen. Acestea din urm se ntind de la evoluiile anormale ale personalitii pn la schizofrenie. Din aceste cauze se ajunge la dificulti n ncorporarea protezei, adic n ceea ce privete completa adaptare a pacientului la aceasta. Dificultile pot duce la intoleranta danturii, pot lua forma senzaiilor de arsur pe buze i gingii, a tulburrilor la nghiit, uscciunii, alterrii gustului, senzaiei de traum i atingerii motricitii muchilor maseteri accesorii (Krber; Mellgren; Mller, Fahlbusch). n cazul pacientului edentat sau protezat este necesar ca medicul stomatolog s reueasc stabilirea unei relaii de lung durat, n cadrul ei veleitile de comunicare sunt cele mai solicitate. De asemenea medicul stomatolog trebuie s aib cunotine de psihologia vrstelor. Din informaiile prezentate pn acum se reliefeaz cteva aspecte specifice asistenei medicale stomatologice. 1. Timpul redus rezervat anamnezei i, deci posibilitilor de comunicare dintre medic i

pacient. Pacientul trebuind s fie rapid evaluat din punctul de vedere al tipului de personalitate, al disponibilitilor sale de cooperare, dar i al pragului su de apariie a durerii (element central n aproape toate tratamentele stomatologice). 2. Durerea, fiind aproape nelipsit n cursul interveniilor stomatologice - s-au gsit soluii eficiente - este important s se pedaleze de ctre medic pe o psihoterapie centrat pe elemente sugestive legate de prestigiu, efect sumat aciunii unor veritabile analgezice i pe o pregtire psihologic prealabil cuplat, eventual, cu o medicaie tranchilizant la bolnavii care au dezvoltat adevrate fobii fa de actul stomatologic. 3. Celelalte elemente specifice unui cabinet stomatologic (zgomotele frezei, mirosul i gustul diverselor substane etc.) devin repede excitani condiionali stresori (asociat la durere i disconfort), ce trebuie neutralizai prin diverse manevre de condiionare (de exemplu o muzic plcut). 4. Anestezia element de asigurare pentru desfurarea fr dureri a tratamentului poate constitui o veritabil problem n cazul bolnavilor cu reacii alergice sau pseudoalergice la medicaia anestezic. Atitudinea medicului n aceast situaie viznd realizarea unei adevrate echilibristici ntre actul medical propriu-zis, cel psihologic i o a treia dimensiune a problemei - cel medico - legal (existnd pericolul decesului unor pacieni extrem de alergici). 5. Tratamentele stomatologice viznd nlocuirea danturii compromise sau deja eliminate, pune i probleme de ordin-estetic i/sau fonator cu veritabile dar - adesea serioase implicaii asupra psihologiei bolnavului, incluznd tot aici, senzaia de corp strin, persistnd uneori nejustificat la anumii bolnavi (cu personaliti obsesive, astenice etc.). 7.6. Influene psihogene n chirurgia buco - maxilo-facial Factorii psihosomatici joac un rol important n tulburrile funcionale ale sistemului stomatognatic. Studiile fcute asupra structurii personalitii pacienilor care sufer de mioartropatie arat corelaii ntre tulburarea somatic primar i afeciunile psihosomatice generale. Din acest motiv, aspectelor relevante psihoigienice i psihoterapeutice trebuie s li se acorde mai mult atenie (Bruch). Concluzii similare au fost trase pe baza observaiilor asupra disfunciei masticatorii, n special cnd aceasta este n legtur cu articulaia temporomandibular, n ortopedia dentofacial, n reconstituirea de proteze i n procedurile ortodontice (Weinherg; Zarb i Carlsson). Diferite forme de dureri de cap i fa sunt adesea sechele ale depresiei adevrate i ale reaciilor nevrotice la defectele de poziie implicnd partea cervical a coloanei, stresul emoional jucnd un mare rol (Baumann; Drommer). Multe din aceste cauze pot fi atribuite, mpreun cu ali factori, i modificrilor inflamatorii ale mucoasei bucale i ale regiunii periodontale, cum sunt dermatozele, senzaiile de arsur ale limbii i chiar herpesul Zoster (Cooper; Perko; Wespi). O problem special este aceea a alcoolismului i a abuzului de droguri, att n ce privete modificrile de origine psihogen n gur, ct i modul de tratament. Modificrile produse de droguri i medicamente n metabolism i asupra comportamentului trebuie s fie rezolvate mpreun cu un psihoterapeut (Gerlach i Wolters). n general, faptul c astfel de tulburri organice sau funcionale sunt cunoscute dentistului ca aprnd pe un fond neurovegetativ sau psihic, l vor reine de a continua un tratament pur somatic, fr sens. El poate s ajute pacientul numai prin cunoaterea interrelaiilor psihice, anatomice i patologice prezente i prin colaborarea cu specialitii corespunztori (Assal). Bolile sau traumatismele aparatului buco - maxilo - facial, prin localizarea lor modific fizionomia bolnavului, element foarte important n construirea imaginii corporale. Din acest motiv actul chirurgical are o semnificaie major, nu numai d i n punct de vedere medical, dar i din punct de vedere social. n chirurgia buco - maxilo - facial, psihologia medical ofer: posibilitatea pregtirii psihologice (premergtoare pregtirii operatorii). O atenie mare trebuie s se acorde reaciilor de aprare ale pacientului, de asemenea reaciilor postoperatorii (ocul operator, reacii psihice acute sindroame confuzionale, depresive etc.).

