Hernia de disc lombar

Degenerarea discului intervertebral ca urmare a aciunii mai multor factori poate duce la hernie, mai ales a discurilor L4 i L5. Prezena durerii, radiculopatia i alte simptome depind de locul i gradul herniei. Un istoric detaliat i un examen fizic atent, suplimentate dac este necesar cu un examen RMN pot diferenia hernia de disc de alte afeciuni care se manifest cu simptome similare. Majoritatea pacienilor se recupereaz dup aproximativ patru sptmni de prezen a simptomatologiei. S-au conturat de-a lungul timpului mai multe metode de tratament pentru hernia de disc lombar (HDL), dar studiile efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun nceput a complicaiilor importante (deficitele neurologice, sindroamele de coad de cal, sindroamele refractare la tratament) este esenial n abordarea terapeutic corect a HDL. Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor ntre ele, oferind flexibilitate, absorbind i distribuind greutatea aplicat pe coloana vertebral. Odat cu naintarea n vrst, discul i modific volumul i forma i de asemenea i modific compoziia biochimic i proprietile biomecanice. HDL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slbire a sa cu posibilitatea apariiei herniei. Simptomele unei HDL pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor afectri ale acestui segment. Pentru o abordare corect a afeciunii este foarte important ca istoricul i examenul clinic s fie corect efectuate. Este de asemenea important s se neleag istoria natural a herniei de disc i a radiculopatiei consecutive ei, probabilitatea unei ameliorri spontane i contribuia diagnosticului imagistic alturi de consultul ortopedic.

Etiologia degenerrii discului

Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fibros exterior format din fibre dense de colagen, un inel fibros intern fibrocartilaginos, o zon de tranziie i nucleul pulpos central. Matricea discului este compus din fibre colagene n inel, ceea ce-i ofer rezisten la tensiuni i proteoglicani n nucleul pulpos, care ofer rigiditate i rezisten la compresiuni.

O serie de factori genetici sau schimbri n hidratarea colagenului joac un rol important n dezvoltarea afeciunilor degenerative discale. La un disc sntos, nucleul pulpos distribuie n mod egal presiunile asupra inelului fibros. Scderea hidratrii discului poate reduce efectul de amortizare, ceea ce poate duce la apariia de leziuni. Creterea coninutului de colagen a nucleului a fost gsit de asemenea responsabil de degenerarea discului. Posibilitatea unor influene genetice a fost investigat pentru alte afeciuni ale coloanei, cum ar fi scolioza, spondilolistezisul i spondilita anchilozant.

Istoricul afeciunii
Informaiile obinute de la pacient i permit medicului s fac un examen fizic intit, ceea ce conduce la o mai mare acuratee de diagnostic. Simptomele relatate trebuie difereniate de cele pe care le-ar produce alte afeciuni, cum ar fi metastazele, afeciunile reumatismale cronice, fracturile sau infeciile. Nivelul la care se produce cel mai des hernia este discul L4 sau L5. Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascuit, ca o arsur n regiunea lombar, cu iradiere pe faa posterioar sau lateral a membrului inferior pn sub genunchi. Durerea este superficial, localizat i adesea nsoit de parestezii. n cazurile mai grave pot apare diminurile de reflexe osteotendinoase i deficitul motor. Apariia disfunciilor urinare sau intestinale impun intervenia chirurgical de urgen, pentru a nu se ajunge la pierderea definitiv a funciei. Adesea cel mai dificil aspect al evalurii pacienilor cu simptome de hernie de disc central este diferenierea de un lumbago acut musculoligamentar. Acesta din urm produce durere exacerbat la ortostatism i la micrile de rotaie ale coloanei, n timp ce durerea cauzat de HDL se accentueaz la poziiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi poziia eznd, flexia trunchiului.

Examenul fizic i neurologic al coloanei lombare

O examinare complet poate dezvlui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest n examinare este s se caute orice manifestare extern a durerii, inclusiv adoptarea unor poziii antalgice. Postura pacientului i mersul trebuie examinate n afectrile rdcinilor sciaticului, fiind adesea relevante n hernia de disc.

