Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Definiie i generaliti Spondiloza dorsal (dorsartroza sau dorsalgia) reprezint localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale, att n sectorul discosomatic ct i interapofizar; pot exista i la acest nivel manifestri de osteofitoz difuz. Se manifest sub form de episoade evolutive, ca durere difuz sau localizat, nalt sau joas, discal sau interapofizar, iritant sau nu, reflectnd tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei dorsale. Este cea mai rar dintre toate formele de spondiloz dar, ca i celelalte forme, predomin la sexul feminin, ntre 40 i 60 de ani. Etiopatogenie Cauza principal a durerii rezid n modificrile degenerative ale articulaiilor i discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorsal (ligamente, periost, musculatur, vase sanguine, r-dcini nervoase, sinoviala articulaiilor interapofizare posterioare). 0 pondere mai mare n etiologie o au: tulburrile de static rahidian (poziii greite n munca profesional) traumatisme vertebrale majore sau minore (microtraumatismele) solicitrile sportive de performan boala Scheuermann (spondiloza juvenil, la copii sub 10 ani i care evolueaz spre cifoz) anomalii congenitale (sindromul Forestier Rotes, caracterizat printr-o osteofitoz gigant i formarea de puni osoase, realiznd un adevrat bloc vertebral) vrsta naintat obezitatea Leziunile degenerative afecteaz frecvent coloana dorsal, dar expresia lor clinic este mai rar ntlnit, aa nct n faa unor dureri ce par a avea suport artrozic trebuie eliminate cauzele de ordin visceral, neurologic sau inflamator.

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Anatomie patologic Odat cu vrsta se sintetizeaz n exces fibrele de colagen de tip I, n structura inelului fibros, cu rol n geneza spondilozei i discopatiei. Examenele biochimice indic prezena de enzime proteolitice n interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ. Msurndu-se presiunea n nucleu i inelul fibros, s-a constatat c ea crete n posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice i cu gradul de degenerare, fiind responsabil de durerea coloanei vertebrale; nervii care nconjur inelul fibros se gsesc adiacent de ligamentul longitudinal posterior, putnd fi o surs algic n prolapsul i degenerescena discal. Procesul de senescen discal evolueaz n felul urmtor: nucleul pulpos i pierde turgescena, omogenitatea, se deshidrateaz devenind fibros i ulterior se retract. Deteriorarea inelului fibros lamelar ncepe prin apariia de mici focare de hialinizare amorfe care conflueaz ducnd la fisuri, la nceput circulare, apoi radiare, predominnd n partea posterioar i straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat. Pot avea loc mici hemieri ale nucleului, care rmn intradiscale sau, n urma unui efort fizic intens, fragmentul hemiat poate ajunge subligamentar, fiind blocat. Secundar ia natere o reacie inflamatorie cu proliferare conjunctivovascular, care poate resorbi un fragment de nucleu i produce un esut cicatriceal. Fisurile vechi ale inelului fibros sufer un proces de metaplazie cartilaginoas. Pensarea discal, condensarea i osteofitoza se dezvolt mai ales n zonele de presiune maximal, adic n partea anterioar a discului i a platourilor vertebrale i n concavitatea curburii dorsale (cifozei). Artroza dorsal este o artroz de origine static, complicnd o cifoz dorsal fiziologic. Dezvoltarea osteofitelor limiteaz micarile coloanei. La subiecii tineri artroza dorsal survine pe o cifoz consecutiv epifizitei vertebrale (boala Scheuermainn), la femeia dup menopauz complic cifoza cu hiperlordoz lombar (sindrom trofostatic), iar la vrstnici se ntlnete cifoza senil, prin osteoporoza difuz a coloanei.

