EPIDEMIOLOGIE CURS I 25 februarie 2013 C1 Descrie conceptele de baza ale epidemiologiei Cap.I.

Notiuni de baza ale epidemiologiei

Definitie. Epidemiologie este o stiinta care se ocupa cu studiul distributiei si determinantilor
starilor si evenimentelor legate de sanatate in anumite populatii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu in controlul problemelor de sanatate. Este stiinta care studiaza procese la nivel populational. Unitatea de studiu in epidemiologie este populatia. Prin populatie intelegem toti locuitorii unei anumite zone geografice dar se poate referi si la un grup de persoane care au cel putin o caracteristica prezenta la toti membrii grupului.

Scopurile epidemiologiei
a. Explicarea cauzelor imbolnavirilor; b. Prevenirea bolilor si promovarea starii de sanatate a populatiei; c. Pregatirea specialistilor pentru a cunoaste cat mai multe aspecte ale starii de sanatate; Obiectul epidemiologiei il constituie grupul populational si nu cel individual.

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrie distributia de boli: a. descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu; b. descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau a factorilor de risc in populatie; c. descrierea distributiei temporale a bolilor sau a factorilor de risc. 2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere a acestora dovedirea existentei unor relatii intre factorii de risc si boala. 3. Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor dintr-o populatie data si cu caracterul distributiei bolilor in acea populatie. 4. Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data sau ameliorare a serviciilor destinate populatiei.

Nivele cercetarii epidemiologice

1. Nivelul cunoasterii (a explicatiei) cercetarea fundamentala; 2. Nivelul interventiei (a actiunii) cercetarea aplicativa. Exista 4 componente: - profilaxia primara reprezinta evitarea initierii si declansarii procesului patologic prin masuri care vizeaza persoane (vaccinare, clorinarea apei); - profilaxia secundara care are drept scop depistarea precoce a bolilor in vederea instituirii unui tratament care sa evite cronicizarea; - profilaxia tertiara care are drept scop evitarea urmarilor nefaste ale bolilor (invaliditate, handicap, deces); - profilaxia primordiala care are drept scop modificarea distributiei factorilor de risc din mediul fizic si social.

Domeniile de aplicare ale epidemiologiei

A. Domeniile din sanatatea publica: 1. clasificarea bolilor; 2. descrierea istoriei naturale a bolilor in colectivitate; 1

3. determinarea frecventei factorilor de risc; 4. descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate; 5. depistarea si supravegherea de masa a bolilor; 6. prevenirea si controlul comunitar al bolilor; 7. planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate; 8. evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate. B. Domeniile din medicina clinica: 1. descrierea istoriei naturale a bolii; 2. determinarea valorilor normale; 3. completarea tabloului clinic; 4. studiul etiologiei bolilor; 5. evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.

Cap.II. Caracterul causal al unor asociatii

Unul din scopurile majore ale epidemiologiei este prevenirea si controlul imbolnavirilor si promovarea starii de sanatate. Descoperirea cauzelor bolii, a factorilor care asigura o stare de sanatate adecvata precum si a modalitatilor de interventie asupra acestora ocupa un mai mare volum din preocuparile epidemiologiei. Obiectivul primar consta in a judeca daca asocierea intre expunere si boala este cauzala. Asocierea cauzala este legatura ce se face intre o expunere si aparitia imbolnavirii ca frecventa si intensitate. Odata ce boala a aparut, cu ajutorul epidemiologiei, se pot monitoriza desfasurarea bolii si rezultatul ei, aceste elemente consituind istoria naturala a bolii. Epidemiologia permite deasemenea formularea de raspunsuri privitoare la eficacitatea interventiei si terapiei si impactul lor in populatie. Epidemilogia trebuie sa interactioneze cu serviciile de sanatate. Asociatia epidemiologica este relatia ce se poate dovedi ca exista intre doua categorii distincte: factorii de risc sau factorii de protectie pe de o parte si boala cu urmarile ei pe de alta parte. Asociatia epidemiologica poate fi: - directa atunci cand factorul determinant produce aparitia efectului; - falsa - atunci cand se emite o ipoteza de existanta a unei asociatii epidemiologice care ulterior se dovedeste a fi incorecta; - indirecta - atunci cand asociatia epidemiologica pare a fi directa dar este de fapt determinate de alti factori numiti factori de confuzie.