Vor fi palpate cu grij apofizele spinoase i ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea aprut n timpul flexiei sugereaz o durere de origine discogen, n timp ce durerea la extensia lombar sugereaz o afectare a articulaiilor interapofizare. Contractura musculoligamentar poate cauza durere la nclinaiile contralaterale. Examenul funciei motorii i senzitive i examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului rdcinii afectate. Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice ajut la localizarea sursei simptomatologiei. Identificarea discului herniat Discul Localizarea durerii Deficitul motor Regiunea inghinal i faa T12 Nu exist medial a coapsei Regiunea anterioar i medial a L1 Cvadriceps; reflex rotulian coapsei superioare L2 Regiunea anterolateral a coapsei Cvadriceps; reflex rotulian Regiunea posterolateral a L3 Cvadriceps; reflex rotulian coapsei i anterioar a tibiei Durere n regiunea dorsal a Extensorul propriu al halucelui i L4 piciorului extensorul comun al degetelor Durere pe faa lateral a L5 Flexori picior; reflex achilian piciorului

Imaginea discului herniat

Semnul cel mai important oferit de radiografia simpl a coloanei lombare la un bolnav cu HDL este scderea nlimii discului. Radiografia are valoare diagnostic limitat pentru hernia de disc pentru c modificrile degenerative sun legate de vrst i sunt prezente att la persoanele asimptomatice ct i simptomatice. S-au descris modificri radiologice la o treime din pacienii asimptomatici. Din acest motiv tomografia computerizat (CT) are de asemenea valoare diagnostic sczut n HDL. Modalitatea cea mai de pre pentru vizualizarea unui disc herniat este rezonana magnetic (RMN), care a fost descris ca avnd aceeai acuratee ca i mielografia CT, att pentru hernia de disc toracic ct i lombar. Totui, mrimea herniei este de obicei subestimat datorit semnalului slab al unora din structurile locale. RMN poate demonstra pe lng afectarea discului intervertebral i edemul adiacent

De asemenea, poate descoperi protruzia i degenerarea discului la persoanele asimptomatice. De aceea decizia terapeutic trebuie s se bazeze pe examenul clinic coroborat cu rezultatele testelor paraclinice. RMN a fost folosit n mod tradiional pentru a obine imagini n plan axial i sagital. Mai nou se pot obine i imagini oblice, care ofer un aspect mai bun al unor structuri anatomice i care nu puteau fi vizualizate pn de curnd.

Tratamentul conservator
Durerea lombar i radiculopatia (durerea iradiat de-a lungul membrului inferior) sunt acuzele cele mai comune. Majoritatea pacienilor ajung la ameliorarea sau chiar la dispariia simptomelor chiar i fr aplicarea vreunei metode terapeutice. Un studiu a artat c la 70% din pacieni a aprut o scdere a durerii n membrul inferior dup patru sptmni de la debut. Studiul afirm c este benefic pentru pacient s i se administreze tratament simptomatic n primele ase sptmni. Din aceast perspectiv, medicul de familie joac adesea rolul unui educator, care ofer sfaturi competente pentru diminuarea durerii cauzate de hernia de disc. Majoritatea pacienilor rspund bine la terapia conservatoare, incluznd repausul la pat, anumite exerciii i n unele cazuri tratament injectabil. Numai medicul poate stabili strategia optim pentru fiecare pacient, explicndu-i acestuia n amnunt starea sa, posibila evoluie a bolii i mijloacele de tratament poteniale. Raiunea repausului la pat const n reducerea durerii mecanice i a presiunii n disc. Durata optim a repausului la pat pentru pacienii cu HDL este discutabil, dar se recomand n general ntre dou i apte zile. Beneficiul unor exerciii fizice n ameliorarea durerii radiculare este controversat. Se afirm c ntrirea musculaturii lombare i abdominale poate reduce durerea, scdea greutatea bolnavului i ameliora anxietatea sau depresia. Utilizarea terapiei cu ultarsunete, iontoforeza, sau alte forme de electroterapie pot avea un efect adiional. Terapia epidural cu steroizi a fost raportat ca favorabil n herniile de disc cu radiculopatie.