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Tablou clinic Se remarc prin srcia semnelor subiective i obiective. Manifestrile se concretizeaz n sindroame locale i radiculare. Simptomatologia este cronic, elementul dominant fiind durerea care se repercuteaz negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului. Pe fondul de dorsalgie cronic apar acutizri ce se nsoesc de contractur reflex i limitare funcional; accesele sunt generate de asemenea de factori mecanici i expuneri la frig. Mai rar apar simptome de tip radicular intercostal, traduse prin algii ale peretelui toracic i abdominal, mai intense pe traiectul unei rdcini. 1. Dorsalgia cronic. In etapa 30-40 de ani spondiloza difuz apare mai ales la sexul feminin crend o stare de disconfort toracic posterior. Seg-mentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici i terenul trebuie luai n considerare, ei putnd conferi o important coloratur simptomato-logiei. Dorsalgia cronic mai poate avea i origini musculare (muchii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale. Dorsalgia interscapular poate fi i de origine cervical prin leziunile segmentului inferior. 2. Dorsalgia acut. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea n zona medie, cu un pronunat caracter mecanic i rsunet nefavorabil asupra capacitii statokinetice. 3. Nevralgia intercostal. Hiperproduciile discoosteofitice i interapofzare pot irita nervii intercostali genernd o simptomatologie de tip nevralgic. Examenul fizic poate evidenia o deviaie n plan frontal sau sagital de amplitudine mic, adesea ireductibil. Palparea remarc zone de sensibilitate, de contractur limitat sau atrofii ale muchilor paravertebrali. Tot examenul clinico-funcional precizeaz la fiecare bolnav modificrile fiziopatologice care determin simptomatologia algic; reducerea elasticitii esuturilor moi (muchi, fascii, ligamente) prin contracturi-retracii sau procese inflamatorii, reducerea forei i rezistenei unor grupe musculare sau scderea coordonrii lor, cu disfuncii de transfer i mers, reducerea mobilitii coloanei vertebrale Examenul fizic, pe lng tulburarea de static, subliniaz durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 i T9-T10.

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Examenele paraclinice. Explorarea radiologic este principalul argument diagnostic. Tabloul radiologic este dominat de diminuarea n nlime a interliniei articulare (pensare global), de osteocondensare i de osteofitoza marginal. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele degenerative sunt multiple, supraetajate. a) Diminuarea n nlime a interliniei articulare (pensare global sau turtirea discului) indic o distrugere a fibrocartilajului discal, diagnosticul radiologic bazndu-se pe studiul modificrilor asociate: osteocondensarea i osteofitoza. b) Alterrile structurale ale vertebrei n vecintatea discului constau ntrun proces de condensare osoas juxtadiscal (osteoscleroza platourilor vertebrale) c) Osteofitoza marginal, n special pe segmentul T5-T9, este expresia major a artrozei i constituie cel mai concludent semn radiologic de artroz. Alte modificrile radiologice constau n: calcificri ale nucleului, artroz interapofizar. Diagnostic diferenial. Sindromul dureros dorsal poate apare ca urmare a prezenei la nivelul formaiunilor osteoarticulare, ligamentare i musculare ale rahisului i a unor leziuni (n afar de cele de tip mecanic i degenerativ): inflamatorii, ischemice, infeciose sau tumorale. De cele mai multe ori, afeciunile viscerale pot fi cauza unor dureri toracice trenante i rebele. cancerele de pancreas, stomac sau duoden, afeciunile pulmonare, bolile cardiace se pot manifesta o perioad prin dureri toracice difuze. unele afeciuni vertebrale de tipul osteoporozei, spondilodiscitelor, mielomul multiplu i metastazele pot provoca dorsalgii persistente. Evoluia i prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesit msuri terapeutice care s contribuie la ameliorarea strii bolnavului i la prentmpinarea complexrii lui sub raport psihic.

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Evoluia depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul posturii ortostatice, evitarea eforturilor fizice, condiii meteorologice nefavorabile, diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare, terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie, profilaxia secundar a recidivelor, supraveghere medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale. Probleme apar numai n formele cu deficit neuromotor accentuat i incapacitate temporar de munc crescut i variaz de la caz la caz. Profilaxie Kinetoprofilaxia primar are o larg adresabilitate i const n utilizarea exerciiului fizic ca mijloc de ntreinere a strii de sntate, a integritii i funcionalitii normale a organismului. Ea este indicat indiferent de vrst, sex sau pregtire fizic anterioar. Obiectivele urmrite sunt: meninerea mobilitii articulare, forei i rezistenei musculare, posturii corecte, capacitii de efort coordonarea i abilitatea micrilor. Obiectivele specifice sunt legate de predispoziia unor persoane pentru afectarea patologic a coloanei vertebrale n general (obezi, femei gravide, persoane cu munc fizic grea, insuficiene musculo-ligamentare, deficiene fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc.). Cteva indicaii n acest sens sunt: scderea greutii corporale, tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale, corectarea unor modificri ale coloanei vertebrale prin nsuirea de posturi corecte i aliniament al corpului.