Rsfrngerea suferinei bolii care necesit intervenia chirurgical asupra psihicului bolnavului este de regul foarte accentuat. Vom prezenta cteva elemente agravante, generatoare de stres: - durerile complicaiile ameninnd viata pacientului - disfunciile la nivelul diferitelor aparate - aspectele inestetice - ameninarea pierderii vieii sau teama de mutilare. n momentul preoperator se evideniaz o cretere a indicelui de anxietal a bolnavului. Ei au n vedere: riscul operator propriu-zis (primejdia "mutilrii" sau chiar a decesului), riscul anesteziei - teama de "a nu se mai trezi", amplificat, bolnavii cu antecedente de reacii alergice la medicamente. Momentul operator poate constitui un punct de ordin psihoterapic. Psihoterapia suportiv poate fi tcut de ctre anturajul bolnavului, de colegii salon, asistente etc., dar cel mai n msur s ofere un veritabil suport moral sunt chirurgul (sugestia de prestigiu dar i calitile sale relaionale), i anestezistul pentru intervenia chirurgical ce urmeaz. n etapa postoperatorie bolnavul dezvolt o serie de temeri: - teama de nereuit a operaiei; n anumite cazuri teama unor posibile recidive; - teama de complicaii; inclusiv sechele inestetice (de exemplu cicatrici); - griji privind recuperarea funcional - griji privind viitorul profesional. Considerm important s subliniem, c n afar de factorii de suport social menionai anterior, un rol important l are chirurgul. Chirurgul care-i urmrete bolnavul n salonul de A.T.I. imediat dup operaie i n zilele urmtoare constituie cel mai bun remediu pentru anxietatea bolnavului. 7.7. Comportamentul pacienilor dificili n timpul tratamentului stomatologic Exist pacieni nelinitii, care merg de la dentist la dentist n permanent cutare a unui confident; i mai exist cei care cer i insist cu ncpnare s li se aplice un anumit tratament. Dar mai sunt i aceia care constituie probleme deosebite cu adevrat. Acetia se caracterizeaz prin structura lor nevrotic i pot fi clasificai n patru tipuri principale privind structura personalitii, i anume: isteric, obsesiv, depresiv i schizoid. Problema ia forma unei susceptibiliti crescute la anxietate sau la anxietatea mascat i greu de recunoscut ce poate izbucni n form de crize, accese de incontient i vom. Ele sunt rezultatul experienelor i influenelor antecedente, n special al acelora din copilrie, iar simpla convingere sau adulare este n general ineficient pentru a le neutraliza. Cunoaterea fondului acestei comportri poate determina o relaie suportabil dentist-pacient i s fac tratamentul posibil. n cele mai multe din aceste cazuri serioase este recomandat, totui, ajutorul unui specialist (Elhardt). Pacienii cu structur predominant isteric prezint cele mai multe din problemele acute. Anxietatea lor se manifest cu uurin n accese de diferite feluri i incontien. Starea de sugestibilitate foarte mrit i face accesibili ajutorului psihiatric. Ei sunt relativ uor influenai de atitudinea calm, obiectiv i binevoitoare a dentistului. Efectul crete dac aceast atitudine afieaz o dispoziie alinttoare, prezentnd sentimente calde, amestecate cu cordialitate i umor. Pacienii cu nevroze obsesive sunt mai ales tensionai, inhibai i plini de ndoieli i ezitri. Prin lipsa de decizie amn mereu vizita la dentist. Adesea singura posibilitate de tratament este dup psihoterapie, deoarece simptomele puternice de tip obsesiv pot duce la splarea necontenit a gurii. Anxietatea acestor pacieni se transfer adesea n manifestri fizice sub forma palorii i btilor rapide ale inimii. n acest caz se recomand un control cardiovascular detaliat (Elhardt). Pacienii cu structuri depresive ale personalitii consimt fr ntrziere la instruciunile dentistului, ceea ce nu trebuie s ne nele n nici un fel n privina rezistentei lor psihice la situaiile stresante. Pentru ei dinii au o semnificaie simbolic sporit i, de aceea, iau