Indicaiile chirurgicale ale HDL

Chiar dac majoritatea pacienilor pot fi tratai conservator, unii nu rspund la acest tip de terapie sau au simptome care trebuie s conduc spre actul chirurgical. Orice decizie n acest sens trebuie s se bazeze pe simptomatologia clinic coroborat cu rezultatele paraclinice. Indicaiile operatorii se pun pentru: sindrom de coad de cal, deficit neurologic progresiv, deficit neurologic agravat, durere sever, refractar la tratament conservator dup patru-ase sptmni COXARTROZA Artroza articulaiei coxofemurale este o suferin frecvent a persoanelor trecute de vrsta medie, care survine la jumtate din cazuri fr o cauz aparent (forma primitiv). Coxartrozele secundare apar la bolnavii cu malformaii subluxante ale oldului, traumatisme de tipul fracturii de col femural i luxaiei de cap femural, etc.

Tablou clinic
Simptomul subiectiv care domin n coxartroz este durerea. Localizarea sa poate fi diferit: peritrohanterian, fesier, inghinal sau la distan n genunchi. Caracterul durerii este mecanic, cu agaravare la mers i calmare la repaus. Examenul obiectiv evideniaz dificultatea la mers i mai trziu mersul chioptat. Limitarea mobilitii oldului este diferit n funcie de cauza coxartrozei. Astfel, coxartroza primitiv las muli ani o mobilitate aproape normal bolnavului, n timp ce coxartrozele secundare, ndeosebi cele posttraumatice, afecteaz rapid mobilitatea. Datorit posturii antialgice de uoar flexie cu rotaie extern pe care o adopt bolnavii n pat, apar cu timpul retracii musculotendinoase cu fixarea oldului n aceast poziie.

Semne radiologice.
Radiografia de bazin pentru coxofemurale evideniaz cele patru semne importante pentru diagnostic: Pensarea interliniei articulare; Osteofitoza, care este precoce i patognomonic; Osteocondensarea de o parte i de alta a spaiului articular; Geodele.

Tratament
Tratamentul este condus n direcia diminurii simptomatologiei i ncetinirii evoluiei bolii. Se vor prescrie antialgice de tipul paracetamolului sau acetaminofenului. n perioadele n care boala se acutizeaz, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene de tipul indometacinului, aspirinei, diclofenacului, etc. Administrarea medicamentelor se asociaz cu terapia fizical (fizioterapie). Fizioterapia are rolul de a combate durerea articular, de a pstra sau reface mobilitatea articular i de a crete fora muscular prin exerciii fizice medicale, fcute sub control, dup un anume program stabilit de medicul fizioterapeut. Celelalte tipuri de proceduri fizicale (cldura local, electroterapia, masajul, hidroterapia) au efect adjuvant n combaterea durerii i pregtirea programului de exerciii fizice. Un rol foarte important n ncetinirea evoluiei bolii l are stabilirea unui regim de via adecvat. Iat cteva sfaturi utile: Scdere n greutate; Evitarea mersului ndelungat; Evitarea ortostatismului prelungit; Mers cu sprijin n baston; Mers pe biciclet; Decubit ventral pe pat tare o jumtate de or pe zi; Corectarea diferenelor de lungime ale memebrelor inferioare prin nclminte ortopedic. Tratamentul chirurgical poate recurge la mai multe tipuri de intervenii operatorii: Artrodez; Osteotomii intertrohanteriene; Osteotomia de bazin (Chiari); Proteza total de old. Gonartroza

Problema principal n aceast afeciune este degenerarea cartilajului articular. Aceasta duce la apariia de zone unde oasele se freac ntre ele. Ca reacie de rspuns a organismului, apar excrescene osoase n jurul articulaiei, numite osteofite.Gonartroza poate apare ca urmare a unui traumatism al genunchiului petrecut cu ani nainte. Fracturile care afecteaz suprafeele articulare, leziunile ligamentelor sau meniscurilor pot cauza o uzur anormal a cartilajului articular. Nu toate gonartrozele sunt ns urmarea unui traumatism. Studiile au artat c unele persoane sunt predispuse s dezvolte gonartroz i c aceast tendin poate fi genetic.