Tratamentul este adaptat formelor clinice i se realizeaz prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice i kinetice.
5

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Tratamentul igienic const n repaus la pat n puseurile de acutizare. n stadiile de remisiune se recomand evitarea unor micri contraindicate. Educaia bolnavului este o component esenial a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte n ortostatism i n poziia aezat pentru meninerea lordozei i protecia structurilor lezate, modalitile concrete de ridicare din clino- n ortostatism, ca i posturile corecte n diferite activiti uzuale. Tratamentul medicamentos vizeaz: combaterea durerii, combaterea inflamaiei periradiculare, combaterea contracturii musculare, sedarea pacienilor. Se administreaz: AINS n posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular) medicaie antalgic la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal). Glucocorticoizii se aplic n infiltraii paravertebrale sub form de hidrocordzon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon acetonid Volon, Kenalog, Kenacort etc. cu xilin 1%. Medicaia decontracturant (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociat cu folos. Terapia sedativ cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea util. Medicaia condroprotectoare constituie o terapie modem de fond n procesul degenerativ cartilaginos; ea se aplic intramuscular la dou zile, n serii de 15-20 de fiole, cu preparate ca Arumalon, Rumalon, Dona Este indicat n stadiile iniiale. Tratamentul ortopedic chirurgical este indicat foate rar. Se pot practica osteotomii, artroplastii, artrodeze. Tratamentul fizical Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei. Tratamentul funcional are ca scop promovarea exerciiilor de asu-plizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice i de tonifiere a musculaturii paravertebrale.
6

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Crearea unui comportament igienic i ergonomic va proteja coloana, prentmpinnd progresia proceselor degeneradve i apariia puseurilor acute. Obiectivele recuperrii n spondiloze sunt: Combaterea durerilor Combaterea redorilor i retraciilor Stabilizarea procesului de artroz Rectigarea mobilitii coloanei vertebrale

Electroterapia este folosit sub diferite forme: cureni de joas frecven - galvanizri, ionizri cu novocain, clorur de calciu, histamin; cureni cu impulsuri (TENS), cureni diadinamici, cureni interfereniali de medie frecven. Ultrasunetele au efecte deosebite n artroze, datorate proprietii ce o au de a polimeriza complexele macromoleculare cu efect deosebit asupra fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei i sclerozei capsulei articulare. Termoterapia Curenii de nalt frecven (unde scurte, microunde) au efect de termoterapie de conversie n profunzime. Cldura superficial (radiaii infraroii) sau termoterapie prin mpachetri cu parafin sau nmol exercit efecte sedative locale asupra receptorilor cutanai i profunzi, producnd: vasodilataie arterial cu creterea fluxului capilar, creterea aportului energetic eliminarea de acid lactic din muchi Astfel se produce decontracturarea muscular. Masajul este indicat n zonele dureroase, la nceput superficial, devenind gradat profund. n artroza interapofizar posterioar ca i n deranjamentele intervertebrale minore" un rol deosebit l au manipulrile, care implic o mobilizare pasiv forat, ducnd elementele unei articulaii sau ansamblul ei pn la limita anatomic posibil prin micri de rotaie, lateroflexie, flexie sau extensie, izolat sau combinat asupra unui segment vertebral ales. Ea se poate efectua direct din decubit ventral cu talonul minii executorului aezat la nivelul apofizei transverse i spinoase (vezi figura 1 din anex) sau indirect prin presiune progresiv asupra bazinului i umrului din decubit lateral, cnd se realizeaz o micare de torsiune a coloanei lombosacrate (vezi figura 2 din anex).
7