mult mai n tragic dect ali pacieni pierderea sau vtmarea unui dinte. Este de dorit s se fac o anchet atent asupra reaciilor lor la interveniile chirurgicale anterioare, dentare sau de alt gen, n scopul planificrii tratamentului. Este foarte important s ne apropiem de aceti pacieni ca de nite persoane, nu de cazuri. Pacienii schizoizi. Datorit perturbrilor din perioada dezvoltrii lor emoionale iniiale, lipsete relaia cu mediul lor sau este cel puin nesatisfctoare. Subnutriia emoional din prima copilrie produce o nencredere iniial care poate duce la o atitudine certrea, ipohondrie, dumnie i chiar provocri la adresa dentistului. Acestea constituie situaia cea mai stresant din lucrul stomatologic, din punct de vedere uman. Totui, dac dentistul atenueaz aceast situaie afectiv prin rbdare, bunvoin i obiectivitate, simpatia i curajul lui psihologic vor fi rspltite prin ctigarea ncrederii pacientului (Elhardt). Arestaii care execut o condamnare sunt de inclus printre cei mai dificili pacieni, datorit situaiei lor speciale ce implic anomalii de personalitate, precum i condiiilor sociale i emoionale n care se gsesc. Cercetrile au scos la iveal probleme psihologice sporite. Condamnaii prezint ndeosebi o indiferen marcat n privina igienei orale, putin bunvoin n a coopera n problemele de baz ale profilaxiei i o poft crescut de dulciuri - ndeosebi de ctre cei care se drogau i acum sunt lipsii de hrana lor. O consultaie dentar nu este pentru condamnai chiar ocazia s stabileasc doritul contact cu lumea de dincolo de zidurile nchisorii; prin acordarea unei atenii personale i permindu-le s simt c merit s-i tin dinii n stare bun, la fel cu orice alt cetean, ei vor fi ajutai s-i rectige treptat autorespectul pierdut. Dentistul poate n felul acesta s contribuie la restabilirea echilibrului lor emoional n sensul general al unui proces de resocializare. Exist de asemenea pacieni foarte dificili, care nu se ncadreaz n nici una din aceste categorii. Acetia sunt n general labilii emoional sau bolnavii care pun mereu probleme de nerezolvat. Cnd sunt prezente simptome neurologice sau psihiatrice, este indispensabil colaborarea strns cu un psihoterapeut (Reisner). Exist i un numr apreciabil de pacieni care nu pot fi deplasai uor, datorit vrstei sau incapacitii lor, i care necesit metode speciale de tratament. Handicapul se poate prezenta sub multe forme, cum sunt deficienele fizice, dezvoltarea mintal ntrziat, malformaiile congenitale, tulburrile metabolice i sistemice, strile spastice, autismul, orbirea, surditatea, hemofilia i cancerul. Tratamentul dentar al acestor pacieni cere medicului stomatolog caliti speciale, n primul rnd aceea de a exercita o influen calmant, n vreme ce n anumite cazuri este necesar o modificare a procedeelor obinuite n stomatologia preventiv i de restaurare dentar. Nevoile acestora sunt din nefericire adesea neglijate, n special cnd i duc viata n cmine sau sunt privai de libertate n alt fel. Anumite ri au deja programe excelente n curs de dezvoltare, prin care cetenii handicapai primesc tratament dentar n cadrul unor echipe formate din medici, rude, asisteni sociali i profesori (Zimmermann). n concluzie, medicul stomatolog este din ce n ce mai confruntat cu probleme psihologice, psihosomatice i sociale. Ele sunt frecvent efectele modului actual de viat i de lucru, care uneori nu avantajeaz dezvoltarea echilibrului emoional satisfctor i a personalitii. Aceste probleme impun exigente medicilor stomatologi n egal msur n ce privete simpla nelegere uman i psihologia aplicat. Este evident c trebuie create mai multe sisteme de pregtire cu scopul de a realiza n medie acele caliti pe care le considerm att de importante pentru un terapeut. n acest fel, stomatologul va putea lucra mpreun, n cazurile speciale, alturi de psihoterapeui, psihologi, pediatri sau logopezi. Instruirea i pregtirea din nefericire continu s neglijeze aspectul nelegerii personalitii i psihicului pacientului, necesar acestui tip de activitate. Cursurile postuniversitare cu orientare de psihologie oferite de grupurile Balint furnizeaz dentistului cunotine necesare pentru nelegerea mai bun a propriei sale personaliti, fcndu-l astfel capabil s sesizeze corelaiile psihosomatice implicate n maladia pacientului su.