Simptome
Gonartroza se dezvolt ncet n decursul a mai muli ani. Principalele simptome sunt durerea, mrirea de volum a articulaiei, limitarea mobilitii genunchiului. Durerea este de obicei mai mare dup efort. n primele stadii ns, durerea este mai accentuat dup imobilizri prelungite cum este repausul nocturn, disprnd la mobilizare. Pe msur ce boala progreseaz, durerea poate apare chiar la simplele activiti zilnice, n special stat mult n picioare i mers. n stadiile avansate, durerea nu mai este ameliorat nici la repaus.

Diagnostic
n gonartroz, diagnosticul se poate pune de obicei pe baza istoricului suferinei i a examenului clinic. Radiografia este foarte util i reprezint singura investigaie necesar. Numai c n stadiile incipiente, pe radiografie nu se remarc modificri. n cazurile de durere de genunchi n care diagnosticul nu este clar n urma examenului clinic (foarte rar), se poate recurge la Examinarea genunchiului prin rezonan magnetic. Acest tip de investigaie poate arta pe lng structura osului i pe cea a ligamentelor, cartilajului articular, meniscurile. Dac diagnosticul este nc neclar, se poate recurge la artroscopie, care este o procedur chirurgical prin care o camer de luat vederi este introdus n articulaia genunchiului printr-o incizie foarte mic. Cu aceast ocazie se pot face i intervenii operatorii cu instrumente chirurgicale adecvate.

Tratament
Gonartroza nu poate fi vindecat. Tratamentul este condus n direcia diminurii simptomatologiei i ncetinirii evoluiei bolii. Medicul va prescrie antialgice de tipul paracetamolului sau acetaminofenului. n perioadele n care boala se acutizeaz, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene de tipul indometacinului, aspirinei, diclofenacului, etc. Administrarea medicamentelor se asociaz cu terapia fizical (fizioterapie). Dac simptomatologia nu cedeaz, se poate recurge la infiltraiile cu cortizon. Injeciile multiple i repetate ns cu cortizonice pot duce la accelerarea procesului de distrucie articular., avnd i riscul apariiei unei infecii articulare. Fizioterapia are rolul de a combate durerea articular, de a pstra sau reface mobilitatea articular i de a crete fora muscular n aa fel nct s pregteasc genunchiul pentru eforturile vieii cotidiene. Se nelege c acest lucru se bazeaz n primul rnd pe exerciiile fizice medicale, fcute sub control, dup un anume program stabilit de medicul fizioterapeut. Celelalte tipuri de proceduri fizicale (cldura local, electroterapia, masajul, hidroterapia) au doar efect adjuvant. Un rol foarte important n ncetinirea evoluiei bolii l are stabilirea unui regim de via adecvat. Iat cteva sfaturi utile n acest sens: Evitai statului n picioare mai mult de 10 minute; Evitai mersului prelungit, mai ales pe sol dur sau denivelat; Limitai urcatului scrilor; Evitai poziiei ghemuite; Evitai scaunelor, paturilor, WC-urilor joase; Practicai zilnic a exerciiilor fizice nvate la fizioterapie; Nu ezitai s folosii un baston, dac medicul l recomand. Tratamentul chirurgical poate merge de la simple intervenii operatorii artroscopice, pn la intervenii ample, de genul artroplastiei totale de genunchi, adic a nlocuirii complete a articulaiei genunchiului cu o protez. Se recomand ca odat indicaia operatorie stabilit, bolnavul s nu o amne luni i ani de zile. Dezechilibrele care se instaleaz datorit mersului chioptat duc la apariia mult mai repede a gonartrozei la cellalt genunchi, care este suprasolicitat i chiar la alte nivele ale aparatului locomotor: old, glezn, coloan lombar.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Face parte din familia afeciunilor inflamatorii cronice numite spondilartropatii, atingnd scheletul coloanei vertebrale i articulaiile membrelor. Este considerat o afeciune primitiv, pentru c nu i se cunoate cauza.Boala este ntlnit peste tot, apreciindu-se c n SUA sunt 200mii de bolnavi. Brbaii sunt afectai de 3 ori mai frecvent dect femeile.