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Manipularea este o metod nedureroas, efectuat printr-o micare contrar, n scopul restaurrii unei amplitudini normale. Hidrokinetoterapia - mobilizarea activ i pasiv n ap la temperatura de indiferen 35C, cel mult 36C - antreneaz o descrcare de greutate i presiune la nivelul articulaiilor artrozice. Kinetoterapia. Este absolut indispensabil n tratamentul artrozelor. Micarea se folosete metodic, sub toate formele sale: micri active, pasive, active-ajutate i cu rezisten. Mobiliznle pasive se aplic n artroza dureroas atunci cnd micarea activ este imposibil sau insuficient, avnd drept scop com-baterea stazei, edemului i retraciilor musculoligamentare. Mobilizrile active sunt indispensabile n reeducare, evitnd atrofia muscular i crescnd fora i volumul muchiului normal sau atrofiat. Kinetoterapia precoce i reluarea activitii de mers, eventual hidrokinetoterapia i notul au ca obiective meninerea tonusului muscular i a capacitii aerobice, a mobilitii coloanei i a articulaiilor periferice, precum i a unei circulaii sanguine adecvate n segmentul afectat. Exerciiile iniiale n plan sagital (flexie-extensie) se aplic n limitele durerilor pe care le produc. Exerciiile de extensie sunt ncepute din poziie ventral, n decubit ventral, cu pern sub epigastru. Se progreseaz accentund extensia, respectiv mutnd pema sub piept apoi n sprijin pe coate. Se execut micari de extensie ale coloanei, precedate de nclinri laterale. Se continu programul de exerciii de extensie n ortostatism. Prin exerciiile de extensie se urmrete: reducerea durerilor prin scderea tensiunii n fibrele inelare posterioare, reducerea tensiunii asupra rdcinii nervului, modificarea presiunii intradiscale retragerea anterioar a nucleului pulpos. Exerciiile de extensie sunt contraindicate n situaii clinice cu: hemii mari sau nefixate; hipermobilitate sau instabilitate segmentar; tulburri motorii i senzoriale bilaterale; accentuarea semnificativ a durerilor lombare i a tulburrilor sen-zoriale radiculare, fr reducerea durerilor radiculare.

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Exerciiile de flexie (exerciiile Williams) reduc sarcinile compresive n partea superioar a discului i deschid gaura foraminal. Sunt bine tolerate de majoritatea bolnavilor. Traciunile vertebrale manuale sau mecanice pot fi eficace n sindroamele dureroase discogene, prin reducerea presiunii intradiscale cu 20-30%, ntinderile musculaie, scderea foielor compresive asupra rdcinilor nervoase prin distanarea corpilor vertebrali i prin lrgirea gurii foraminale. Se mai folosete tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat n formele acute sau aceeai tehnic cu exerciii din programul Williams n formele subacute de dorsalgii prin discopatie. n formele recurente sau cronice se indic msuri de profilaxie secundar a coloanei vertebrale, sistematizate n aa - numita coal a spatelui" (school back). Terapia ocupaional Ergoterapia urmrete ca, prin munc sau prin orice alt ocupaie la care particip bolnavul, s-i restaureze sau s-i mreasc performanele i starea de sntate. La bolnavul cu afeciuni la sistemul locomotor, terapia ocupaional i propune s corecteze disfunciile motorii determinate de boal i de inactivitate Urmrete prelungirea exerciiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articular i/sau tonifierea muscular, utiliznd o serie de activitai complexe, atractive sau care capteaz atenia i rbdarea pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste activitai se execut cu minile, dar fora motric este realizat de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: pedalaj pe biciclet, pedalaj prin apsare vertical de sus n jos, alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund, micare lateral (abducie - adducie), urcatul scrilor i genoflexiuni. Cura balnear Asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor. n ara noastr exist o serie de staiuni cu profil antireumatic: Felix bi oligometalice, slab mineralizate i radonice Herculane, Pucioasa bi termale i sulfuroase Govora bi sulfuroase, iodate i srate Bazna bi iodate i srate
9

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Sovata, Amara, Eforie, Terchirghiol bi srate i cu nmoluri. Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

Figura 1

Figura 2

10