Interferenta epidemiologica
Interferenta epidemiologica reprezinta raportarea datelor obtinute din studiile pe esantioane la populatia generala sau globala din care au fost extrase esantioanele. Cauzalitatea reprezinta relatia dintre factorii de risc si efectele pe care le-ar putea produce. Principalele criterii de cauzalitate sunt: 1. caracterul rational (plauzibil) al relatiei cauzale in sensul ca tot ceea ce cunoastem in prezent s-a dovedit si nu mai este nimic de cercetat. 2. forta asocierii se masoara cu ajutorul riscului relativ (RR) si a riscului atribuibil (RA). Cu ajutorul fortei de asociere se poate demonstra ca: prevalenta bolii la expusi este mai mare decat la nonexpusi sau ca exista o asociere intre expunere si boala. Se mai poate demonstra ca incidenta cazurilor este mai mare decat la nonexpusi. 3. consistenta asociatiei care releva daca asocierea cauza-efect este prezenta in locuri, momente si cercetari diferite. 2

4. specificitatea masoara daca efectul (boala) este prezent numai atunci cand factorul de risc este prezent. Este valabila pentru bolile monofactoriale sin u poate fi aplicata in bolile plurifactoriale. 5. relatia in timp. Expunerea trebuie sa preceada efectul. Exista o perioada de latenta a factorului de risc care precede declansarea bolii. 6. relatia doza-efect este relatia directa existenta intre calitatea sau cantitatea factorului de risc si aparitia efectului. Cu cat factorul de risc este mai intens, cu atat efectul este mai pronuntat. 7. coerenta se refera la existenta unei echivalente sau asemanari intre concluziile cercetarii epidemiologice si concluziile altor cercetari. 8. insuficienta altor explicatii. Este nevoie de un argument in plus pentru intarirea ipotezei privind asocierea cauza-efect. 9. dovada experimentala.

Cap.III. Epidemiologia bolilor infectioase PROCESUL INFECTIOS

Infectia este interactiunea intre microorganismul parazit si organismul gazda, sub influenta
factorilor dintr-un mediu comun ambilor. Agentul infectios este un microorganism capabil sa invadeze tesuturile unui organism si sa interactioneze cu acesta. Procesul infectios constituie ansamblul relatiilor intra si postinfectioase stabilite intre agentul infectios si gazda. Boala infectioasa exprima modificari anatomofunctionale care depasesc un prag critic si se manifesta prin semne, simptome si alterari biologice cauzate de conflictul dintre agentul infectios si gazda. Agentii infectiosi se pot clasifica dupa mai multe criterii: a. dupa structura virusuri, bacterii, fungi, paraziti; b. dupa gradul de patogenitate: - agenti infectiosi patogeni care genereaza boli infectioase; - agenti infectiosi saprofiti care se hranesc cu substante organice in descompunerea provenita de la gazda; - agenti infectiosi consensuali care folosesc aceleasi substante nutritive ca si gazda fara a induce manifestari patologice la gazda; - agenti infectiosi oportunisti care sunt inofensivi pentru gazda dar care devin patogeni in caz de imunodepresie. c. dupa calea de transmitere: - agenti infectiosi: - cu transmitere respiratorie - cu transmitere digestiva; - cu transmitere naturala; - cu transmitere sexuala; - cu transmitere parenterala; - cu transmitere verticala.

ETAPELE INFECTIEI
1. 2. 3. 4. patrunderea agentului infectios in organismul gazda; depasirea barierelor si mijloacelor de aparare ale gazdei; multiplicarea precedata sau urmata de diseminare; transmiterea. 3

RELATIA AGENT INFECTIOS GAZDA

Gazda umana si-a dezvoltat mecanisme variate de convietuire cu microorganismele mediului in care a evoluat, care presupune 2 aspecte: a. recunoasterea de catre gazda a microorganismului din mediu si apararea ei fata de agresor; b. dezvoltarea de catre microorganismul din mediu a unor proprietati care sa permita evitarea capacitatii de cunoastere si aparare de catre gazda. Relatia dintre gazda si microorganism este influentata de factori din mediul inconjurator (geografici, climatici, meteo, alimentari) care pot specifica atat capacitatea de aparare cat si agresivitatea microorganismelor. Contactul gazdei cu microorganismele din mediu poate avea urmatoarele consecinte: a. contaminare reprezinta prezenta pe tegument sau mucoase a unui microorganism care nu se multiplica si nu interactioneaza cu gazda; b. colonizare reprezinta multiplicarea microorganismelor la nivelul tesuturilor gazdei fara ca acesta sa interactioneze cu gazda; c. infectie este atunci cand microorganismul se multiplica si interactioneaza cu gazda dar nu orice microorganism este un agent infectios. In functie de raspunsul organismului gazda fata de agentul infectios, infectia se poate manifesta: clinic: * localizata reprezinta localizarea si multiplicarea agentului patologic la poarta de intrare sau apropiere (abces, furuncul, rinita) * de focar localizarea si multiplicarea agentului patologic cu semne locale minime dar cu rasunet gen: febra, stare alterata, transpiratie, sau la distanta nefrita, artrita, sinuzita, otita, colecistita, abcese dentare sau regionala agentul patogen depaseste poarta de intrare si afecteaza vasele limfatice si ganglionii limfatici regionali - tuberculoza * acuta ciclica are o evolutie previzibila: - incubatie; - invazie; - perioada de stare; - declin; - convalescenta. - apare in gripa, rujeola, rubeola, varicela. * sistemica evolutie neregulata, imprevizibila, grava, cu mortalitate crescuta. Poarta de intrare, focar septic primar, prezenta germenilor in arcada sistemica, metastaze septice (septicemie). subclinica manifestari usoare cu modificari biologice si functionale. Poate determina cronicizari, complicatii, sechele (infectia cu streptococul betahemolitic A, hepatita C). infectia inaparenta fara manifestari clinice, functionale, biologice, dar se poate evidentia agentul patogen sau modificari imunologice. Modificari de imunizare oculta (ascunse). Constituie sursa de raspandire a infectiei (poliomielita, gripa, rubeola). infectia latenta echilibrul temporar sau definitiv intre organism si gazda. Agentul infectios ramane localizat la poarta de intrare, in vecinatate sau la distanta si se poate exprima clinic dupa un timp cand apar factori favorizanti (tuberculoza, herpes). 4