Simptome clinice
Unul din primele simptome este durerea de spate. Apare nainte de 40 de ani, cu debut lent progresiv, dureaz cteva luni, i se asociaz redoarea matinal, adic articulaiile sunt mai nepenite dimineaa la sculare i i rectig mobilitatea ncet n timpul zilei. Durerea este ameliorat de exerciiul fizic i de medicamentele antiinflamatorii. Pacienii relateaz adesea c au dureri de spate n a doua parte a nopii, dureri care-i trezesc din somn i care cedeaz dac fac cteva micri sau o baie cald. Aceste dureri sunt datorate inflamaiei articulaiilor sacroiliace, fiind localizate la nivelul feselor, dar i inflamaiei articulaiilor coloanei vertebrale, cnd sunt localizate lombar sau toracal. Uneori boala poate debuta periferic, cu inflamaia unor articulaii ale membrelor. Adesea la brbai se descrie debutul cu durere la nivelul piciorului. Oricum, durerea are aceleai caractere: este mai accentuat dimineaa, dureaz cteva luni, cedeaz la medicamente antiinflamatorii. Un alt tip de debut, mai zgomotos, este acela cu inflamaia unei articulaii mari, de obicei a genunchiului, care este mrit de volum, mai cald, mai rou, dureros. Progresiunea bolii duce la scderea mobilitii articulaiilor, n primul rnd la nivelul coloanei vertebrale, dar i la olduri, genunchi, umeri, cutia toracic. Fr tratament apar calcifcicrile sau osificrile unor structuri fibroase de la nivelul coloanei vertebrale, care duc la imposibilitatea efecturii micrilor n special la nivelul gtului i regiunii lombare. n unele cazuri, inflamaia poate atinge i alte organe, cum este ochiul. Diagnosticul bolii este n primul rnd unul clinic, pentru c modificrile radiologice semnificative nu apar dect la 5 ani de la debut i aplicarea unei terapii adecvate nu trebuie s atepte atta timp.

Tratament
Tratamentul medicamentos al bolii se face pentru combaterea inflamaiei articulare, folosind clasa de medicamente numit antiinflamatorii nesteroidiene. Aici intr Aspirina, Indometacinul, Diclofenacul, Fenilbutazona, Piroxicamul i multe altele. Este de dorit s nu se foloseasc n spondilit antiinflamatorii steroidiene de tipul Prednisonului. Metoda principal de tratament a bolii este terapia fizical. Bolnavul poate s nu aib nevoie de medicaie, dar nu va abandona niciodat terapia fizical bazat pe exerciiu fizic. Este singura cale de a pstra mobilitatea coloanei vertebrale i a celorlalte articulaii. Bolnavii vor nva exerciiile fizice indicate n spondilit ntr-o clinic de fizioterapie sau ntr-o staiune balnear i le vor face zi de zi, toat viaa. Foarte important este regimul de via al bolnavului. El se va feri de expunerea la frig i umezeal i va evita eforturile fizice mari. Dac boala este diagnosticat n timp util, regimul de via al pacientului nu va fi unul cu modificri majore. Se recomand continuarea activitii profesionale, se recomand micarea n aer liber, practicarea unor sporturi, dintre care n spondilit cele mai bune sunt notul, voleiul, tenisul. Pe timpul nopii bolnavul va dormi pe pat tare, obligatoriu fr pern i va alterna perioadele de repaus la pat pe spate cu picioarele ntinse cu cel pe burt. n spondilit sunt foarte utile curele balneare de preferat de 2 ori pe an n staiuni cum sunt Bile Herculane, Climneti, Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord.

STENOZA DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

Stenoza de canal vertebral lombar afecteaz de obicei persoane de vrst medie sau de vrsta a treia. Stenozarea rdcinilor cozii de cal prin hipertrofia structurilor osose i a esuturilor moi care nconjoar canalul spinal lombar este adesea asociat cu durere lombar i n membrele inferioare, dificulti la mers, parestezii i deficite motorii n membrele inferioare, iar n cazurile severe tulburri de miciune i tranzit intestinal. Sindromul caracteristic asociat cu stenoza lombar este claudicaia intermitent neurogen. Aceasta trebuie difereniat de adevrata claudicaie, cauzat de ateroscleroza vaselor pelvofemurale.

Cele mai multe cazuri de stenoz de canal vertebral sunt idiopatice. Imaginile CT i MR descoper adesea ngustarea canalului vertebral cu compresiunea rdcinilor cozii de cal de ctre elementele vertebrale posterioare hipertrofiate n canal, de ctre articulaiile faetale, osteofitele marginale sau esuturi moi cum sunt ligamentele galbene i discurile intervertebrale herniate. Diagnosticul poate fi ntrziat din cauza progresiunii lente a bolii. Tratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatic este decompresia chirurgical. Alternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat, tratamentul durerii sau terapia fizical vor fi rezervate pentru pacienii cu risc chirurgical crescut prin alte afeciuni concomitente.

PATOFIZIOLOGIE
ngustarea canalului vertebral poate avea multe cauze poteniale. O clasificare propus de Verbiest definete dou categorii: Cauze care duc la ngustarea progresiv osoas a canalului lombar Congenital Ctigat Idiopatic Cauze neosoase Ligamentare Discale Alte esuturi moi Puine stenoze sunt cu adevrat congenitale. n cele mai multe cazuri stenoza poate fi atribuit modificrilor degenerative ale discurilor, ligamentelor i articulaiilor faetale, alturi de hernii de disc, hipertrofii de ligamente galbene i osteofite.

Istoric
Brbaii sunt ceva mai des afectai dect femeile. Dei boala apare la vrste medii i naintate, pot fi afectai i tinerii. n mod tipic, acuza cea mai precoce este durerea lombar, care fiind nespecific poate duce la ntrzierea diagnosticului. Pacienii acuz oboseal n membrele inferioare, dureri, furnicturi, scderea forei musculare uneori cu cteva luni sau ani dup ce a aprut durerea lombar. Traumatismele minore pot exacerba simptomatologia.

Durerea iradiat n membrele inferioare este de multe ori bilateral, cu debut i exacerbare la mobilizarea membrelor inferioare. La unii pacieni durerea, paresteziile i deficitul motor sunt limitate la gamb i picior, rmnnd prezente i n repaus. Simptomele extremitii distale sunt descrise de obicei ca arsur, cramp, furnictur, uoar oboseal n gamb i picior. Debutul este de obicei insidios. Simptomele precoce sunt de intensitate medie i progreseaz spre intensitate mare. Severitatea lor nu se coreleaz totdeauna cu gradul de ngustare a canalului lombar. Clasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaz sau se agraveaz la mers, ortostatism i dispar prompt la poziia eznd sau la repausul la pat. Durerea de gamb i picior precede apariia furnicturilor i deficitului motor. Pacienii se plng de dificulti la mers chiar pe distane scurte. Mersul este chioptat. Dei mersul pe jos exacerbeaz simptomatologia, mersul pe biciclet se poate face adesea fr dificulti din cauza creterii cel puin teoretice a canalului lombar n timpul flexiei lombare. n cazurile severe poate apare incontinena urinar prin afectarea rdcinilor sacrate.

Examen fizic
Examinarea trebuie s nceap cu regiunea lombar. Trebuie notate gradul de lordoz, mobilitatea i flexibilitatea, alturi de orice modificare a simptomelor neurologice n timpul flexiei i extensiei active (durerea n membrul inferior, paresteziile). Manevra Lassgue este negativ. Examinarea neurologic poate s nu arate deficite senzitive sau motorii semnificative n repaus sau n poziii neutre. ROT pot fi diminuate, absente sau normale, n funcie de gradul de cronicitate al suferinei radiculare. Semnele Babinski sau Hoffmann sunt de obicei absente. Odat cu mersul pot apare deficitele senzitive, ca i cele motorii sau de reflexe. De aceea este foarte important s se fac un examen neurologic atent nainte i imediat dup ce apar simptomele dup o scurt perioad de mers. Claudicaie neurogen sau vascular Semnele i simptomele claudicaiei intermitente neurogene trebuie difereniate de claudicaia prin ateroscleroz ocluziv a vaselor iliofemurale. Boala vascular este de obicei asociat cu alte simptome cum ar fi impotena la brbai, modificri distrofice ale pielii, paloare sau cianoz a piciorului diminuarea sau dispariia pulsului periferic. Adesea apare durere sau cramp n gamb la mers.

Pacientul cu claudicaie vascular i calmeaz durerea la repaus i poate stabili exact distana pe care o poate parcurge pn la apariia simptomelor. Oricum, n contrast cu claudicaia prin compresiune a cozii de cal, cea vascular nu apare prin modificri de postur i pacientul i calmeaz durerea doar prin simplul repaus al membrului inferior, chiar n poziie ortostatic. Examinarea pulsului femural, popliteu i pedios, ca i inspecia gambei i piciorului pentru tulburri trofice este esenial pentru a diferenia forma vascular de cea neurogen de claudicaie. Rareori simptomele unei ateroscleroze pelvofemurale coexist cu cele ale unei stenoze lombare i vor fi necesare investigaii noninvazive pe sistemul circulator sau arteriografie.

Studiu imagistic
Diagnosticul de stenoz de canal lombar se bazeaz pe istoricul afeciunii i pe examenul clinic. Confirmarea radiologic se poate obine prin metode variate. Radiografia simpl a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate demonstra existena modificrilor degenerative ale vertebrelor sau spaiilor discale, poate descoperi o spina bifida ocult, un spondilolistezis sau o scolioz. Nivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L3 la L5, dei o stenoz semnificativ clinic poate exista la oricare din nivelele lombare. n trecut, mielografia lombar era metoda uzual de stabilire a diagnosticului, dar nu mai este necesar n mod uzual astzi. Tehnicile moderne de imagistic, cum ar fi CT i MR ajut la stabilirea diagnosticului n zilele noastre.

Tratament chirurgical
Deoarece majoritatea pacienilor cu stenoz lombar sunt de vrst mijlocie sau naintat, este important s se stabileasc riscul operator. Cei mai muli pacieni, chiar vrstnici, sunt capabili din punct de vedere medical s suporte laminectomia decompresiv. Simptomatologia algic uneori pronunat face ca acetia s accepte un mic grad de risc operator pentru a scpa de dureri. Terapia anticoagulant sau afeciuni severe cardiace sau respiratorii pot contraindica intervenia. Riscul laminectomiei depinde de numrul de nivele la care trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificulti anatomice ca rezultat al unor intervenii operatorii anterioare sau cu o stenoz marcat de canal, care presupune ablaie extensiv a osului. Se adaug i riscurile anesteziei generale.

Rezultatele tratamentului chirurgical

Majoritatea pacienilor pot beneficia de decompresia larg a canalului lombar. Unele studii plaseaz procentul de pacieni operai la 95% din care mai mult de 90% se rentorc la nivelul de activitate pe care-l aveau nainte de operaie, indiferent de vrst. Totui, studii recente consider aceste valori ca optimiste i afirm c ameliorarea neurologic pe termen lung se produce la 65% din pacieni. Este ns clar c la majoritatea pacienilor cu clinic i radiologie clar de stenoz de canal lombar actul chirurgical aduce o ameliorare simitoare.

Tratamentul nonchirurgical
Tratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare, repausului la pat, terapiei fizicale, a demonstrat c are beneficii mici pe termen lung. n afara condiiilor care contraindic intervenia operatorie sub anestezie general, abordarea medical sau nonchirurgical stenozei lombare nu este o opiune practic dac simptomele sunt nsoite de deficit funcional. Abordarea nonchirurgical poate fi luat n consideraie iniial la pacieni cu simptome de intensitate medie i de durat scurt. Bolnavii foarte obezi care au simptome de claudicaie neurogen pot urma un program instituionalizat de scdere n greutate. Exerciiile de tonifiere a musculaturii spatelui, programele de terapie fizical i medicaia antiinflamatorie nesteroidian pot oferi un beneficiu iniial pentru pacieni, dar n contrast cu pacienii cu hernie de disc (care adesea rspund bine la terapia nonchirurgical), pacienii cu stenoz lombar nu dovedesc o ameliorare pe termen lung. Simptomele lor reapar rapid i de aceea intervenia operatorie precoce este calea cea mai bun pentru ca aceti pacieni s se ntoarc mai repede la o via independent.