 infectia cronica persistenta indelungata a agentului patogen in organismul gazdei (virusul hepatitei B, hepatitei C, HIV, malaria, toxoplasmoza). purtatori de germeni fosti bolnavi sau persoane sanatoase care detin si elimina agenti patogeni. Microbii se multiplica la poarta de intrare, leziunile sunt absente sau minime, fara rasunet general (salmonella, virusul hepatitei C, streptococ, stafilococ).

DINAMICA PROCESULUI INFECTIOS

Factorii care participa la intretinerea si desfasurarea infectiei sunt numerosi si variati.

POARTA DE INTRARE A AGENTULUI PATOGEN

Pentru a realiza infectia si boala, fiecare microorganism patogen utilizeaza o cale (sau mai multe) pentru a intra in organism. Exemple: - bacilul tific trebuie sa ajunga in sange; - vibrionul holeric trebuie sa ajunga in intestin; - malaria trebuie sa ajunga in sange; - virusul hepatitei B trebuie sa ajunga in sange. La poarta de intrare, uneori nu apare niciun fenomen vizibil, alteori apare reactie inflamatorie locala sau proces infectios local.

RASPINDIREA AGENTULUI INFECTIOS

Se realizeaza in mai multe moduri: - extinderea locala in suprafata (erizipel) sau in profunzime (apendicita); - extinderea regionala infectia se propaga mai departe prin vasele limfatice la ganglionii limfatici regionali; - diseminare sangvinica prin inoculare directa in sange a agentului infectios (encefalita) sau prin propagare de la un proces infectios local; - diseminare pe cale nervoasa poliomielita

BARIERELE DE APARARE A ORGANISMULUI

Sunt: - procesul inflamator local; - apararea la nivelul sangelui (fagocitoza); - bariera hematoencefalica previne intrarea in creier a unor substante din sange.

PERIOADELE BOLII INFECTIOASE CLINICE A. Perioada de incubatie timpul care se scurge din momentul infectant pana la aparitia primelor
simptome si semne ale bolii. Este perioada clinica tacuta a bolii. Existenta si durata ei este determinata de adaptarea germenilor in organism. Multiplicarea si diseminarea sunt determinate de producerea cantitatii de toxina si de timpul necesar ca aceasta sa-si execute actiunea nociva precum si timpul necesar pentru realizarea tulburarilor si leziunilor. Mai este determinata si de rezistenta si reactivitatea organismului, ca si de instalarea unei stari reactionale fata de agentul patogen. Bolile infectioase ciclice au perioada constanta si doza infectanta de germeni nu prezinta importanta. In alte boli doza infectanta de germeni si calitatile lor patogene pot varia cu durata perioadei de incubatie (septicemii, tetanos, infectii locale). In general bolile infectioase se clasifica astfel: 5

a. boli cu incubatie scurta (1-7 zile) adenoviroze, antrax, dizenterie, erizipel, gripa, holera, meningita meningococica, scarlatina, toxiinfectia alimentara. b. boli cu incubatie medie (8-21 zile) bruceloza, febra Q, febra tifoida, hepatita virala A cu virus A, malarie, leptospiroza, poliomielita, rubeola, tetanos, varicela. c. boli cu incubatie lunga (saptamani/luni) amibiaza, hepatita virala B, lepra, tuberculoza, toxoplasmoza, SIDA. B. Perioadele succesive sunt: a. invazia cu debutul bolii brusc, gradat sau lent; b. perioada de stare simptome, semne, sindroame, complicatii; c. perioada de declin si convalescenta C. Vindecare: - completa; - stare de purtator; - incompleta. D. Convalescenta boala clinica a incetat. Organismul isi recapata starea anterioara. Se urmareste: - prevenirea revenirii bolii; - predispunerea la complicatii; - trecerea in stare cronica.

Cap.IV. Caracteristicile epidemiologiei bolilor cronice

de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent causal; au caracter plurifactorial; intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicative; intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul; perioada de latenta relativ mare; debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp; exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii.